Paciente femenina, de 28 años de edad quién inició su enfermedad presentando tos seca y

disnea progresiva al realizar leves a moderados esfuerzos de un mes de evolución.

ANTECEDENTES PERSONALES: gastropatía desde la adolescencia e hiperinsulinismo desde los

23 años.

EXAMEN FÍSICO: sin adenopatías palpables,

Tórax: simétrico, hipoexpansible, vibraciones vocales palpables en ambos hemitórax, con

murmullo vesicular disminuido en ambos hemitórax y crepitantes finos bibasales.

Abdomen: blando, doloroso a la palpación superficial a nivel de hipogastrio.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Rx de tórax: infiltrado alveolo-intersticial de predominio derecho.

Tomografía toracoabdomino-pélvica con doble contraste: patrón en vidrio esmerilado de

distribución difusa y múltiples nódulos con engrosamiento septal que comprometen ambos
campos pulmonares. Abdomen: engrosamiento uniforme de las paredes del estómago con
múltiples imágenes hipodensas en el eje celiaco y ligamentos gastrohepático y pre aórtico.
Endoscopia digestiva superior: zona del fundus y el cuerpo con pared engrosada e infiltrada
por probable neoplasia maligna. Se tomó biopsia. Videofibrobroncoscopia: se realizó biopsia
transbronquial de segmento medial de lóbulo inferior derecho. Los estudios histopatológicos
de ambas reportaron Tumor Neuroendocrino. La paciente presentó insuficiencia respiratoria y
falleció a los 11 días de su hospitalización.

HISTORIA CLINICA

I. FILIACION:
 EDAD: 28 años
 SEXO: femenino

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

- MOTIVO DE CONSULTA:

 Tos seca
 Disnea progresiva leve a moderados esfuerzos.

- TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 mes - crónico

- FORMA DE INICIO: INSIDIOSO

- CURSO DE LA ENFERMEDAD: PROGRESIVO

- EXAMEN FÍSICO: sin adenopatías palpables,

 Tórax: simétrico, hipoexpansible, vibraciones vocales palpables en ambos hemitórax,

con murmullo vesicular disminuido en ambos hemitórax y crepitantes finos bibasales.
 Abdomen: blando, doloroso a la palpación superficial a nivel de hipogastrio.

- ANTECEDENTES PERSONALES:

 Gastropatía desde la adolescencia e hiperinsulinismo desde los 23 años.

- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

 Rx de tórax: infiltrado alveolo-intersticial de predominio derecho.

PATRON INSTERTICIAL: ( hábitos, historial laboral, utilización de fármacos,

antecedentes oncologicos?)
ORIGEN AGUDO:
- Sacoidosis?
- Neumonitis por hipersensibilidad?
- Neumonía insterticial aguda?
ORIGEN CRONICO:
-Fibrosis pulmonar idiopática
-Bronquiolitis respiratoria
-Neumonia insterticial Linfocitica
-Neumoconiosis

SOLICITAR TACR: tectar más exactamente las lesiones subpleurales, permitir una
mejor definición del diafragma y las cisuras y eliminar la confusión con los vasos
cuando se administra contraste
Interrogatorio:
- Historia familiar y relación del entorno del paciente, labores , mascotas? , drogas? ,
tabaquismo?

TORAX:

Hipo expansible, vibraciones vocales palpables en ambos hemitórax

 TOS SECA: ( aguda o crónica?)

-predominio, nocturno?
- aumenta con el ejercicio? O ingesta?
-
-
 MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO EN AMBOS HEMITÓRAX:

- EPOC (Evaluar antecedentes, hábitos, exposición ocupacional, expectoración?,

evaluar inspiración prologanda?, polipnea? , tiraje costal? , cianosis? ,
hemoptisis?)
- NEUMONIA? ,(hipoventilacion?) (Tos productiva? , disnea?, crepitantes?, fiebre?
Rx.?)
- DERRAME? (dolor torácico?)
- ATELECTASIA?
 - ASMA?
- ENFISEMA?

 CREPITANTES FINOS BIBASALES (Origen alveolar)

Son en inspiración o espiración? , Se acompaña de sibilancias?
-EDEMA AGUDO DE PULMON? , (taquipnea? ,expectoración? , edemas?, antecedentes
HTA? , ortopnea? , ingurgitación? )
-FIBROSIS PULMONAR?
Crepitantes gruesos (enfermedades pulmonares obstructivas,EPOC , Asma,
bronquiectasia, por lo general asociado a sibilancias).

- MEDIR PESO Y TALLA , FR. , F.C , P.A

Tomografía toracoabdomino-pélvica con doble contraste: patrón en vidrio esmerilado de

distribución difusa y múltiples nódulos con engrosamiento septal que comprometen ambos
campos pulmonares. Abdomen: engrosamiento uniforme de las paredes del estómago con
múltiples imágenes hipodensas en el eje celiaco y ligamentos gastrohepático y pre aórtico.
Endoscopia digestiva superior: zona del fundus y el cuerpo con pared engrosada e infiltrada
por probable neoplasia maligna. Se tomó biopsia. Videofibrobroncoscopia: se realizó biopsia
transbronquial de segmento medial de lóbulo inferior derecho. Los estudios histopatológicos
de ambas reportaron Tumor Neuroendocrino. La paciente presentó insuficiencia respiratoria y
falleció a los 11 días de su hospitalización.