Caso Clinico

1. Interrogatorio.
Datos generales:
NOMBRE: XXX
SEXO: f EDAD: 2meses 27 dias
FECHA DE Nac: 16-04-2017 Hospital Regional Dr. J.V.M.
GRUPO ETNICO: mam RELIGUION: evangelica
RECIDENCIA: caserio aguacatillo pueblo viejo Sn. Sebastian H.
FECHA DE INGRESO: 13/07/2017
FECHA DE EGRESO: 19/07/2017
Motivo de Consulta.
Tos seca de 8 dias de evolucion
Historia de la enfermedad actual.
Madre refiere que hace aproccimadamente 8 dias acude a esta emergencia por unas
lesiones cutaneas en todo el cuerpo de la niña, para la cual le diagnosticaron “Varicela” y le
proporcionaron receta de medicamento sintomatico el cual la madre no recuerda; a los
pocos dias la paciente inicia con tos pero ella cree que es una gripe comun y no administra
medicamentos mas que “Ambroxol” c/8 hrs.
Madre feriere que hace 3 dias masomenos la tos empeora y consulta al centro de salud
donde le recetan “amoxicilina mas acido clavulinico” pero, hace masomenos 12 horas la
paciente inicia con vomitos tos coqueluchoide, disnea y cianosis peribucal, por lo cual ella
decide consultar el dia de hoy.
2. Antecedentes.
Antecedentes maternos
EDAD DE LA MADRE: 24ª
G: 3, P: 3, Ab: 0, Hv: 3, HM: 0
Parto normal atendido por Medico
Antecedentes patologicos maternos: no refiere
Alimentacion: lactancia materna
Complicaciones de parto: no refiere
3. Condiciones ambientales.
No. De habitantes: 5, No. De habitaciones en casa: 3, cuenta con agua potable piso
ceramico, sanitario y no cuenta con servicio de drenage publico, no mascotas.
4. Inmunizaciones.
BCG: si
HEP B: si
SPR: si
PENTAVALENTE: inompleto
POLIO: Incompleto
5. Revision por sistemas: no refiere
6. EXAMEN FISICO.
PESO: 5.11Kg, lbs: 11.4oz, talla: 57cm, circ. Cefalica: 37.5cm
P/A: 55/29
FC: 33x1
 FR: 40x1
Datos de Examen fisico: paciente activo, imitable, normocefalo, febril, cabello de
implantaion normal, ojoas, papilas isocoricas fotoreactivas, tabique nasal centrado, oidos de
implantacion normal, no adenopatias a la palpacion. Torax expandible y simetrico, taquipnea
leve, leve tiraje intercostal, murmullo vesicular disminuido. Corazon: ritmico, no soplos
audibles, no taquicardia. Abdomen: blando, depresible RGI presentes, no distendible, no
timpanismo, genitales de aspecto normal. Extremidades: normales y simetricas llenado
capilar < de 3 seg.
7.