HISTORIA CLINICA

REALIZADA POR:

ANA ALEJANDRA BALLESTEROS FUENTES

PRESENTADO A:

DR. CARLOS JOSE RODRIGUEZ CABRALES

ROTACION:

5069

CIRUGIA

VII SEMESTRE

2023-1
 HISTORIA CLINICA

DATOS DE AFILIACIÓN:

NOMBRE: RAFAEL SEGUNDO MARTINEZ FLOREZ FECHA DE INGRESO:29/03/2023 10:20am

IDENTIFICACIÓN: 1.133.870.100 EDAD: 37
SEXO: M ESTADO CIVIL: unión libre
EPS: Nueva EPS CAMA: #10

MOTIVO DE CONSULTA:

“me duele la ingle”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 37 años de edad remitido de consulta externa al servicio de urgencias por
presentar cuadro clínico de 3 días de evolución, caracterizado por dolor tipo tirón en fosa iliaca
derecha de intensidad 10/10 que se irradia a región inguinal, acompañado por una gran masa en la
región inguinoescrotal que no reduce de manera espontánea la cual refiere sentir desde el año
2008 y teniendo como causa aparente esfuerzo físico intenso; es remitido de urgencia para
resolución quirúrgico.

REVISION POR SISTEMAS

ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente lucido, orientado en tiempo espacio y persona.

ACTITUD: Decúbito dorsal activo, paciente colaborador

FASCIES:

 Somato expresiva: normal

 Psicoexpesiva: tranquilo

PIEL Y ANEXOS: no refiere prurito, resequedad, erupciones, hinchazón, secreciones anormales, No

hay cambios en aspecto de las uñas. turgencia y elasticidad conservada

CABEZA CARA Y CUERO BACELLUDO: No refiere cefalea, traumatismos ni caspa

CUELLO: no refiere dolor, masas, hinchazón, dificultades para deglutir o en la movilidad

ORGANOS DE LOS SENTIDOS: no refiere alteración de la agudeza visual, gusto, olfato o audición.
Tacto en óptimas condiciones

TORÁX: niega alteraciones a nivel torácico como dolor, masas o cicatrices

RESPIRATORIO: Niega tos, alteraciones de la voz, dificultad respiratoria (disnea)

CARDIACO: Niega dolor torácico o palpitaciones anormales

ABDOMEN: Niega vómitos, dolor abdominal, acidez estomacal (pirosis), disfagia (dificultad para
tragar)

PERIANAL: niega dolor, acolia, prurito, hemorroide, hemorragias, dolor rectal

REGION INGUINAL: refiere presencia de masa en región inguinoescrotal derecha, con dolor
asociado a esfuerzo

GENITALES: Niega, disuria, oliguria, polaquiuria, nicturia, criptorquidia.

EXTREMIDADES: Niega dolor en músculos y articulaciones de miembros superiores e inferiores,

deformidades o masas en extremidades

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO: niega híper o hiposensibilidad, parestesias, o dolor.

SISTEMA OSTEO ARTICULAR: No refiere deformidades ni masas, rigidez o artralgias

SISTEMA LINFATICO Y VASCULAR PERIFERICO: Niega presencia de varices, nódulos, edemas,

telangiectasias y anasarca

MARCHA: no valorada

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

No refiere antecedentes patológicos personales de importancia

ANTECEDENTES QUIRURGICOS

No refiere antecedentes quirúrgicos

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: Viva, adulto mayor de 54 años de edad (estado de salud sana)

Padre: Vivo, adulto mayor de 62 años de edad (estado de salud sana)

No refiere antecedentes familiares de importancia

HABITOS PERSONALES

FISIOLÓGICOS:

 ALIMENTACIÓN: tres veces/día, dieta variada

 MICCIÓN: tres veces/día
 DEPOSICIONES: 1 o 2 veces/día
 SUEÑO: 6 a 7 Horas/Día
 EJERCICIO: No
 Sexualidad: Normal, con pareja estable
 Alergias: Informa que es alérgico al polvo. Presenta estornudos recurrentes
cuando limpian a su alrededor o arregla su closet de ropa personal.

PATOLÓGICOS:

 ALCOHOL: Una vez por semana hasta llegar a la embriaguez

 TABACO: No
 DROGAS Y SEDANTES: No
 AUTOMEDICACIÓN: No
 HISTORIAL SOCIAL

Paciente refiere vivir en sector rural, casa propia de madera, la cual consta de 2 cuarto y cocina,
cuenta con todos los servicios básicos habita con su familia (consta de 5 integrantes) el sustento
económico es por el mismo, mantiene buena relación intra y extra familiar

Fuente de información: directa, paciente colaborador

Personalidad: extrovertida

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES:

TA: 120/70mmHg FR: 20/Min

FC: 80/Min P: 82/Min

APARIENCIA GENERAL: buen estado en general, en posición decúbito dorsal activo

PIEL, FANERAS Y TEJIDOS: Piel bien perfundida, hidratada, tiene una turgencia elástica y
rápidamente vuelve a su forma original, no presenta cambios en coloración de la piel, prurito,
alteraciones o lesiones en las uñas. A la palpación, piel normotermia de textura gruesa con
sensibilidad táctil y térmica. Mucosas se observan normales

CABEZA

 CRÁNEO Y CARA: normo cefálico, tamaño y simetría proporcional al cuerpo, sin lesiones ni
cicatrices en piel y cuero cabelludo, la palpación en la cabeza confirma la inexistencia de
lesiones, nódulos ni hundimientos craneales.
 CABELLO: poco hidratado, sin lesiones ni cicatrices, Buena implantación capilar, presenta
pocas zonas alopécicas, no presenta pediculosis y cicatrices
 OJOS: ojos simétricos, medianos sin exoftalmos y enoftalmias, movimientos oculares sin
limitación, pupilas isocoricas, fotorreactivas, reflejos a la luz, conjuntivas de coloración
rosada
 NARIZ: nariz simétrica en posición central fosas nasales permeables, sin presencia de
lesiones en región del dorso, cartílago hialino integro, nerinas y senos paranasales
permeables
 OIDOS: conductos auditivos externos permeables, pabellones auriculares íntegros y
simétricos sin signos de lesiones como furúnculos, laceraciones o foliculitis
 BOCA: tamaño, forma y simetría normal, labios lisos simétricos íntegros, pálidos sin
lesiones. mucosas orales normales, sin ausencia de piezas dentales
 OROFARINGE: sin muestra de signos de congestión

CUELLO

 Inspección: cuello cilíndrico, simétrico, alargado, sin presencia de lesiones dérmicas,

hundimientos, nodulaciones, tráquea central
  Palpación: no se palpan ganglios. Tráquea y cartílagos laríngeos palpables y sin dolor a la
palpación, desplazable. Presenta buena fuerza muscular, tiroides no palpable
 Percusión: sin particularidades
 Auscultación: no se auscultan soplos

RESPIRATORIO

TORAX simétrico, sin presencia de cicatrices, frémito normal en tórax anterior y posterior,
elasticidad y expansibilidad conservada

 Inspección: tórax simétrico, expansión pulmonar normal

 Palpación: expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales se palpan
normales
 Percusión: sonoridad pulmonar normal (timpánica) en ambos hemitórax, frémito normal
 Auscultación: murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presentes y normales

CARDIOVASCULAR

 Inspección: tipo normolinea, simétrico con buen estado de superficie, choque de punta no
visible
 Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos agregados, soplos o
desdoblamientos.
 Pulsos: palpables, simétricos

ABDOMEN

abdomen simétrico, plano, depresible, con coloración normal, indoloro a su examinación en todos
sus cuadrantes tanto a su palpación profunda como superficial, no hay presencia de megalias o
masas, ruidos presentes disminuidos, no hernias en línea media, no onda ascítica, no cuerda cólica
palpable, maniobra de Andrew izquierda negativa

REGION GENITAL

 saco inguinal derecho se aprecia masa inguinoescrotal derecha de aproximadamente

10cm de diámetro no reductible dolorosa a sus maniobras, no muestra cambios
isquémicos de la piel, no hay presencia de edema
 Saco inguinal izquierdo: normal

EXTREMIDADES

tono, fuerza, turgencia y elasticidad muscular conservada

NEUROLGICO

 Glasgow: con puntuación 15/15, el paciente se mantiene alerta durante el interrogatorio,

lucido y colaborador
 Motilidad activa: el paciente efectúa sin ayuda los movimientos que le solicitan, no
presenta parálisis, paresias, hemiplejia, hemiparesias

Maniobra de barré (-) negativa y Maniobra de mingazzini (-) negativa

  Motilidad pasiva: el paciente presenta movilización de los diferentes segmentos
corporales, apreciando la resistencia normal que el musculo le oponga a movimiento. No
presenta hipotonía y hipertonía sin rigidez

Signo de navaja (-) negativo

 Motilidad refleja: conservados

 Pares craneales sin particularidades

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Al ingreso Se le realizaron paraclínicos que arrojaron

 HB: 16
 HTO: 47
 GB: 7.100
 PLAQ: 208.000
 TP: 15.2
 TPT:35.6

ANALISIS

La mayoría de los pacientes con hernias inguinales refiere tener un bulto visible en el área de la
ingle, que le produce dolor o molestia, aunque incluso un tercio de los pacientes no tiene síntoma;
Debemos saber que el dolor intenso indica que la hernia se ha estrangulado y esto requiere una
intervención quirúrgica urgente, La exploración clínica consiste en un reconocimiento médico
seguido de la palpación de la ingle con el paciente en bipedestación y en decúbito supino, y de la
exploración dactilar bilateral de los conductos inguinales.

En este caso mi paciente cursaba con esta hernia desde el año 2008 sin manifestar complicaciones
por ende el paciente no decidió acudir al servicio médico anteriormente, hace aproximadamente 3
meses el paciente comenzó a presentar malestar a la hora de realizar esfuerzos por lo cual decide
solicitar ayuda médica, por lo cual es remitido de consulta externa a cirugía de urgencia y asi se le
dio una solución exitosa sin complicaciones en la cirugía y resultados satisfactorios

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Hernia inguinoescrotal derecha

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
El diagnóstico diferencial puede incluir la hernia de Amyand, omentocele estrangulado, hernia de Richer,
tumor testicular con hemorragia, adenitis inguinal y epididimitis

PLANES Y TRATAMIENTOS

Plástica de Liechtenstein, lisis de adherencias, reducción intestinal sin resección por Hernia
inguinoescrotal derecha deslizada complicada

NOTAS POST QUIRURGICO

30/03/2023
Refiere mejoría a su inguinodinia derecha y de su estado en general, paciente lucido orientado en
tiempo espacio y persona, hidratado, conjuntivas rosadas, mucosas orales húmedas, tolerante a la
dieta, ausencia de náuseas y vómitos, afebril, no ictericias en escleras, cuello y axilas libres de
adenopatías.

Paciente con muy buena evolución post operatoria; heridas quirúrgicas en buen proceso de
cicatrización por lo que En revisión por el medico se decide su egreso y alta. se le explica caso,
complicaciones o riesgos y se le suministra recomendaciones y pautas de alarma

RECOMENDACIONES:

1. Curaciones de herida con albohol C/8H

2. Retiro de puntos en 20 días, 1er nivel
3. Cefradina 500mg VO C/8H por 7 días
4. AINES y protección gástrica según necesidad
5. Cita de control ambulatoria en 20 días promedio por especialidad
6. Incapacidad medica laboral en caso de ameritarla por 20 días

PAUTAS DE ALARMA

1. Dolor abdominal intenso

2. Nauseas o vómitos recurrentes
3. Fiebre persistente
4. Distensión abdominal progresiva
5. Ausencia de eliminación de gases o materia fecal
6. Secreciones purulentas por la herida quirúrgica