Tratamiento

de STDG
José Bruno Mendoza Ramírez
 Manejo inicial y reanimación

 Los objetivos de la reanimación hemodinámica son corregir la hipovolemia

intravascular, restaurar la perfusión tisular adecuada y prevenir la falla
multiorgánica.
 Solución salina con cloruro de sodio al 0,9 % o cristaloides equilibrados están
indicados
 Iniciar transfusiones cuando la hemoglobina es ≤ 7 g/dL (Pacientes que STD Agudo
sin enfermedad cardiaca)
 Se desea una concentración de hemoglobina objetivo posterior a la transfusión de 7
a 9 g/dl. (Pacientes que STD Agudo sin enfermedad cardiaca)
 Manejo inicial y reanimacion
 Iniciar transfusiones cuando la hemoglobina es ≤ 8 g/dL (Pacientes que STD Agudo
con enfermedad cardiaca)
 Se desea una concentración de hemoglobina objetivo posterior a la transfusión >10
g/dl. (Pacientes que STD Agudo con enfermedad cardiaca)
 Estratificación de riesgo

 Los pacientes con GBS ≤ 1 tienen un riesgo muy

bajo de volver a sangrar, morir dentro de los 30
días o necesitar una intervención hospitalaria y
pueden tratarse de manera segura como pacientes
ambulatorios con endoscopia ambulatoria.
 El GBS tiene la precisión más alta para predecir
la necesidad de una intervención hospitalaria
(transfusión de glóbulos rojos, tratamiento
endoscópico, embolización arterial, cirugía) o
muerte.
 Manejo antitrombótico preendoscopico
 Pacientes que estén tomando aspirina en dosis bajas como monoterapia para la
profilaxis cardiovascular primaria, la aspirina debe interrumpirse temporalmente.
 Para la profilaxis cardiovascular secundaria, no se debe interrumpir la aspirina. Si
por alguna razón se interrumpe, la aspirina debe reiniciarse lo antes posible,
preferiblemente dentro de los 3 a 5 días
B
 Manejo en anticoagulantes
 En paciente con STDA, se debe de suspender los antagonistas de la Vitamina K
 En pacientes con STD agudo que toman antagonistas de la vitamina K (AVK) que
tienen inestabilidad hemodinámica, se deben administrar dosis bajas de vitamina K
complementadas con concentrado de complejo de protrombina (PCC) intravenoso o
plasma fresco congelado (PFC) si no se dispone de PCC. Administrado
 No se debe de retrasar el manejo endoscopico
v
 Uso de IBP y Somatostatina
 Se deben utilizar dosis altas de IBP para disminuir los estigmas endoscópicos y
disminuir la necesidad de terapia endoscópica, esto no debe de retrasar la
endoscópica
 El uso de somatostatina o sus análogos no es recomendado ya sea antes de la
endoscopia o como terapia complementaria después de la endoscopia, ya que los
datos publicados muestran poco o ningún beneficio
 Aspiración, lavado con SNG e intubación
 No se recomienda el uso rutinario de aspiración/lavado nasogástrico se produjeron
eventos adversos (dolor, hemorragia nasal o falla en la colocación de SNG) y no se
observaron diferencias en las tasas de resangrado o mortalidad.

 Solo se recomienda la intubación profiláctica en pacientes con hematemesis activa

en curso, agitación o encefalopatía con incapacidad para controlar adecuadamente
sus vías respiratorias
 Uso de procineticos
 La infusión de eritromicina antes de la endoscopia digestiva alta mejoró
significativamente la visualización de la mucosa gástrica, redujo la necesidad de
una endoscopia de y redujo la duración de la estancia hospitalaria.
 La dosis de eritromicina que se usa con mayor frecuencia es de 250 mg, infundidos
30 a 120 minutos antes de la endoscopia digestiva alta.
 Manejo endoscopico
 Urgente
 < 12 horas
 Temprano
 < 24 horas
 Tardío
 > 24 horas
 Momento de la endoscopia
 Después de la reanimación hemodinámica, se realice una endoscopia digestiva alta
temprana (≤ 24 horas)
 No se recomienda una endoscopia digestiva alta urgente (≤ 12 horas) ya que, en
comparación con la endoscopia temprana, los resultados de los pacientes no
mejoran.
 No recomienda una endoscopia digestiva alta de emergencia (≤ 6 horas) ya que esto
puede estar asociado con peores resultados para los pacientes.
Diagnostico endoscópico
Características endoscópicas de mal pronostico
 Gran tamaño de la úlcera (> 2 cm)
 Gran tamaño del vaso visible que no sangra
 Ubicación de la úlcera en la pared duodenal posterior o en la curvatura menor
proximal del estómago.
 La persistencia de una señal de sonda Doppler positiva después de la hemostasia
endoscópica predice el sangrado recurrente
 Diagnostico endoscópico
 Las úlceras pépticas con sangrado a chorro o exudado (FIa o FIb, respectivamente)
o con un vaso visible que no sangra (FIIa) deben de recibir hemostasia endoscópica
por el alto riesgo de sangrado persistente o sangrado recurrente.

 Las úlceras pépticas con un coágulo adherente (FIIb) se deben de considerar para la
extracción endoscópica del coágulo. Una vez que se elimina el coágulo, cualquier
sangrado activo subyacente identificado (FIa o FIb) o vaso visible que no sangra
(FIIa) debe someterse a hemostasia endoscópica.
 Diagnostico endoscopico
 La hemostasia endoscópica en pacientes con úlceras pépticas que tienen una
mancha pigmentada plana (FIIc) o una base limpia (FIII), no deben de recibir
tratamiento endoscópico ya que estos estigmas tienen un bajo riesgo de resultados
adversos.
 Tratamiento endoscópico

 Para pacientes con úlceras que sangran activamente (FIa, FIb), terapia combinada con
inyección de epinefrina más una segunda modalidad de hemostasia (terapia térmica o
mecánica de contacto)
 Ulceras sangrantes activas seleccionadas (FIa, FIb), específicamente aquellas > 2 cm de
tamaño, con un gran vaso visible > 2 mm, o ubicadas en un área vascular de alto riesgo
(por ejemplo, gastroduodenal, arterias gástricas izquierdas). o en úlceras
excavadas/fibróticas, se debe considerar la hemostasia endoscópica con un clip
hemostatico como terapia de primera línea.
 FIIa (vaso visible que no sangra)

 Tratamiento con terapia térmica de contacto o sin contacto, terapia mecánica o

inyección de un agente esclerosante, cada uno como monoterapia o en combinación
con inyección de epinefrina.
 No debe utilizarse la inyección de epinefrina como monoterapia endoscópica. Si se
utiliza, debe combinarse con una segunda modalidad de hemostasia endoscópica.

 En pacientes con sangrado persistente refractario a las modalidades estándar de

hemostasia, se debe considerar el uso de un aerosol/polvo hemostático tópico o un
clip hemostático.
 En pacientes con sangrado persistente refractario a todas las modalidades de
hemostasia endoscópica, se debe considerar la embolización angiográfica
transcatéter (TAE). La cirugía está indicada cuando la TAE no está disponible
localmente o después de una TAE fallida
 Herramientas endoscópicas
 Terapia de inyección
 Terapia térmica
 Terapia mecánica
 Terapia tópica
 Terapia de inyección
 El principal mecanismo de acción de la terapia de inyección es el taponamiento
local resultante de un efecto de volumen.
 La epinefrina diluida (1:10 000 o 1:20 000 con solución salina normal inyectada en
alícuotas de 0,5 a 2 ml en y alrededor de la base de la úlcera) también puede tener
un efecto secundario que produce vasoconstricción local.
 Terapia de inyección
 Agentes esclerosantes como el etanol, la etanolamina y el polidocanol producen
hemostasia al causar lesión tisular directa y trombosis.

 Otra clase de agentes inyectables son los adhesivos tisulares que incluyen trombina,
fibrina y cianoacrilato, que se utilizan para crear un sello primario en el sitio de la
hemorragia.
 Terapia inyeccion
1. La inyección endoscópica se realiza con agujas
que constan de una vaina exterior y una aguja
interior (calibre 19-25).
2. El endoscopista o auxiliar de enfermería retrae
la aguja dentro de la vaina de plástico para un
paso seguro a través del canal de trabajo del
endoscopio.
3. Cuando el catéter sale del canal de trabajo y se
coloca cerca del lugar de la hemorragia, la
aguja se extiende fuera de la vaina y la
solución se inyecta en la mucosa con una
jeringa unida al mango del catéter.
 Terapia termica
 Los dispositivos térmicos se dividen en modalidades de contacto y sin contacto.
 Los dispositivos térmicos de contacto incluyen sondas calefactoras que generan
calor directamente, sondas de electrocauterio multipolares/bipolares que generan
calor indirectamente mediante el paso de una corriente eléctrica a través del tejido y
pinzas hemostáticas
 Los dispositivos térmicos sin contacto incluyen la coagulación con plasma de argón
 Terapia térmica
 El calor generado por estos dispositivos provoca
edema, coagulación de proteínas tisulares,
vasoconstricción y activación indirecta de la
cascada de coagulación, lo que da como resultado
una unión hemostática.
 Las sondas térmicas de contacto también usan
taponamiento local combinado con calor o
corriente eléctrica para coagular los vasos
sanguíneos, un proceso conocido como
“coagulación coaptiva”
 Terapia térmica
 Utiliza corriente alterna monopolar de alta
frecuencia que se conduce al tejido objetivo sin
contacto mecánico, lo que da como resultado la
coagulación del tejido superficial. Los
electrones fluyen a través de una corriente de
gas argón ionizado activado eléctricamente,
desde el electrodo de la sonda hasta el
objetivo, provocando la desecación del tejido
en la superficie
Terapia mecánica

 Las terapias mecánicas endoscópicas

incluyen clips y dispositivos de
ligadura con banda.
 Terapia tópica
 Los agentes tópicos se utilizan cada vez más para la hemorragia gastrointestinal
superior no varicosa.
 Las ventajas de la administración de agentes hemostáticos incluyen la facilidad de uso,
no es necesario la precisión sobre la lesión, acceso a lesiones en lugares difíciles y la
capacidad de tratar un área de superficie más grande.
 Terapia tópica
 El endoscopista administra el polvo presionando un botón en ráfagas de 1 a 2
segundos hasta que se logra la hemostasia.
 Concentra rápidamente los factores de coagulación en el sitio del sangrado,
formando un coágulo El coágulo normalmente se desprende en 3 días y se elimina
de forma natural.
 Manejo postendoscopia
 La terapia con IBP debe administrarse como un bolo intravenoso seguido de una
infusión continua (p. ej., 80 mg y luego 8 mg/hora) durante 72 horas después de la
endoscopia.

 (Las terapias con IBP en dosis altas administradas en bolo intravenoso (dos veces al
día) o en formulación oral (dos veces al día) pueden considerarse regímenes
alternativos.
 Second look
 La endoscopia de segunda revisión de rutina se define como una evaluación
endoscópica repetida programada de una lesión sangrante previamente
diagnosticada que generalmente se realiza dentro de las 24 horas posteriores a la
endoscopia inicial
 Debe reservarse para pacientes que se consideran con alto riesgo de hemorragia
recurrente.
 Esto incluye pacientes en los que en la endoscopia inicial había una lesión que
sangraba activamente, mala visualización endoscópica o un examen incompleto, o
cuando no se identificó una fuente definitiva de hemorragia, o cuando el
endoscopista consideró que la hemostasia endoscópica era subóptima.
 Sangrado recurrente
 Se define como el sangrado después de una hemostasia endoscópica inicial
satisfactoria
 Sangrado recurrente
 La evidencia clínica de hemorragia recurrente se define comúnmente de la siguiente
manera:
 Hematemesis recurrente o aspirado nasogástrico con sangre después de la endoscopia
 Taquicardia o hipotensión recurrente después de lograr la estabilidad hemodinámica
 Melena y/o hematoquecia después de la normalización del color de las heces
 Reducción de la hemoglobina ≥ 2 g/dL después de alcanzar un valor de hemoglobina
estable
 Los pacientes con evidencia clínica de sangrado recurrente se debe de realizar una
nueva endoscopia con nueva terapia hemostática en caso de estar indicada.

 En caso de fracaso de este segundo intento de hemostasia endoscópica, se considere

la embolización angiográfica transcatéter (TAE). La cirugía está indicada cuando la
TAE no está disponible localmente o después de una TAE fallida.
 Embolización selectiva
 Se debe de realizar un cateterismo superselectivo de la arteria que irriga el sitio más
probable del sangrado según lo determinen los datos clínicos, endoscópicos y de
imágenes.

 Para identificar con éxito la fuente de sangrado a través de la angiografía, el

sangrado debe estar activo en el momento del examen. Tasas de sangrado de 0,5 a
1,0 mL/min se han considerado necesarias para demostrar angiográficamente la
extravasación de contraste
 La principal limitación de la angiografía es que no detecta el origen del sangrado en
un gran número de casos.

 Las formas de mejorar la sensibilidad incluyen alterar el momento de la

angiografía, usar cateterismo superselectivo, aumentar la cantidad de medio de
contraste yodado, evitar el uso de fármacos vasoconstrictores y ampliar la imagen
durante el procedimiento.
 Hallazgos angiográficos
Directos Indirectos
Extravasación del contraste a la luz intestinal Estasis de contraste focal retardada
Acumulación intramural
Aneurisma
Pseudoaneurisma
Derivación arteriovenosa
Vaso submucoso y drenaje venoso temprano debido a
angiodisplasia
Neovascularización
Hiperemia mucosa o extramucosa
Anomalías de la pared arterial
Cambios de calibre o truncamientos repentinos
 Tratamiento endosvascular
 El manejo endovascular del STDA agudo no varicosa puede realizarse de tres
formas:
 1) infusión de un medicamento vasoconstrictor
 2) oclusión mecánica de la arteria responsable del sangrado
 3) reparación endovascular de la arteria responsable del sangrado.
Infusión con
vasopresina
 Embolización
selectiva
 Los agentes más utilizados
incluyen partículas de esponja de
gelatina absorbible, agentes
particulados (alcohol polivinílico),
agentes esféricos (embosferas),
pegamento (pegamento de
cianoacrilato de N - butilo y
pegamento Onyx), espirales
(microespirales, espirales
desmontables) y el tapón vascular
Amplatzer