Patología Benigna

y Maligna
de Endometrio
Docente: Dr. Leoncio Fuentes
Módulo: Clínicos Integrados Madre e Hijo II
Expositoras: Natalia Céspedes – Tiare
Arévalo

Tiare Arévalo – Natalia Céspedes – Sergio Matus - Nicolás Ortíz – Sofía Sandoval – Carolina Venegas
 HOJA DE RUTA

Ciclo Pólipo Cáncer de

Menstrual Endometrial Endometrio

01 02 03 04 05

Patología Proliferativa Hiperplasia

de Endometrio Endometrial
Definición y Herramientas de
estudio
01 Ciclo Menstrual
 Ciclo Menstrual
• Fase folicular temprana: bajas concentraciones de estradiol y
progesterona. El endometrio es relativamente indistinto durante
la menstruación y se vuelve una línea delgada una vez que se
completa la menstruación.

• Fase media folicular: ↑ Estradiol produce proliferación del

endometrio uterino, que se vuelve más grueso, con un aumento
en el número de glándulas y el desarrollo de un patrón de "triple
raya" visible en la ecografía

• Fase folicular tardía: ↑ Estradiol e inhibina A diariamente durante

la semana previa a la ovulación, que produce un engrosamiento
gradual del endometrio uterino y un aumento en la cantidad y
"fibrosidad" (spinnbarkeit) del moco cervical ↓ FSH y LH (por
feeed back ( - ) de estradiol).

Por convención, el primer día de la menstruación representa el

primer día del ciclo (día 1). Luego, el ciclo se divide en dos fases:
folicular y lútea.
 Ciclo Menstrual
• Ovulación: ↑ Estradiol hasta alcanzar un peak aproximadamente
un día antes de la ovulación.

• Fase lútea: Aumento gradual de progesterona produce cambios

en el revestimiento del endometrio, hay cese de las mitosis y la
"organización" de las glándulas. En la ecografía la imagen de la
"triple raya" se pierde y el endometrio se vuelve más
uniformemente brillante
• En ausencia de un ovocito fertilizado ↓ liberación de estradiol y
progesterona del cuerpo lúteo, que produce la pérdida del riego
sanguíneo endometrial, desprendimiento del endometrio e inicio
de la menstruación, esto ocurre aproximadamente 14 días
después del peak de LH. En respuesta a la disminución de la
producción de esteroides del cuerpo lúteo, el eje hipotalamo-
hipófisis se libera del feed back ( - ) y ↑ FSH, comenzando así el
siguiente ciclo.
 Patología
02 Proliferativa
de Endometrio
 Patología Proliferativa de Endometrio

Es definida como un crecimiento anómalo y no controlado de éste, ya sea de

carácter benigno o maligno, tiene como signo cardinal el sangrado uterino
anormal (SUA), pudiendo ser:

• SUA Agudo: sangrado uterino abundante que requiere intervención

inmediata
• SUA Crónico: sangrado uterino anormal en volumen, regularidad y
frecuencia, con una duración de al menos 6 meses
• SUA Intermenstrual no cíclico: (antes llamado metrorragia)
• High Menstrual Bleading (HMB): antes llamado hipermenorrea o
menometrorragia, corresponde a un sangrado excesivo que afecta la
calidad de vida de la paciente en diversos ámbitos
Clasificación FIGO AUB 2 (PALM – COEIN)

Contribuye al manejo, pronóstico y

tratamiento del SUA. Presenta 9 categorías,
que se ordenan en el acrónimo. Los
componentes del grupo PALM son
afecciones estructurales que pueden
evaluarse con el uso de técnica de
ultrasonido (US) o histopatológicas. El grupo
COEIN son afecciones no estructurales
(úteros normales estructuralmente)
 Herramientas de Estudio

• Inspección genital/especuloscopía: Permite
demostrar el origen del sangrado, es decir, que
efectivamente sea desde la cavidad endometrial y no
vulvo-vaginal o del cuello uterino.
• Ecografía transvaginal: Método más utilizado para evaluar el
endometrio, permite identificar lesiones uterinas no
endometriales que pudiesen explicar el sangrado (ej: sarcomas
de la pared uterina). El grosor del endometrio es el principal
parámetro a consignar. En la edad fértil, el endometrio oscila
entre 8 y 14 mm de grosor (varia según la fase del ciclo
menstrual)
 Herramientas de Estudio

• Biopsia endometrial (aspirativa o legrado): se efectúa frente a la sospecha de patología endometrial proliferativa
difusa, de tipo hiperplasia o neoplasia. Se puede realizar de manera ambulatoria en la consulta mediante aspiración
con una cánula aspirativa (Pipelle) o con una cureta de biopsia endometrial (Randall). También es posible efectuar la
biopsia mediante un legrado uterino en pabellón.

Biopsia Aspirativa Legrado Uterino

 Herramientas de Estudio

• Histerosonografía: Consiste en realizar una ecografía transvaginal a tiempo real

mientras se instila líquido a la cavidad uterina. La solución salina distiende y separa
la capa anterior de la posterior del endometrio permitiendo evidenciar lesiones
focales dentro de la cavidad, como miomas o pólipos. Es una técnica mínimamente
invasiva, que no requiere anestesia, y se efectúa de modo ambulatorio en la misma
sala de ecografía.

• Histeroscopía (gold standard): Se introduce a través del canal endocervical un

sistema óptico provisto de un haz de luz y un sistema de distensión de la cavidad
uterina (glicina, sorbitol, suero, etc.). Es el mejor método para visualizar el
endometrio y evaluar la cavidad uterina, se ven directamente todas las lesiones y
permite la realización de una biopsia dirigida. Cuando hay patología endometrial se
ven protrusiones hacia la cavidad uterina que son factibles de resecar en el mismo
acto si se cuenta con un histeroscopio con canal de trabajo (resectoscopía). Se hace
en pabellón y bajo anestesia.
Estudio transversal que
incluyó a pacientes con
sangrado posmenopáusico y
engrosamiento endometrial
> 5 mm en las que se realizó
histeroscopia y luego se
comparó con resultados de
biopsia endometrial, en dos
hospitales de alta
complejidad. Se midieron las
variables clínicas,
sociodemográficas, así como
las puntuaciones
histeroscópicas y los
resultados de la
histopatología del tejido
endometrial.

Objetivo: evaluar la precisión diagnóstica de las puntuaciones histeroscópicas en el cáncer de endometrio.

Resultados y conclusión:
Con una prevalencia de cáncer de endometrio del 9%, se demostró que el sistema de evaluación histeroscópica tiene una
sensibilidad del 75% (IC del 95%; 30,1-95,43), una especificidad del 95,1% (IC del 95%; 83,9-98,7) para la detección de cáncer de
endometrio.

Rendón-Becerra CA, Gómez-Bravo A, Erazo-Narváez AF, Ortiz-Martínez RA. Diagnostic accuracy of a hysteroscopic score for the detection of
endometrial cancer in patients with postmenopausal bleeding and endometrial thickening. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2020;71(3):87–102 .
 Pólipo
03 Endometrial
Definición

Son crecimientos localizados del

endometrio, pedunculados o sésiles, y que
protruyen hacia la cavidad uterina.

Están constituidos por un eje de tejido

conjuntivo vascularizado, revestido por
epitelio de tipo endometrial.
 Epidemiología

• Prevalencia:
- Su prevalencia fluctúa entre 7,8 a 34,9%. El amplio intervalo esta dado por diferencias en definición, método
diagnóstico y población estudiada.
- Entre los pólipos clínicamente reconocidos, la prevalencia parece aumentar de manera constante con el
aumento de la edad y es mayor en las pacientes posmenopáusicas en comparación con las premenopáusicas.
Son más frecuentes entre los 40 y 50 años, con aumento gradual antes y disminución posterior a este grupo
etario
- Entre las pacientes sometidas a biopsia endometrial o histerectomía, la prevalencia de pólipos endometriales es
del 10 - 24 %.
- En pacientes con SUA su prevalencia llega a un 10-40%.
- Los pólipos endometriales son raros entre las pacientes adolescentes.

• Incidencia:
- La incidencia general es desconocida, considerando que hasta un 30% podrán ser asintomáticos.
- El 64-88% de las premenopáusicas y el 56% de las postmenopáusicas serán sintomáticas
 Patogénesis

• Su génesis es desconocida.
• Las hipótesis propuestas en la literatura son:

Origen
• Constituyen proliferaciones monoclonales benignas del mesénquima.
monoclonal

Anomalías • Se han documentado anomalías en clusters de cromosomas 6 (6p21) y 12 (12q15), que alterarían
cariotípicas el proceso proliferativo determinando un sobre crecimiento endometrial

Mutaciones • Genes HMGIC y HMGIY, que determinan un sobreexpresión de la aromatasa endometrial lo que
ocasiona una mayor producción de estrógenos locales con la subsecuente sobre estimulación de
genéticas la proliferación
 Patogénesis

↑Metaloproteinasas • Se ha demostrado un aumento de estas al comparar los resultados en portadoras de pólipos con los
de matriz y pacientes control. No existe claridad en si el fenómeno obedece a la causa o como consecuencia de
citoquinas: la enfermedad.

Sobreexpresión • Proteína marcadora y reguladora de las células de reserva de la capa basal del endometrio, su
expresión está aumentada en portadoras de pólipos endometriales, y sería la causa de la aparición
de proteína P63 de estas lesiones en la postmenopausia.

Desbalance en
• Hormonas reguladoras de proliferación y apoptosis en el endometrio, ambas contribuyen en la
niveles de elongación de arterias espirales, estroma y glándulas endometriales dando la apariencia polipoídea
estrógenos/ a estos crecimientos. Los pólipos se presentan en sitios con mayor expresión de receptores de
progesterona: estrógeno, disminución de receptores de progesterona o ambos.
 Histología

Los pólipos endometriales son sobrecrecimientos hiperplásicos localizados de glándulas

endometriales y estroma alrededor de un núcleo vascular que forman una proyección
sésil o pediculada desde la superficie del endometrio . A veces hay compromiso de
músculo liso.
En el microscopio, está compuesto por glándulas dilatadas o levemente agrupadas,
establecidas en un estroma fibroso, a veces hialinizado (rosado homogéneo), con vasos
sanguíneos de pared gruesa en el eje central
 Factores de Riesgo

Los principales factores de riesgo de malignidad son el estatus hormonal postmenopáusico y la presencia de sangrado.

• Tamoxifeno : los pólipos endometriales son el tipo más común de patología endometrial asociada con el uso de tamoxifeno,
que también se asocia con la transformación maligna de los pólipos endometriales y aumento del riesgo general de cáncer de
endometrio.
• Obesidad
• HTA y DM II
• Terapia de reemplazo hormonal: la terapia hormonal posmenopáusica puede asociarse con pólipos endometriales, en
particular regímenes con una dosis alta de estrógeno y/o una progestina con baja actividad antiestrogénica.
• Síndrome de Lynch y Síndrome de Cowden: mayor incidencia de pólipos endometriales en comparación con la población
general y mayor riesgo de hiperplasia de endometrio y carcinoma de endometrio.
 Clínica

• Sangrado uterino anormal : la SUA es el síntoma de presentación más común y se presenta en el 64 - 88% de las pacientes
con pólipos, ya sea en la forma de metrorragia postmenopausica, sangrado abundante (hipermenorrea y
menometrorragia), episodios de spotting intermenstrual, sangrado intermenstrual no cíclico (metrorragia) y/o post coital, y
obedecerá a congestión estromal intrapólipo que determina estasis venoso y necrosis apical.
- La sintomatología no tiene relación con ubicación, número o tamaño de los pólipos
- El sangrado intermenstrual es el patrón de sangrado más frecuente en pacientes premenopáusicas con pólipos
endometriales. El volumen de sangrado suele ser pequeño y puede ser solo un manchado. Algunas pacientes experimentan
un sangrado más abundante entre los ciclos menstruales.
- El sangrado posmenopáusico es otra presentación común; Algunas pacientes posmenopáusicas con
pólipos presentan hemorragias intermenstruales durante la terapia hormonal

• Un pólipo endometrial puede prolapsarse y ser visible en el orificio cervical externo en el momento del
examen con espéculo.
 Diagnóstico

• Sospecha con Sangrado uterino anormal SUA y factores de riesgo asociados con los pólipos endometriales

El diagnóstico de un pólipo endometrial es histológico basado en la evaluación de la muestra, generalmente recolectada en el momento
de la polipectomía. La evaluación histológica también puede excluir malignidad.

Hallazgo incidental: Los pólipos endometriales también pueden ser diagnosticados de manera incidental en las imágenes pélvicas
realizadas para otra indicación, informadas en los resultados de la citología cervical o de la biopsia endometrial, o visualizadas en el
examen físico.

• Examen físico : en ausencia de un pólipo prolapsado, no hay hallazgos en el examen físico asociados con un
pólipo endometrial.
- Un pólipo prolapsado se puede visualizar durante un examen con espéculo, típicamente como una lesión
globular, friable y pediculada que sobresale del orificio cervical externo.
- Estos podrían ser confundidos con pólipos cervicales, pero estos se identifican visualizando o palpando un tallo
que se origina en el canal endocervical, mientras que el tallo de un pólipo endometrial se origina en la cavidad
uterina. Tambien podría confundirse con un leiomiomas prolapsado, pero estos suelen tener una consistencia
firme, mientras que los pólipos son blandos y friables.
 Endometrio trilaminar Pólipo

Diagnóstico

• Ecografía transvaginal: es el estudio de imágenes de primera línea de elección

para la evaluación de pacientes con SUA. Esta modalidad es eficaz para
caracterizar lesiones uterinas y anexiales y es menos costosa que otras
modalidades.
• Puede presentarse como único o múltiples, pediculado o sésil, y su tamaño es
variable.
• En el examen ultrasonográfico de rutina, en general se visualiza como una
imagen ecogénica homogénea o zona de mayor densidad en el espesor del
endometrio, o área focal de engrosamiento endometrial, siendo posible Vascularización Pólipo
distinguir a veces con Doppler color la presencia de un vaso único nutricio.
• Puede visualizarse asimismo como una imagen ecogénica, con áreas
econegativas en su espesor.
• En presencia de una colección líquida intracavitaria o endometrio trilaminar
(en fase folicular, endometrio tipo I o II inicial), es posible verlo como una
formación sólida focal, en que se distinguen las paredes de la cavidad de
manera nítida y bien delimitadas
 Riesgo de Malignidad

• Aproximadamente el 95% de los pólipos endometriales son benignos.

• La presencia de atipias intrapólipo determina su potencial premaligno. Este tendrá hasta un 28% de transformación
maligna en su evolución natural y se ha notificado un 42,6% de carcinoma endometrial concurrente en piezas de
histerectomía.
• Potencial maligno de un pólipo endometrial es conocido, y varía entre un 0,8 a un 8%
• Se informa entre un 0 a 1,8% de carcinoma confinado al pólipo, dependiendo de la población y método diagnostico
utilizado
• Factores que podrían aumentar el riesgo de malignidad son:
- Post menopausia
- SUA
- tamaño > 15 mm
• Existe consenso en que el riesgo de cáncer subyacente aumenta con la edad, y el sangrado se ha reportado como un
factor importante de riesgo de malignidad en algunos estudios. Una revisión sistemática con metaanálisis realizada en
2010 (15) confirma estos resultados, además, ratifica al estado menopáusico y sintomático como los dos predictores
más potentes de malignidad al evaluar un pólipo endometrial
• Por su parte, la menopausia tardía, determina un mayor tiempo de exposición a estímulo estrogénico, y se ha
correlacionado con mayor riesgo de malignidad.
 Tratamiento

• El Deben considerarse 4 factores al planificar el tratamiento:

a) Sintomatología
b) Riesgo o potencial maligno estimado
c) Búsqueda de fertilidad.
d) Habilidad del cirujano.

• A partir de este esquema de evaluación, se proponen 3 opciones de manejo:

1. Conservador no quirúrgico
2. Conservador quirúrgico.
3. Quirúrgico radical.
 Tratamiento
Conservador no quirúrgico.
• Considerando al carácter predominantemente benigno de un pólipo y conociendo factores relacionados a malignidad, el
tratamiento expectante sin intervención es propuesto como opción terapéutica en aquellos pólipos asintomáticos y
menores a 10 mm, dado su alto rango de resolución espontanea a 12 meses de seguimiento.
• Se ha informado que el tamaño podría ser un factor implicado en la regresión o persistencia de un pólipo.

• En un estudio transversal de Lieng y cols del 2009, se describe un 27% de regresión a 12 meses de seguimiento en
aquellos pólipos menores a 10,7 mm, siendo aquellos mayores de 15,1 mm los con mayor chance de persistir. La
regresión se ha asociado a episodios de menorragia y algia pelviana aguda transitoria que puede estar dada por la
probable expulsión del pólipo.

• Otras terapias médicas como los análogos GnRH que causan menopausia artificial, no cuentan con suficiente evidencia
para ser recomendado como tratamiento único, y su mayor utilidad está en el manejo pre resección histeroscópica, en
casos de pólipos de gran volumen, para reducir su tamaño y así permitir un procedimiento técnicamente más simple.
Conservador quirúrgico. Tratamiento
• La eficacia de la polipectomía histeroscópica en pacientes con
metrorragia es descrita entre un 75 a 100%. Dada su alta
efectividad, bajo riesgo y adecuada costo-efectividad, es
considerada el gold standard diagnóstico y terapéutico en la
resección de pólipos endometriales y evaluación de la cavidad
endometrial en general.
• Este método permitirá cuantificar los pólipos, analizar
vasculatura, localización, tamaño, forma, sitio de implantación,
además de la resección completa bajo anestesia

Ventajas

• Resección completa del pólipo bajo visión directa (la base del pólipo siempre debe ser incluida).
• Observación y biopsia de cualquier otra lesión o hallazgo sospechoso en el resto de la cavidad endometrial.
• Baja tasa de complicaciones (0,28%)
• Es considerado un procedimiento diagnóstico y terapéutico.
• Menor estadía hospitalaria y un expedito retorno a la actividad normal.

Recurrencia
• La recurrencia post histeroscopia quirúrgica es entre un 0-15%, dependiendo del método de resección utilizado.
• Evidencia retrospectiva con 9 años revisión y 240 polipectomias histeroscópicas realizadas, informa una recurrencia del 3,7%,
requiriendo nueva histeroscopia un 1,7% e histerectomía el 0,8%.
Conservador quirúrgico.
Tratamiento
• Las neoplasias malignas de endometrio pueden adquirir aspecto polipoideo indistinguible a ojo desnudo de pólipos
endometriales benignos. Es por esto que en pacientes en riesgo de malignidad, la resectoscopia histeroscópica y biopsias
de endometrio adyacente son recomendadas. Esta permitirá diferenciar un pólipo con transformación maligna de aquel
carcinoma endometrial polipoideo, ya que es el estudio histológico de esta la que determine el diagnostico final.

La dilatación y legrado no debe ser usado como método diagnóstico o terapéutico. Estudios clase II muestran
una tasa de éxito en remoción de lesión de un 8-41%, siendo generalmente incompleta. Además su utilización
conlleva a dos grandes problemas:
- Se puede pasar por alto el diagnóstico de pólipos más pequeños
- Se puede generar fragmentación de pólipos más grandes (dificultades en diagnostico histopatológico).
Por otra parte, de requerir histeroscopia posterior, la morbilidad de la cirugía aumenta considerablemente, con
hasta un 1% de perforaciones uterinas y 0,5% infecciones.

Quirúrgico radical.

• La histerectomía total es la opción quirúrgica radical y definitiva.

• Si bien garantiza ausencia de recurrencias y malignidad futura, es un tratamiento con potencial mayor
morbilidad, invasivo y que finaliza la fertilidad, de tal forma que su indicación deberá ser justificada y en
concordancia con el paciente.
 Hiperplasia
04 Endometrial
(HE)
 Hiperplasia endometrial
Definición

• La hiperplasia endometrial (HE) es una patología con afectación

difusa endometrial que presenta una proliferación de glándulas
endometriales
• El diagnóstico es histopatológico, por lo que la ecografía cumple un
rol descriptivo y no diagnóstico.
• Se caracteriza por un aumento en el grosor del endometrio,
manteniendo nítida la interfaz miometrio-endometrio. La Endometrio en usuaria de
ecogenicidad es variable, por lo general es homogéneo, en otras Tamoxifeno
ocasiones hipo o hiperecogénico.
• A veces presenta imagen econegativas en su espesor (hiperplasia
glandular quística), característica en pacientes que reciben
tratamiento con tamoxifeno
 Histología

Proliferativo
Endometrio normal: durante el ciclo menstrual normal, el endometrio
es proliferativo en la fase folicular y secretor en la fase lútea.

• El endometrio proliferativo normal no presenta apiñamiento de

glándulas dentro del estroma (relación glándula / estroma < 2 : 1)

• El endometrio secretor normal puede tener una relación

glándula/estroma > 2: 1. Pero, aunque en esta fase las glándulas
presentan apiñamiento, están organizadas, las células que
comprenden las glándulas están espaciadas y no tienen actividad
mitótica.

Secretor
 Histología
Hiperplasia endometrial compleja:

• ↑ Relación glándula/estroma aumento de la

Clasificación OMS 1994 (WHO94) relación glándula/estroma ( > 3:1)
• Acompañado de estratificación nuclear del
epitelio glandular
• Ramificación glandular, agrupamiento back-to-
back.
Hiperplasia endometrial simple: • Número de mitosis variable (< 5 figuras
mitóticas/ CAP).
• ↑ Relación glándula/estroma ( > 1:1)
• Usualmente acompañado de estratificación
nuclear del epitelio glandular.
Hiperplasia endometrial simple con atipia
• Dilatación y evaginación caracterizan las
alteraciones arquitecturales

Hiperplasia endometrial compleja con atipia

Los dos principales sistemas de clasificación de la HE son el sistema de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de
2014 (es el más utilizado) y el sistema de neoplasia intraepitelial endometrial (EIN)
 Clasificación de las Neoplasias Intraepiteliales Endometriales (EIN):

• Hiperplasia endometrial benigna (no neoplásica):

presenta cambios que se observan típicamente
con anovulación o exposición prolongada a
estrógenos. La morfología de la HE benigna varía
desde el endometrio proliferativo con quistes
dispersos (endometrio proliferativo persistente)
hasta un endometrio más voluminoso con muchas
glándulas dilatadas y contorsionadas que en otros
sistemas se han denominado "hiperplasia
glandular quística", "hiperplasia leve" o "
hiperplasia simple ".
 Clasificación de las Neoplasias Intraepiteliales Endometriales (EIN):

• Neoplasia intraepitelial endometrial (EIN): este grupo representa lesiones premalignas en el endometrio. El apiñamiento
glandular epitelial desplaza el estroma, hasta un punto en el que el volumen del estroma es menos de aproximadamente la
mitad del volumen total de tejido en el endometrio no secretor. Por lo general, las células parecen morfológicamente
clonales y distintas del endometrio circundante.
 Clasificación OMS 2014

• Hiperplasia sin atipia: anteriormente denominada hiperplasia simple o compleja sin atipia. En esta se hay
↑ Proporción de glándula a estroma (proporción de glándula a estroma > 2: 1), las glándulas pueden estar levemente
apiñadas, dilatadas y tener una protuberancia luminal. Sin embargo, no existen características nucleares atípicas.
El riesgo de progresión a Cáncer endometrial a 20 años es <5%.
Regresión en un 74-81% de los casos

Hiperplasia simple sin atipia Hiperplasia compleja sin atipia

 Clasificación OMS 2014

• Hiperplasia atípica (neoplásica; también conocida como neoplasia intraepitelial endometrial [EIN]): anteriormente
denominada hiperplasia simple o compleja con atipia. En esta, la relación glándula / estroma aumenta aún más y hay
una desorganización de las glándulas con protuberancia luminal, mitosis celulares y atipia nuclear. La cromatina puede
estar uniformemente dispersa o agrupada y/o pueden estar presentes nucléolos prominentes.
- El hallazgo de atipia nuclear tiene un acuerdo interobservador relativamente deficiente.
- Reconocida como una lesión premaligna. Es de importancia clínica porque puede progresar o coexistir con el carcinoma de
endometrio. Coexiste con carcinoma en 25-40% de las mujeres.

Hiperplasia compleja con Hiperplasia compleja con

atipia atipia
Resultados:

Se identificaron un total de 36
artículos; 15 investigando la
progresión simultánea y 21 al
cáncer de endometrio.
En el análisis agrupado de 11
estudios de hiperplasia
atípica, la prevalencia
agrupada de cáncer de
endometrio concurrente fue
del 32,6% (IC del 95%: 24,1%,
42,4%) y el riesgo de
progresión al cáncer fue alto
en la hiperplasia atípica

Conclusiones:

En general, 1/3 de las mujeres con hiperplasia atípica tenían cáncer de endometrio concurrente, aunque el número de estudios,
especialmente los basados en la población es pequeño, la progresión al cáncer en la hiperplasia atípica fue alta.

Doherty MT, Sanni OB, Coleman HG, Cardwell CR, Glenn McCluggage W, Quinn D, et al. Concurrent and future risk of endometrial cancer in women with
endometrial hyperplasia: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2020;15(4):1–21 .
 Factores de Riesgo

• Obesidad
• Anovulación La mayoría de los factores de riesgo implican la
• Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) exposición del endometrio a estrógenos continuos sin
• Edad oposición de la progestina.
• Tumores ováricos secretores (tecoma ovárico y tumor Este efecto puede deberse a:
de células de la granulosa)
• Hipertensión Arterial • Una fuente de estrógeno endógena
• Diabetes Mellitus tipo 2 (p. Ej., Obesidad, disfunción ovulatoria)
• Síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario sin • Una fuente de estrógeno exógena
poliposis) o Síndromede Cowden (también conocido (p. Ej., Medicamentos, incluidasterapias tópicas y de
como enfermedad de Cowden o síndrome de venta libre).
hamartoma múltiple) tienen un riesgo mucho mayor
de HE y carcinoma endometrial.
 Clínica

La HE generalmente se presenta con sangrado uterino anormal. Puede ser asintomática, por lo cual debe sospecharse en
pacientes con factores de riesgo

• Examen pélvico: el examen pélvico suele ser normal, ya que las pacientes con HE no suelen tener un útero
agrandado o sensible.

• Resultados de laboratorio: los resultados de laboratorio suelen ser normales, excepto en pacientes con hemorragia
uterina anormal sustancial que pueden estar anémicas.

• Imágenes: en pacientes posmenopáusicas, la ecografía puede mostrar ↑ grosor del endometrio

con características quísticas y heterogeneidad; sin embargo, no se han establecido criterios
ecográficos para la detección de HE como para el carcinoma de endometrio. Por lo tanto, el grosor del
endometrio en una paciente posmenopáusica en ausencia de hemorragia es un hallazgo inespecífico,
pero que requiere una evaluación adicional de HE.

Además, la HE puede constituir un hallazgo incidental durante

la histerectomía por otra indicación.
Diagnóstico

El diagnóstico de la HE es histológico y se basa en los hallazgos característicos de la

biopsia endometrial, dilatación y legrado o muestra de histerectomía.

• Papel de los biomarcadores: los marcadores inmunohistoquímicos pueden ayudar a

distinguir la HE con atipia (EIN) de la HE sin atipia o carcinoma de endometrio; sin
embargo, estos biomarcadores están en fase de investigación y no se realizan de
forma rutinaria. Dichos biomarcadores incluyen:
- Ausencia de tinción del gen de caja apareada 2 (PAX2)
- ↑ Tinción para metaloproteinasa de matriz 9 (MMP-9), linfoma de células B 2(Bcl-2)
y estrógenos
- Sobreexpresión de progesterona.
 Tratamiento

Cuando se trata a pacientes con HE, el objetivo es identificar la coexistencia y prevenir la

progresión al carcinoma de endometrio. El manejo está guiado por los siguientes factores
clínicos:

• Tipo de EH (es decir, con o sin • Factores de riesgo de recurrencia o

atipia). progresión de la enfermedad, que incluyen:

• Estado menopáusico. - Edad> 50 años

• Deseo de fertilidad en pacientes
premenopáusicas.
• Necesidades anticonceptivas
pacientes premenopáusicas
- Índice de masa corporal (IMC)> 25 kg / m 2
- Nuliparidad
- Diabetes mellitus
- HE con atipia
en - Tamaño uterino ≥9 cm
- Tamaño de la lesión endometrial> 2 cm
- Falta de una terapia adecuada de progestina
 HE sin atipias
La hiperplasia endometrial sin atipias (normotípica) se trata exclusivamente para resolver el sangrado genital y
se debe evaluar la presencia de factores de riesgo reversibles. Las alternativas de tratamiento son:

Tratamiento con progestágenos: pueden ser intrauterinos (primera línea, liberación intrauterina de
levonorgestrel) o progestágenos orales continuos y anticonceptivos orales combinados de estrógeno y progestina.
No hay que usar progestágenos cíclicos ya que son menos efectivos en la regresión de la HE al compararlos con
los intrauterinos o combinados continuos.

• Acetato de medroxiprogesterona VO (5-10 mg al día) uso continuo

• Acetato de medroxiprogesterona IM 150 mg c/3 meses

• Acetato de Nomegestrol (40 – 320 mg al día VO)

• Progesterona micronizada 200mg/dia via vaginal

• Mirena (DIU LNG) GOLD STANDARD

 HE sin atipias

Seguimiento: con biopsia endometrial mínimo cada 6 meses. Obtener al menos 2 biopsias consecutivas negativas previo al
alta.

Observación: en casos asintomáticos o podría considerarse si existen factores de riesgo reversibles, sin embargo, es
necesario informar que el tratamiento con progestágenos tiene mayor tasa de regresión. Se recomienda la observación en
lugar del tratamiento para pacientes con un diagnóstico de HE sin atipia en quienes el riesgo de progresión a carcinoma de
endometrio es bajo. Estas pacientes son premenopáusicas y tienen uno o más de los siguientes:
1. Se ha eliminado el factor desencadenante que provocó la proliferación endometrial (p. Ej., Paciente con anovulación,
ahora corregido).

2. Otros factores de riesgo para el carcinoma de endometrio no están presentes

3. Reanudación de la menstruación normal; la ovulación y la formación de un cuerpo lúteo expone al endometrio a niveles
elevados de progesterona endógena que a menudo son suficientes para provocar la regresión de la HE sin atipia.

Las pacientes premenopáusicas con incapacidad para tolerar, o más raramente con contraindicaciones para las progestinas
pueden ser sometidas a observación en lugar de tratamiento, sin embargo deben ser sometidas a vigilancia, se debe repetir
la biopsia endometrial cada 3 a 6 meses durante un año. Si se encuentra carcinoma de endometrio en algún momento, la
histerectomía es la terapia estándar; sin embargo, algunas pacientes son candidatas para la preservación de la fertilidad.
 HE sin atipias

Histerectomía: de preferencia laparoscópica. Es curativa para la HE y se realiza en

pacientes posmenopáusicas en las que se rechaza o contraindica la terapia con
progestina, en aquellas con hemorragia molesta, en aquellas con mayor riesgo de
desarrollar carcinoma de endometrio o en aquellas que desean una terapia
definitiva. En mujeres que no desean preservar su fertilidad asociado a progresión
a HE atípica, sin regresión después de 12 meses de tratamiento, recaída luego de
haber completado el tratamiento, persistencia del sangrado o mala adherencia al
tratamiento.
Las pacientes posmenopáusicas se tratan con terapia con progestina o
histerectomía; la elección depende del riesgo percibido de desarrollar carcinoma
de endometrio según sus factores de riesgo (p. ej., disfunción ovulatoria crónica,
obesidad, menarquia temprana, menopausia tardía, edad avanzada, terapia con
tamoxifeno, síndrome de Lynch, síndrome de Cowden.

La mayoría de las pacientes posmenopáusicas son candidatas adecuadas para la

terapia con progestina, que puede ser intrauterina u oral; Los ACO no se utilizan
en pacientes posmenopáusicas para evitar una exposición innecesaria a los
estrógenos, que puede resultar en un riesgo mayor (p. Ej., Tromboembolismo
venoso).
 HE con atipias
En el caso de la neoplasia intraepitelial del endometrio/hiperplasia atípica, el
tratamiento de elección es quirúrgico definitivo (histerectomía total) y persigue 3
objetivos:
1. Resolución de síntomas (sangrado).

2. Diagnóstico y eventual tratamiento de cáncer coexistente.

3. Prevención de desarrollo de cáncer futuro.

Histerectomía: es la terapia de elección dado el alto riesgo de carcinoma endometrial

concurrente o de progresión a él, para la mayoría de las pacientes posmenopáusicas y
premenopáusicas que han completado la maternidad, se recomienda el tratamiento
definitivo con histerectomía para el tratamiento de HE con atipia.

1. Se recomienda elegir vías mínimamente invasivas como la laparoscopía ya que esta

representa menor estadía hospitalaria, dolor postoperatorio y mejor recuperación.

2. Considerar salpingooforectomía en post menarquia.

3. Considerar salpingectomía en todas las pacientes.

 HE con atipias

Terapia con progestina: históricamente, la recomendación

para el tratamiento de HE con atipia era histerectomía, y se
hicieron pocas excepciones. Sin embargo, con el aumento de
los datos con respecto a la eficacia de la terapia
farmacológica, y después de la introducción del dispositivo
intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG) las progestinas
se convirtieron en un tratamiento alternativo para algunos
pacientes, aunque la vigilancia a largo plazo y la terapia
médica son necesario y el tratamiento puede no ser curativo,
como ocurre con la histerectomía.
La terapia con progestina incluye progestinas intrauterinas y
orales. Los anticonceptivos orales combinados de estrógeno y
progestina no se utilizan para el tratamiento de HE con
atipia.
 HE con atipias

Se considera que la terapia con progestina es una alternativa razonable a la histerectomía para los siguientes
casos:

• Pacientes premenopáusicas que desean fertilidad futura

Si la mujer desea preservar el útero por razones reproductivas, o no es una candidata quirúrgica (ej.: alto riesgo
por comorbilidades), se puede utilizar terapia progestagénica. Idealmente, previo al inicio del tratamiento
hormonal, se debe realizar una histeroscopía más resectoscopía, ya que este método ha demostrado tener la
menor tasa de cánceres inadvertidos u ocultos.
El seguimiento debe hacerse con biopsia de control a los 3 a 6 meses. Si no se observa regresión tras 12 meses de
tratamiento o existe progresión a cáncer se debe recomendar fuertemente la histerectomía. No se les indica
tratamiento excepcionalmente a pacientes que tienen contraindicación a uso de progesterona (ej. cáncer de
mama con receptores para progesterona) o pacientes que no toleran la terapia. La tasa de éxito con tratamiento
médico alcanza 70-90%.
 HE con atipias

• Pacientes de cualquier estado reproductivo que rechacen la histerectomía.

• Pacientes con alto riesgo de complicaciones quirúrgicas.

Estos pacientes deben poder cumplir con la terapia médica y el muestreo endometrial de seguimiento.

El carcinoma de endometrio coexistente puede estar presente en hasta el 40% de las pacientes con HE con atipia;
Los factores de riesgo de carcinoma endometrial concomitante incluyen edad avanzada, obesidad, diabetes
mellitus y pacientes posmenopáusicas con una ecografía transvaginal que muestra un grosor endometrial ≥ 20
mm.
 Moduladores selectivos del receptor estrogénico (SERMs):
Tamoxifeno

Las pacientes tratadas con tamoxifeno , tanto para el tratamiento y la

prevención del cáncer de mama, se sabe que han engrosado rayas
endometriales. El aspecto puede ser quístico en ecografía transvaginal
debido a la reactivación de focos de adenomiosis en la capa interna del
miometrio. No existe un límite claro para el grosor endometrial normal
versus patológico en estas pacientes. En general, no se cree que la
evaluación endometrial basal tenga un papel, pero las pacientes deben
someterse a una biopsia endometrial si se produce algún sangrado
anormal, ya que el tamoxifeno confiere un ligero aumento en el riesgo de
cáncer de endometrio (aproximadamente 1/1000).

Cuando el endometrio es delgado y atrófico en un paciente que toma tamoxifeno, este es un hallazgo tranquilizador y, en
general, se puede utilizar un grosor <5 mm para evitar la biopsia. Cuando el endometrio es heterogéneo con quistes, el
diagnóstico diferencial incluye pólipos, hiperplasia y cáncer. Solo después de que se hayan excluido estos diagnósticos se
puede realizar el diagnóstico de efecto del tamoxifeno/reactivación de la adenomiosis.
 Cáncer de
05 Endometrio
 Introducción
El cáncer de endometrio es una de las
neoplasias que más frecuentemente
afecta a la mujer, su incidencia varía
dependiendo de la zona y los estilos de
vida juegan un papel fundamental en
su desarrollo, lo que se relaciona con
su mayor incidencia en países
desarrollados.
 Epidemiología

Incidencia en países desarrollados y

Incidencia mundial menos desarrollados
9,1 x 100.000 mujeres Desarrollados: 26,2 x 100.000 mujeres.
Menos desarrollados: 5,3 x 100.000
mujeres.

Mortalidad mundial estimada Chile

2,2 x 100.000 mujeres. Incidencia: 7,4 x 100.000 mujeres.
Mortalidad: 2,7 x 100.000 mujeres.
 Factores de riesgo

Factores asociados a insuficiencia hormonal

● Hipertención
● Obesidad
● Nuliparidad
● Diabetes
● Anovulación

Otros
• >Edad
• Mujeres caucásicas
• Menopausia tardía
• Menarquia precoz
Obesidad y cáncer de endometrio

Conclusiones del estudio:

• Se encontró que la obesidad (definida como IMC> 30 y <35
(kg/m2) se asoció con un aumento de 2.6 veces en el riesgo
de cáncer de endometrio, mientras que la obesidad severa
(IMC> 35 kg / m2) se asoció con un aumento de 4,7 veces en
comparación con las mujeres de peso normal (IMC <25
kg/m2).
• El aumento de la adiposidad central también aumentó el
riesgo de cáncer de endometrio entre 1,5 y el doble.
• La obesidad en la vida temprana se asoció con un riesgo
moderadamente mayor de cáncer de endometrio más
adelante en la vida.
• Existen varios mecanismos por los que se plantea la
hipótesis de que la obesidad aumenta el riesgo de cáncer de
endometrio, incluido el aumento de las hormonas
esteroides sexuales endógenas, la resistencia a la insulina,
la inflamación crónica y las adipocinas.

Shaw E, Farris M, McNeil J, Friedenreich C. Obesity and Endometrial Cancer. Recent Results Cancer
Res. 2016;208:107-136. doi: 10.1007/978-3-319-42542-9_7. PMID: 27909905.
 Síndrome de Lynch

• El síndrome genético más habitualmente asociado a

un mayor riesgo de cáncer de endometrio es el
síndrome de Lynch II o síndrome hereditario de cáncer
colorrectal no poliposo.
• Síndrome autosómico dominante.
• Existen mutaciones hereditarias de los genes
encargados de la reparación del ADN mal apareado
(MLH1, MSH2, MSH6, PMS2)
• Frente al estatus de portador de mutaciones en estos
genes, la probabilidad de desarrollar cáncer alcanza
60%.
• Sospecha: cáncer de endometrio que se presenta en
mujeres jóvenes o donde existen otros casos en la
familia diagnosticados a edad temprana.
• La histerectomía es una opción preventiva razonable
para las mujeres con síndrome de Lynch, y la decisión y
el momento se adaptan a cada paciente.
Conclusiones:
• Las pacientes con Síndrome de Lynch tienen
aproximadamente un 40% -60% de riesgo de por vida de
desarrollar cáncer de endometrio.
• Para las pacientes con síndrome de Lynch confirmado, es
necesario prevenir la aparición de cáncer de endometrio. Las
intervenciones de reducción del riesgo incluyen principalmente
cirugía preventiva así como la quimioprevención.
• Se ha demostrado que el tratamiento es similar al de la cáncer
de endometrio esporádico, y la inmunoterapia se ha convertido
en un foco de atención en los últimos años.

Zhao S, Chen L, Zang Y, Liu W, Liu S, Teng F, Xue F, Wang Y. Endometrial cancer in Lynch syndrome.
Int J Cancer. 2022 Jan 1;150(1):7-17. doi: 10.1002/ijc.33763. Epub 2021 Sep 9. PMID: 34398969.
 Factores protectores

Uso de anticonceptivos Tabaco Gran multiparidad

orales.

Actividad física. Dieta de algunos

fitoestrógenos.
 Clínica

● El sangrado uterino anormal es el síntoma más frecuente del

cáncer de endometrio.
● Todas las mujeres posmenopáusicas que presenten sangrado
vaginal y aquellas con sangrado uterino anormal asociado
con factores de riesgo de cáncer de endometrio o hiperplasia
tienen que someterse a un diagnóstico adicional de
endometrio.
● La probabilidad de cáncer de endometrio en mujeres que
presentan hemorragia posmenopáusica es del 5 al 10%, pero
las probabilidades aumentan con la edad y los factores de
riesgo.
 Screening

• No es necesario realizar pruebas de screening a mujeres que

no posean factores de riesgo de cáncer de endometrio. Es
poco probable que la detección disminuya la mortalidad por el
trastorno. Detectará principalmente a mujeres con tumores de
bajo riesgo. Además, las modalidades mínimamente invasivas
potencialmente adecuadas para la detección masiva, incluida
la ecografía transvaginal y la citología de una prueba de
Papanicolaou o un cepillo endometrial, tienen una precisión
limitada para el diagnóstico de cáncer de endometrio en una
población asintomática.
• Debería haber educación para el personal de salud y las
mujeres sobre la importancia de investigar si se produce algún
sangrado vaginal en mujeres posmenopáusicas; esta
educación también es importante para las usuarias de
tamoxifeno.
• Se ha recomendado el cribado ecográfico antes de iniciar el
tratamiento con tamoxifeno para prevenir el crecimiento de Imagen referencial
lesiones preexistentes.
Diagnóstico

• Toda mujer que presenta un sangrado uterino

anormal, en particular si este ocurre alejado de la
menopausia (más de un año), deberá ser objeto de
estudio para descartar un posible cáncer de
endometrio.
• Frente a la sospecha de patología endometrial, el
estudio inicial debe ser la ultrasonografía,
idealmente transvaginal. Su objetivo es evaluar las
características del aparato genital femenino, tanto
útero como anexos, pero en particular las
características del endometrio.
 Diagnóstico
• La evaluación endometrial incluye: el aspecto general del endometrio (si es heterogéneo u homogéneo, la
ecogenicidad, la simetría entre capas), la medición del grosor endometrial, la caracterización de la interfase
endometrio-miometrial, la presencia de líquido intracavitario, de lesiones focales y el patrón vascular de irrigación.
• La herramienta más útil para predecir la ausencia de malignidad es la medición del grosor endometrial.
• Endometrio menor de 4 mm se asocia a bajo riesgo de malignidad. Es importante considerar que dicho riesgo es
todavía menor cuando el sangrado es aislado y mientras más delgado es el endometrio.
• Si el sangrado es persistente o repetido, pese a un endometrio delgado, aún existe riesgo de cáncer y por tanto
necesidad de estudio.

Mujer de 72 años con sangrado posmenopáusico. Imagen ecográfica sagital transvaginal del útero que
muestra un endometrio heterogéneo y marcadamente engrosado (flechas) de 24 mm con borde anterior mal
definido (flechas) y sin separación clara del miometrio. Nótese cierta vascularización en el Doppler color US.
En la histerectomía se confirmó el cáncer de endometrio con invasión del miometrio.
 Imágenes
Mujer de 75 años con sangrado posmenopáusico. Imagen de
ecografía sagital transvaginal del útero que muestra un
endometrio homogéneo engrosado que mide 9 mm cm
(flechas). Observe el borde endometrial-miometrial regular sin
signos de invasión (flechas). La biopsia de endometrio se realizó
con el diagnóstico de cáncer de endometrio.
Mujer de 68 años con sangrado posmenopáusico. La imagen
ecográfica sagital transvaginal del útero muestra una cavidad
endometrial distendida con líquido y dos lesiones ecogénicas
sólidas (flechas) que surgen del endometrio de 2,0 cm y 1,1 cm. La
paciente fue sometida a histerectomía que confirmó cáncer de
endometrio.
 Diagnóstico
• Ante un sangrado y endometrio sospechoso se requiere de la obtención de una muestra de material (endometrio)
de la cavidad uterina. Dicha muestra se puede obtener por lo habitual mediante una biopsia aspirativa (realizada
con pipelle® o similar) o mediante legrado uterino bajo anestesia, o guiado visualmente por histeroscopía. Esta
última es útil como herramienta diagnóstica de elección cuando se origina desde una lesión focal, como un pólipo.
• El estudio histológico realizado a una muestra endometrial mediante una biopsia aspirativa tiene una sensibilidad
diagnóstica para cáncer similar al legrado (90%-95%) y muy buena correlación con el grado de diferenciación
informado por la biopsia diferida.
 Exámenes complementarios
• Se recomienda realizar el estudio a través de imágenes para caracterizar la extensión local (ejemplo, resonancia magnética
para predecir la invasión miometrial y compromiso cervical) e identificar la existencia de la enfermedad metastásica, en
particular ganglionar (mediante tomografía computarizada, tomografía con emisión de positrones [PET/TC] o resonancia
magnética).
• También se recomienda el estudio a través de imágenes cuando se plantea un tratamiento que preserve la fertilidad en mujeres
jóvenes o cuando es una paciente de alto riesgo quirúrgico o que potencialmente sea no operable.
• El empleo de marcadores tumorales, en particular el CA 125, es de bajo rendimiento y por lo habitual normal en casos con
enfermedad confinada al útero.

Mujer de 76 años con cáncer de endometrio. El TC Mujer de 78 años con cáncer de endometrio tratada quirúrgicamente
muestra metástasis hepáticas bilobares (flechas). con histerectomía hace 16 meses. El FDG-PET/TC muestra un nódulo de
tejido blando de 1,7 cm con captación focal de FDG (flecha) que se
biopsió con el diagnóstico de enfermedad recidivante.
 Tipos clínicos según Bokhman

En 1983, Bokhman describió dos tipos clínico-patogenéticos de cáncer de endometrio basados en

influencias endocrinas y metabólicas, características patológicas y pronóstico.

Bokhman JV. Two pathogenetic types of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol. 1983
Feb;15(1):10-7. doi: 10.1016/0090-8258(83)90111-7. PMID: 6822361.
Signo Tipo I Tipo II Los signos de los 2
Función menstrual Historial médico de hemorragia Sin molestias principales tipos
uterina anovulatoria patogenéticos de
carcinoma endometrial
Función reproductiva Disminuida, infertilidad Sin molestias
frecuente
Inicio de la menopausia A menudo después de los 50 A menudo antes de los 50 años
años
Tipo de reacción colpocitológica Estrogénica Atrófica o transicional
en la posmenopausia

Estado ovárico Hiperplasia del tejido theta. Fibrosis

Síndrome de Stein-Leventhal.
Tumores feminizantes
Antecedentes del endometrio o Procesos hiperplásicos Atrofia
resultados de un legrado previo

Estado del miometrio Mioma, endometriosis interna Sin cambios

Obesidad Presente Ausente

Hiperlipidemia Presente Ausente
Diabetes mellitus Presente Ausente No se han tenido en cuenta las
peculiaridades del tumor (grado de
Hipertensión Asociada con obesidad y/o Ausente o no asociada con diferenciación, profundidad de
Diabetes mellitus obesidad y diabetes mellitus invasión, etc.) cuando se determinó
el tipo patogénico de la enfermedad.
 La influencia del tipo
patogenético de la
Peculiaridad del tumor Tipo I Tipo II
enfermedad en las
Duración de los síntomas Usualmente larga duración Usualmente corta duración peculiaridades del
tumor
Grado de diferenciación Altamente o Poco diferenciado (más
tumoral moderadamente frecuente G3)
diferenciados (más
frecuentes G1 o G2)
Profundidad de invasión en Prevalencia frecuente de Prevalencia frecuente de
el miometrio invasión superficial invasión profunda
Posibilidad de propagación de No alta Alta
metástasis linfogénica
Sensibilidad a los Alta No alta
progestágenos
Tumores primarios Ovarios, mama, colon No característico
múltiples
Pronóstico Favorable Dudoso
Suarez AA, Felix AS, Cohn DE. Bokhman Redux: Endometrial cancer "types" in the 21st century. Gynecol Oncol. 2017
Feb;144(2):243-249. doi: 10.1016/j.ygyno.2016.12.010. Epub 2016 Dec 16. PMID: 27993480.
 Endometrioide afecta aproximadamente al 80% de las pacientes y el no endometrioide afecta aproximadamente al 20% de las pacientes.
Los carcinomas endometrioides se clasifican con el sistema de la
Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) en una
escala de 1 a 3 de acuerdo con las proporciones relativas de los
componentes glandular y de tumor sólido, y los tumores de grado 1
tienen un componente de tumor sólido de menos de 6%; grado 2, entre 6
y 50%; y grado 3, más del 50%. Los tumores de grado 1 y grado 2 se
consideran de bajo grado y mientras que los tumores de grado 3 se
asocian con un pronóstico de intermedio a malo.
Los carcinomas endometriales no endometrioides incluyen carcinoma seroso
endometrial, carcinoma de células claras y carcinosarcoma. El carcinoma seroso
de endometrio es el más común de los tumores no endometrioides. En general,
el pronóstico es peor con el carcinoma de células claras que con el carcinoma
seroso de endometrio. Los carcinosarcomas suelen tener peores resultados que
los carcinomas endometrioides, de células claras y serosos.
Lu KH, Broaddus RR. Endometrial Cancer. N Engl J Med. 2020 Nov 19;383(21):2053-2064. doi: 10.1056/NEJMra1514010.
 Estadificación del cáncer de endometrio

Se utilizan el sistema de estadificación FIGO (Federación Internacional de Ginecología y

Obstetricia) y el sistema de estadificación TNM del American Joint Committee on Cancer.
 Estadificación del cáncer de endometrio según FIGO
Para la estadificación de las neoplasias ginecológicas existe un consenso mundial en privilegiar
el sistema propuesto por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), más
que la Clasificación internacional de tumores, linfonodos y metástasis (TNM), utilizada en otras
neoplasias. Al inicio la estadificación FIGO (1971) fue clínica, pero con los años se transformó en
una estadificación quirúrgica (1988).
 Tratamiento
El tratamiento principal de la mayoría de las pacientes con cáncer
de endometrio es quirúrgico e incluye histerectomía total con
salpingooforectomía y evaluación de los ganglios linfáticos. En
pacientes con enfermedad irresecable o con comorbilidades
médicas importantes, el manejo no quirúrgico puede ofrecerse en
forma de radioterapia primaria con o sin quimioterapia, o
quimioterapia sola. La terapia hormonal puede usarse para
pacientes médicamente inoperables que no desean cirugía,
radioterapia o quimioterapia citotóxica. La terapia hormonal
también puede ser una opción en un grupo selecto de mujeres
premenopáusicas (es decir, grado 1, enfermedad no invasiva en
estadio IA) que desean una opción que preserve la fertilidad; Sin
embargo, esto no se considera un estándar de atención y estas
mujeres deben ser asesoradas minuciosamente para continuar con
un tratamiento conservador.
 Cirugía

• El cáncer de endometrio es una enfermedad clasificada quirúrgicamente, y es imperativo

que la estadificación sea realizada por oncólogos ginecológicos especialmente capacitados.
• La histerectomía total implica la extirpación del útero y el cuello uterino, y la
salpingooforectomía bilateral implica la extirpación de las trompas uterinas y los ovarios
(anexos).
• Un examen minucioso del abdomen es fundamental para descartar una enfermedad
extrauterina. Esto incluye las superficies del diafragma, el peritoneo y las superficies
serosas, y se debe realizar una biopsia de cualquier superficie anormal.
• Los avances en las técnicas quirúrgicas ahora permiten la extirpación del útero, el cuello
uterino, los anexos, los nodos linfáticos y las biopsias de omento mediante un enfoque
mínimamente invasivo que puede incluir laparoscopía tradicional o laparoscopía robótica.
• La cirugía mínimamente invasiva se ha asociado con una disminución de la duración de la
estadía posoperatoria y menos complicaciones.
 Principios de la cirugía

• La evaluación de los ganglios linfáticos implica la evaluación de las cuencas

ganglionares que drenan el útero, lo que incluye la evaluación de los ganglios linfáticos
pélvicos con o sin ganglios linfáticos paraaórticos.
• Se debe considerar la evaluación de los ganglios paraaórticos en mujeres con
histologías de alto riesgo.
• Cualquier ganglio linfático muy agrandado debe extirparse para descartar metástasis.
• La evaluación de los ganglios linfáticos pélvicos debe incluirse en la estadificación,
incluso para las mujeres con enfermedad que se sospecha está confinada al útero
porque puede determinar la necesidad de un tratamiento adyuvante con radioterapia
y/o quimioterapia y proporcionar información pronóstica importante.
• Se recomienda la laparotomía abierta para enfermedades malignas voluminosas para
reducir el riesgo de recurrencia.
• En los casos de enfermedad omental intraperitoneal o macroscópica, se puede
considerar la cirugía citorreductora con el objetivo de que no quede ninguna Linfadenectomía pélvica y paraaórtica

enfermedad visible y puede requerir omentectomía, extracción peritoneal y resecciones

intestinales.
 Mapeo de ganglios linfáticos centinela

• En la última década, el mapeo del ganglio linfático centinela

ha aparecido en escena y puede permitir una evaluación
completa de la cuenca del ganglio pélvico de una aparente
enfermedad confinada al útero.
• El mapeo del ganglio centinela se realiza inyectando un tinte
en el cuello uterino, lo que luego permite al cirujano
identificar la vía linfática primaria del útero, lo que aumenta
la probabilidad de encontrar una enfermedad metastásica.
• En comparación con la linfadenectomía, tanto los estudios
prospectivos como los retrospectivos han demostrado que el
mapeo del GC con ultraestadificación (mediante cortes
seriados e inmunohistoquímica) puede aumentar la detección
de metástasis en los ganglios linfáticos en mujeres con
sospecha de EC en estadio temprano.

Inyección del marcador en el cérvix

 Terapia adyuvante

• El objetivo de la terapia adyuvante en el cáncer de

endometrio recién diagnosticado es reducir el riesgo de
recurrencia de la enfermedad, y la recomendación de la
terapia adyuvante se basa en el estadio quirúrgico, la
histología del tumor y los factores de riesgo.
• Los posibles factores de riesgo incluyen la edad avanzada,
la presencia de invasión linfovascular, el tamaño del
tumor, el grado del tumor, la afectación del segmento
uterino inferior, entre otros.
• Las recomendaciones para el tratamiento adyuvante
suelen aumentar a medida que el grado del tumor, la
invasión del miometrio y la afectación cervical empeoran
porque el riesgo de recaída aumenta en estas situaciones.
 Radioterapia

• La radioterapia es el tratamiento adyuvante más común que se

considera para el cáncer de endometrio, y esta puede
administrarse mediante radioterapia de haz externo o
braquiterapia vaginal.
• La radioterapia se puede utilizar como adyuvante, pero también
para el tratamiento definitivo de pacientes médicamente
inoperables, para la recidiva local y para el tratamiento paliativo.
• Antes de la práctica de la estadificación quirúrgica, los pacientes
recibirían braquiterapia vaginal con o sin radioterapia de haz
externo en el contexto preoperatorio, seguido de histerectomía.
• Las pacientes sin enfermedad residual en la muestra de
histerectomía y las pacientes con cáncer de endometrio
endometrioide de bajo grado, confinada a la mitad interna del
endometrio (es decir, <50% de invasión) y por lo demás de bajo
riesgo, pueden renunciar a la radiación después de la
estadificación quirúrgica porque no se ha demostrado cualquier
beneficio adicional.
 Quimioterapia

• Los cánceres de endometrio generalmente se consideran tumores

insensibles a la quimioterapia, que responden más favorablemente a
la radioterapia; sin embargo, la quimioterapia juega un papel
importante en la enfermedad metastásica irresecable, la enfermedad
avanzada resecada quirúrgicamente y la enfermedad recurrente.
• Se recomienda actualmente la quimioterapia adyuvante para los
estadios IB a IV. A las mujeres con enfermedad en estadio IA de alto
riesgo también se les puede ofrecer quimioterapia.
• Se recomiendan regímenes de quimioterapia con múltiples fármacos.
• El carboplatino y el paclitaxel son un régimen más favorable para en
el cáncer de endometrio avanzado/metastásico o recurrente debido a
sus tasas de respuesta comparables y menor toxicidad.
• Se puede considerar docetaxel en lugar de paclitaxel si está
contraindicado.
• Se pueden considerar las opciones de terapia con un solo fármaco si
los regímenes de quimioterapia con múltiples fármacos no se toleran
o están contraindicados.
 Terapia hormonal
• La terapia hormonal se ha estudiado principalmente en el
entorno recurrente o metastásico en pacientes con histologías
endometrioides.
• Generalmente se observan respuestas mejoradas en
tumores endometrioides bien diferenciados con expresión de
receptores de estrógeno y progesterona.
• La terapia basada en progestina es el principal tratamiento
hormonal utilizado para pacientes con cáncer de endometrio.
• Otros agentes pueden incluir tamoxifeno, agonistas de la
hormona liberadora de hormona luteinizante, fulvestrant e
inhibidores de la aromatasa.
• La terapia hormonal puede estar indicada para pacientes
selectas con cáncer de endometrio no invasivo grado 1, estadio Imagen referencial
IA que desean un tratamiento que preserve la fertilidad.
• Se puede ofrecer terapia continua a base de progestina en
forma de acetato de medroxiprogesterona, acetato de
megestrol o mediante un dispositivo intrauterino que contenga
levonorgestrel.
 Terapia hormonal

• Se ha observado una respuesta completa en

aproximadamente el 50% de las pacientes; sin
embargo, se recomienda un seguimiento estrecho con
muestreo de endometrio cada 3 a 6 meses, seguido de
histerectomía total con salpingooforectomía bilateral
con estadificación después de completar la
maternidad.
• La cirugía también se recomienda para pacientes que
progresan en el muestreo de endometrio o tienen CE
persistente después de 6 a 12 meses de terapia
basada en progestina.
 Nuevos enfoques terapéuticos
• Los agentes dirigidos e inmunoterapéuticos han sido
recientemente el foco de investigación sobre las dianas
moleculares que han sido el sello distintivo de los tumores
de tipo I y tipo II.
• El éxito limitado y los resultados mixtos en los ensayos
clínicos han dado lugar a recomendaciones limitadas para
estos agentes.
• Lo más prometedor es el uso de bevacizumab como un
anticuerpo anti-factor de crecimiento endotelial vascular-a
(VEGF-a) que ha demostrado cierta mejora en la
supervivencia libre de progresión solo o en combinación con
inhibidores de mTOR para pacientes con enfermedad
avanzada o recidivante.
• La metformina ha demostrado resultados prometedores en
la reducción de la tasa y el riesgo de muerte por cáncer en
pacientes con diabetes.
• Los ensayos actuales están explorando el papel de la
inmunoterapia, en particular los inhibidores de la proteína 1
de muerte celular programada (PD-1), porque esta proteína
se expresa en gran medida en el cáncer de endometrio.
 Pronóstico

• El pronóstico del cáncer de endometrio se

determina principalmente por el estadio y la
histología del tumor.
• La supervivencia a 5 años se correlaciona con el
estadio quirúrgico FIGO de la siguiente manera:
IA (90,3%), IB (80,85%), II (80,5%), IIIA (68,5%),
IIIB (53,1%), IIIC1 (58,3%), IIIC2 (51,2%), IVA (22%)
e IVB (21,1%).
• Al evaluar la tasa de supervivencia a 5 años por
tipo histológico, existe una gran diferencia entre
los tumores endometrioides tipo I y los tumores
serosos y de células claras tipo II.
• Independientemente de la histología, la
supervivencia general a 5 años aumenta con la
enfermedad en estadio temprano.
 Recurrencia

• Las recomendaciones de tratamiento para el cáncer de

endometrio recurrente dependen de la ubicación de la
recurrencia, la carga tumoral, los antecedentes de tratamiento
previo (p. Ej., Resecciones quirúrgicas previas y/o radioterapia)
y las comorbilidades subyacentes de la paciente.
• Para las recidivas locorregionales (es decir, confinadas a la
vagina o la pelvis), una paciente sin radioterapia previa en el
sitio de la recidiva (o solo braquiterapia vaginal) puede ser
candidato para radioterapia de haz externo, braquiterapia
vaginal y/o resección quirúrgica.
• Las recurrencias vaginales solitarias tienen un buen control
local cuando se tratan con radioterapia de haz externo, y las
tasas de supervivencia a 5 años están en el rango de 50 a 70%.
• La enfermedad multifocal o diseminada debe tratarse con
quimioterapia sistémica con RT paliativa o sin esta.
 Seguimiento

• En general, existe consenso que el seguimiento debe ser a intervalos más cortos los dos primeros años
(período de mayor número de recurrencias). Luego de ello se puede espaciar de forma paulatina hasta
completar cinco años.
• Debe priorizarse la búsqueda de síntomas que sugieran recurrencia (ejemplo, sangrado genital, flujo genital
recurrente anormal, compromiso del estado general o aparición de dolor).
• Debe realizarse un examen clínico, que incluya la evaluación dirigida de los genitales (especuloscopía y
examen bimanual pelviano).
• Ha adquirido relevancia promover estilos de vida saludable, en particular en un grupo etario y patología
donde es prevalente la obesidad.
• Debe garantizarse el control de comorbilidades (Por ejemplo, diabetes) y la mantención de medidas
farmacológicas que han mostrado beneficio en reducir el riesgo de recurrencia (metformina o estatinas).
 Referencias
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 Patología Benigna
y Maligna
de Endometrio
Docente: Dr. Leoncio Fuentes
Módulo: Clínico Integrado Madre e Hijo II

Tiare Arévalo – Natalia Céspedes – Sergio Matus - Nicolás Ortíz – Sofía Sandoval – Carolina Venegas