METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Sangrado de intervalos irregulares proveniente de la cavidad uterina, de cantidad variable.

Se debe diferenciar una metrorragia de un genitorragia, ya que, pasada las 20 - 22 semanas de gestación, se presentan
con mayor frecuencia las genitorragias 10% y solo en un 3% las metrorragias.

Causas ginecológicas de metrorragias

• Cervicitis
• Erosiones cervicales
• Pólipos endocervicales
• Cáncer cervicouterino
• Infecciones vaginales
• Várices vaginales y/o vulvares
• Cuerpos extraños
• Laceraciones genitales

CAUSAS FRECUENTES DE METRORRAGIA

1. Placenta previa PP
2. Desprendimiento de placenta normo inserta
3. Rotura uterina

1.PLACENTA PREVIA PP
Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero, lugar con menos fibras musculares y menor
irrigación, y una decidua parietal menos gruesa. (inserción normal, fondo anterior del útero).

CLASIFICACIÓN
1. Inserción baja PPIB (borde placentario se encuentra entre 2 – 3,5cm del OCI)
2. Marginal PPM (borde placentario se encuentra a 2cm del OCI)
3. Oclusiva total PPOT

FACTORES DE RIESGO PARA PLACENTA PREVIA

• Antecedente de placenta previa anterior
• CCA (mayor riesgo de acretismo si se asocia a PPO)
• Edad materna >35 años
• Gran multiparidad
• Embarazo múltiple
• Tabaquismo
• HTA crónica
• Legrado uterino
• Malformaciones uterinas
• Raza negra

TIPOS DE PLACENTAS
1. Acreta (fijación directa a la pared miometrial, no es posible el alumbramiento ni la retracción uterina fisiológica
post parto)
2. Increta (las vellosidades placentarias invaden el espesor del miometrio)
3. Percreta (vellosidades coriales traspasan la pared miometrial pudiendo llegar a órganos vecinos como intestinos,
vejiga o recto)

POSIBLES ETIOLOGÍAS
1. Uterinas
• Alteración endometrial o miometrial
• Cesárea
• Legrado uterino
• Multiparidad >35
• Miomas uterinos
• Endometritis
• Antecedentes de placenta previa
2. Placentarias
• Reducción de oxigeno placentario
 • Embarazo gemelar
• Eritoblastosis
• Tabaquismo
• Cocaína
• Sexo masculino

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU PROXIMIDAD CON EL OCI DEL CUELLO UTERINO.

1. Placenta previa oclusiva total (PPOT): OCI totalmente cubierto por la placenta por borde o totalidad de ella
2. Placenta previa oclusiva marginal (PPOM): OCI parcialmente cubierto por la placenta
3. Placenta previa marginal (PPM): Borde placentario llega al margen del OCI, pro no lo obstruye

SIGNOS DE PP
• Perdida indolora de sangre fresca
• Perdida hemática de cuantía variable y curso reincidente
• Sin compromiso fetal
• Presentación distócica fetal
• Contracciones uterinas responsables de las modificaciones cervicales

DIAGNÓSTICO
• Sospecha clínica frente a sangrado escaso

MANEJO
• Hospitalizar
• Precisar EG
• Evaluación del estado general en DL
• Establecer signos vitales maternos
• Auscultación de LCF
• Examen obstétrico abdominal altura y tono uterino
• Especuloscopía para precisar cuantía y excluir causadas ginecológicas
• Localizar placenta por US
• VVP
• Exámenes de laboratorio
o Perfil hematológico
o Grupo y RH
o Pruebas de coagulación
o Cultivo cérvix y directo
• Hemorragia severa y compromiso hemodinámico
o Interrupción cesárea
• Hemorragia modera >36 semanas
o Interrupción cesárea
• Hemorragia moderada < 36 semanas
o Conducta expectante
o Reposo
o Inducción de madurez pulmonar fetal con EG <35sem.
o Tocólisis ante DU (+)
o Vigilar HTO
o Ferroterapia
o Medidas para facilitar evacuación intestinal
• Hemorragia leve o intermitente
o Hospitalizar
o Sangrado haya cesado por al menos 48 horas se puede plantear el manejo ambulatorio.
o Interrupción del embarazo hacia las 36-37 semanas.
o Confirmar madurez pulmonar previo a la interrupción.
• Placenta previa asintomática
o Interrupción cesárea a las 37 semanas con PPO
o PPM o PPIB se puede esperar inicio trabajo espontaneo
2.DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMO INSERTA DPPNI
Es la separación de la placenta de su inserción uterina después de las 20 semanas de embarazo y antes del nacimiento.

Clasificación
1. DPPNI Moderado
o Hemorragia escasa o moderada con el útero relajado o irritable
o Sin descompensación hemodinámica CID
o Sin compromiso fetal
o Puede progresar a cronicidad
2. DPPNI Severo
o Hemorragia severa o contenida en el hematoma retroplacentario
o Evidencia de cuadro clínico por ultrasonido
o Hipertonía uterina
o Descompensación hemodinámica con o sin CID
o Compromiso fetal

FACTORES DE RIESGO PARA DPPNI

• SHE en especial PE y HTA Cr
• Traumas abdominales
• Mujer fumadora
• Abuso de sustancias como cocaína y alcohol
• Antecedentes de DPPNI en embarazos previos
• Cordón umbilical corto
• Malformación uterina

SIGNOS DE DPPNI
• Sangrado oscuro de inicio brusco
• Sangrado de cuantía variable
 • Dolor abdominal
• Contracciones uterinas con polisitolia e hipertono
• Desaceleraciones fetales
• Hipoxia fetal
• CID (liberación del factor tisular a la circulación materna)

DIAGNÓSTICO
• Sospecha clínica en base a la sintomatología

MANEJO
• Hospitalizar
• Precisar EG
• Evaluación del estado general en DL
• Establecer signos vitales maternos
• Auscultación de LCF
• Examen obstétrico abdominal altura y tono uterino
• Especuloscopía para precisar cuantía y excluir causadas ginecológicas
• Localizar placenta por US
• VVP
• Exámenes de laboratorio
o Perfil hematológico
o Grupo y RH
o Pruebas de coagulación
o Cultivo cérvix y directo
• DPPNI >35 – 36 semanas
o Interrupción del embarazo mediante inducción o cesárea
o Conducción con:
§ RAM
§ Oxitocina
§ Anestesia
§ Monitorización continua LCF
• DPPNI <35 – 36 semanas
o Inducción de madurez pulmonar fetal
o Monitorización LCF - PBF c/48 – 72h
o Doppler umbilical c/48 – 72hr
o Amniocentesis si se sospecha IIA
o Tocólisis con DU (+)
o Interrumpir el embarazo según evolución clínica
• DPPNI severo interrupción inmediata
COMPLICACIONES MATERNAS
• Shock hipovolémicos e IRA
• Síndrome de Sheehan
• SDRA
• Coagulopatía de consumo
• Óbito fetal
• Metrorragia post parto
• Muerte materna

COMPLICACIONES FETALES
• Sufrimiento fetal agudo
• Muerte fetal intrauterina
• Prematurez
• Daño neurológico

Diagnóstico diferencial DPPNI PPO

Color sangrado Oscuro “antiguo” Rojo rutilante “fresco”
Asociación a SHE (HTA Cr o PE) Frecuente No relacionado
Compromiso hemodinámico Frecuente Ocasional
Dolor hipogástrico Presente Ausente
Tono uterino Contractura Relajado
Compromiso fetal Frecuente Infrecuente

3.ROTURA UTERINA RU
Solución de la continuidad de la pared uterina. Puede ser:
1. Completa
o Compromiso del peritoneo
o Extrusión de partes fetales en la cavidad peritoneal
 2. Incompleta
o Ruptura solo afecta al miometrio respetando el peritoneo

FACTORES DE RIESGO PARA RU

• CCA
• Traumatismo uterino
• TP prolongado
• Maniobra de Kristeller

SIGNOS CLÍNICOS DE RU
• Dolor abdominal brusco
• SFA bradicardia severa
• Sangrado genital
• Detención del trabajo de parto
• Elevación de la presentación fetal
• Palpación de partes fetales por vía abdominal
• Shock
• Muerte fetal

MANEJO
• Cesárea de urgencia
• Histerectomía a criterio

4.ROTURA DE VASA PREVIA RVP

Rotura de los vasos umbilicales por una inserción velamentosa del cordón a la placenta, insertandoce solo en las
membranas. Se da en concomitancia con placenta previa marginal, vasa previa y rotura de las membranas ovulares.
El cordón umbilical no esta cubierto por la gelatina de Wharton, por lo que los vasos umbilicales quedan desprotegidos.

CUADRO CLÍNICO
• Metrorragia asociada a rotura de membranas RPM o RAM durante el trabajo de parto
• Sangrado proviene del feto
• Compromiso del bienestar fetal (bradicardia o muerte fetal)
• Sin alteraciones de la dinámica uterinamica uterina