ARTRITIS REUMATOIDEA

ARTRITIS REUMATOIDEA Es una enfermedad crnica y multiorgnica de causa desconocida cuya alteracin principal es una sinovitis inflamatoria que afecta a las articulaciones perifricas. El signo esencial es la capacidad de la inflamacin sinovial para producir una destruccin del cartlago con erosiones seas y deformaciones articulares en fases posteriores.

ARTRITIS REUMATOIDE FUERA DE LAS ARTICULACIONES

Aunque la localizacin fundamental de las lesiones producidas por la artritis reumatoide est en la membrana sinovial de las articulaciones, a veces se pueden alterar otras estructuras.

En la piel pueden encontrarse los llamados ndulos reumatoides que son abultamientos duros (ndulos) que aparecen en zonas de roce, como son los codos, el dorso de los dedos de las manos y de los pies, la parte posterior de la cabeza, la zona del taln, etc.

ETIOLOGA E INCIDENCIA La etiologa es desconocida. Las alteraciones inmunolgicas pueden ser desencadenadas por mltiples factores.

Las mujeres se afectan de 2 a 3 mas que los varones.

El inicio puede ocurrir a cualquier edad, pero es mas frecuente entre los 25 y los 50 aos.

SIGNOS Y SNTOMAS Dolor a la presin en casi todas las articulaciones activas (inflamadas) es el signo mas evidente. En la mayora de las articulaciones activas aparece casi siempre un engrosamiento sinovial. Afeccin simtrica de las articulaciones Aparicin de rigidez superior a 30 min de duracin al levantarse por la maana o despus de una actividad prolongada.

PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD

ETAPAS PATOGNICAS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

Etapa Patogenia Clnica Radiologa Teraputica

Inmunogentica, Ambiente, autoinmunidad

Activacin sinovial, T, B, macrfagos, neutrfilos

Ninguna

Ninguna

Inmunomodu lacin
Anticlulas T, anticitocinas, antimolculas de adhesin

1A

Malestar, artritis, rigidez

Edema de partes blandas, osteopenia

1B
2

Proliferacin sinovial
Activacin de condrocitos. Invasin por pannus Daos subcondral, capsular, ligamentos Cambios degenerativos

1A + prdida de Pannus (IRM) la funcin

1 o ms graves Erosiones

Antiangiogne sis, DMARDs

Como en 1

Deformacin

Deformacin destruccin articular Anquilosis

DMARDs

Incapacidad

Ciruga, soporte

CLNICA
Comienzo gradual de poliartritis simtrica 50% Comienzo brusco 10 a 20% Comienzo oligo o monoarticular Remitente 20%, Intermitente 70% o Progresiva 10% Manifestaciones generales: astenia, anorexia, febrcula vespertina
Progresiva: enfermedad crnica con remisiones y exacerbaciones pero con una persistencia de la actividad Intermitente: Crisis breves con remisiones intermitentes sin actividad de la enfermedad

MANIFESTACIONES CLNICAS
Derrame y engrosamiento sinoviales

Inestabilidad articular
Atrofias musculares Deformaciones

DEFORMACIONES
Dedos en ojal

Dedos en cuello de cisne

Articulacin radiocarpiana en flexin Desviacin cubital de los dedos Dedo en martillo Hallux valgus

Rodilla en flexo, varo o valgo

Engatillamiento de los dedos

ARTICULACIONES MS AFECTADAS
Inicio MCF Muecas IFP MTF Rodillas 52% 48% 45% 43% 24% Tardo 87% 82% 63% 48% 56%

Hombros
Codos Caderas

30%
14% 18%

47%
21% 53%

DIAGNSTICO

El cuadro clnico tpico de poliartritis inflamatoria simtrica y bilateral con afectacin de articulaciones pequeas y grandes, tanto en extremidades superiores e inferiores sugiere el diagnstico. Las alteraciones generales indicativas de la naturaleza inflamatoria del proceso, como la rigidez matutina, apoyan el diagnstico.

DIAGNSTICO

Esto es respaldado por la presencia de factor reumatoide, anticuerpos anti-CCP, liquido de derrame sinovial inflamatorio con aumento del numero de polimorfonucleares y las alteraciones radiolgicas de desmineralizacin y erosin sea yuxtaarticular en las articulaciones afectadas.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE RA

Segn el American College of Rheumatology:

Rigidez matutina Dolor al movimiento o a la presin en al menos una articulacin Tumefaccin en al menos una articulacin Tumefaccin en una segunda articulacin (cualquier intervalo libre de sntomas articulares entre dos ataques articulares que no suele ser superior a tres meses) Afeccin simultnea de la misma articulacin en ambos lados del cuerpo

Ndulos subcutneos sobre prominencias seas o superficies extensoras o en regiones yuxtaarticulares. Signos radiogrficos tpicos de artritis La prueba de aglutinacin resulta positiva para el factor reumatoide Se obtiene un precipitado deficiente de mucina al aadir lquido sinovial al cido actico diluido Cambios histolgicos caractersticos en la sinovial Cambios histolgicos caractersticos en ndulos subcutneos Afeccin simultnea de la misma articulacin en ambos lados del cuerpo

DATOS DE LABORATORIO

VSG acelerada PCR +++ FR +++

Trombocitosis
ANA a ttulos bajos ++

Anticuerpos AntiCCP: Sensibilidad 76%

Especificidad 96%

DATOS DE LABORATORIO

La presencia de un titulo alto de FR proporciona una confirmacin til cuando existe el sndrome clnico tpico. Durante la inflamacin articular, el lquido sinovial es turbio y estril, de viscosidad reducida, y suele contener del 3.000 a 50.000 leucocitos.

DATOS RADIOLGICOS

En los primeros meses de la enfermedad solo se aprecia tumefaccin de partes blandas. Mas adelante, puede haber osteoporosis periarticular, estrechamiento del espacio articular y erosiones marginales.
El ritmo de deterioro radiolgico, al igual que el ritmo de deterioro clnico, es muy variable.

CRITERIOS DE REMISIN

Rigidez matutina de -15 minutos Ausencia de astenia Ausencia de dolor articular

Ausencia de signos inflamatorios

VSG menor a 30 en mujeres y de 20 en hombres

CRITERIOS DE REMISIN DE LA AR SEGN ACR

Rigidez matinal ausente o no mayor a 15 minutos. Ausencia de cansancio. Ausencia de dolor articular en la anamnesis Ausencia de dolor articular a la presin. Ausencia de tenosinovial. tumefaccin sinovial y

Eritrosedimentacin normal.

CRITERIOS DE REMISIN DE LA AR SEGN EULAR

DAS 28 < 2.6 se considera ingreso en remisin.

GRADOS DE CAPACIDAD FUNCIONAL

Estadio I: capacidad funcional completa que puede realizar cualquier tipo de tarea habitual Estadio II: capacidad de realizar labores habituales a pesar de presentar dolor o limitacin de movilidad en una o ms articulaciones Estadio III: incapacidad de realizar algunas o todas las labores de su trabajo habitual o aseo personal Estadio IV: paciente confinado en cama o silla de ruedas

PREDICTORES DE MAL PRONSTICO

Varn con inicio de la AR antes de los 50 aos Ms de 20 articulaciones afectadas Incapacidad funcional al cabo de una ao del inicio Afectacin extraarticular

Marcadores de inflamacin persistentes

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Suprimir / disminuir la inflamacin articular Aliviar el dolor Prevenir o retrazar la destruccin articular

Preservar / restaurar la capacidad funcional

Corregir las deformidades articulares Mantener la calidad de vida Impedir la mortalidad prematura

DAS 28 (DISEASE ACTIVITY SCORE)

Nmero de articulaciones dolorosas (N.A.D.). Rango: 0-28 Nmerode articulaciones tumefactas (N.A.T.). Rango 0-28 Eritrosedimentacin o Protena C Reactiva. Evaluacin global de la enfermedad por el paciente, por EAV
Interpretacin del DAS 28: DAS 28 3.2 = baja actividad DAS 28 > 3.2 - 5.1 = moderada actividad DAS 28 > 5.1 = alta actividad

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Reposo Terapia fisica Psicoterapia

Terapia ocupacional
Frulas de reposo

Educacion del ahorro articular

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
AINES: COX-I, COX-2 Corticoides: En dosis bajas (5-10 mg de prednisona o equivalente) y junto con DMAR

Son tiles para calmar la inflamacin y secundariamente el dolor.

Retardan la progresin de erosiones radiolgicas.

En reemplazo de los AINEs en pacientes con riesgo vascular y renal

Inmunomoduladores: Metotrexato

METOTREXATO
Antiflico, libera adenosina que tiene efecto antiinflamatorio e inmunosupresor Disminuye la actividad de la IL-1, IL-6 e IL-8 Inhibe sntesis de leucotrienos

Disminuye los niveles de FR

Inhibe la proliferacin de fibroblastos Inhibe la angiognesis Disminuye la VSG, PCR y FR Aumenta IL-10

MTX EFECTOS SECUNDARIOS

Hepticos: Elevacin de transaminasas, Fibrosis Hematolgicos: Leucopenia, Trombocitopenia, Anemia megaloblstica, (la neutropenia es de aparecimiento tardo) Suprime actividad osteoblstica y aumenta la osteoclstica Pulmonar: Neumonitis intersticial Accin teratognica: evitar la concepcin en varones y el embarazo en mujeres Monitoreo c/4-8 s: Hemograma completo Creatinina TGO, TGP Albmina

COLECISTITIS CRNICA

La Colecistitis crnica es la inflamacin de la vescula biliar durante un largo periodo, caracterizada por ataques repetidos de dolor abdominal de carcter agudo. La prevalencia de la Colecistitis Crnica es afectada por muchos factores que incluyen la raza, sexo femenino, embarazo, edad, la obesidad, problemas mdicos, una dieta rica en lipoprotena de baja densidad.

CAUSAS

La colecistitis crnica generalmente es causada por ataques de colecistitis aguda. La mayora de estos ataques son causados por clculos biliares.

Estos ataques llevan al engrosamiento de las paredes de la vescula biliar.

CAUSAS

La vescula comienza a encogerse y con el tiempo pierde su capacidad para concentrar, almacenar y secretar la bilis. Un mal drenaje de la bilis hacia el duodeno. Una infeccin en el conducto biliar. Un tumor en el hgado o en el pncreas.

Menor circulacin sangunea en la vescula biliar (en algunos casos como la diabetes).

SNTOMAS

Los sntomas pueden ser muy variados: Dolor abdominal Nauseas

Ictericia
Fiebre

Escalofros.

DIAGNOSTICO

Los exmenes de imgenes, obtenidas por ultrasonido son la ayuda ms importante de que dispone el clnico para el diagnstico de la litiasis biliar. Proporciona adems informacin acerca del grosor de la pared vesicular, el calibre de la va biliar principal, el tamao y la homogeneidad del parnquima heptico.

DIAGNSTICO

Los hallazgos de una ecografa vesicular normal son la pared delgada (grosor inferior a 3 mm) sin imgenes ecognicas en su interior. Imgenes ecognicas que generan una "sombra acstica" y se desplazan con los cambios de posicin del paciente.

Corresponden a clculos y pueden detectarse con facilidad, incluso si son de pequeo tamao.

TRATAMIENTO

La ciruga es el tratamiento habitual. En pacientes que estn demasiado enfermos para someterse a la ciruga debido a otras enfermedades o padecimientos, los clculos biliares pueden disolverse con medicamentos tomados por va oral. Sin embargo, esto puede tardar dos aos o ms para hacer efecto y los clculos pueden retornar despus del tratamiento.