VALORACIÓN DE LOS

TRASTORNOS
ARTICULARES Y
MUSCULOESQUELÉTICOS
▪ Los trastornos musculoesqueléticos son la principal causa de
discapacidad en el mundo.
▪ Afectan a músculos, huesos, articulaciones y tejidos asociados como
tendones y ligamentos. Pueden ser desde traumatismos repentinos y
de corta duración, como fracturas, esguinces y distensiones o
enfermedades crónicas que causan dolor e incapacidad
permanentes.
▪ Los trastornos musculoesqueléticos suelen cursar con dolor (a
menudo persistente) y limitación de la movilidad, la destreza y las
capacidades funcionales.
▪ Los síntomas muculoesqueléticos generan más de 315 millones de
consultas ambulatorias por año.

2
3
 LOCALIZACIÓN PRIMARIA ARTICULAR EN
COMPARACIÓN CON LA NO ARTICULAR

▪ Estructuras: Membrana sinovial,

líquido sinovial, cartílago articular,
ligamentos intraarticulares, cápsula
articular y hueso yuxtaarticular.
▪ Dolor profundo o difuso, limitación
del arco de movimiento tanto pasivo
como activo, edema, crepitación
inestabilidad, deformidad o bloqueo
de la articulación.
4
 • Estructuras: Ligamentos extraarticulares,
tendones, bolsas, músculos, aponeurosis,
hueso, nervios y piel.
• Dolor a la palpación en un punto o en
regiones vecinas a las estructuras
articulares, puede irradiarse o
desencadenarse por algún movimiento o
posición específica.

5
 • Dolorosos durante los movimientos
activos, pero no en los pasivos o
asistidos.
• Rara vez se acompaña de edema,
crepitación o deformidad de la
articulación misma.

6
 ENFERMEDAD INFLAMATORIA EN
COMPARACIÓN CON LA NO INFLAMATORIA

▪ Causas: Infecciones, de tipo

inmunitario, Lupus
eritematoso sistémico,
reactivos o idiopáticos.
▪ Existencia de algunos o todos
los signos cardinales de la
inflamación, síntomas
generales o por signos
analíticos de la inflamación.
▪ Crónico: rigidez articular,
prolongada en la
enfermedades inflamatorias y
mejora con la actividad.

7
 ▪ Causas: Traumatismos, uso
repetitivo, degeneración o
reparación ineficaz, neoplasias o
amplificación del dolor.
▪ Dolor sin que exista hinchazón
sinovial y calor, ausencia de
signos inflamatorios o
sistémicos, rigidez intermitente
más que rigidez matutina y
estudios de laboratorio negativos
o normales.
▪ Rigidez intermitente (Fenómeno
de gel)

8
 ANAMNESIS
▪ Grupos de edades ▪ Cronología de los
▪ Género y la raza síntomas
▫ Inicio
▪ Predilecciones raciales
▫ Evolución
▪ Agregación familiar ▫ Duración

▪ Extensión y Distribución
▪ Número de articulaciones afectadas
▫ Monoarticulares
▫ Oligoarticulares o pauciarticulares
▫ Poliarticulares
9
 Anamnesis por aparatos y sistemas con
enfoque a enfermedades reumatológicas.

▪ Hechos desencadenantes ▪ Manifestaciones sistémicas

▫ Traumatismos ▫ Fiebre
▫ Fármacos ▫ Erupciones
▫ Antecendetes de infección ▫ Anormalidades de uñas
o carácter interrecurrente ▫ Mialgias
de la misma ▫ Miopatías inducida por
▫ Trastornos que estatínicos fármacos o debilidad
contribuyeron al síntoma ▪ Otros aparatos y sistemas
principal del paciente. ▫ Ojos
▫ Tubo digestivo
▫ Aparato genitourinario
▫ Sistema nervioso

10
 “
11
 “
12
 “
13
 FIBROMIALGIA
Trastorno de amplificación del dolor
aunado a perturbaciones del sueño,
intensificación del dolor e
hipersensibilidad y muy diversos
síntomas, con pocas anormalidades en
la exploración clínica o en los estudios
de laboratorio.

14
 PUNTOS DESENCADENANTES DOLOROSOS

▪ Dolor a la palpación:
▫ Epitrócleas
▫ Bolsas
trocantéricas
▫ Músculos

Muy a menudo se hace el diagnóstico

equivocado y se le asignan otras
denominaciones extraarticulares.

15
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
▪ Molestias y dolores muy diseminados
▪ Síntomas iniciales poco específicos
▪ Se acompaña de otros cuadros
▫ Síndrome de colon irritable,
dismenorrea, migraña, depresión,
ansiedad, amnesia, parestesia o
disestesias extraanatómicas,
fatigas, mialgias, dolor de la
articulación temporomandibular y
sensibilidad a diversas sustancias
químicas.
16
 VALORACIÓN REUMATOLÓGICA DEL ANCIANO

▪ Aumentan con la edad

▪ 55%  >65 años
▪ No se diagnostican • Osteoartosis

▪ Propensos a •
•
Osteoporosis
Fracturas
• Gota
• Pseudogota
• Polimialgia reumática
• Vassculitis
• Trastornos provocados por fármacos
VALORACIÓN REUMATOLÓGICA DEL PACIENTE HOSPITALIZADO
▪ Cuadro + agudo
▪ Razones

Artritis Cuadro febril Traumatismo Deterioro de un Cuadros

inflamatoria sin Dx musculoesque trastorno simultáneos
lético autoinmunitario nuevos
• Constituye • Descartar
una alerta causas • Trastornos
• Estudios neoplásicas, • Lupus trombóticos
especiales de infecciosas o • Linfoma
laboratorio por cristales
• Infección
EXPLORACIÓN FÍSICA Anatomía topográfica

▪ Objetivo  Determinar estructuras afectadas, naturaleza de la

enfermedad, Consecuencias funcionales, presencia de manifestaciones
generalizadas o extraarticulares.

▪ Exploración de articulaciones dañadas y sanas  Dolor, calor, eritema

o edema (ubicación y grado de dolor)

▪ Se cuenta y documenta el número de articulaciones inflamadas (0-28)

▪ Se podrá diferenciar  Hinchazón articular verdadera y factores no

articulares.
▪ Un derrame se distingue de una hipertrofia sinovial
por medio de palpaciones y maniobras

Derrame
• Aumento de volumen de la rodilla
pequeño o • Signo de témpano de hielo
moderado
Derrame de • Focales, periarticulares
• Sobre prominencias óseas
bolsas • Fluctúan al tacto
• Tienen bordes definidos
articulares
Estabilidad articular

Por medio de palpación y aplicando tensión

manual

Sub-luxación o luxación

Mediante inspección y palpación

Edema o volumen

Se define por medio de la palpación

Arcos de movimientos activos y pasivos Sx de hipermovilidad

Limitación del movimiento
(inflamación, derrame, dolor,
Se valoran en todos los planos (goniómetro), deformidades, contracturas o
todos se evalúan según su movimiento restricción por causas
neuromiopáticas)
Contracturas
Reflejan inflamación o traumatismo
A menudo se escuchan crepitaciones

Deformidades articulares
Indican un proceso patológico agresivo
Causadas por  destrucción ligamentosa, contractura de tejidos blandos,
hipertrofia ósea, anquilosis, trastornos erosivos o subluxación,traumatismo o
pérdida de propiocepción.
 FUERZA MUSCULAR (ESCALA DE 5 PUNTOS)

0
• Ausencia de movimiento

1
• Movimientos mínimos

2
• Movimientos eliminando la gravedad

3
• Movimientos solo en contra de la gravedad

4
• Movimientos en contra de la gravedad y con resistencia

5
• Fuerza normal
 VALORACIÓN DE
SÍNTOMAS
REUMÁTICOS
REGIONALES
(MANO, HOMBRO,
CADERA, RODILLA)
DOLOR DE MANO
▪ Dolor unilateral Resultado de: traumatismo,
sobreuso, infección o artritis reactiva o inducida por
cristales.
▪ Dolor de ambas manos Sugiere: enf. Degenerativa,
generalizada o inflamatoria/inmunitaria.
▪ La artritis degenerativa se manifiesta por: Dolor en las
articulaciones DIP y PIP con hipertrofia ósea para
generar nódulos (dolor con o sin edema óseo en la
base del pulgar)
Artritis Artritis Artritis Subluxaciones
degenerativa reumatoide Psoriásica laterales o
• Dolor en las • Problemas • Patrón de lesión mediales
articulaciones DIP y simétricos y observado en la OA • Secundarias a OA
PIP poliarticulares de la • Presencia de signos inflamatoria o artritis
• Hipertrofia ósea para PIP, MCP, inflamatorios psoriásica
generar nódulos intercarpianas y
carpometacarpianas
• Dolor e hipertrofia
palpable
Dactilitis
• Edema en los tejidos
blandos de un solo dedo
• Puede afectar el dorso de la
mano y la muñeca y que
indique una tenosinovitis
Signos de tenosinovitis:
calor, tumefacción y
edema con fóvea
Dolor focal en la
muñeca (cara radial)
• Puede ser causado por una
tenosinovitis de DeQuervain
• Dx  prueba de Finkelstein
Sx de túnel del carpo
• Común de la estremidad
superior
• Compresión del nervio
mediano en el interior del
túnel del carpo
• Manifestaciones  Dolor en
la muñeca, parestesias del
pulgar, 2do y 3cer dedo y la
mitad externa del 4to dedo y
atrofia de los músculos de la
eminencia tenar
“
DOLOR DE HOMBRO
 VALORACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL HOMBRO
antecedentes de:
▪ traumatismos
Se pregunta sobre:

▪ fibromialgia
actividades o movimientos que
desencadenan el dolor.
▪ infecciones
▪ enfermedades inflamatorias
▪ riesgos laborales o enfermedades cervicales
previas.

El dolor, durante el movimiento en cualquier plano sugiere artritis y el

dolor con un movimiento activo específico sugiere un problema
periarticular (no articular).
El dolor de hombro se origina en las articulaciones gleno-
humeral o acromio-clavicular, la bolsa sub-acromial de los
tejidos blandos periarticulares o en la columna cervical
 Es frecuente que el dolor de hombro proceda de la columna cervical

También puede
hacerlo desde
lesiones
intratorácicas
(tumor de
Pancoast) o de
enfermedades que
afectan
▪ vesícula biliar,
hígado o
diafragma

Las mismas causas viscerales se

manifiestan también en forma de dolor
escapular circunscrito
 El médico sospecha la presencia de fibromialgia cuando el dolor
glenohumeral se acompaña de dolor periarticular difuso, puntos
hiperalgésicos (en el trapecio o el supraespinoso) y trastornos del sueño

▪ El clínico debe colocar el

hombro de modo que
practique el arco completo
del movimiento de manera
activa y también pasiva
(con su auxilio): flexión
anterógrada, extensión,
abducción, aducción y
rotación interna y externa.

El mejor método para detectar la lesión

glenohumeral es colocar el pulgar sobre la
articulación glenohumeral en el punto medial e
inferior a la apófisis coracoides y presionar en
sentido anterior mientras se rota en sentido
interno y externo la cabeza humeral.
 BURSITIS SUBACROMIAL
▪ causa frecuente de dolor en el hombro.
▪ La mejor forma de identificarlo es por
palpación en el surco haciendo que el
paciente rote el húmero hacia adentro y
afuera
La palpación de la articulación
acromioclavicular puede
desencadenar dolor local o revelar
hipertrofia ósea o, rara vez,
tumefacción sinovial.
 TENDINITIS O EL DESGARRO DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

▪ Causas muy frecuentes de dolor en el hombro.

▪ 30% de los anciano
▪ Este manguito está formado por cuatro tendones que fijan al omóplato al tercio proximal
del húmero
 TENDINITIS O EL DESGARRO DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

▪ El supraespinoso es el que se
lesiona con más frecuencia
▪ Dolor durante la abducción
activa
▪ Dolor sobre la cara lateral del
deltoides, dolor nocturno y
evidencia de pellizcamiento
▪ Dolor durante las actividades
en las que el brazo se coloca
por arriba de la cabeza
Maniobra de Neer: en busca de
pinzamiento elevando el brazo del paciente
en flexión forzada mientras estabiliza y
evita la rotación de la escápula

Positivo
dolor antes de los
180º de flexión
anterógrada.
 PRUEBA DEL BRAZO PÉNDULO
▪ es anormal cuando existe patología del supraespinoso y se
demuestra realizando abducción pasiva del brazo a 90º.
▪ Si el paciente no puede sostener el brazo en forma activa o no
puede bajar el brazo lentamente sin dejarlo caer, la prueba es
positiva
 DOLOR DE RODILLA
▪ Es secundario a anomalías intraarticulares (RA),
periarticulares (bursitis anserina, distensión del
ligamento colateral) o es referido desde una
anomalía de cadera.
▪ La anamnesis permite establecer la cronología del
dolor de rodilla y la presencia de algún factor
predisponente, traumatismo o fármaco que pudiera
ser la causa de la molestia.

Así, un trastorno rotuliano femoral (p.

ej., artrosis) puede originar dolor en la
cara anterior de la rodilla que aumenta
al subir escaleras.
También es importante observar la
marcha del paciente
Hay que inspeccionar de manera cuidadosa la rodilla en posición de pie
(cargando) y en decúbito ventral y descartar tumefacción, eritema,
alteraciones de la alineación, traumatismo visible, deterioro muscular y
discrepancia en la longitud de las piernas.

▪ El defecto de alineación
más frecuente en la
rodilla es el genuvaro
(pierna arqueada) o genu
valgo (piernas en X)
resultado de la pérdida
asimétrica de cartílago en
las porciones medial o
lateral
 DERRAMES ARTICULARES
▪ Pueden detectarse también por el peloteo de la rótula hacia abajo por el surco
femoral o explorando el "signo del bulto".
▪ Con la rodilla extendida, el médico comprime manualmente, u "ordeña", el líquido
sinovial en sentido inferior desde la bolsa suprarrotuliana a un lado de la rótula

Muchos trastornos inflamatorios como

artritis reumatoide, gota, pseudogota y
artritis psoriásica se extienden hasta la
articulación de la rodilla originando dolor,
rigidez, tumefacción o calor

esta maniobra sólo es eficaz para

detectar un derrame pequeño o
moderado ( <100 mL).
 Quiste poplíteo o de Baker con la rodilla en flexión parcial y se le identifica
mejor desde atrás, con el paciente de pie y sus rodillas en extensión total
para visualizar la hinchazón o la plétora poplítea aislada o unilateral

▪ La bursitis anserina es un trastorno que comúnmente se pasa por alto y que puede causar dolor
de la rodilla en los adultos. La bolsa anserina del pie se ubica bajo la inserción de los tendones
conjuntos (sartorio, grácil, semi tendinoso) en la porción proximal de la cara anteromedial de la
tibia y duele como consecuencia de un traumatismo, sobreuso o inflamación.
Las alteraciones internas de la rodilla pueden ser causadas por traumatismos
o procesos degenerativos.
La lesión del cartílago del menisco (interno o externo) suele manifestarse con
dolor crónico o intermitente en la rodilla

▪ si se corrobora el antecedente de traumatismo, actividades

deportivas o artritis crónica de la rodilla o si el paciente indica
síntomas como "bloqueo" o aflojamiento" de la rodilla.
▪ Con la rodilla flexionada a 90º y con el pie del paciente sobre la
mesa, el dolor durante la palpación de la línea articular o al aplicar
presión en la rodilla en sentido lateral o medial, sugiere rotura de
menisco.
 PRUEBA DE McMURRAY POSITIVA
▪ puede indicar un desgarro del menisco. Para realizarla, se fija la rodilla en
flexión de 90º y entonces se extiende la pierna, al mismo tiempo que se
rota hacia adentro o afuera. Un chasquido doloroso durante la rotación
interna puede indicar rotura del menisco externo y el dolor durante la
rotación externa, rotura del menisco interno.
 LESIÓN DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS
▪ Si el paciente tiene dolor de inicio súbito, posiblemente con
tumefacción, antecedentes de traumatismo o un aspirado de
líquido sinovial macroscópicamente hemático, se sospecha

Signo del cajón.

Con el paciente en decúbito dorsal se
flexiona parcialmente la rodilla y se
estabiliza el pie sobre una superficie
▪ Si se detecta un movimiento anterior es probable que la lesión
afecte el ligamento cruzado anterior; un movimiento significativo
hacia atrás indica lesión del ligamento cruzado posterior.

La comparación con el lado opuesto ayuda a

valorar el significado del desplazamiento anterior
o posterior
 DOLOR DE CADERA
▪ Observar la marcha y la amplitud de sus movimientos
▪ Mayoría localizado en un lado, posterior y en la región glútea.
▪ Irradia al muslo y se acompaña o no de lumbalgia.
 CUADRO CLÍNICO, POSIBLES CAUSAS.

▪ Resultado de artritis degenerativa de columna o

discos lumbosacros
▫ Dermatomas L4-S1

▪ La ciática es consecuencia de la compresión de

nervios L4, L5 o S1
▫ Éj. Hernia discal.

▪ El dolor glúteo y trocantérico también puede indicar

una fibromialgia subyacente
▪ El antecedente de traumatismo o de artritis inflamatoria sugiere el diagnóstico de
bursitis del iliopsoas.
▫ En la ingle o en la cara anterior del muslo
▫ Se intensifica en la hiperextensión de cadera.
 PRUEBAS DE LABORATORIO
▪ El diagnostico se puede basar en la anamnesis y la
exploración física pero se debe valorar las pruebas en caso
de:
▫ Problemas monoarticulares
▫ traumáticos o inflamatorios
▫ Presencia de datos neurológicos
▫ Manifestaciones generalizadas
▫ Síntomas crónicos (> 6 semanas) y falta de respuesta a
medidas paliativas.
 TRASTORNOS INFLAMATORIOS/NO INFLAMATORIOS

▪ Biometría hemática
completa Infecciones Inflamación
Trastornos
autoinmunitarios
▪ Eritrosedimentacion
▪ Proteína C reactiva Insuficiencia
neoplasias Embarazo
Los valores pueden renal
aumentar en caso
de…
Edad avanzada hiperlipidemia
 ÁCIDO ÚRICO SÉRICO

Valores normales:
- 4-8.6mg/dl o 100ml (varones)
- 3-5.9mg/dl o 100ml (mujeres)
Metabolismo de las purinas, excreción
predominante en orina.

Valores por encima de 9mg/dl pueden indicar:

- gota
- nefrolitiasis
 > ACIDO ÚRICO Y RIESGO DE GOTA
▪ MetabolopatÍas congénitas
▫ S- Lesch-Nyhan
▪ Cuadros patológicos
▫ IR
▫ Enfermedades
mieloproliferativas
▫ Psoriasis
▪ Drogas-fármacos
▫ Alcohol
▫ Citotóxicos
▫ tiazídicos
 PRUEBAS SEROLÓGICAS
▪ Factor Reumatoide
▪ Anticuerpos antinucleares (ANA)
▪ Concentración de complemento
▪ Anticuerpos citoplásmicos contra neutrófilos
▪ Concentración de antiestreptolisina

Solo se realizan cuando hay datos clínicos de un

diagnostico pertinente. (para confirmar)
ASPIRACIÓN Y ANÁLISIS DE LÍQUIDO SINOVIAL
 DIAGNOSTICO POR IMAGEN
▪ RADIOGRAFIA
▫ Desmineralización
▫ Calcificaciones
▫ Reducción de
espacio articular
▫ Erosiones
▫ Neoformación de
hueso, esclerosis
▫ Quistes
subcondrales
▪ ECOGRAFIA
▫ Tendinitis, quistes sinoviales, Tenosinovitis, Entesitis,
Bursitis y neuropatías por atrapamiento, otros.

▪ Gammagrafía con isotopos radiactivos

▫ Sensible para alteraciones inflamatorias i metabólicas del
hueso. Enfermedad de Paget, poliartralgias.

▪ Tomografía computarizada
▫ Útil para síndromes de lumbalgia, sacroileítis, osteoma
osteoide y fracturas por fatiga. (problemas en articulaciones
que la RX es difícil visualizar.)
▪ Resonancia magnética
▫ Indicado para necrosis avascular, osteomielitis,
artritis séptica, prótesis articulares infectadas,
trastornos del esqueleto axial, patología
inflamatoria y metabólica de músculos.
FIBROMIALGIA
TRATAMIENTO
 FÁRMACOS Y MEDIDAS NO
FARMACOLÓGICAS

 Al analizar guías de manejo de FBM se sugiere

que el uso de farmacoterapia debe ser puntual
para responder a síntomas no controlados o al
dolor irruptivo intenso. Es necesario un abordaje
que incluya todas las áreas afectadas, con un
manejo farmacológico adecuado para disminuir el
dolor, insomnio y mejorar el estado del ánimo.
 FARMACOTERAPIA
▪ La FDA aprobó la duloxetina,
milnacipran y pregabalina para el
tratamiento de la fibromialgia25,
los años 2007, 2008 y 2009
respectivamente.
▪ Tanto la duloxetina como el
milnacipran ayudan a controlar
niveles de dolor por cambio en los
neurotransmisores cerebrales
(serotonina y NA).
▪ La pregabalina (PGB) es un
bloqueador de canales de calcio
a2d , bloquea la actividad
aumentada de las neuronas
involucradas en la transmisión de
dolor.
 En una revisión que se realizó en 2016, se evaluó que con dosis
de pregabalina entre 300 a 600 mg, hay reducción del dolor
moderado a severo de la FBM entre 12 a 36 semanas en un 10%.
 Este alivio del dolor va acompañado de mejoría de otros
síntomas, calidad de vida y función.
 Estos resultados son similares al de los otros medicamentos
aprobados para la FBM (duloxetina y milnacipram).
 A pesar de que no todos los pacientes con FBM responden a la
pregabalina, este medicamento representa un importante paso
en su tratamiento. Es necesario considerar los efectos adversos
como mareos, somnolencia que ocurre en 1 de cada 5
pacientes, además del aumento de peso, confusión y euforia.
▪ La gabapentina, otro bloqueador a2d tiene
evidencia más limitada que la PGB y no está
aprobada por la FDA para uso en FBM. Un
estudio de Arnold y Cols, muestra que la
gabapentina es segura y eficaz. Puede ser una
alternativa a pregabalina cuando exista barreras
para acceso al fármaco.
▪ Los tricíclicos, como amitriptilina, es el
tratamiento farmacológico con evidencia más
sólida, en manejar síntomas de dolor, el
insomnio y la fatiga asociada a la FBM, aunque
se muestra necesario tener un seguimiento
exhaustivo de los efectos secundarios.
▪ Se aconseja que debe ser usada por períodos
cortos para controlar el dolor.
▪ La ciclobenzaprina, relajante muscular tiene
estructura similar a amitriptilina y ha sido usado
en el manejo de molestias musculares y
alteraciones del sueño.
▪ El papel de los analgésicos como;
paracetamol, AINES y opioides débiles
es limitado en las guías de consenso de
tratamiento.
▪ El tramadol es el que mejor resultado
muestra. Se puede recomendar su uso
en caso de haber agotado otras vías de
abordaje y el paciente siga presentando
dolor moderado a grave.
▪ Los tratamientos con estos fármacos
deben ser cortos; utilizándose en casos
concretos, usado como segunda línea,
asociado o no a paracetamol y como
inicio en dosis bajas para mejorar la
tolerancia.
▪ El manejo del trastorno del sueño es
fundamental en el paciente con FBM, ya
que un sueño no reparador aumenta la
fatiga y disminuye el umbral del dolor.
 TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS

▪ Las terapias no farmacológicas incluyen

ejercicios físicos especialmente aeróbicos
y de flexibilidad.
▪ Se debe empezar con un calentamiento
suave, seguido de estiramientos de grupos
musculares grandes y luego relajación,
puede ser en piscina temperada con y sin
ejercicio.
▪ Las terapias de manejo cognitivo
conductual de grupo, tienen una evidencia
fuerte de eficacia en la FBM y se debe
evaluar las necesidades específicas de
cada paciente.
66