Sintoma

sDisfagia


- disfagia orofaringea
- disfagia esofagica


Tos
- aspiracion
- regurgitacion

Dolor toracico
Diverticulos

Faringoesofagico (zenker)


Parabronquial (mesoesofagica)


Epifrenica (supradiafragmatica)

Diverticulos falsos
- constituidos por mucosa y submucosa
- por pulsion se forman debido a una presion
itraluminal elevada
- zenker y epifrenicos


Diverticulos verdaderos
- por traccion
- adherencia de ganglios linfaticos mediastinicos
Diverticulo de zenker

Descrito por primera vez por ludlow en 1769


Descripciones clinicopatologicas por zenker 34 casos
publicados en 1878


0.1% de 20,000 estudios baritados de rutina


Hombres caucasicos mayores de 60 años

Disminucion de la distendibilidad del esofago cervical


Disfuncion obstructiva del EES


Triangulo de killian entre fibras oblicuas del
tirofaringeo y las horizontales del cricofaringeo
Sintomas y
diagnostico

Disfagia
- inicialmente debida a la perdida de distendibilidad del
musculo en el segmento faringoesofagico

Tos persistente

Salivacion excesiva

Regurgitacion del material sin digerir

Halitosis

Cambios en la voz e infecciones respiratorias

Esofagografia de bario
Tratamiento

Reparacion abierta por el lado izquierdo del esofago

Miotomia cricofaringea

3 opciones quirurgicas

Diverticulopexia (saco pequeño tejido debilitado)

Diverticulo pequeño <3cm no requiere manejo

Engrapado del cuello y escisión del saco (saco grande
>5cm o tejidos de buena calidad
Engrapado endoscopico
transoral

Endoscopio a través de la boca con la hoja grande de
engrapadora GIA en el esofago y la menor en el
diverticulo

Secciona diverticulo y crea una luz comun con el
esofago ademas secciona el cricofaringeo
Acalasia

Transtorno motor primario mas frecuente del esofago


Incidencia de 6 por 100,000 hab por año


Afecta a ambos sexos por igual en la tercera y cuarta
decada de la vida


Afeccion primaria del EEI
Etiopatogenia

Idiopatica


Degeneracion neurogena infecciosa


Stress psicologico intenso


Traumatismos, perdida drastica de peso y enfermedad de
chagas


Transtorno premaligno 8% de desarrollar carcinoma a 20
años

Afecta tanto al cuerpo esofagico como al EEI


Lesion primaria es la degeneracion de los nervios que
inervan el EEI


La degeneracion neural del cuerpo esofagico es
secundaria


Hipertension del EEI e imposibilidad para relajarlo
durante deglucion faringea


Aumento de la presion intraluminal, dilatacion
esofagica, perdida progresiva de peristalsis
Sintomas

Disfagia, regurgitacion y perdida de peso


Pirosis, asfixia posprandial y tos nocturna


Al deglutir el agua ingerida produce dolor toracico
intenso hasta que el EEI se abre
Diagnostico

Esofagografia y estudio de motilidad


Esofago dilatado con
estrechamiento distal
(pico de pajaro )

En enfermedad avanzada dilatacion masiva de esofago
tortuoso y esofago sigmoideo (megaesofago)
Manometria

Cinco anomalias ( dos del EEI y tres del cuerpo)


EEI hipertenso (>26 mmhg) y no se relaja durante la
deglucion

Cuerpo esofagico presion por encima de la basal
(presurizacion esofagica)


Contracciones especulares simultaneas sin indicios de
peristalsis progresiva


Ondas de escasa amplitud indicativas de auscencia de
tono muscular
Endoscopia

Mucosa por lo general es normal


Esofagitis distal


EEI cerrado pero endoscopio lo atravieza con
facilidad


Tumor de esofago distal o union gastroesofagica
“seudoacalasia”
Acalasia vigorosa

Difiere de los hallazgos manometricos de acalasia
habitual


Dolor toracico opresivo junto con la disfagia


Signos tipicos de EEI hipertenso


Difiere en las contracciones esofagicas simultaneas
con presion normal o incluso elevada
Tratamiento
medico

Medico:
- relajantes de musculo liso (nitratos y bloqueadores de
canales del calcio)


Preferiblemente via sublingual


Pobre relajacion del esfinter


Efectos adversos (dolor de cabeza, edema periferico)
Dilatacion neumatica

Cateter con balon a travez de EEI bajo fluoroscopia


Balon insuflado hasta llegar a 30 o 40 mm de
diametro


Se presenta dolor toracico o epigastrico y el balon al
retirarse aparece teñido en sangre


Perforacion se produce en 3-5%

Mejoria sintomatica del 48 al 78%


Mortalidad muy reducida


Reflujo posoperatorio tardio es una complicacion
importante pero no contrarresta los resultados
satisfactorios


Contraindicacion: esofago muy dilatado, acalasia
vigorosa por riesgo de perforacion y jovenes
Tratamiento quirurgico

Puede realizarse a cielo abierto o con tratamiento
minimamente invasivo

La primera miotomia se atribuye a heller (doble
miotomia transabdominal)(1914)


Actualmente se realiza una sola miotomia a travez de
toracotomia izquierda


En pacientes con acalasia vigorosa o esofago pequeño no
dilatado se puede ampliar hasta cayado aortico

La miotomia debe atravezar el EEI y llegar hasta el
estomago


Alivio de la disfagia en el 80 a 85% de los casos
morbilidad del 1%, mortalidad del 0.2%


Muchos pacientes experimentan reflujo
posoperatorio


Combina miotomia con tecnica parcial antirreflujo de
toupet o dor
Tecnica abierta

El pulmon izquierdo es colapsado mediante tecnica de
intubacion selectiva, se libera el ligamento pulmonar

Se diseca el hiato esofagico hasta liberar la union
gastroesofagica y se libera el paniculo adiposo
anterior

Comienza la esofagomiotomia en un punto apropiado del
esofago, el plano submucoso se identifica mediante la
seccion muscular mediante tijeras con punta roma

Se cierran los bordes musculares del hiato, se establece
mecanismo antireflujo parcial de toupet o dor
Esofaguectomia

Todo paciente asintomatico con esofago tortuoso
(megaesofago)


Resultado negativo despues de una miotomia


Estenosis por reflujo imposible de dilatar


Se suprime definitivamente la acalasia terminal
Bibliografia

Shackelford cirugia del aparato digestivo vol 1:
esofago cap 16 Alex G. Little; Pag. 296-312

Schwartz principios de cirugia 8ª edicion vol 1 cap 24
Jeffrey H.Peters

Sabinston tratado de cirugia 18ª edicion cap 41; pag
1060-1072

Maingot´s operaciones abdominales 11ª edicion cap 3;
transtornos esofagicos benignos

Tratado de cirugia general 2ª edicion; cap 72 Ernesto
Ayala pag. 559-576