Universidad nacional del Caaguazú

Facultad de ciencias médicas

Patología Médica II
Tema
• Artritis reumatoide
• Artropatía degenerativa
• Osteoporosis

Prof. Dr. Eduardo Báez

Artritis reumatoide

Es una enfermedad articular inflamatoria crónica de etiología desconocida.

Afecta de forma simétrica y centrípeta las articulaciones sinoviales , aunque
también afecta otros órganos , por lo que se la considera también como una
enfermedad sistémica

Provoca erosiones en En fases avanzadas

Destruye el cartílago
las epífisis óseas deforma las
articular
articulaciones

• La enfermedad tiene una distribución universal

• Predomina en mujeres sobre varones en una proporción 3:1 , y en áreas
urbanas sobre las rurales
• Incidencia de 25 casos por 100000 habitantes

• Se presenta a cualquier edad pero es mas frecuente a la cuarta y sexta décadas de vida
 Etiopatogenia

La causa de la artritis reumatoide es desconocida

Sobre una base genética , que constituye aproximadamente un 60% del riesgo de
padecer la enfermedad, actuarían uno o varios antígenos ambientales
desencadenantes del resultado final de una reacción inflamatoria

Entre los antígenos candidatos , los agentes víricos y bacterianos ocupan el

primer lugar
 Manifestaciones clínicas
articulares
Patrones de inicio
En el comienzo de la enfermedad predominan las manifestaciones articulares, a
las que pueden asociarse otros signos y síntomas generales como astenia,
anorexia, y febrícula

Afecta a una o varias articulaciones de manera simultanea o aditiva y , de forma

lenta y progresiva, van sumándose mas articulaciones

En ocasiones permanece en una gran articulación como el hombro, rodilla o

muñeca , o en pocas, durante semanas, meses o incluso más de 1 año hasta
generalizarse
 Manifestaciones clínicas
articulares

Inicialmente afecta a pequeñas articulaciones de las manos, muñecas,

metatarsofalángicas de los pies y rodillas

Síntoma común muy indicativo pero no especifico es la rigidez matutina

En el anciano suele iniciarse de forma aguda en grandes articulaciones rizomielicas ,

simulando una polifagia reumática

Excepcionalmente tiene un inicio extraarticular en forma de nódulos reumatoides,

afectación pulmonar, pleuritis
 Manifestaciones clínicas
articulares
Fase de estado
La sinovitis se manifiesta como:
• Dolor con la presión o movilización
• Tumefacción articular
• Aumento del calor local sin enrojecimiento y
disminución de la movilidad articular

Aparecen debilidad y atrofia muscular precoz , en las manos los músculos interóseos

Puede producirse el síndrome del túnel carpiano por la inflamación de las vainas
tendosinoviales

Es muy constante la artritis de metatarsofalangicas y rodillas, seguidas en orden de

frecuencia por los tobillos, hombros, codos, caderas
 Manifestaciones clínicas
articulares
Fase avanzada
• Aparecen deformidades articulares
• Alteraciones ligamentosas y tendinosas
• Retracción capsular
• Contracturas y subluxaciones

En las manos son características las sigtes deformaciones articulares

 Desviación cubital de los dedos

 Dedos en cuello de cisne
 Dedos en ojal
 Pulgar en Z
Manifestaciones clínicas
articulares
 Manifestaciones clínicas
articulares

• Las muñecas adoptan actitud en flexión, con lo que disminuye la fuerza de presión
de las manos
• El pie suele perder los arcos de la bóveda plantar por hundimiento del tarso,
ensanchamiento del metatarso
• Las deformidades de los dedos consisten en hallox valgus , dedos en martillo , y
desviación peroneal
• Con frecuencia se detecta el quiste de Baker en hueco popliteo
• La columna cervical es el único segmento de la columna vertebral afectada por la
enfermedad
 Manifestaciones clínicas
extraarticulares
Nódulos • Aparecen en un 20 a 30%
reumatoides • Son subcutáneos y se localizan en zonas de roce o presión
• Suelen ser indoloros, de consistencia firme , móviles

• Predominan en varones
Manifestaciones • Consiste en pleuritis, nódulos reumatoides, enfermedad
pulmonares pulmonar intersticial, bronquitis obliterante
• El derrame pleural es más frecuente

Manifestaciones • La pericarditis se detecta en un 30%

cardiacas • Miocarditis , nódulos valvulares, y aortitis, arteritis coronaria
 Manifestaciones clínicas
extraarticulares
• Son debidas a la compresión bulbar por la luxación
Manifestaciones atlantoaxoidea
neurológicas • Provoca cuadripesia espástica, trastornos sensitivos
desencadenados por los movimientos de cabeza
• Otras complicaciones son la polineuropatía y mononeuritis
múltiple secundaria a vasculitis

Manifestaciones • Anemia normocitica normocromica

hematológicas • Trombocitosis y eosinofilia
• Los pacientes con artritis reumatoide tiene mayor riesgo
de padecer linfoma
 Manifestaciones clínicas
extraarticulares

Otras manifestaciones :

Amiloidosis

Nefropatía

Comorbilidad
 Exámenes de laboratorio

no existe ninguna prueba diagnostica especifica

En aprox 2 de cada 3 pacientes se detecta la presencia en suero del

factor reumatoide

Según la presencia o ausencia del Factor reumatoide se distingue en

artritis seropositiva y seronegativa

Los anticuerpos antipeptidos cíclicos citrulinados constituyen un

marcador diagnostico y pronostico

Pueden detectarse años antes del inicio de la artritis

Los anticuerpos antinucleares son positivos en el 25% de los
pacientes

En la enfermedad activa la VSG esta aumentada, así como

otros reactantes de inflamación aguda como PCR, fibrinógeno
y trombocitos

El liquido sinovial es de tipo inflamatorio, traslucido, y poco

viscoso, estéril y sin microcristales
 Prueba de imágenes

La inflamación sinovial y la presencia de líquido articular se traduce en un aumento

del tamaño y una mayor densidad de las partes blandas periarticulares

En fases más avanzadas, las imágenes osteolíticas progresan hasta interesar a toda la
epífisis articular y aparecen subluxaciones

Ocasionalmente se observa una ligera esclerosis y osteofitosis —remodelación

artrósica— en las articulaciones que soportan peso, o bien anquilosis ósea

La ecografía, en manos expertas y con sondas de alta resolución potenciada con

Doppler, detecta sinovitis y erosiones de forma temprana

La RM tiene mayor sensibilidad para identificar de forma precoz sinovitis,

tenosinovitis, edema óseo y erosiones; se recomienda su empleo cuando se
considere que su información vaya a tener relevancia clínica.
 Diagnóstico

El diagnostico con certeza no es difícil en el periodo de estado de la enfermedad,

constituye un verdadero reto para el médico establecerlo en sus fases iniciales

Si la artritis se acompaña de fiebre debe pensarse también en LES, la

enfermedad de Still, síndrome de Sweet , artritis víricas y fiebre reumática

Si adopta el patrón recurrente deben considerarse la artritis microcristalinas,

policondritis recidivante, enfermedad de Behcet, y enfermedad de Whipple
ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL
ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL
Es el trastorno del tejido conectivo más frecuente
en la infancia; es aún una causa importante de
discapacidad a corto y largo plazo.
Se define como una artritis de etiología
desconocida, persistente durante 6 o más semanas,
en un paciente menor de 16 años y en ausencia de
otras enfermedades con participación articular.
 Clasificación
Se establecen 5 exclusiones
d) Presencia
a) Psoriasis o b) artritis de un factor
antecedentes en un niño c) Espondilitis
de psoriasis anquilosante, reumatoide e) Presencia
HLA-B27+ artritis de tipo IgM
en el paciente de más de relacionada con
de artritis
o en un en al menos idiopática
familiar de 6 años de entesitis, dos
primer grado edad sacroilitis con
determinacio juvenil
enfermedad
inflamatoria nes con un
intestinal, intervalo de
síndrome de al menos 3
Reiter o uveítis meses
anterior aguda.
 Clasificación
Según categorías:
 Artritis idiopática juvenil de inicio sistémico
 Artritis idiopática juvenil oligoarticular
 Artritis idiopática juvenil poliarticular FR (–)
 Artritis idiopática juvenil poliarticular FR (+)
 Artritis psoriásica
 Artritis relacionada con entesitis
Artritis idiopática juvenil de
inicio sistémico:
Se caracteriza por presencia de fiebre
durante al menos 2 semanas, se
asocia: exantema evanescente,
adenopatías generalizadas,
hepatomegalia, esplenomegalia o
serositis, y que se acompaña de
artritis, concomitantemente o con
posterioridad. Las exclusiones son: a,
b, c, d.
Artritis idiopática juvenil
poliarticular FR (–):
Es la afección de 5 o más
articulaciones durante los
primeros 6 meses de la
enfermedad y FR negativo. Las
exclusiones son: a, b, c, d y e.
Artritis idiopática juvenil oligoarticular:
Es una artritis de 1 a 4 articulaciones
durante los primeros 6 meses de
enfermedad. Se establecen dos
subtipos: a) persistente, 4 o menos
articulaciones afectadas durante la
enfermedad, y b) extensa, afecta a 5 o
más articulaciones después de 6 meses
de evolución de la enfermedad. Las
exclusiones son: a, b, c, d y e.
Artritis idiopática juvenil
poliarticular FR (+):
Es la afección de 5 o más articulaciones
durante los primeros 6 meses de la
enfermedad y FR positivo en al menos
2 determinaciones con 3 meses de
intervalo. Las exclusiones son: a, b, c y
e.

Artritis psoriásica:
Se caracteriza por artritis y
psoriasis, o artritis y al menos 2
de los siguientes: a) dactilitis; b)
pitting ungueal u onicólisis, y c)
psoriasis en un familiar de primer
grado. Las exclusiones son: b, c, d
y e.
Artritis relacionada con entesitis:
Es una artritis con al menos 2 de los
siguientes: a) presencia de una
historia de dolor en articulaciones
sacroilíacas y/o dolor lumbosacro
inflamatorio; b) HLA-B27+; c) inicio de
la artritis en un niño de más de 6 años
de edad; d) uveítis anterior aguda, y
e) historia de espondilitis
anquilosante, artritis relacionada con
entesitis. Las exclusiones son: a, d y e.

Otras artritis:
Son características de un paciente
con artritis de causa desconocida
que persiste al menos 6 semanas y
que no cumple criterios de ninguna
de las otras categorías o bien
cumple criterios para más de una
de las otras categorías.
 ETIOPATOGENIA
Factores predisponentes genéticos y
ambientales.

No difiere de las artropatías del adulto

En la forma sistémica: producción de IL1-IL6

 Cuadro clínico
Artritis idiopática juvenil oligoarticular:
o Afecta a cualquier edad( inicio: 2-4 años), ambos sexos
o Más numeroso: niñas
o Afecta tobillos o rodillas, de forma MONOARTICULAR
o Anticuerpos antinucleares +: mayor riesgo de padecer uveítis anterior
crónica
Artritis idiopática juvenil de inicio sistémico:
o Afecta a cualquier edad, sin predominio de sexos
o Síntoma primordial: FIEBRE ( 1 o 2 picos 39-40 ͦ C)
o Exantema maculopapuloso cambiante de localización
o No pruriginoso
o Adenopatías aumentada de tamaño, hepatomegalia y esplenomegalia
o Artralgias y mialgias
o
 Cuadro clínico
Artritis idiopática juvenil poliarticular con factor
reumatoide negativo:
o Predominio femenino
o A cualquier edad (en edades tempranas)
o Afecta grandes y pequeñas articulaciones.
o SIMÉTRICA
o Puede comenzar con: fiebre, hepatomegalia, y esplenomegalia
Artritis idiopática juvenil poliarticular con factor
reumatoide positivo:
o Predominio femenino
o A partir de los 12 años
o Afecta grandes y pequeñas art.
o SIMÉTRICA
o Equivalente a AR del adulto
 Cuadro clínico
Artritis relacionada con entesitis:
o Mas frecuente en varones
o Comienza desde los 6 años
o Afecta preferentemente articulación de MS
o ASIMÉTRICA
o Puede cursar con entesitis en pies y regiones Pelviana
Artritis psoriásica:
o Con antecedentes de psoriasis familiar
o Comienza a cualquier edad
o Con 2 picos:
o en edad temprana, con predominio en mujeres y OLIGOARTICULAR; y
dactilitis, artritis de art. grandes
o Inicio tardío ( 8-12 años), sin predominio de sexo
o Lesión dérmica y ungueal
Pruebas de laboratorio:
Elevación de reactantes de fase aguda

Leucocitosis muy marcadas

Trombocitosis

Anticuerpo antinucleares + en 90% de artritis

oligoarticulares y 40% de las poliarticulares

FR + en las formas poliarticulares

 Diagnóstico
Según criterios de ILAR

Artritis persistente durante 6 o

más semanas

Paciente menor a 16 años

En el que se hayan excluido

posibles causas de artritis
 Diagnóstico diferencial:

Formas sistémicas: Formas poli

Es amplio problemas de articulares y
diagnóstico diferencial oligoarticulares:
con infecciones víricas distinguir de
o bacterianas graves y infecciones por
con procesos malignos gérmenes con afinidad
osteoarticular, otras
enf. del tejido
conjuntivo
Artrosis vertebral
 Concepto – Artrosis vertebral

• Artropatia degenerativa, caracterizada por:

 Perdida de cartílago hialino de art
interapofisaria y/o fibrocartílago articular
del disco intervertebral.
 Cambios reactivos en el hueso subcondral
 Proliferación osteocondral en márgenes de
art (osteofitos)
 Fibrosis capsular
• Puede afectar a cualquiera de las
articulaciones de la columna,
discosvertebrales e interapofisarias
Etiopatogénia – Artrosis vertebral

• Fallo en cartílago articular y fibrocartílago por

interacción de diversos factores.
• Factores de riesgo:
 Edad avanzada Traumatismos previos
 Sexo femenino Debilidad muscular
 Obesidad Acromegalia
 Profesiones con carga Artropatía por depósito de
pirofosfato
 Actividades deportivas cálcico dihidratado
Cuadro clínico – Artrosis vertebral

• En personas mayores de años

• El dolor espinal en los comienzos es mecánico (por
actividades o por estar parado mucho tiempo). Al
pasar el tiempo se presenta en actividades más
leves o en reposo.
• El dolor inflamatorio es fijo y localizado
• El dolor puede difundirse a las extremidades. En la
región cervical puede difundirse a los hombros, en
la región lumbar hacia nalgas e ingles (Sx facetario)
• Suele asentarse a nivel de C5 y L3
Cuadro clínico – Artrosis vertebral

• El dolor discogénico, por alteraciones de

arquitectura del disco intervertebral
• El dolor se exagera cuando el paciente está en
una posición mucho tiempo
• El dolor también se da a nivel muscular, y se
presenta sensibilidad a la presión
• Hay rigidez espinal, al despertar, por lo menos
30min, es más intensa y prolongada con el
tiempo
Cuadro clínico – Artrosis vertebral

• El desarrollo de osteofitos anteriores en la región cervical

puede comprimir la faringe y el esófago (disfagia) o
laringe (disfonia)
• Estenosis del canal raquídeo es más frecuente en la región
lumbar, se manifiesta por actitud simiesca y por no tolerar
la extensión espinal
• Los osteofitos también pueden compromir las estructuras
centrales del canal raquídeo, ocacionando síndrome de
cauda equina, estenosis de agujeros de conjunción
intervertebrales y afecte la salida de las raíces nerviosas
 Exploración física– Artrosis
vertebral
• Evaluación de la postura en reposo y en
movimiento
• Estimación de la movilidad espinal
• Palpación de estructuras vertebrales y músc
paraespinales
• Examen neurológico (reflejos,sensibilidad,
fuerza)
• Dolor a la presión de las apófisis espinosas
 Diagnóstico–
Artrosis vertebral
• Clínico
• Las pruebas de
laboratorio no son útiles,
excepto cuando hay que
descartar otras causas de
dolor espinal
• Radiografia
(anteroposterior y
lateral, oblicuas)
• Resonancia magnética
• Estudios
electromiográficos
 Diagnostico diferencial– Artrosis
vertebral
• Espondiloartritis (Dolor inflamatorio, vertebras
cuadradas)
• Hiperostosis anquilosante vertebral (rigidez, poco
dolor, puentes óseos anteriores)
• Enfermedades metabólicas y endocrinas(osteoporosis,
acromegalia, artropatía por deposito de pirofosfato
calcico)
• Reumatismos de partes blandas de la región espinal y
fibromialgia
• Polimialgia reumatica
Tratamiento– Artrosis vertebral

• Terapia fisica
• Aprender normas de de higiene postural
• Corregir dismetrías estre las extremidades inferiores
• Obesidad no
• Natacion, taichí
• Masajes musculares
• No existe tratamiento farmacológico que prevengan
progresión del daño.
• Aine, opioides
• Tratamiento qx para las complicaciones neurológicas graves
Osteoporosis
 Osteoporosis
Definición :

Es una enfermedad caracterizada por

un aumento de la fragilidad esquelética con tendencia
al desarrollo de fracturas, debida a una disminución
de la masa ósea y a una alteración de la calidad del hueso

Farreras - Rozman 16ma Edición

 Osteoporosis
Disminución de la masa ósea= ASINTOMÁTICO

Sólo determina manifestaciones cuado se

producen FRACTURAS
 Osteoporosis
Epidemiología
La incidencia es mayor en MUJERES y aumenta con la
edad.

En la fractura de cadera, el aumento es exponencial a

partir de los 70-75 años

La epidemiología de las fracturas de la columna

vertebral se desconoce, por lo que es dos tercios es
asintomática.
Su incremento comenzaría hacia los 65 años.
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 Osteoporosis
Factores de Riesgo
Factores de Riesgo de masa ósea Baja

 SEXO, EDAD
Mujeres: último tercio
dela vida

Menopausia Precoz (<40 años)

Hipogonadismo (factor en ambos sexos)

 Osteoporosis
Factores de Riesgo
Factores de Riesgo de masa ósea Baja

 Herencia

 Falta de Ejercicio

 (IMC) bajo (≤ 19 kg/m2).

 Tabaquismo, alcohol

 ↓Ca ↓Vit. D
 Osteoporosis
Factores de Riesgo Extra – Óseos

 Factores de Riesgo de Caídas en personas

con mala visión,
 trastornos de la marcha
 alfombras
 casas poco iluminadas
 escaleras
 Levantar Objetos pesados, flexionarse
hacia adelante, llevar tacones
Farreras-Rozman 16 Edición
Farreras - Rozman 16ma Edición
 Osteoporosis
PATOGENIA DE LAS FRACTURAS

Resistencia ósea Fracturas

PSTOLÓGICAS
Sobrecarga mecánica

Caída simple: desde la posición de bipedestación

95% de las fracturas de cadera se encuentran
precedidos de caídas de este tipo

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 Osteoporosis
PATOGENIA DE LAS FRACTURAS

En las fracturas vertebrales no

existen necesariamente antecedentes
de caídas, sino que la sobrecarga
mecánica suele ser de otro tipo (p.
ej., flexión forzada, levantamiento de
peso)
 Osteoporosis
Cuadro Clínico
• Sx de Aplastamiento vertebral
• Fracturas periféricas
• Osteoporosis Asintomática

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 Osteoporosis
Sx de aplastamiento Vertebral
La fractura vertebral osteoporótica no siempre produce
dolor, teniendo más posibilidades de provocarlo cuanto más
intensa sea. Se calcula que lo produce en un tercio de los
casos.
Es de instauración aguda y localizado en la línea media. Suele ser
muy intenso las primeras 2 semanas, para después remitir lentamente
a lo largo de las 4-6 siguientes. Se exacerba con el movimiento y
tiende a irradiarse por la metámera correspondiente

Farreras-Rozman 16 Edición
A la exploración,:
 la palpación sobre la columna es dolorosa y
los músculos paraespinales están
contracturados.
 El enfermo presenta un aspecto rígido,
antiálgico.
 Encuentra alivio con el decúbito,
 aunque incluso en esta posición presenta
dolor si se mueve
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 Osteoporosis
Sx de aplastamiento Vertebral
 Este Sx se observa a edades tempranas (65 años)
 Más frecuente en la mujer que en el hombre (3-4
veces más)
 Principal causa de osteoporosis en la mujer (65-70%)
seguida de las causas secundarias (25-30%)
 En el hombre las formas secundarias representan el
60% y las idiopáticas 40%

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 Osteoporosis
Fractura de Extremidades
 Fractura de Cadera
 Fractura de muñeca
 Fractura de radio distal

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 Laboratorio
Osteoporosis Primaria:

- Calcemia: Normal
- Fosfatemia: Normal
- Calciuria: Normal
- Fosfatasa Alcalina: Normal
- Niveles séricos de 25-(OH)-D y 1,25 (OH)2D:
disminuyen con la edad, y en ancianos con
osteoporosis están disminuidos
- La PTH, aumenta con la edad y esta aumentada en
ancianos con osteoporosis Farreras - Rozman 16ma Edición
 Rx

La valoración de radiotrasnparencia tiene poco

interés, por ser poco sensible (sólo aumenta cuando
la masa cortical disminuye en un 30-40%)
- Vertebras en lluvia
- Vertebras vacías
- Nódulos Schmorl o Herniaciones del núcleo pulposo
- LA PRINCIPAL APLICACIÓN DE LA RADIOLOGÍA EN
LA OSTEOPOROSIS ES LA DETECCIÓN DE
FRACTURAS
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 Otros…
• DENSITOMETRÍA
• Gammagrafía Ósea
• Biopsia Ósea

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GRACIAS!