Objetivos de aprendizaje

• Inspección del paciente reumático

– Evaluar postura, marcha, fuerza muscular al dar
la
mano
– Buscar hinchazón (inflamación), cambios de color,
• deformidades, hipotrofia muscular de
Describir y conocer el método de la palpación
un paciente reumático
– Dolorabilidad, hinchazón articular, temperatura,
crepitación
– Conocer las 28 articulaciones para evaluación del DAS-
28 y de las 66/68 articulaciones
 Objetivos de aprendizaje

• Conocer el rango de movimiento de las

articulaciones
• Evaluación neurológica dirigida
– Buscar presencia de déficit motor o sensitivo
– Buscar debilidad muscular, usar la tabla del 0 al 5.
• Conocer las maniobras y tests principales: test
de Tinel, test de Phalen, evaluar epicondilitis,
maniobra de Filkestein, test de Schober
modificado
 Historia

• DOLOR, es el síntoma más

• frecuente
• RIGIDEZ
• LIMITACIÓN DEL MOVIMIENTO
• HINCHAZÓN (INFLAMACIÓN)
• DEBILIDAD
• FATIGA
DISTURBIOS DEL SUEÑO
 DOLOR

Es el síntoma más
frecuente
• Dolor en un área articular sugiere
artritis
• Dolor urente o entumecimiento en
una extremidad neuropatía
 DOLOR

• El dolor puede localizarse en:

• Tendón
• Bursa
• Ligam
• ento
Nervio
EULAR 2009
 Primer paso:
Identificar el Sindrome Principal

Segundo paso:
Identificar Enfermedad Específica
 PÉRDIDA DE PESO

FIEBRE

CEFALEA/HIPERSENSIBILIDAD DEL CUERO CABELLUDO/

DISTURBIOS VISUALES
PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDAD

PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN MOTORA

DIFICULTADES PARA ORINAR O DEFECAR

INSPECCIÓN
 MAI PHASE O TH GAI CYCL
N S F E T E

/
I

Heel Stanc Toe Swm

strike e off q
o~ 2008 .• kId be g It .:Rheu'naidogJ
Fractura
Vertebral
Rash malar

LES
Úlceras orales no dolorosas LES
Lupus
discoide

LES
Lupus subcutáneo LES
 LES

Lupus discoide
Alopecia
@ EI~er 2008H. od"tlerg et
si:Rheumalology.
@EIse,;
eC'2008.Hoc:tbergetal:Rheumstolog
y.
RASH
EVANESCENTE STILL
Capilares dilatados en lecho ungueal

DERMATOMIOSITIS
RAYNAUD
 Esclerodactilia

ESCLEROSIS SISTÉMICA
 DERMATOMIOSITIS

Signo de
Gottron
Heliotropo, eritema y edema perIorbitario difuso

DERMATOMIOSITIS
Manos de
mecánico

Dermatomiositis-Esclerodermia
POLICONDRITIS
LES

Cuello de
Cisne
HENOCH SCHONLEIN

Púrpura palpable
Nódulos reumatoides
AR
Calcinosis
Dolor en
manos
 Primer paso:
Identificar el Sindrome Principal

Segundo paso:
Identificar Enfermedad Específica
IDENTIFICAR EL SINDROME
 IDENTIFICAMOS UN SINDROME
Sindrome principal / Enfermedad específica

• Sindromes regionales
• Sindrome de dolor
• generalizado
• Dolor lumbar/Dolor cervical
Sindrome articular
– Osteoartritis
– Artritis inflamatoria
 IDENTIFICAMOS UN SINDROME
Sindrome principal / Enfermedad específica

• Osteoporosis
• Sindrome óseo
• Sindromes miopático
• Sindrome sistémico
• Sindrome pediátrico
EULAR 2009
• Es articular ?
• Es periarticular, bursa,
tendón ?
PALPACIÓN
 Primer paso
• ARTICULAR
• Dolor al movimiento pasivo
y activo
• Rango articular limitado en
movimiento activo y pasivo
• El paciente localiza el dolor
precisamente sobre la
articulación afectada
• Posible: crépito,
hinchazón,
efusión, calor.
• Dolor a lo largo de la
línea articular
• EXTRAARTICULAR
• Dolor al movimiento
activo
• Rango articular puede
ser limitado por
movimiento activo
• El rango articular no
está limitado al
movimiento pasivo
• Dolor en estructura
afectada
 Es articular ?

• Es monoarticular ? 1 articulación
• Es oligoarticular ? 2 a 4 articulaciones
• Es poliarticular ? ≥ 5 articulaciones

Es agudo o crónico ?
• Agudo: inicio en horas o días
• Crónico: inicio en semanas o meses
 Monoartritis aguda
• Causas

• Gota
• Trauma
• Artritis séptica
Monoartritis aguda debe ser considerada
• Pseudogota como séptica hasta que se demuestre lo
• Sinovitis post- contrario

traumática
• Reumatismo
palindrómico
• Artritis reactiva
• Artritis
psoriática
 Monoartritis crónica
• Causas

• Infecciosa: micobacterias, hongos, virus, brucella,

enfermedad de Lyme
• Espondiloartropatías: EA, artritis psoriática,
sinovitis por cuerpo extraño, sarcoidosis
• OA
• Osteocondromatosis sinovial
• Hemartrosis
• Sinovitis villonodular pigmentada
• Metástasis sinovial de tumores sólidos
 Sindrome articular
INFLAMATORIO
• El dolor es peor en la
mañana y se alivia con el
uso de la articulación
• Puede haber dolor durante
la noche, no relacionado
con el movimiento
• No pueden identificar una
posición libre de dolor
• RM mayor de 30 minutos,
rigidez luego de reposo
más de 5 minutos.
DEGENERATIVO
• Dolor mecánico, con uso
repetido de la articulación y
empeora al final del día
• con el reposo, hay una
posición libre de dolor
• Gelling, rigidez que
desaparece en 2-3 minutos
• Rigidez matutina (RM)
menor de 10 minutos.
 Sindrome articular
INFLAMATORIO
• Hay manifestaciones
extraarticulares asociadas
• Hinchazón articular,
sinovia engrosada asociada
a efusión articular
• Hinchazón en forma de
huso uniforme y globular en
articulaciones superficiales
• Puede encontrarse calor
local, eritema no es común.
DEGENERATIVO
• Manifestaciones
extraarticulares ausentes
• Ocasionalmente la
enfermedad degenerativa
tiene un componente
inflamatorio
• Se puede encontrar
crépitos, dolor localizado en
el margen articular,
osteofitos
 Sindrome articular
INFLAMATORIO
• Compromiso articular antes
de los 40 años, no trauma
• Usualmente se establece en
horas y semanas
• La artritis puede
comprometer muñecas,
tobillos
DEGENERATIVO
• Generalmente visitan al
doctor luego de años en
que el dolor se ha
incrementado
• Generalmente no a
afectan la muñeca ni el
tobillo primariamente
Localización: OA
Distribución
de Lesiones
Comparativo
 ADJUST
MRI
RAMRIS Assessment of Erosion, Osteitis
and Synovitis

A) 25 bone locations in the hand and wrist scored for erosion and osteitis; B) 8 joint locations in the hand and wrist
scored
for synovitis. Note that the original RAMRIS scheme did not include MCP-1 because of difficulties including this joint in
the field of view with the MRI technique used in those exercises. The MRI prescription used for this study was modified
to improve coverage of MCP-1, and this joint was, therefore, included for assessment
Cómo evaluamos
Dolor en ARTICULACIÓN
ARTRITIS
Inflamación en ARTICULACIÓN

ARTRITIS
Cuello de cisne

Artritis psoriásica
AR de
inicio
temprano
 Genant-modified Sharp Scoring System

Erosion score JSN score

(14 sites/hand x2) (13 sites/hand x2)

(6 sites/foot x2) (6 sites/foot x2)
8-point scale=0–3.5 9-point scale=0–4.0
Maximum score: Maximum score:
3.5x40=140→145 4x38=152 →145
Total score (maximum normalized erosion and JSN score = 290)

Genant HK, et al. Am J Med 1983;74:35–47

RMN de la articulación del dedo, 2do MCF- AR
Caso
 CASO - Anamnesis
Paciente mujer de 50 años, refiere que hace 3
semanas está teniendo dificultad para subir
escaleras o incluso caminar cuesta arriba
porque siente que las piernas le pesan más,
tiene dificultad para levantarse de la silla, no
puede mantener los brazos levantados por
encima del hombro si es que quiere levantar
algo o sacar un objeto por encima; incluso
se cansa al peinarse, tiene que bajar los
brazos.
Epigastralgia (+)
 Caso – Examen clínico
FV: estables. Piel: lesiones eritematosas,
descamativas sobre el dorso de IFPs, MCFs
e IFDs de ambas manos, rodillas.
 Caso – Examen clínico

• Sinovitis (-) Efusión articular (-)

• T-P: no ausculto rales, buen pasaje de MV
• C-V: RC, RR, no soplos
• Abd: Blando, depresible, dolor, no masas
• no
Fuerza muscular:
Miembros superiores: Proximal 4/5, distal 5/5
Miembros inferiores: Proximal 4/5, distal 5/5
Axial: 4/5
 Fuerza Muscular-Escala 0 a 5
5. El músculo se contrae normalmente en contra de la
resistencia total.
4. La fuerza muscular está reducida, pero la contracción
muscular puede aún mover la articulación contra
resistencia.
3. La fuerza muscular está reducida, la articulación
puede moverse sólo contra la gravedad. Ej. Flexionar
el codo, estando en extensión total.
2. La fuerza muscular no vence la gravedad. Ej. El codo
podría flexionarse sólo en el plano horizontal.
1. Sólo se observa alguna contracción o fasciculación del
músculo.
0. No se observa movimiento
 Sindrome de debilidad muscular

• PROXIMAL : Miopatía PM

Inflamatoria DM

• DISTAL: Neurológico
RMN muslos - STIR

Biopsia muscular
POLIMIOSITIS
DERMATOMIOSITIS
Caso
 Caso
Paciente varón de 27 años,
con un año de
• enfermedad,
Dolor dorsal, lumbar y cervical, RM horas
• caracterizado por:
Dolor en talones y plantas. Dolor
• nocturno
• Entesitis Aquileana izquierda
• Artritis asimétrica en miembros inferiores
• Patrick (+), dolor en sacroiliacas (bilateral)
Dolor mejora con ejercicio, empeora con
reposo
 Dolor espinal

MECÁNICO

INFLAMATORIO
 Caso
Paciente varón de 27 años,
con un año de
• enfermedad,
Dolor dorsal, lumbar y cervical, RM horas
• caracterizado por:
Dolor en talones y plantas. Dolor nocturno
• Entesitis Aquileana izquierda
• Artritis asimétrica en miembros inferiores
• Patrick (+), dolor en sacroiliacas (bilateral)
• Dolor mejora con ejercicio, empeora con
repos o
DOLOR ESPINAL INFLAMATORIO
DOLOR ESPINAL INFLAMATORIO

MOVILIDAD ESPINAL

BASMI
Test de Schober
modificado Distancia trago-
pared Distancia
intermaleolar Rotación
cervical
Flexión lateral de columna
Expansión torácica
 DOLOR

El dolor puede localizarse en:

Tendón
 Bursa
Ligamento
Nervio
Corte histológico de la entesis
del Tendón de Aquiles

Rheumatology, 2011, Marc C. Hockberg

 ENTESITIS

Escore de entesitis - MASES

1. 1era articulación costocondral

2. 7ma articulación costocondral
3. Espina iliaca anterosuperior
4. Cresta iliaca
5. Cresta iliaca posterosuperior
6. Apófisis espinosa L5
7. Inserción de tendón Aquiles

MASES: Maestricht Ankylosing Spondylitis Entheses Score

BURSA PREPATELAR
 Objetivos de aprendizaje

• Conocer el rango de movimiento de las

articulaciones
• Evaluación neurológica dirigida
– Buscar presencia de déficit motor o sensitivo
– Buscar debilidad muscular, usar la tabla del 0 al 5.
• Conocer las maniobras y tests principales: test
de Tinel, test de Phalen, evaluar epicondilitis,
maniobra de Filkestein, test de Schober
modificado
 Fuerza Muscular-Escala 0 a 5
5. El músculo se contrae normalmente en contra de la
resistencia total.
4. La fuerza muscular está reducida, pero la contracción
muscular puede aún mover la articulación contra
resistencia.
3. La fuerza muscular está reducida, la articulación
puede moverse sólo contra la gravedad. Ej. Flexionar
el codo, estando en extensión total.
2. La fuerza muscular no vence la gravedad. Ej. El codo
podría flexionarse sólo en el plano horizontal.
1. Sólo se observa alguna contracción o fasciculación del
músculo.
0. No se observa movimiento
 Referencias
1. Marc C Hochberg: Rheumatology, 5ta
edición, 2011.
2. Kelly´s Textbook of Rheumatology, 8va
edición, 2008.
3. EULAR Compendium on Rheumatic Diseases,
2009.
4. SER: Semiología Reumatológica
5. Garro y col: Clinimetría en Enfermedades
Reumáticas, 2009.
 Gracias

GRACIAS
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