HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

INTERROGATORIO

FICHA DE -Nombre: Batalla Muñoz Rosa Camila -Genero: (F)

IDENTIFICACION -Edad: 15 años -Religión: católica -Discapacidad: No
- Escolaridad: Bachillerato -Tipo de sangre: O positivo
-Informante (parentesco): Madre
ANTECEDENTES -Madre vive: si -Edad: 34 años -Escolaridad: Licenciatura
FAMILIARES – Ocupación: Empleada del IMSS
-Padre vive: si – Edad: 40 años – Escolaridad: Licenciatura
- Ocupación: Ingeniero Petrolero
ANTECEDENTES -Diabéticos: Abuelo materno y paterno
HEREDOFAMILIARES -Hipertensión: Abuela materna y abuelo paterno
-Toxicológicos: Negados -Hematológicos: Negados
-Cardiópata: Negados -Nefrópata: Negados -Oncológicos: Negados
ANTECEDENTES -Producto de la gesta 1, obtenido a término por cesárea por falta de
PERINATALES progresión en el trabajo de parto, con peso de 3,550 gramos y talla
de 56 centímetros.
ANTECEDENTES -Alimentación: Huevo 2/7, Leguminosas 1/7, Frutas 7/7, Carne 7/7,
PERSONALES NO Leche 6/7, Verduras 4/7, Cereales 7/7
PATOLOGICOS -Higiene: Buena -Toxicomanías: Negadas
-Vivienda: cuenta con todos los servicios -Zoonosis: convive con
caninos
INMUNIZACIONES -BCG al nacer -Hepatitis B al nacer (junto con refuerzos) -Rotavirus (2,
4 meses) -Antineumocócica conjugada: (desde los 2 meses y sus
refuerzos) -Pentavalente acelular (desde los 2 meses y sus refuerzos)
-Influenza (anual) -DPT refuerzo (4 años) -SRP (al año y su refuerzo)
ANTECEDENTES -Alergias Cirugías y transfusiones: negadas
PERSONALES -Cronicodegenerativos: negados
PATOLOGICOS

ANTECEDENTES GINECO- -Menarca a los 12 años -periodos regulares -flujo normal sin ser
OBSTETRICOS abundante -Fecha de última regla: desconoce exactamente (entre 7-8
de octubre del 2023)

PADECIMIENTO ACTUAL -Motivo de consulta: Dengue con signos de alarma

-Es una enfermedad que afecta personas de todas las edades, con
síntomas que varían entre una fiebre leve a una fiebre incapacitante,
acompañado de dolor intenso de cabeza, dolor detrás de los ojos,
dolor en músculos y articulaciones, y eritema. La enfermedad puede
progresar a formas graves, caracterizada principalmente por choque,
dificultad respiratoria y/o daño grave de órganos.
-Paciente que cuenta con antecedente de internamiento previo por
síndrome febril y dolor abdominal, refiere inicio de padecimiento
actual el 22 de octubre del 2023 con cefalea, nauseas llegando a la
emesis dos veces, dolor abdominal tipo cólico, difuso, negando
síntomas de irritación urinaria, con alzas térmicas llegando a 38°C.
 HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
EXAMENES DE 23 de octubre del 2023: Plaquetas 149 mil, Leucocitos 3.54,
LABORATORIO Y Linfocitos 18.9, PCR negativa, EGO (amarillo turbio, PH 5), Nitritos
GABINETES negativos, Hematocrito 32.1, Eritrocitos 11.2
TERAPEUTICA -Dieta blanda -Solución Hartmann 1000ml cada 8 horas
IMPLEMENTADA -Paracetamol 1gr IV o VO cada 8 horas -Omeprazol 20mg IV cada 24
horas -Ondasetron 8mg IV cada 8 horas -SVT y CGE
-Curva térmica y control térmico por medios físicos
-Control de líquidos -Reposo absoluto -Familiar monitoreando
EXPLORACION POR -Piel y tegumentos: coloración normal de piel, tegumentos y mucosas
APARATOS Y SISTEMAS hidratados.
-Cabeza: normocéfalo, con mucosa oral con coloración normal,
orofaringe normal, no exudados.
-Ojos: pupilas isocóricas reactivas a la luz, reflejos presentes, no
nistagmo o desviación de mirada.
-Oídos: conductos auditivos externos permeables, membranas
timpánicas integras, coloración normal.
-Boca y faringe: mucosa oral húmeda, lengua normal, no exudados ni
hipertrofia.
-Cuello: cilíndrico, tráquea central, sin adenopatías, pulsos palpables,
sin datos de ingurgitación yugular.
-Tórax: con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, sin
estertores ni crepitantes (ap. Respiratorio [sin estertores ni
sibilancias], ap. Cardiológico [ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos]).
-Abdomen: blando depresible, no doloroso, sin megalias, sin signos
de irritación peritoneal, peristalsis normoaudible, puntos ureterales
negativos.
-Extremidades: integras, simétricas, eutrófica, con llenado capilar
normal, no petequias, fuerza muscular conservada.
-Vasos periféricos: llenado capilar normal (2 segundos).
-Neurológico: en estado de alerta, reactivo, consciente en tiempo,
lugar y persona.
-Columna vertebral: sin desviaciones, con curvaturas normales
conservadas.

NOMBRE DEL MEDICO Dr. Ángel Rubén Hernández Avalos

QUE REALIZO LA S20009076
HISTORIA CLINICA