SEGURIDAD SOCIAL – MODULO 3: SALUD

26/01/14

¿Cómo se ingresa al sistema de salud colombiano? A través de dos subsistemas:

1. Sistema contributivo: está actualmente compuesto por los regímenes especiales o excepcionales
en salud, estos aparecen en dos leyes: ley 100/93 y ley 647/01, el régimen contributivo y PVS.

a. RÉGIMEN especial o excepcional:

 Fuerzas militares o de policía / ley 100, art 279

 Magisterio (docentes de primaria y bachillerato del sector público) / ley 100 

 Ecopetrol / ley 199

 Universidades Públicas 'que tengan su propio régimen de salud) (diferente del magisterio)
(hay dos clases de universidades públicas: las que tienen su propio régimen de salud y las que
no, que no son régimen excepcional sino contributivo) TODAS las universidades tienen
REGIMEN propio salvo la Universidad Distrital / ley 647.

b. RÉGIMEN contributivo

c. RÉGIMEN de los planes voluntarios de salud (PVS)

 Medicina prepagada (eje: Colsanitas).

 Pólizas de seguro de salud (eje: SURA, Seguros Bolívar).

 Planes de atención complementaria (PAC) (eje: los ofertan las EPS).

OJO: la persona que quiere afilarse a un plan voluntario de salud tiene que estar afiliado a un
régimen contributivo.

SI alguien del régimen especial quiere hacerlo tiene que cotizarle al régimen contributivo, NO
afiliarse, cotizarle, a través del FOSYGA. 

¿El beneficiario puede tener un régimen PVS? Si. Pero en calidad de beneficiario, no de cotizante,
porque si un beneficiario del régimen contributivo aparece como cotizantes del PVS, quiere decir que
debe ser cotizante porque tiene capacidad económica.
¿El beneficiario de un régimen especial o excepcional puede ser beneficiario de un PVS? Si, pero no
puede ser cotizante.

¿El cotizante del contributivo puede ser beneficiario de un PVS? Si

2. Sistema subsidiado: está dividido en:

a. RÉGIMEN del subsidio a la demanda: es la afiliación en salud de los pobres de este país.

b. RÉGIMEN del subsidio a la oferta: tiene dos misiones: 1. Atender a una población que recibe le
nombre de PNA (población pobre no asegurada: no está afiliada a un régimen contributivo, a un
régimen especial ni al régimen de subsidio a la demanda) y 2. Pagar la atención de lo no cubierto por
el POS-Subsidiado, porque lo asume la EPS subsidiada y lo recobra al subsidio a la oferta ~> el
subsidio a la oferta lo tienen los municipios y los departamentos (En lo contributivo lo no-POS lo
cubren las EPS contributiva y lo cobran al FOSYGA).

PARENTESIS: esto es diferente al SISBEN: Sistema de selección de beneficiarios para programas

sociales y subsidios del Estado, es una encuesta que mide pobreza, vulnerabilidad (menores de 18
años, mayores de 60 años, mujeres embarazadas y personas con discapacidad) y calidad de vida
que es lo que tiene que ver con necesidades básicas insatisfechas. Esa encuesta la aplica el Alcalde
a través de una oficina llamad Planeación Municipal. ¿Quienes tienen derecho al SISBEN? TODOS:
porque es una encuesta, tengo derecho a que me apliquen la encuesta, pero una cosa es tener
derecho al sisben y otra es clasificar para los subsidios que se derivan del SISBEN. / Cada pregunta
arroja un puntaje, esos puntajes determinan si la persona se ubica en PUNTAJES RANGO 1 y
PUNTAJES RANGO 2, el que clasifica en esos dos rangos tienen derechos a subsidios, el que no,
no tiene derecho. (Los rangos de puntaje son diferentes en educación, salud y vivienda, entonces no
necesariamente por estar en el rango 2 tiene derecho a todos los subsidios, puedo clasificar por
ejemplo al de salud pero no al de educación).

¿A que subsidios? Educación, vivienda, recreación, alimentarios, en salud (hay dos: subsidio a la
demanda y subsidio a la oferta).

El SISBEN ha tenido tres etapas: 1. Ley 60/1993, 2. Ley 715/2001, 3. Ley 1176/2007. Esto se da por
la necesidad de evolucionar, eje: al principio se miraba cuantos electrodomésticos se tenían
(entonces la gente escondía lo que tenía para tener un puntaje bajito). Hoy mira vulnerabilidad,
pobreza y calidad de vida que es lo que tiene que ver con necesidades básicas insatisfechas.

Había otro problema: como el alcalde lo manejaba, se hacían manipulaciones de las bases de datos,
pues hacían política con el SISBEN, por eso hoy en día lo hace el Alcalde, pero lo tiene que enviar a
Planeación Nacional. Además cuando va a ingresar o a sacar a una persona tiene que cumplir un
proceso.

Si la persona tiene SISBEN 1 o SISBEN 2 y trabaja, no lo puede utilizar para salud o pensión, pero
de pronto si lo puede seguir utilizando para subsidio alimentario. Es decir: NO lo puede utilizar para
lo que le cubra el trabajo, pero para lo que no lo cubre si puede utilizarlo: pero no es que lo pierda.

El SISBEN se aplica de dos maneras:

1. Por barrido: el alcalde toma unas localidades y hace un barrido, determina fechas por ejemplo por
barrios o zonas.

2. A la demanda: a aquel que no se le haya realizado la encuesta, puede solicitarla en cualquier

momento (debe hacerse bajo la figura del derecho de petición para que sea rápido).

Se eliminó el carne: porque llevaban la fotografía del alcalde y servía también para hacer campañas
y demás, y porque los alcaldes cobraban el carne y le ponían duración de 4 meses, cuando el
SISBEN no tiene fecha de terminación.

Otro problema: se aplicaba la encuesta y se quedaba por fuera del rango 1 y 2, entonces las
personas pedían reencuestas para poder clasificar a los subsidios. Yo puedo pedir reencuestas, pero
hay un comité: Comité Técnico Administrador del SISBEN: analiza hasta donde se hace la
reencuesta y hasta donde no, se re aplica y se determina que se aplicó indebidamente la encuesta.
Ese comité lo conforman todas las secretarias del gobierno, el Personero municipal y 2 veedores
comunitarios.

¿Quienes acceden al subsidio de salud? Las personas calificadas en puntaje rango 1 o rango 2 de la
encuesta del SISBEN. Sin embargo personas muy pobres quedaron por fuera (eje: ancianos
abandonados en los ancianatos, personas habitantes de la calle, personas en los centros de
rehabilitación mental, los niños abandonados a cargo del ICBF), entonces ¿que se hizo en ese
sentido? Se creó otra encuesta específica para este tipo de población, esta encuesta recibe le
nombre de LISTADO CENSAL: reglado por varias resoluciones y acuerdos.

OJO: Entonces a una población especial no se le aplica el SISBEN sino el listado censal, ¿a
quienes?

1. Población Indígena / la aplica el jefe del resguardo y el resultado va a Planeación Nacional y al

Ministerio de Salud y PS.

2. Pueblo ROM (gitanos) / la aplica el jefe de Rumpania o Shero ROM y el resultado va a Planeación
Nacional y al Ministerio de Salud y PS.
3. Trabajadores rurales migratorios / la aplican los gremios o asociaciones que lo agrupan y el
resultado va a Planeación Nacional y al Ministerio de Salud y Protección Social).

4. Población abandonada:

 Niños abandonados: de dos clases: los que cuida el ICBF y los que cuidan las casas de la
alcaldía: la aplica el director del ICBF o Planeación Municipal dependiendo del caso, y se envía
a Planeación Nacional y el Min de Salud y PS.

 Ancianos abandonados: aplica la encuesta Planeación Municipal y el resultado se envía a

Planeación Nacional y el Min de Salud y PS.

 Enfermos en rehabilitación abandonados: aplica la encuesta Planeación Municipal y el

resultado se envía a Planeación Nacional y el Min de Salud y PS.

5. Indigentes: aplica la encuesta Planeación Municipal y se envía a Planeación Nacional y el Min de

Salud y PS.

6. Población reclusa: aplica la encuesta el INPEC y el resultado va a Planeación Nacional y el Min de

Salud y PS. Pero ¿puede un recluso tener medicina prepagada? Si, siempre y cuando aparezca
como cotizante del contributivo.

7. Testigos en protección: aplica la encuesta la Fiscalía General de la Nación y el resultado va a

Planeación Nacional y el Min de Salud y PS.

8. Desplazados: aplicaba la encuesta Acción Social, y el resultado va a Planeación Nacional y el Min

de Salud y PS.

9. Desmovilizados o reinsertados: aplica la encuesta el Programa de Reinserción de la Presidencia

de la República, y el resultado va a Planeación Nacional y el Min de Salud y PS.

ENTONCES, ¿QUIENES ACCEDEN AL SUBSIDIO DE SALUD? Sea de la OFERTA O LA

DEMANDA? LA POBLACIÓN DEL SISBEN QUE CLASIFIQUE EN EL RANGO 1 O 2, Y L
APOBLACION CALIFICADA EN LOS LISTADOS CENSALES, siempre y cuando no trabajen, no
tengan ingresos, y siempre y cuando no estén afilados en calidad de cotizantes o beneficiarios de un
régimen especial, ni como cotizante o beneficiario en un régimen contributivo.

El listado censal prima sobre el SISBEN, entonces si tiene los dos hay que eliminarlo del SISBEN.
 29/01/15

TÍTULOS ESPECÍFICOS

1. Aseguramiento en salud

Es uno de los títulos pilares del sistema de salud colombiano, es la esencia de la SS colombiana.
Hablamos de un asegurador que oferta un plan de beneficios y ese plan de beneficios tiene un costo.

Es distinto a las pólizas SOAT.

Se define por el inciso 1 del art 14 de la ley 1122/2007: este inciso nace en virtud de varios fallos que
se vinieron presentando en la Corte Suprema de Justicia, sala de casación civil, y por el estudio del
Congreso de la a Republica de los aseguradores en salud que son, ¿son intermediarias? O ¿tienen
otra misión? CORTE: este tipo de entidades deben cumplir con una función llamada la "función de
aseguramiento en salud".

Aseguramiento en salud es:

1.1.  La administración del riesgo financiero : se entrega una prima para que se cubran unos servicios,
unos riesgos, una población. Esa es la esencia financiera del sistema, esa prima que entrego se
conoce como UPC (unidad de pago por capitación, se le llama así por que viene se 'per capita', es
decir que la UPC se reconoce por cabeza: por cada afiliado (asegurado) a la aseguradora), esa UPC
es anual aunque se reconozca en forma mensual para su pago.

Le entrego esa prima y valgan lo que valgan los servicios que tiene que cubrir, los tiene que cubrir
con esa prima y en su defecto (si no le alcanza) con sus propios recursos. (eje: valga lo que valga
una cirugía, medicamentos (..) se tienen que pagar).

1.2  Gestión del riesgo en salud: evitar que haya presencia de enfermedades.

Nace en virtud de un contrato de aseguramiento firmado entre asegurado y asegurador, ese contrato
es el formulario de afiliación: de allí se deriva la gestión de riesgo en salud (donde yo tengo que velar
por mi propia salud en las tres etapas de la promoción y prevención).

El aseguramiento tiene una esencia: la promoción y prevención: en la medida en que se evite que las
personas tengan que recibir servicios de curación o asistenciales, no se tienen que pagar cirugías o
tratamientos de alto costo, disminuyendo el riesgo de asumir esos pagos. 

Etapas de promoción y prevención:

- Etapa 1: Evitar la enfermedad.
- Etapa 2: Atacar la enfermedad si se presenta.
- Etapa 3: Si hay secuelas de la enfermedad: rehabilitación.

¿Quién debe velar por mi salud, por mi vida? ¿El medico? ¿La clínica? EL ASEGURADOR, por
virtud del contrato de aseguramiento que es el formulario de afiliación, donde nace una obligación de
la aseguradora: precisamente la gestión del riesgo en salud.

1.3. La articulación de los servicios: la organización de la red de servicios de salud que garanticen el
acceso efectivo a la prestación de los servicios de salud.

¿Que es red de servicios? Significa las entidades a través de las cuales se va a atender la población,
a través de cual cumplimos con la gestión del riesgo en salud. Esa entidad recibe el nombre de PSS:
prestadores de servicios de salud, (esos prestadores conforman la red de servicios).

Los servicios de salud en Colombia son de 3 pisos o niveles de atención, o también conocidos como
grados de complejidad técnico científico: (OJO: Resolución 21/2013 o MAPIPOS: manual de
actividades, procedimientos e intervenciones del POS ~> la resolución determina el nivel de
complejidad).

 Nivel 1 de atención: de baja complejidad: servicios de medicina general, médico general,

hospitalización de baja complejidad, es la puerta de entrada al servicio, las acciones d e
promoción y prevención. 

 Nivel 2 de atención: mediana complejidad: encontramos las especialidades.

 Nivel 3 de atención: alta complejidad: se le conoce con el nombre de alto costo, aparecen las
subespecialidades, como el encargado del cáncer (oncólogo), encargado del sistema nervioso
central (neurólogo), problemas del corazón (cardiólogo).

La red de servicios debe garantizar los 3 niveles de atención de los servicios de salud.

La red puede ser propia (ser parte de la aseguradora, donde tienen un holding con dos programas en
su interior: por un lado la función de aseguramiento y por otro la función de prestamiento de salud,
eje: SALUDCOOP, SALUD TOTAL, SANITAS) o contratada (son prestadores que no son propios,
pero los necesita para prestar el servicio, entonces los vincula a través de un contrato de prestación
de servicios de salud).

¿Cuando se entiende que existe red propia? Se entiende que un prestador de servicios es propio de
un asegurador, conforme a los establecido en el parágrafo 2 del art 2 del Decreto Ley 973/1994:
"para que un prestador sea propio de un asegurador el asegurador debe tener participación en el
prestador de servicios en al menos un 51%".

En 1994 se emite el Decreto 1485/1994, que reglamenta el art 181 de la ley 100/1993, y surge otro
Decreto posterior donde se establece que el asegurador puede prestar los servicios a través de su
propia red. Pero después a través de la Ley 1122/2007, art 15: limitaron la integración vertical (la red
propia es integración vertical) diciendo que la UPC es el 100%, de ese 100% el 90% es destinado a
prestar los servicios de salud, de ese 90% se toma máximo el 30%, la norma dice: puede darse a su
red propia máximo el 30% del 90% de la UPC. Entonces nos queda el 70% liberado para red
contratada. (Entonces el 30% del 90% para red propia, y el 70% del 90% para red contratada) /
¿Para dónde va el 10% de la UPC? Gastos de administración. <~ Estas limitaciones son solo para
red propia.

Dentro de la red hay unos servicios de los tres niveles que en Colombia se pueden prestar con o sin
contrato. Esos servicios que se prestan con o sin contrato el asegurador debe reconocerlos y
pagarlos, y se llaman URGENCIAS: tienen que prestarlos haya contrato o no con el asegurador,
inicia es cuando en la calificación 'triage' 1 o 2~> eso quiere decir que en urgencias no hay hechos
cumplidos, es decir, una entidad aseguradora del país no puede argumentar esa figura para no
pagar la urgencia, porque la norma establece que la urgencia se atiende y se paga haya o no
contrato de por medio.

¿Dónde puede ser atendida la urgencia? En cualquier lugar del país y en cualquier prestador del
servicio.

02/02/15

¿Cuál es la obligación de contratar a la red pública y cuanto?

1. La red contratada puede ser: 

1.1 Pública:

 IPS pública, instituciones prestadoras de servicios de salud pública: E.S.E (del orden
Nacional: cancerológico o agua de dios, dermatológico Federico Lleras Acosta / del orden
Departamental / del orden Municipal: Kennedy : del orden Distrital), CAPRECOM, hospital
militar, dispensarios de fuerzas militares, clínicas de las policía, IPS del SENA,

1.2 Mixta (no existe).

1.3 Privada: 
   Las clínicas de SALUDCOOP, Salud Total, Sanitas y Colsanitas

 Las IPS indígenas, por orden del art 25 de la ley 691/2001: hacen parte d ella red pública
prestadora de servicios, luego Decreto 4972/2007: las IPS indígenas se asimilan a una empresa
social del estado para efectos de contratación de servicios de salud.

Entonces hacen parte de la RED PÚBLICA las E.S.E y las IPS indígenas (que es privada, pero se les
asimila a empresas sociales del Estado para que sean contratadas, pero eso no quiere decir que se
conviertan en una empresa social del Estado).

Esto es importante, porque en el régimen de subsidio a la demanda también llamado régimen

subsidiado, recordar que del 90% pueden contratar hasta el 30% con la red propia, y de ese 90%
tiene que contratar MINIMO EL 60% del 90% con la red pública, entonces solo el 10% del 90%
puede contratarse con el régimen privado.

¿Cuando ese 60% del 90% puede contratarse con red privada? En los siguientes casos, siempre y
cuando se tenga autorización del Ministerio de Salud y Protección Social, que tiene 15 días para
autorizar.

    - Cuando no haya E.S.E o IPS indígena en el territorio. (El Ministerio ha dicho que si no hay
en el municipio deben contratar con el municipio vecino).

    - Cuando habiendo E.S.E o IPS indígena el servicio no lo tienen habilitado. ( El Ministerio ha

dicho que si la E.S.E municipal no tiene le servicio habilitado contrato con la E.S.E
departamental).

    - Cuando habiendo E.S.E o IPS indígena con el servicio habilitado esta no tiene capacidad
de oferta instalada (es decir, si existe, tienen los servicios que requiero, pero no tienen
capacidad de oferta para atenderme, algo así como que se llenó el cupo). (El Ministerio ha
dicho también que se contrate la E.S.E departamental para que atienda lo que no alcanza la
municipal).

RECORDAR: en el régimen contributivo no existe esa obligación de contratar con la red pública, lo
que existe es la limitación de máximo un 30% con la red propia., para quedar un 70% para red
contratada.

La red se contrata a través de los contratos de prestación de servicios de salud: estos contratos

no se rigen por la legislación civil ni comercial. 

    - Si surge un conflicto entre cláusulas entre dos entidades privadas el competente es el juez civil,
si las entidades son públicas es el juez contencioso administrativo.
    - Si hay un conflicto en el pago el competente es el juez laboral.

    - Si se da un conflicto de devolución de la factura o un conflicto por glosa (objeta) de la factura, el

competente es el juez de la salud.

Normatividad: Ley 1122/2007, art 13 # d | Ley 1438/2011, art 50-57 | Ley 1281/2002, art 4-7 | Ley
1231/2008, art 2 | Ley 1676/2013, art 86 | Decreto 4747/2007 | Decreto 046/2000, art 8 | Resolución
3047/2008 | Resolución 416/2009 | Resolución 3253/2009 | Resolución 4131/2012.

¿Cuáles son los contratos de prestación de servicios? De 4 clases: 

a. Por capitación o cuenta riesgo: solo se puede utilizar para el primer nivel de atención. Se

establece un monto fijo por un número de personas fijas, es reconocer un porcentaje de la UPC al
prestador del servicio de salud.

Lo primero que se hace es definir los servicios, y a cada servicio se le pone un porcentaje sobre la
UPC (del 90%), eso se multiplica por el número de personas que van a atender, y ese es el valor del
contrato por capitación. Ese valor total se divide por 12 o por 6, para hacer los pagos por cuotas,
generalmente se divide en 12 para pagar un valor mensual.

Este contrato tiene una particularidad: puede pasar que yo pague la mensualidad de 100 pesos, pero
la atención del mes valió 70 pesos, entonces lo que sobra es de la que presta el servicio, en cambio
si pasa lo contrario, es decir falta plata, lo pierde, (no lo puede cobrar). Para determinar si falta o si
sobra se compara la doceava  con la facturación.

El problema en este contrato es que se ponen barreras de acceso, para ganarse lo que sobre. El
contrato debe ser mínimo de 1 año, porque los primeros 7 meses son de pérdida.

Estos contratos antes no tenían glosas, pero a partir del año 2009 aparecieron las glosas en estos
contratos (objeción), existen varias glosas: - Por reducción (mueren afiliados, se desafilia no porque
cambian) o aumento de afiliados (nacen niños) - Por cumplimiento de indicadores (se fijan
indicadores de gestión, resultados y metas, como: se tienen que hacer la menos 100 citologías al
mes, sino cumplen con los indicadores a. se disminuye la acapita mensual, b. se aplican cláusulas
por incumplimiento, c. o el usurario se envía a la red alterna, teniéndose que pagar a esa red alterna
por evento, plata que se descuenta a la red contratada) - Los aseguradores deben tener además de
red contratada, red alterna, si el usuario decide ir a la red alterna, se tiene que pagar por evento, y
eso que se paga se descuenta de la red contratada, entonces no le pago a ella sino a la otra, y
aparte si falta plata me la paga la contratada.
Siempre que no hay contrato el servicio se paga por EVENTO, y la red alterna es aquella con la que
no hay contrato. (Por lo general la red alterna es red propia ~> ese es el negocio, y así logra destinar
más de 30% permitido por red propia, con fundamento en la libre escogencia).

Así yo esté afiliado en determinada ciudad, me tienen que atender en las demás ciudades, (ya no me
pueden decir que no me atienden, siempre y cuando sea un paso transitorio o temporal, es decir, 1
año).

La esencia del contrato:

    - Se debe enfocar en la promoción y prevención 

    - Se contratan potenciales enfermos, es decir, población que puede llegar a enfermarse, pero no
población que este enferma.

    - Deben ser altos volúmenes de pacientes, los riesgos se distribuyen si hay mucha población.

b. Por evento: este contrato se utiliza para los 3 niveles del servicio, y consiste en "Servicio prestado,
servicio facturado, servicio pagado", cada servicio, elemento y profesional que se presta se paga. 

Este contrato al contrario del anterior, no inventiva la promoción y prevención, sino que incentiva que
la gente se enferme porque le da mas plata, incentiva a la última tecnología, incentiva a que se
envíen todos los exámenes posibles así no se necesiten para tener una mayor facturación.

La negociación de este contrato no se hace a través deun porcentaje de la UPC, sino a través de
tarifas, de unos manuales tarifarios del sistema de salud colombiano, encontramos: 

    - Tarifario ISS.

    - Manual tarifario (antes conocido como tarifa SOAT): es obligatorio para pagar a. Urgencias que
no tengan contrato, b. Para las víctima de de eventos catastróficos, c. Víctimas de accidentes de
tránsito. Para todos los demás servicios no es obligatorio.

    - Tarifas particulares, una combinación de los dos anteriores, para unos servicios el primero y para
otros el segundo.

En este contrato se hace un techo tarifario, y sobre ese techo se paga. Si facturan menos del techo
se paga solo lo facturado, si facturan mas del techo se paga pero bajo ciertas condiciones
establecidas en el contrato. Cuando se llega al techo se tiene que pedir autorización para seguir
prestando servicios, sino debe suspenderlos y solo atender urgencias. (Si atiende de mas sin
autorización no le pago).
 05/02/15

Este contrato inicialmente no tenía topes. Ahora si tiene lo llamado tope presupuestado o topes por
evento, es decir, se coloca un monto hasta el cual se puede facturar, eje: el monto de 1.000.000.000
como tope. Este tope puede ser anual o mensual. Si se llega al tope (techo de facturación) no se
pueden atender esos servicios hasta que no haya una modificación que permita atender esos
servicios. Si no hay contrato modificatorio no hay obligación de seguir atendiendo los servicios, pero
tampoco hay obligación de pagar los servicios si se siguen atendiendo. ¿Cuáles servicios tienen que
seguirse prestando aunque se cumpla el tope? Las urgencias, que se atenderán y se pagarán sin
modificatorio.

c. Por paquete o diagnósticos asociados: también se le llama PIDA, lo que se busca es vender
paquetes de servicios asociados (los agrupa), eje: paquete madre-gestante, eje: paquete de
apendicetomía.

Este contrato se negocia a través de tarifas (igual que hay tarifas para eventos, hay tarifas por
paquete: los mismos 3 anteriores), y desde su inicio tiene tope, a diferencia del anterior.

Incentiva la promoción y prevención, porque si vendo un parte y hago p y p logro que las personas
no tengan que acceder a los servicios que presto.

Tiene costos administrativos, pero no tan altos como los del contrato por evento.

Tiene una complicación: las denominadas altas tempranas, lo que significa que vendo todo el
paquete de. Hospitalización por ejemplo, y una persona que operamos ayer ya se quiere sacar del
hospital, aunque debe estar 3 días.

Tiene otro problema: se trata de bajar los costos sin ver las consecuencias, prestando servicios ú
ofreciendo medicamentos de baja calidad,

Este contrato es bueno siempre y cuando no se incluyan en él no se incluyan las complicaciones que
se derivan del paquete que se va a contratar, porque es mucho más costoso. Las complicaciones
deben ir aparte, y tiene que aclararse de forma expresa que no se incluyan las complicaciones y que
se van a pagar por evento (si en la minuta no se aclara que no se incluye se tiene que pagar, por eso
se debe excluir de forma expresa).

d. Por presupuesto global prospectivo o presupuestación: es ver cuanto valió el año anterior el

servicio que vamos a prestar ahora, y sobre ese valor anterior se hace una proyección a 10 años y
se saca un promedio, para saber cuanto valdría este año (calculo actuarial presupuestal).
Este contrato trae topes desde su inicio.

OJO: Es muy parecido al contrato por capitación, donde se asigna un número de personas para un
número de servicios, con un monto mensual determinado. La diferencia es que: - En el contrato por
capitación se paga con un porcentaje de la UPC, en cambio aquí con el promedio que vimos. - Aquí
si sobra dinero se devuelve, y si le falta dinero se lo debe pagar (en el contrato por citación si sobra
dinero me quedo con él, y si falta dinero lo asumo).

En lo relativo al monto acordado si no lo sobrepasan (reglas de facturación y de las glosas) se aplica

lo relativo al contrato por capitación, en cambio si el monto supera lo pactado, en lo que se supere se
aplican las glosas y las devoluciones del contrato por evento.

Este contrato tiene como ventaja que los costos administrativos son muy bajos, pero tiene como
desventaja que no le interesa la promoción y prevención (porque como no necesito ahorrar no tengo
que incentivar la p y p).

Es el contrato que se utiliza actualmente para la población pobre no asegurada.

OJO: ENTONCES, ¿Los contratos por evento y por paquete tienen glosas? Si, ¿tienen
devoluciones? Si, (resolución 3017/08, resolución 416/2004, resolución 4131/2912) ¿Los contratos
por presupuestación? Si, recordar: en lo relativo al monto acordado si no lo sobrepasan (reglas de
facturación y de las glosas) se aplica lo relativo al contrato por capitación, en cambio si el monto
supera lo pactado, en lo que se supere se aplican las glosas y las devoluciones del contrato por
evento.

Existen el MUD (manual único de devoluciones) y MUG (manual único de glosas), para evitar que
aplicarán cualquier forma de devolución y glosas, cualquier causa (..) (Resolución 3017/08,
resolución 416/2004, resolución 4131/2912.
____

TRÁMITE DE LA FACTURA:

Todo servicio que se preste para su reconocimiento debe ser facturado, es decir, que debe
presentarse una factura, y el trámite de la factura es:

1. Presentación de la factura ¿cuándo? Una vez preste el servicio se tienen máximo 6 meses para
presentar la factura (presentarla es radicarla en las oficinas del asegurador, en su oficina o por
correo certificado <~ para iniciar el trámite, no es que ese sello implique que ya se aceptó la factura,
pues, la presentación y radicación no implica la aceptación).
¿Que pasa si no se presenta dentro de los 6 meses? Igual se debe recibir, no puede ser rechazada.
El castigo es que se pierden los intereses moratorios cuando hubieses lugar a exigir los intereses de
mora. (entonces le van a pagar pero quien sabe cuando).

2. Devolución o no de la factura: una vez recepcionada la factura por el contratante, tiene 3 días
hábiles para decidir si la devuelve o no, y no es con fundamento en lo que quiera sino en las
causales establecidas en el MUD, eje: no cumple requisitos la factura. Los 3 días se cuentan desde
la presentación.

¿Que pasa si pasan los 3 días hábiles y no la devuelven? Queda ACEPTADA LA PRESENTACIÓN,
es decir, ya de ahí en adelante no la podrá devolver, y ya se entiende radicada la factura (se
entiende radicada desde que la llevé). En cambio si la devuelve se entiende que no queda radicada
la factura.

Si si la devuelve se origina el conflicto de la devolución.

3. Glosas sobre la factura (objetar): a pesar de estar radicada la objeto porque no estoy de acuerdo
con lo que me están cobrando, las causales de encuentran en el MUG, eje: me cobran por el que no
es o lo que no es.

Para presentar glosas se tienen 20 días hábiles ¿desde cuando se cuentan? se cuentan desde el día
que entregué la factura, el día que la presenté, independientemente de los 3 días para devolverlas.

¿Qué pasa si no hay glosas dentro de los 20 días hábiles? Se entiende ACEPTADA LA FACTURA:
el contenido, el valor, todo (..) <~ eso se llama aceptación tácita de la factura.

También puede pasar que haya aceptación expresa de la factura: cuando la radicó se coloca sobre
la factura o en un documento anexo que se acepta el contenido de la factura y todo lo que se está
cobrando.

¿Que pasa si hay glosa dentro del término? Se pasa al cuarto paso: Si el que glosa es el contratante
o pagador el que contesta es el prestador del servicio de salud. Se tienen 15 días hábiles para
contestar la glosa, ¿desde cuanto cuentan los días? Desde el día en que se hace la glosa.

¿Que pasa si no contesta la glosa dentro del término? Pierde el derecho a intereses de mora.

4. Levantamiento no de la glosa: se revisa la contestación y se determina si levanta o mantiene la

glosa, tiene 5 días hábiles para esto.

Si no levanta la glosa (expresa que la mantiene), se origina el conflicto en la glosa ~> ese conflicto lo
dirime el juez de la salud.
Si pasan los 5 días y se queda callada, se entiende aceptada la contestación de la glosa, y se
entiende aceptada la factura de forma tácita.

Si durante los 5 días hábiles se levanta la glosa, se entiende aceptada la factura de forma expresa.

~> También hay aceptación expresa cuando hay conciliación (con esta hay 3 aceptaciones expresas,
y hay 2 tácitas).

09/02/15

FORMA DE PAGO DE LA FACTURA:

1. Contratos por evento y por paquete: presentada la factura se deben contar 5 días hábiles, y dentro
de esos 5 días hábiles se debe cancelar el 50% de la factura. Si pasan los 5 días y no se paga el
50% se entra en mora.

¿Qué pasa con el otro 50%? Está sujeto a si hay glosa o no: 

    - Si no hay glosa el otro 50% debe pagarse dentro de los 30 días hábiles siguientes a la
presentación de la factura.

    - Si hay glosa, entendemos que la factura no está aceptada y se entra al trámite de revisión donde
se contesta, para ver si se levanta o no la glosa, (20 días para presentar la glosa, 15 días para
contestar la glosa y 10 días para levantar la glosa), si dentro de esos 10 días se levanta la glosa, se
tienen 5 días hábiles para pagar el otro 50%, si no cancela dentro de los 5 días hay mora. Si se
mantiene la glosa quiere decir que no se tenía que pagar la factura, pero ya pagué 50% al principio
¿qué pasa?, no se devuelve allí, sino que se descuenta en el siguiente mes, se compensa.

2. Contratos por capitación y por presupuestación: (recordar si no superan el monto se aplica lo que
vemos a continuación, si lo supera lo visto anteriormente). Presentada la factura, de forma inmediata
se debe cancelar el 100% de la factura (no hay días de por medio). Si no se cancela se incurre en
mora.

¿Qué pasa si habiendo glosa no se levanta? En el siguiente mes se compensa lo pagado de mas. Si
esto sucede en el último mes en que se termina el contrato, se debe estipular en la minuta el ti para
devolver el dinero.
MORA EN EL PAGO DEL CONTRATO:

No se paga la factura ni se paga la mora: se genera un conflicto en el pago. El conflicto en el pago

sea una entidad pública o privada tiene como juez competente el juez laboral ¿que se puede hacer
ante el juez laboral?

1. Proceso ejecutivo laboral: pero se requiere un titulo ejecutivo, y el título ejecutivo depende de lo
que se va a cobrar: (si falta alguno de los elementos del título se debe ir a un proceso ordinario).

    - Servicios de urgencia sin contrato: el título ejecutivo es complejo, no es simplemente la factura,

sino que además de ella se requiere: la aceptación de la factura.

    - Servicios de urgencia con contrato: el título ejecutivo también es complejo, requiere además de
la factura: la aceptación de la factura y el contrato.

    - Demás servicios: el título ejecutivo también es complejo, y se compone además de factura por: la
aceptación de la factura y el contrato.

2. Proceso ordinario laboral.

Otra posibilidad de recuperar la cartera es la conciliación, que se hace a través de la SuperSalud,

una vez hecha la conciliación, ésta presta mérito ejecutivo.

PROCESO PARA ADJUDICAR EL CONTRATO A LOS PRESTADORES DE SALUD:

En el derecho privado no existe un procedimiento específico, pero ¿qué pasa si el asegurador es un

asegurador público? ¿Cómo se elige al prestador del servicio?

1. Si el asegurador es público y el prestador de servicios es una entidad de derecho público se debe
aplicar lo siguiente (eje: ESE): contratación directa, a través de convenios y/o contratos
interadministrativos de prestación de servicios de salud.

2. Si el asegurador es público y el prestador de servicios de salud es privado, se hace a través de

selección abreviada de menor cuantía (no es que sea de menor cuantía, solo que se usa ese
proceso).

Ley 1122: (buscaba asimilar la EPS pública a la EPS de derecho privado): Las aseguradoras de
carácter público EPS, su contratación se regirá por el derecho privado siempre y cuando establezcan
sus propios estatutos de contratación.
1.4. Garantía en la calidad de la prestación del servicio en salud :

a. Los servicios en salud que se van a prestar tienen que estar habilitados, que son cumplimientos
mínimos de ley.

b. Los servicios pueden ser acreditados (que es superior a la habilitación), y es opcional. Pero si
están los dos, el asegurador tiene que preferir el servicio acreditado sobre el habilitado.

c. Oportunidad (tiene que ver con el tiempo), eficiencia (poner todos los elementos necesarios en
función de la salud) y eficacia (los resultados, que la gente no se enferme).

d. Que no haya subcontratación, es decir, que no haya intermediación.

1.5. Representación del afiliado ante los demás actores del sistema:

La existencia de un carné que garantiza los servicios de salud y la protección de sus derechos en
materia de salud. Busca evitar la suplantación en materia de salud.

¿Qué significa portabilidad del carné? Art 22 ley 1438/11: a partir del 01/06 del año pasado, en el
contributivo y el subsidiado se aplica la portabilidad del carné, que significa que se puede atender a
la persona en cualquier lugar del país diferente al sitio donde se afilió. Siempre y cuando sea un
paso, traslado de forma temporal (que no sea definitivo, porque si el cambio es definitivo ya no hay
portabilidad del carné / la norma dice que temporalidad se entiende por 1
año), transitoria o accidental.

¿Hasta donde va la portabilidad? Tiene que atenderse todo el POS que me atienden en el lugar de
afiliación, me lo tienen que dar en todo el territorio nacional (no sólo cubrir urgencias).

LOS 5 SUBTÍTULOS (elementos que comprenden el concepto) EXIGEN QUE EL ASEGURADOR

ASUMA EL RIESGO TRANSFERIDO POR EL USUARIO. ¿Cual es el riesgo que se transfiere? LA
SALUD Y LA VIDA, uno nunca se afilia al prestador, se afilia al asegurador, y con él se firma un
contrato de aseguramiento que garantiza mi acceso a servicios.

Todo daño que se genere en un usuario, toda incapacitada o lesión que se derive de una mala
atención, o la muerte, es responsabilidad no de la prestadora del servicio, sino del asegurador por
virtud del contrato de aseguramiento.

~> Responsabilidades que se derivan de la mala praxis:

a. Responsabilidad Civil: daño emergente y lucro cesante / Si se trata de un asegurador privado el
juez competente es el civil, y el asegurador es público el competente te es el juez contencioso
administrativo / Responde el asegurador.

b. Responsabilidad Administrativa: investigaciones y sanciones / Responde el asegurador.

c. Responsabilidad Fiscal: Contraloría General / Responde el asegurador.

d. Responsabilidad Disciplinaria: Procuraduría General / Responde el asegurador.

e. Responsabilidad Penal / Responde el profesional.

f. Responsabilidad de Ética Profesional / Responde el profesional.

¿Se puede repetir contra el prestador de servicio? Si, pero quien responde por lo que a mi me pasó
es el asegurador.

El asegurador puede repetir contra el prestador pero en este caso el usuario siempre debera
demandar al asegurador. ¿Qué elementos hay para que el asegurador pueda repetir contra el
prestador o para que pueda llamarlo en garantía?

1. Modelo de atención: Cada vez que se firme un contrato el asegurador debe entregar algo llamado
el modelo de atención, que dice: qué atender, cómo atender y a quién atender, son los protocolos de
manejo frente a un paciente y frente a una patología. El asegurador debe entregar esto al prestador,
pero ¿qué pasa si el asegurador entrega el modelo y el prestador se sale de él? Responden los dos
solidariamente, ya que el prestador está actuando con dolo. 

2. Sistema de referencia y contra referencia: Debe entregarse el sistema de referencia (de un nivel
bajo a un nivel superior) y contra referencia (de un nivel superior a un nivel bajo, por ejemplo de
especialista a médico general). ¿Qué contiene?: A donde remitir, a quien remitir, qué mínimo de
exámenes hay que hacer antes de remitir, qué mínimo de papeles hay que entregar antes de remitir.
Si lo entrega y el prestador se sale, responden el asegurador y el prestador solidariamente pero si el
asegurador no entrega el sistema, sólo responde el asegurador. 

12/02/15

3. Certificado de capacidad de oferta instalada: se debe hacer un estudio de factibilidad para

determinar la capacidad para atender a las personas, qué tengo para atender mi área de influencia
(eje: Bogotá, tiene como área de influencia todo el país). Se hace un estudio de pre factibilidad que
mira: morbilidad (enfermedad), muerte, e índice de frecuencia y utilización de servicios. Cuando los
aseguradores contratan al prestador del servicio piden este certificado. Así en caso de
incumplimiento del certificado responden solidariamente (porque hay prestadoras que ofertan el
mismo certificado a varias aseguradoras). El prestador solo puede ser llamado por que no cumple el
certificado.

¿Qué pasa si la aseguradora no pidió el certificado y muere una persona por superar la capacidad de
oferta instalada? El asegurador, y no puede llamar en garantía por no pedir el certificado.

4. Auditoria concurrente: no es una fiscalización, es el acompañamiento al prestador para visualizar

problemas que hay en la prestación de servicios, donde la primera función que tiene es la
prevención, no castigar, sólo castiga cuando dice que hay que cambiar algo y no lo hace. Encuentra
hallazgos y la entidad prestadora tiene que corregirlos. (eje: en los ascensores tiene que caber las
camillas, la isla de las enfermeras tiene que estar frente a las habitaciones). La auditoría debe estar
en el momento (puede por ejemplo a acompañar la consulta o a la cirugía) en que se presta el
servicio y en el lugar (por ejemplo buzón de sugerencias) en que se presta el servicio.

Tienen que ser auditorías pares, eje: si se va a auditar a un médico general, el auditor tiene que ser
un médico general, si es un cirujano general, entonces la hace un cirujano general..

Si el auditor hace informes sobre la auditoría, y la entidad prestadora no toma nota sobre ello y se
causa una lesión al paciente, ¿quién responder? Como siempre el asegurador, puede llamar a la
institución por no cumplir la auditoría.

5. Interventoría a los contratos de prestación de servicios: el interventor al contrario del auditor si es

fiscalizador, es un inspector, llega a mirar si está cumpliendo o no el contrato, y si no lo cumple de
inmediato sanciona. Las sanciones van desde descontar en un contrato por incumplimiento hasta la
terminación del mismo.

ENTONCES, son 5 elementos en los cuales respondiendo el asegurador, puede llamar en garantía o
repetir contra la institución prestadora del servicio. Se tiene que demostrar el dolo de la entidad, eje:
me dieron el modelo y me salí del modelo (..), sino la responsabilidad es exclusiva del asegurador.

PARENTESIS, recordar quienes son los aseguradores: 

1. Régimen especial: no hay libre elección de asegurador 

a. Ministerio de Defensa
b. Ecopetrol
c. FOMAG 
d. Universidad Pública que tenga su propio régimen. 

2. Régimen contributivo: (estándares de autorización) hay libre elección de asegurador.

a. EPS: entidad promotora de salud (recordar: asegura, NO presta servicio). Tiene que ser una
persona jurídica, y contar con la autorización de la Super Intendencia Nacional de Salud si cumple: -
capacidad técnico administrativa, - capacidad técnico científica y - capacidad financiera (margen de
solvencia: es el 100% de la UPC que se reconoce a cada afiliado), si cumple con todo se emite un
acto administrativo que lo reconoce como EPS, allí dice las regiones donde va a operar y la
capacidad de oferta <~ requiere autorización para afiliar mas personas o cambiar de región.

VERIRE: Verificación de Requisitos: una vez está habilitada la EPS la Súper Intendencia hace vistas
para verificar si se cumple o no se cumple, ¿qué? Las tres condiciones - capacidades que vimos.
Después de la visita se pueden establecer:

    - Plan de Mejoramiento: ellos mismos dicen que van a mejorar.

    - Medida de Vigilancia Especial: es una especie de intervención parcial, donde se retira el revisor
fiscal de la entidad y se nombra un contralor que revisa todos los recursos de la entidad, haciendo
una 'auditoría contable forense', se les dice que tienen que hacer, y si no cumplen el plan entran en
causal de revocatoria de la autorización o se puede ordenar la liquidación.

    - Intervención: puede ser para: 1. Para administrar: se nombra un contralor que es un agente
interventor, que administra la entidad, que hace las veces de junta directiva, se hace por 2 mese
prorrogable por otros 2 meses hasta llegar a 2 años, después de los 2 años también se puede
prorrogar pero lo autoriza ya el Ministerio no la Super (con esto se intenta sacar. La entidad de sus
problemas) 2. Para liquidar: hablamos de un agente liquidador, y se puede hacer directamente o
luego de que no funciona la intervención para administrar.

    - Aplicación de multas: de 1 a 1000 smlmv.

    - Revocatoria de la autorización.

3. Régimen subsidiado: (estándares de habilitación) hay libre elección de asegurador.

a. EPSS: Entidad promotora de Salud: son personas jurídicas, y no pueden operar como EPS
subsidiadas hasta que no haya habilitación de la Super (en le anterior era autorización). También
tiene los requisitos de - capacidad técnico administrativa, - capacidad técnico científica y - capacidad
financiera, y después se profiere el acto de la Super que habilita.

16/02/15

TAREA: ¿El Ministerio de Salud es competente para establecer por decreto estándares financieros?
4. Aseguradores que ofertan planes voluntarios de salud (estándares de habilitación) también hay
condiciones de entrada y de permanencia, y en el caso de 'c' el que habilita es la superfinanciera,
pero el que revisa, modifica o cierra el plan es la supersalud. Hay libre elección de asegurador.

a. Entidades de medicina prepagada EMP (habilita la supersalud)

b. Ambulancia prepagada AP (habilita la supersalud).

c. Entidades que ofertan pólizas de salud (habilita la superfinanciera)

d. EPS que ofertan planes de atención complementaria EPS - PAC (habilita la supersalud).

En los planes voluntarios se aplican preexistencias, que es una enfermedad existente antes del
contrato de aseguramiento <~ allí no se cubre todo lo relacionado con el contrato.
______

Hoy se forma la ley estatutaria en salud, esta ley fue avalada por la Corte Constitucional y se habla
de elevar como DDFF el derecho a la salud, ¿qué haces?

- Elimina los regimenes especiales o excepcionales.

- Quita el término inicial de atención a urgencias

- Elimina las EPS: Entidades Promotores de Salud, y deja un sólo asegurador único en todo el país,
que reemplaza a las aseguradores de regímenes especiales, aseguradores del régimen contributivo
y aseguradores de régimen subsidiado (los de los complementarios siguen vivos), que tiene el
nombre de SALUD MÍA.

¿Que va a sumir SALUD MIA. 1.1 (riesgo financiero) y 1.5 (representación), los otros 3 elementos de
aseguramiento los asume una nueva entidad que recibe el nombre del GSS: gestores de servicios de
salud (1.2 (garantía del riesgo en salud), 1.3 (articulación de la red que garantice el acceso efectivo a
los servicios de salud) y 1.4 (garantizar la calidad de servicios)): administración de la salud,
prestación de los servicios, investigación en salud y la formación de profesionales en la salud.

¿Quién responde por la muerte de un paciente? Salud mía no cumple con 3 requisitos, y GSS no
cumple con 2, entonces ninguno cumple todos los requisitos para que responder. Entonces responde
el prestador del servicio de salud.

¿Quién le va a pagar a los prestadores? No es el gestor (que contrata prestadores y audita las
cuentas), es Salud Mía.
Se crea el MUT: manual único tarifario, que es de techo (yo salud mía voy a pagar por una
apendicetomía tanto, por una mamoplastia tanto (..)).

El usuario escoge el gestor que es un operador de red, y me debe garantizar el cubrimiento en todo
el territorio Nacional.

2. Administración en salud

2.1  La administración en salud cumple con los siguientes requisitos :

 Articulación de la red que garantice el acceso efectivo 

 Garantía en la calidad de la prestación del servicio de salud 

2.2 Tenemos que hablar de descentralización en salud (3 tipos):

 Territorial: nació con la ley 10/1990: se le llama certificar un departamento, municipio o distrito
para que maneje la administración en salud.

o Ley 10/1990 y ley 60/1993 se descentralizaban las 3 categoría al cumplir unos

requisitos que establecía.

o Ley 715/2001 descentraliza automáticamente a los departamentos y distritos sin tener

que cumplir requisitos, y dijo que los municipios no se pueden descentralizar (aunque los
que ya están descentralizados se les mantiene la descentralización siempre y cuando
cumplan unos requisitos). 

o Ley 1176/2007: abre nuevamente las puertas para que los municipios se puedan
descentralizar.

 Institucional: antes existía el sistema nacional de salud, la salud estaba en cabeza del
Ministerio de Salud, y debajo habían direcciones seccionarles, pero hoy se llaman direcciones
territoriales de salud y debajo están las secretarias departamentales de salud y debajo de esta
los hospitales (antes todo tocaba con el ministro, ahora con el gobernador). Ley 100: La
descentralización institucional es partir la unidad entre administración y prestación de servicios,
para dejar a un lado un elemento y al otro el otro elemento. La administración en salud queda en
la dirección Departamental de salud y la prestación de servicios queda en manos de las IPS
públicas que reciben el nombre de ESE.

 Administrativa o funcional: es crear la DTS: dirección territorial de salud, que puede ser
municipal o local, seccional o departamental y distrital <~ pueden ser llamadas secretarias,
institutos o departamentos administrativos. Eje Bogotá: secretaria distrital de Bogotá, eje
 Medellín: dirección departamental de protección social. La diferencia es que se les de o no
personería jurídica, es decir, darle autonomía técnica, administrativa y financiera. Si se le da
personería jurídica se produce la descentralización funcional, sino NO. (Si tiene personería
jurídica se demanda al director territorial de salud, sino tiene al alcalde o gobernador).

2.3 Tiene las siguientes competencias:

 Atención a los pobres no asegurados

 Pago de lo no POS-S

 Se encarga de las actividades del PI.

1. Atención de los pobres no asegurado ¿Quien atiende a los pobres no asegurados?

Recordar que tienen derecho a los 3 niveles de atención, los tres niveles los asume como regla
genera, el departamento o distrito, pero si el municipio es descentralizado territorialmente el
municipio asume el primer nivel y el departamento y distrito el segundo y tercero (porque el
departamento SIEMPRE asume el segundo y tercero sin importar si hay descentralización, y el
distrito siempre asume los 3 niveles sin importar si hay descentralización).

OJO: Eje: pobre no asegurado de Buenaventura, en Cali surge una urgencia del tercer nivel de
atención, entonces: la urgencia es el único servicio que se atiende haya o no contrato, ¿quién?
Cualquier prestador de servicios de salud, ¿quién paga ese servicio? El Distrito de Buenaventura.

OJO: Eje: el señor es de La Plata, Huila (que es descentralizado) y está en Bogotá, surge una
urgencia de primer nivel de atención, ¿quién lo atiende? Cualquiera, ¿quién lo paga? La Plata.

¿Quién es el pobre no asegurado?

Es el pobre vulnerable no afilado a un régimen especial, a un régimen contributivo ni a un régimen de

subsidio a la demanda. Es puntaje rango SISBEN 1, puntaje rango SISBEN 2, o aquel de rango
censal que no ha ingresado al subsidio a la demanda.

¿Quién es el administrador en salud? Municipio descentralizado, departamento o distrito.

¿Y aquí como funciona el derecho a escoger libremente el administrador en salud? No aplica,

depende de la ubicación geográfica.

¿A través de quien me atiende el administrador? A través de una red de prestadores de servicios,

teniendo en cuenta que los administradores NO PUEDEN TENER RED PORPIA, por lo que tiene
que ser red contratada. Y recordar que cuando es contratada los prestadores del servicio pueden ser
prestadores públicos, privados o mixtos (la red puede ser pública o privada), recordar:  el 60% de la
red contratada tiene que ser red pública.

¿Se pueden contratar privados? Si, cuando? Excepcionalmente: 1. Cuando no haya ESE o IPS
indígena 2. Cuando habiendo ESE o IPS indígena no tienen servicio habilitado 3. Cuando habiendo
ESE o IPS indígena con servicio habilitado no tengan la capacidad de oferta instalada. En todos los
casos requiere previa autorización del Ministro de Salud y Protección Social, <~ una vez hecha la
solicitud (por el alcalde o gobernador), el ministro tiene 15 días hábiles para pronunciarse, sino se
pronuncia opera el silencio administrativo positivo.

¿Cómo se contratan tratan las entidades?

Mediante los mecanismos de pago vistos, entonces entre el ente territorial y la entidad puede ser por
capitación, por evento, por paquete o por presupuestación.

OJO: ¿Qué proceso debe emplear el ente territorial para contratar a la red? Con las ESE ambas
partes son públicas por lo que es contratación directa vía contrato interadministrativo, con la IPS
indígenas que son privadas pero hacen parte de la red pública mediante el proceso de selección
abreviada, y a las privadas proceso de selección abreviada de menor cuantía. ¿Quién firma? Si es
descentralizada con personería jurídica firma el director, sino el alcalde o gobernador.

¿Que pasa con el pobre no asegurado sin SISBEN y sin listado censal? en principio como esta la
norma no lo pueden atender o lo tienen que atender como un particular donde se le cobra el 100%
de los servicios, entonces ¿que hacemos? La red pública está autorizada para aplicar la encuesta
socioeconómica de letras, <~ mediante esa encuesta lo atienden y se le cobra una parte del servicio,
no todo, y se comunica al alcalde para que s ele aplique la encuesta del SISBEN. El valor de ese
servicio lo debe asumir el Municipio porque es el responsable de que no tenga SISBEN ¿hasta
cuando? Hasta que se le aplique la encuesta.

19/02/15

En servicio de los pobres no asegurados todos deben tener contrato de prestación de servicios
(contrato por evento, por paquete, por capitación y por presupuestación, no obstante hay un servicio
que se puede atender en cualquier lugar del país, con o sin contrato en cumplimiento del art 67 de la
ley 715/2001 (..) que es el servicio de urgencias. (en todo lo demás tiene que existir contrato).

Eje: pobre no asegurado en pitalito, está en Bogotá y quiere ir a medicina general (no es una
urgencia), ¿puede solicitar ese servicio en Bogotá? Si hay contrato si, si no hay contrato no, tiene
que ir a pitalito. 
"Los servicios de salud de primer nivel se deben garantizar en el sitio de residencia de la persona,
salvo que se justifique que se le pueda prestar en otro municipio por accesibilidad geográfica". Eje:
una persona que vive en la zona rural tiene mayor facilidad para ir al casco urbano del municipio
vecino que del propio. Eje: Flandes y Girardot (que e Cundinamarca).

Entonces, regla general: el primer nivel debe ser atendido en el municipio de residencia, excepción:
accesibilidad geográfica.

OJO: entonces ¿hay libre elección de administrador del pobre no asegurado? NO, porque
pertenezco al municipio, departamento o distrito donde vivo. ¿hay libre elección del prestador de
servicios de salud?. NO, tengo que ir a la red que tiene contrato con mi municipio, distrito o
departamento.

2. Pago de lo no POS-S:

Que son servicios del tercer nivel de atención, también conocidos como de alta complejidad. Su pago
es responsabilidad del departamento y distrito donde reside la persona, (por ser de tercer nivel), aquí
nada tiene que ver el municipio.

Normatividad: lo no POS-S tiene que ser asumido, es decir, atendido, por el asegurador del régimen
subsidiado llamado EPS subsidiado, a través de su red prestadora de servicios de salud.

OJO: En este caso que se trata de servicios no pos ¿existe una obligación de atender un mínimo con
la red pública? No hay obligación de contratarlos con la red pública (esa obligación es solo frente a
los servicios POS-S), la EPS-S asume lo no pos-s y lo recobra, ¿y quién le paga eso? ¿A quién le
recobrar? El DEPARTAMENTO O DISTRITO. 'El responsable del pago de lo no POS-S es el
departamento o el distrito, NUNCA el municipio'. Ese departamento o distrito lo paga con recargo al
subsidio a la oferta. (Lo POS-S, es subsidio a la demanda).

¿Qué pasa si me niega el servicio NO-POS? Se puede acudir al juez de la salud, que tiene 10 días
hábiles para fallar, y en su fallo puede decir está bien negado no se concede (cuando el servicio no
es pertinente, no es funcional). o esta mal negado si se concede (cuando el servicio es pertinente y
funcional). 

- Pertinente o funcional: sino se atiende la persona puede morir o agravarse. 

- No pertinente y no funcional: ese servicio no es imprescindible para la salud

¿Qué pasa si si se concede? Hay un fallo, se condena a la EPS-S para que suministre el servicio, y
en el mismo fallo se le permite recobrar al departamento o distrito cargado al subsidio a la oferta.
¿Qué pasa si se niega? Los fallos del juez de la salud tienen segunda instancia, que es la apelación,
se tienen 3 días hábiles para apelar. Esa actuación lleva a, tercer paso: sube ala Tribunal Superior,
Sala Laboral, que tienen 20 días hábiles para decidir, el tribunal puede decir que si se concede
porque el servicio es pertinente o que no se concede porque no es pertinente. Si se concede el
servicio hay un fallo de condena a la EPS-S, que asume el servicio y lo paga, y le recobra al
departamento o distrito que lo paga con cargo al subsidio a la oferta. Si no se concede, hasta ahí
queda la actuación de la persona, NO hay revisión, ni casación. ¿Puede iniciar una acción de tutela
contra la providencia judicial? Siempre y cuando haya vía de hecho. El fallo de tutela es intuito
persona, en cambio el fallo del juez de salud es erga omnes, para todas las personas.

¿Cuánto se cobra? El 100% de lo que costó el servicio.

¿Cuánto se paga? El 100% - el valor de la cuota de recuperación que le debieron haber cobrado al
afiliado por el servicio de NO-POS. art 18 # 1 y 2, Decreto 2357/1995.

23/02/15

Los servicios POS-S pagan 'copago' y a los NO-POSS 'servicios de recuperación'.

TRÁMITE DE LO NO-POS:

- Solicitud del médico tratante (un concepto científico que diga que la persona requiere ese servicio).

¿Qué pasa si el medio tratante niega de entrada el servicio? Debe ir al juez de la salud.

¿Qué pasa si el médico tratante acepta el servicios? Se pasa al Comité Técnico Científico.

- Comité Técnico Científico (ley 1438: integrado por 3 personas, todas ellas científicas, es decir,
prestadoras del servicio de salud. Ninguna de esas personas puede cumplir funciones
administrativas, deben ser pares del médico tratante). Una vez se pasa la solicitud, el Comité tiene 7
días calendario para pronunciarse. (Pero según la resolución 5395/2013 el único profesional es el
representante de la IPS, el de la EPS y el usuario no <~ entonces no es un comité científico / la
resolución además dice que se tienen 2 días hábiles para pronunciarse ¿entonces le hago caso a la
ley o a la resolución? Es un desorden..).

El Comité evalúa cada 3 meses si el tratamiento - medicamentos deben seguir, pero si el paciente es
crónico se ordena por 1 año.

Dentro del término, puede decir:

a. Si es pertinente o funcional, entonces se autoriza, donde la EPS-S lo presta, lo paga, y lo recobra
al Departamento o a Distrito, quienes lo pagan con cargo al subsidio a la oferta. ¿Cuánto se recobra?
El 100% del valor total, pero se paga el 100% - la cuota de recuperación.

b. No es pertinente o funcional, entonces no se autoriza y se acude ante le juez de la salud.

Puede ser que pase el término y el Comité guarde silencio ¿qué pasa? Automáticamente puedo
acudir al juez de la salud, no tengo que esperar más días para ver si lo autorizan o no (alguna
jurisprudencia ha dicho que opera le silencio administrativo positivo, entonces con eso me voy donde
el juez).

ESTE procedimiento se aplica a lo no pos contributivo, la diferencia es que se recobra al

FOSIGA, SE RECOBRA EL 100%, y se paga el 100% menos los copagos o cuotas
moderadoras que se cobran al usuario por el servicio.

3. Actividades del PIC

PIC: acciones de salud pública colectiva, puede ser PIC municipal y PIC departamental (depende de
las competencias).

Competencia de la administración en salud (si esto lo hicieran bien evitaría muchas enfermedades).

2.4. Con la nueva ley estatutaria como queda la administración en salud

Los recursos de subsidio a la oferta pasan a ser administrados por SALUD MÍA, los pobres no
asegurados serán atendidos por una red de un gestor de servicios de salud que es el Departamento
o Distrito y a esa red le paga los servicios de salud SALUD MÍA.

Lo que cambia es que ya el Departamento, Distrito o Municipio no tiene la plata del subsidio a la
oferta, sino SALUD MÍA, por eso es la que va a pagar.

Lo NO-POSS deja de existir, porque va a haber algo que se llama MI PLAN que cubre lo que hoy se
conoce como POS-S y NO-POSS. MI PLAN lo asume SALUD MÍA.

El dinero del PIC se va para SALUD MÍA, y con esa plata tiene que hacer las acciones de salud
pública colectiva, a través de unos gestores de servicios de salud, que son los municipios, los
departamentos y los distritos, esa red le tiene que pagar la cuenta de cobro a SALUD MÍA.
3. Prestación de servicios de salud

Los servicios de salud hoy son prestador por PSS: prestadores de servicios de salud, estas pueden
ser (tienen un gerente y una junta directiva conformada por 6 miembros, esta junta elige la
Universidad, y la Universidad realiza un concurso para elegir al gerente). La universidad realiza un
examen que vale el 70% de la totalidad, luego la entrevista 10% y luego hoja de vida 20%). El
gerente dura 4 años., mismo periodo institucional del Alcalde o Gobernador.

 PIS: profesionales independientes de la salud.

 IPS: instituciones prestadoras de servicios de salud, pueden ser:

o Privadas
o Publicas: CAPRECOM, Contraloría, SENA, policía, hospitales militares y dispensarios,
ESE
o Mixtas:
o IPSI: IPS indígena (una clase especial de privada).

 TEP: transporte especial de pacientes (ambulancias).

 Prestadores con objeto social diferente: manejan salud pero no le venden al sistema de salud,
es decir, no venden servicios de salud a particulares, EPS, entes territoriales para pobres no
asegurados, regímenes especiales (..) eje: CRS: centros de reconocimiento de conductores /
eje: consultorios de los gimnasios / eje: consultorio de las empresas y universidades / eje:
consultorios de práctica / eje: SPA.

Debe haber una habilitación de servicio de salud, igual que una EPS-S, la realizan los
Departamentos o los Distritos a través de las Direcciones a Territoriales de Salud.

Lex Arti: viene de protocolos internacional y de jurisprudencia colombiana, que trata de soliviar la
situación del médico, para que si se le muere un paciente no sea tratado como cualquier asesino.
Parte del principio de que la profesión de salud siempre tiene riesgos de causar una enfermedad o
generar una muerte.

Si no está habilitado por mas Lex Arti que haya responde, así demuestre que hizo todo
científicamente como lo debía hacer, sino esta habilitado tiene problemas disciplinarios,
administrativos, fiscales, penales (..) el que no está habilitado es como si no existiera.

Estándares de habilitación: - Técnico administrativos - Técnico científicos - Financieros.

La habilitación en este país es descargar un formulario (formulario de inscripción), allí aparecen los
servicios y la persona pone al frente aplica (tiene el servicio) o no aplica (no tiene le servicio), antes
se llevaba el formulario a la ventanilla de la Dirección a Territorial, se daba el registro especial de
prestador de servicios REPS, y una estrella azul. Así de simple queda habilitado. Incluso hoy se llena
el formulario por internet, y se envía el REPS y el distintivo para imprimirlo.

La Dirección Departamental de Salud, y la Dirección Distrital de Salud tienen que programar visitas
de verificación de estándares de habilitación: VERIRE, para eso se tienen 4 años. Cuando pasen los
4 años el prestador de servicios tiene que hacer una auto evaluación, y dos produce un renovación
automática (después de los 4 años, cada año se realiza).

En la visita llega la Dirección (departamental o distrital) de Salud, van con un Coordinador que tiene
que se funcionario público de la entidad. Puede ser la Contraloría o la Personería porque s ele
delegar pero en todo caso el coordinador también tiene que ser funcionario público. Se lleva un
equipo de trabajo que puede estar conformado por funcionarios públicos o contratistas, pero en todo
caso tienen que ser pares. La visita de ordena mediante auto (que dice porque y para que la visita) y
se tiene que notificar un día antes. Si no se cumple algo se vicia de nulidad la visita.

De la visita pueden resultar dos cosas:

- Cumple: se inicia un proceso de acreditación (más allá de lo mínimo que ordena la norma).

- No cumple: dependiendo del grado de no cumplimiento se puede llegar a la revocatoria de

habilitación. Luego viene un proceso sancionatorio.

26/02/15

La habilitación de los prestadores tiene dos etapas: 

1. Página web donde hago el registro REPS y obtengo la habilitación y el distintivo y 

2. Etapa de verificación. 

Pero con solo el primer paso ya hay habilitación y se puede operar en el país como prestador de
servicio. ~> No importa si no lo vistan, es problema de la Dirección de Salud, no del prestador.

Para los siguientes servicios y entidades cambia absolutamente el proceso de habilitación (donde se
da la vuelta a los pasos). Son:

1. La visita, y si cumple los requisitos viene el segundo paso

2. Entregarle es REPS y el distintivo

- Las nuevas IPS (a partir de la resolución 2003/2014) (para abrir una nueva institución, no una
nueva sede).

- Servicio de TEP (ambulancias).

- Servicios de Urgencias.

- Servicios de gineco obstetricia.

- Medicina estética.

- Servicios de alta complejidad.

- Nuevos servicios de oncología 

OJO: Yo soy una IPS ya existente, antigua, y voy a abrir el servicio de gineco obstetricia o cualquier
otro de la lista ¿qué hago? Debo cumplir la nueva normatividad porque estoy abriendo un nuevo
servicio y ese servicio requiere visita previa.

OJO: Yo soy una IPS ya existente, antigua, y ya tengo urgencias, pero sale la resolución que dice
que urgencias requiere visita previa ¿qué hago? ¿Debo cerrar urgencias esperar la visita y volver a
abrir? Con la resolución 1491/2013 si tenía que hacerse eso, pero con la resolución 2013/2014 se
dijo que si la institución antigua ya tenía urgencias no es necesario cerrarlo, hacer la visita y volver a
abrir, sino que se puede mantener el servicio abierto, pero tendrá que cumplir los estándares de
habilitación de ese servicio de la resolución porque en cualquier momento llega la visita y si
encuentra que no cumple cierra el servicio.

Los prestadores de servicios de salud unidos son los que conforman la red de servicios. La ley
1438/2011 art 62 - 64: hablaba de redes integradas, es decir, que cada persona tiene un servicio y a
cada una se le firma un contrato, peor era muy difícil hacerle interventora, auditoría, glosas, revisión
(..) a 70 o mas contratos, implicaba mucha plata en fines administrativos y no en el fin real. Por eso
la ley estatutaria ya no habla de redes integradas sino INTEGRALES: 

1. Uno ofrece lo que venden todos, entonces solo lo contrato a el (contrato a 1 que me da lo que me
daban 70).

2. Todos se unan a través de una asociación de prestadores de servicios de salud, así solo es un
contrato donde firmo con la asociación y ellos se reparten internamente.
3. Red propia integral: yo tengo todos los servicios y no tengo que contratar con otros, es integración
vertical, la IPS tiene sus propias clínicas, instituciones.

Recordar: 

- Red propia (integración vertical) 

 RES, 
 RC con límites, 
 RS DDA con límites, 
 R PVS

- Red contratada: 

 Red pública: ESE e IPSI

OJO: ¿Hay red propia en los administradores de salud? ¿Entes territoriales? NO

OJO: ¿Hay libre elección de prestadores de servicios de salud?

- Regímenes especiales: no, el prestador que se imponga.

- Régimen contributivo: si, pero dentro de la red que ofrece el asegurador (si el servicio que requiere
no lo tiene la red de mi asegurador si puedo escoger por fuera).

- Régimen de subsidio a la demanda o régimen subsidiado: si, pero dentro de la red que ofrece el
asegurador, y SOLO dentro de la red.

- Planes Voluntarios de Salud: si, dentro de la red que tenga la entidad que oferta el plan voluntario.

- En la administrador de salud: No.

¿Hay cambios con la nueva norma? El cambio es que escojo al gestor que tiene a su vez la red.

OJO: Los prestadores de servicios de salud que vayan a prestar servicios de oncología deben ser
habilitados por el Ministerio de Salud y a Protección Social (no como la regla general que es la
Dirección Departamental de Salud o la Dirección Distrital de Salud).

Esta prohibida la intermediación, los prestadores se crearon para prestar servicios no para
intermediar. Entonces aparecen dos figuras: Alianzas o Asociaciones estratégicas, para evitar la
intermediación, que pueden ser: 
1. Asociación de prestadores de salud a través de Uniones Temporales o Consorcios donde se crea
una entidad que vende los servicios pero cada miembro sigue con su personería jurídica
independiente y cada quien tiene su servicio habilitado (el Consorcio tiene un problema: un prestador
que falle todos responden / en la Unión Temporal: cada quien responde por lo que aporta). ¿Quién
vende el servicio, contrata, factura, cobra y recibe el pago? El C o la UT. ¿Quién habilita el servicio?
Cada miembro del C o la UT ~ Los prestadores pueden actuar del C y la UT, peor también pueden
seguir actuando de forma individual.

2. Asociaciones entre un prestador de servicio y un tercero llamado Operador de Servicios de Salud

(sea especializada, tenga experiencia y tenga personería jurídica: fundación, asociación,
cooperativa). Esto es conocido como Contrato de tercerización o Contrato de Outsourcing. Jamás se
debe hacer tercerización a menos de 1 año, mínimo 3 años.

- Sin mandato: ¿Quién vende el servicio, contrata, factura, contesta, cobra, recibe el pago y habilita
el servicio? El prestador de servicio. Recibe el pago y le transfiere un dinero al operador
¿cuantitativa? Lo que hayan pactado en el contrato de tercerización ¿cómo le paga? Por capita, por
evento, por paquete, por presupuestación o en este caso también por cuentas por participación: un
% para el operador y otro para el prestador, a mayor inversión del operador mayor % sobre la factura
(OJO: si con el asegurador contrato por capita pago por capita a este, en las demás hay libertad no
amarra).

- Con mandato: ¿Quién vende el servicio, contrata, factura, contesta, cobra, recibe el pago y habilita
el servicio? Vende el servicio, contrata, factura, contesta la glosa, cobra y se paga al operador, y
habilita el servicio el prestador del servicio. El operador contrata con el asegurador, recibe el dinero
y. Operador se lo traslada al prestador. Y ¿cómo se paga? Por cuentas por participación, ¿quién
cumple los estándares de habilitación? El operador porque el tiene el servicio absolutamente para su
manejo y a quien le hacen la visita al prestador.
 
4. IVC: inspección, vigilancia y control

Es la entidad que contarla todo el sistema de salud colombiano, los autores del sistema de salud
colombiano. Son varias entidades o autoridades que se encargan de esos, y son llamadas IAS:

1. Súper Intendencia Nacional de Salud

2. Direcciones territoriales de salud (locales, departamentales y distritales)

Estas entidades son apoyadas en la función de inspección (inspeccionar documentos, hacer visitas),
vigilancia (ver que cumplan con las normas, con los instructivos dados) y control (medidas
preventivas y medidas sancionatorias), por: 
1. Contraloría

2. Fiscalía

3. Procuraduría

4. Defensoras del pueblo

5. Tribunales de ética 

Se ha creado la llamada red de controladores, que es que en lugar de ir la súper por una lado, la
Procuraduría por otro y la Contraloría por otro, se unen y hacen visitas conjuntas, donde cada cual
mira su tema de acuerdo a su ámbito de competencia.

- El problema a nivel Nacional, la competencia es de la Superintendencia Nacional.

- El problema a nivel departamental, la competencia es de la Dirección Departamental en Salud.

- El problema a nivel local, la competencia es de la Dirección Local de Salud.

- El problema a nivel distrital, la competencia es de la Dirección Distrital de Salud.

Según la ley 715/2001, art 43: el aseguramiento del régimen contributivo (pero cuando incumplen
varios departamentos o distritos es competente la SuperSalud, y lo mismo para los municipios) y de
los regímenes especiales es competencia de los departamentos o distritos, y el aseguramiento del
régimen subsidiado de los municipios o distritos.

En materia de habilitación de servicios: 

- En materia de habilitación de EPS la hace la súper intendencia de salud.

- En materia de habilitación de EPS-S la hace la hace la súper intendencia de salud.

- En materia de habilitación de PSS la hace la Dirección Departamental de Salud o Dirección Distrital

de Salud (excepción: oncología, el Ministerio de Salud y Protección Social).

02/03/15

En materia de acceso de servicios: es competencia de los municipios a través de la Dirección Local

de Salud (si sucede en varios municipios entra la Super Intendencia Nacional de Salud).
Recorderis: Redes integradas: el asegurador o administrador las integra. ¿Cómo lo hace? Firma el
contrato con los préstamos red de cada nivel, ¿cuál es la diferencia con la red integral? El
asegurador o administrador contrata y tiene tres opciones: 

1. Con un solo prestador y este tiene los tres niveles. Puede ser un prestador que tenga todos los
servicios. 

2. Contrata con una unión temporal. 

3. Gestor de servicios que sea prestador y tenga todos los niveles de atención, ¿qué diferencia hay
con la figura 1? El prestador no es propio mientras que en la 3 figura el prestador es propio y no hay
contrato. 

CONCILIACIÓN: la conciliación se puede tramitar ante la Super Intendencia Nacional de Salud,

estas conciliaciones no tienen control judicial. Entonces la Super tiene dos competencias:
conciliación e inspección, vigilancia y control (cada una es una superintendencia delegada) <~ cada
función tiene autonomía de la otra, y aquel que incumpla la conciliación automáticamente entra al
área de inspección, vigilancia y control y se inicia un proceso sancionatorio.

5. Juez de la salud

Se creó en el 2007 un juez especializado para el sector salud. Problemas: se creó como un proceso
única instancia, se dijo que el procedimiento era el de la ley 446/1998. El juez de la salud es la Super
Intendencia Nacional de la Salud: Super intendente delegado para funciones jurisdiccionales y de
conciliación.

Sentencia C-117-2008 y C-119-2008.

- El juez de la salud hoy en día tiene dos instancias: la primera instancia es el juez de salud, y la
segunda el Tribunal Superior Sala Laboral.

- En el procedimiento ante el juez de la salud impera la informalidad, al punto de que no se necesita

abogado para presentar la solicitud o demanda, incluso puede presentarse por página WEB.

- El tiempo para fallar es de 10 días hábiles, el fallo tiene efectos erga omnes.

- Se puede apelar, ¿En cuánto tiempo se puede apelar? 3 días hábiles, (lo que no tienen es
revisión), el tribunal tiene 20 días hábiles para resolver (solo puede ser objeto de tutela por vía de
hecho)

- El fallo finiquita el procedimiento, y no hay otro procedimiento opcional.

Esta es una jurisdicción especializada, se busca que a pesar de que haya otro juez al que pueda
acudir no se produzca un daño o perjuicio irremediable ~> esto por el grado de indefensión el
demandante frente al demandado.

¿Qué pasa entre el juez de tutela y de salud? Prima el juez de salud sobre el de tutela, porque es
una especie de juez de tutela pero especializado en salud, ¿qué pasa si el juez de tutela falla algo de
competencia del juez de la salud? Nada, por ser un juez constitucional, el punto es que sería un fallo
intuito persona.

Si voy ante el juez de la salud puedo pedir que envíe copias del fallo a la Super Intendencia de
Salud, si incumplen el fallo entra la Super a actuar con funciones de inspección, vigilancia y control,
en cambio si hay incumplimiento del fallo de tutela no pasa nada, eso es solo competía del juez de la
salud.

5.1 Competencias del juez de la salud 

1. Cuando se niegue un servicio que esta en el POS - Se tienen 10 días para decidir si es pertinente
y funcional o no (si dice que si es pertinente se condena a la EPS que paga el servicio y no hay
recobro (porque es POS) / si dice que no es pertinente no se condena a la EPS pero se puede apelar
~> va al Tribunal - Sala Laboral si apela, allí puede condenar a la EPS o no).

2. Cuando se niegue un servicio NO-POS (recordar que se puede negar por el médico tratante y por
el Comité Técnico Científico - porque no es pertinente o se queda callado durante x días). Pasa lo
mismo que en el anterior, peor aquí si se condena si se puede recobrar.

3. Reembolsos, tuve que ir al medico particular y solicitó el reembolso. El reembolso solo opera
cuando: (el reembolso se paga al manual tarifario, no lo que yo haya pagado).

- Cuando hay negligencia (eje: no tiene red)

- Autorización expresa del asegurador (le dice yo no tengo ese servicio, vaya a tal lugar, páguelo y
solicite el reembolso).

- Urgencias (se atienden en todo el territorio nacional por cualquier prestador del servicio. Es ilegal
que una IPS cobre una urgencia, hacerlo puede llevarlo hasta al cierre). Además puedo iniciar una
investigación en contra de quien me cobró la urgencia, porque tiene que prestarse gratis.

05/03/15
4. Se viola el derecho a la libre escogencia: lo primero que vamos a mirar es si ¿hay o no libre
escogencia en Colombia?

Respecto de los Aseguradores:

 Regímenes especiales: no hay libre escogencia.

 Régimen contributivo: si hay libre escogencia de asegurador, no solo al inicio, también

después puedo hacer traslado, esto se llama 'movilidad'.

o Si se trata de trabajador dependiente e inicia una relación laboral tiene que elegir ese
mismo día el asegurador. La cobertura inicia al siguiente día que se inician labores siempre
y cuando se envíe el formulario de afiliación, si no se envía el formulario el empleador
responde (del día en que inicia la cobertura se cuentan 30 días hábiles donde solo se
cubren urgencias, hasta la estabilización inicial del paciente, no le cubre todo el POS, solo
le cubre el POS a partir del día 31, OJO: esto se llama 'periodo de carencia', durante dos
días cualquier servicio que no sea urgencia lo tiene que cubrir el empleador / la cotización
es mes anticipado: con el salario de marzo se paga abril, y asi.. Y se puede pagar hasta el
día 9 hábil del mes, si no lo hago entro en mora, que implica: - posible pérdida futura de
pago por incapacidades generales - posible pérdida futura de la licencia de maternidad/ si el
trabajador no escoge el día que es, entonces escoge el empleador, una vez el asegurador
es escogido por el empleador esta afiliación dura 3 meses, pero en esos 3 meses el
trabajador puede elegir trasladarse, si no lo hace en 3 meses tiene que quedarse 1 año / los
30 días cuentan para la afiliación inicial a la EPS, y no opera cuando se trata de traslados.
¿Me pudo trasladar de asegurador? Si, requisitos: si yo no escogí la EPS recordar lo de 3
meses, sino tiene que esperar 1 año / si yo si escogí la EPS los requisitos son: esté al día
en pagos de cuotas moderadoras, al día en pago de copagos, al día en pago de multas,
lleve mínimo 1 año de afiliado a la aseguradora.

o Si se trata de trabajador independiente si hay libre elección de asegurador, pero la

diferencia es que tiene que ir a la EPS y la EPS le indica que vaya al operador de PILA,
(planilla integrada de liquidación de aportes) recibimos la PILA y se indica que monto
cotizar, que mes cotizar y a que asegurador y fondo de pensiones cotizar. Aquí apenas se
hace el pago se genera la afiliación, por que es un pago mes vencido, por eso el
independiente no tiene periodo de carencia. ¿Puede trasladarse de aseguradora? Si,
siempre y cuando: esté al día en le pago de cuotas moderados, al día en pago de copagos,
al día en multas por inasistencia (si uno pide una cita y no va a la cita se aplica una multa,
que es lo que vale el servicio que iban a prestar, salvo se llame antes a cancelar la cita
(odontología, laboratorio, radiografía) - cada EPS tiene un término / no se aplica la multa
cuando es médico general, médico especialista y médico alternativo <~ en este caso hay
comparendos pedagógicos pero todavía no están reglamentos), al menos 1 año de
 afiliación y al día en el pago de las cotizaciones <~ un independiente no se puede trasladar
debiendo cotizaciones (el dependiente si, y se persigue al empleador). Existen algunas
excepciones donde se puede trasladar antes del año: - La persona se casa con otra que
está afiliada a otra EPS, porque está prohibido que estén afiliados a diferentes EPS por la
protección al núcleo familiar - La persona cambia de domicilio (es decir, de forma
permanente) - La persona es un beneficiario adicional y el cotizante se muere o se queda
sin dinero para mantener la cotización, entonces ese beneficiario adicional consigue otra
persona que lo afilie. Si pasa de beneficiario adicional a cotizante tiene que permanecer en
la misma hasta cumplir los 12 meses - Cuando la EPS incumple sus obligaciones, con
autorización de la SuperIntendencia de Salud.

o ¿Cuando se hace efectivo el traslado? El primer día calendario del segundo mes en
que se radicó el traslado, eje: radicó el formulario de traslado el 17 se marzo, se hace
efectivo el 01 de mayo.

09/03/15

 Régimen subsidiado: también hay libre escogencia de asegurador, ¿cuánto tiempo tiene para
trasladarse? El mismo tiempo del afiliado al contributivo, es decir, 1 año. ¿Se puede trasladar
antes del año? Si, en 2 circunstancias: - Cuando cambia de municipio de forma permanente, y
en ese nuevo municipio no hay cobertura de la EPS a la que está afiliado y - Cuando la EPS
incumpla sus deberé su obligaciones y lo autorice la dirección local de salud.

o Si la persona consigue trabajo quiere decir que tiene recursos, y tiene que pasar al
régimen contributivo como cotizante, esto se llama: traslado de régimen, allí el Estado ya no
debe subsidiarlo. La persona no solo cambiaba de régimen, sino que también tenía que
cambiar de EPS, pasando de una EPSS a EPS (o de una EPS a una EPSS) <~ esto
generaba traumatismos, eje: discontinuidad en un tratamiento que estaba recibiendo, por
eso hoy en día sigue vivo el traslado de régimen, PERO el personaje tiene derecho a
permanecer si así lo quiere en la EPS, sea subsidiada o no, entonces se traslada de
régimen y no de EPS (eso hace que la EPSS se convierte en EPS para ese señor y
viceversa).

o Si se pasa de régimen subsidiado a régimen contributivo: esa EPS ya no recibe subsidios si

no contribuciones, paga prestaciones económicas y ya no hace compensaciones con el
fondo de solidaridad y garantía. Esa EPSS puede quedarse con las personas que pasaron
al régimen contributivo hasta cumplir máximo el 10% del total de los afiliados ¿qué pasa si
se pasa del 10%? Tiene que cumplir adicionalmente con los requisitos de la EPS del
régimen contributivo, pero sigue siendo subsidiada (cumple los requisitos de las 2).
 o Si se pasa de régimen contributivo a régimen subsidiado: esa EPS contributiva donde las
personas quieren quedarse a pesar del cambio del régimen, también tiene el limite del 10%
de los afiliados que tiene ¿qué pasa si se pasa del 10%? Tiene que cumplir adicionalmente
los requisitos de la EPSS.

a) OJO: ¿Qué pasa si una persona es de un régimen especial (magisterio) y entra a trabajar en la
Universidad Externado de Colombia que no es régimen especial sino contributivo?

En el régimen especial está afiliado al FOMAG que hace las veces de asegurador en ese régimen
especial, entonces al ser miembro activo en el FOMAG y miembro activo en el Externado, ¿tiene
derecho a escoger EPS a con el Externado? ¿A que se debe afiliar?

En el FOMAG se afilia a salud, pensiones, riesgos laborales y parafiscales.

En la UExternado como trabajador dependiente, se afilia a pensiones, riesgos laborales y

parafiscales. NO A SALUD.

- Pensiones: ¿tiene que afiliarse a la misma entidad de pensiones? Escoge un fondo de pensiones
¿tiene derecho a dos pensiones? No, lo que sucede es que tiene dos cotizaciones a parte, y a la
hora de pensionarse decide si por el FOMAG o por la ley 100, y las cotizaciones se trasladas por
bono pensional.

- Riesgos: puede tener dos diferentes (recordar que lo escoge el empleador no el trabajador) y cada
una le cubre los riesgos en la respectiva entidad.

- Parafiscales: por los dos ingresos que tiene debe cotizar.

- Y ¿qué pasa con la salud? Prohibido afiliarse a una EPS por la universidad, porque si por la
universidad se afilia a una EPS se genera multi afiliación y está prohibido, porque ya está asegurado
por el FOMAG. Sin embargo, si debe cotizar al régimen contributivo, a través del FOSYGA y el
12.5% que cotiza del 40% de los honorarios va directamente al fondo de solidaridad y garantía. ¿Los
servicios de salud que requiere esa persona quien los presta? El FOMAG, prima ese régimen
especial o excepcional, no puede decir que la deja y se va al contributivo.

- Tiene derecho a prestaciones económicas tanto del FOMAG como del régimen contributivo, puede
cobrar incapacidad laboral, la licencia de maternidad, la licencia de paternidad ¿Quién le paga? El
FOMAG y el régimen contributivo a través del FOSYGA en proporción a lo que haya cotizado en
cada uno.

(El FOSYGA hace las veces de EPS para recibir la cotización y pagar las prestaciones económicas
pero no para dar servicios de salud).
b) OJO: una persona que es activa en un régimen especial: magisterio, y es pensionado en el
régimen contributivo por pensión de sobreviviente.

En el magisterio se le afilia a salud, pensiones, riesgos y parafiscales.

¿Cómo pensionada a que se debe afiliar? Por estar pensionado no se debe afiliar a riesgos ni
parafiscales, tampoco está obligado a cotizar a pensiones pero si quiere puede hacerlo.

¿Debe afiliarse a una EPS? No porque ya está afiliado al FOMAG y le presta los servicios de salud, y
se daría la doble afiliación, pero si debe cotizar al régimen contributivo a través del FOSYGA,
¿cuanto? El 12%.

¿Tiene derecho a prestaciones económicas? Si, solo por el régimen especial por que es activo, pero
no a que le paguen en el régimen contributivo por que no es activo, sino pensionado.

Entonces en el régimen contributivo no tendría que afiliarse en ninguno de los 4: ni salud, ni

pensiones, no riesgos ni parafiscales. pero si cotiza al FOSYGA.

c) OJO: una persona está pensionada por el régimen especial, y solo se afilia a salud. Entra a la
universidad externado como dependiente, ¿a que lo afilia la universidad? Parafiscales si, riesgos si,
pensiones si quiere pero no se pensiona 2 veces solo indemnización sustitutiva, salud no, pero si
debe cotizar a través del FOSYGA el 12.5%. 

¿Tiene derecho a prestaciones económicas? Si, solo en el régimen contributivo porque es activo y se
lo paga el FOSYGA, en el especial no por ser pensionado.

d) OJO: una persona esta pensionada por el régimen especial, y entra a la universidad externado por
contrato de prestación de servicios, ¿a que se tiene que afiliar por ese contrato? Riesgos si,
pensiones si quiere, salud no peor si cotiza al régimen contributivo el 12.5% (..)

¿Tiene derecho a prestaciones económicas? Si, solo en el régimen contributivo porque es activo y se
lo paga el FOSYGA, en el especial no por ser pensionado.

e) OJO: una persona es pensionada del FOMAG y pensionada en le régimen contributivo por
sobreviviente. En el FOMAG entonces solo salud, y en el contributivo parafiscales no, riesgos no,
pensiones si quiere, salud no, pero si cotiza el 12% de la mesada pensional (..).

¿Tiene derecho a prestaciones económicas? No, en ninguno de los dos, por ser pensionado.
f) OJO: una persona esta pensionada 3 veces por el magisterio y además tiene pensión de gracia
(régimen contributivo), en el FOMAG solo salud, y en el contributivo por la pensión de gracia
parafiscales año, riesgos no, pensiones si quieres, salud no, pero si cotiza el 12%, y va al régimen
contributivo a través del FOSYGA.

¿Tiene derecho a prestaciones económica se? No, en ninguno de los dos, por ser pensionado.

g) OJO: Él es del régimen especial, se casa o se va a unir en unión libre, ella trabaja en la rama
judicial, el esta afiliado a: salud, riesgos, pensiones, parafiscales y ella también está afiliada a lo
mismo porque esta en la rama judicial, desde que se casa o desde el primer día de convivencia: ella
debe retirarse de su EPS y debe afiliarse como cotizante beneficiaría al régimen contributivo y su
cotización va para el FOSYGA ya sea el 12.5% del salario, el 12.5% del 40% de salario o 12% de la
mesada pensional. 

Al régimen especial en este caso entra: Universidad pública que tiene su propios régimen -
Ecopetrol. 

Salvo que el régimen especial no reciba otro tipo de cotizantes distintos a los de, propio régimen, ella
se afiliaría a parafiscales, riesgos, pensiones y le tocaría afiliarse a una eps del régimen contributivo,
los servicios y las prestaciones se las da la eps y si hay hijos se van para el régimen especial ya que
este es que el prima. 

Al régimen especial acá se me adicionan: Fuerzas militares y policía - Magisterio <~ la esposa del
militar no se vuelve del régimen militar y así, pero los hijos si.
_____

Cuando un asegurador del régimen contributivo o subsidiado entra en liquidación de forma voluntaria
o forzosa, o se retira ¿qué pasaría? Los toma la EPS que entra en liquidación o se retira y les asigna
otra EPS, es decir,  la misma EPS les asigna donde quedar, sin embargo, luego de 3 meses tiene
derecho a cambiar de EPS (la asignación es forzosa por esos 90 días).
_____

5. Multiafiliación: 

6. Conflicto en las devoluciones de la factura y conflicto en la glosa de la factura: 

7. Conflicto en el reconocimiento y el pago de las prestaciones económicas (incapacidad temporal,

licencia de paternidad y licencia de maternidad): la regla general es que las prestaciones económicas
solo se reconocen a cotizantes no pensionados: 

- Los cotizantes pensionados no tienen derecho a prestaciones económicas .

- Los beneficiarios no tienen derecho a prestaciones económicas
- Los afiliados al régimen subsidiado no tienen derecho a prestaciones económicas.

Las prestaciones económicas se pagan sobre el SBC salario base de cotización o el INC ingreso
base cotización que cotizan al momento de entrar a disfrutar la respectiva prestación, y si hay varios
salarios sobre esos varios hay que cotizar y sobre esos varios se recibe.

a) Licencia de paternidad: antes no tenía institución propia, lo que se hacía era quitarle una semana
la mujer y dársela al hombre (quedando la mujer con 11 semanas). Sin embargo en el año 2002 con
la ley Maria eso cambio (hoy derogada por la ley 1468).

La licencia de paternidad se reconoce por hijo nacido cuando haya sido reconocido (por cabeza, si
tiene varios hijos de forma simultánea, hay varias licencias, eje: cuatrillizos, son 4 licencias, y se
paga porque cada hijo), es por el hijo habido dentro y fuera del matrimonio.

El descanso es de 8 días hábiles, y si tuvo 3 hijos 24 días hábiles y así (..) ¿cómo se paga? Con el
100% del último SBC o IBC reportado al sistema.

Requisitos:

- Estar afiliado en calidad de cotizante al régimen contributivo semanas antes del parto. ¿Pero
entonces cuantas? Se tomas las mínimas, porque dice semanaS, entonces 2.

- El registro civil de nacimiento del menor, el cual debe ser entregado a la EPS dentro de los 30 días
hábiles siguientes al nacimiento del menor.

La mora no excluye el derecho a la licencia de paternidad, solo hay esos 2 requisitos.

¿Qué pasa si el niño nace y muere? ¿Hay derecho a licencia de paternidad? Solo si lo alcanzo a
registrar, porque si no no cumple uno de los requisitos.

¿Qué pasa si el niño muere en el vientre materno? No hay derecho a la licencia.

¿Qué pasa si el niño nace y la madre muere en el parto o después? Si, el padre tendrá derecho a la
paternidad y a la de maternidad.

¿Qué pasa si el niño nace, muere la madre y luego muere el niño? hay licencia de paternidad y
licencia de maternidad, pero la de maternidad solo se paga el tiempo que estuvo vivo el niño , no se
mantiene la totalidad.

El cobro lo hace directamente el cotizante a la EPS y esta se recobra a la subcuenta de

compensación del régimen contributivo del FOSYGA. La persona no puede ausentarse del trabajo
hasta que no haya pronunciamiento de la EPS de que tiene reconocimiento de la licencia, es causal
de terminación del contrato de trabajo por abandono del cargo.

El empleador puede pagar la licencia y recobrarla a la EPS, siempre y cuando la EPS haya
autorizado el reconocimiento de la licencia, porque si el empleador la paga sin el pronunciamiento de
la EPS pierde él la plata.

La licencia de paternidad se puede tomar en cualquier tiempo, no tiene que ser necesariamente con
el nacimiento del niño.

Prescripción de la prestación en caso de las 3 prestaciones: 3 años de prescripción para pedir el

pago de la prestación económica | y para pedir el descanso en licencia de paternidad y maternidad 3
años, y la incapacidad de inmediato.

12/03/15

¿Quién paga? Las entidades promotoras de salud, y solo la puede  cobrar directamente el trabajador
sea dependiente o independiente.

Tramite: le cobra directamente a la EPS, que recobra al FOSYGA subcuenta de compensación del
régimen contributivo // El empleador puede pagársela al trabajador y solicitar le reembolso a la eps,
que lo recobra al FOSYGA subcuenta de compensación del contributivo.

Aquí cumple los requisitos en un trabajador dependiente el trabajador dependiente, el la cobra a la

EPS. DIFERENCIA CON: En incapacidad y licencia de maternidad quien cumple los requisitos en un
trabajador dependiente para obtener el pago es el empleador, y la paga el empleador que a su vez
solicita el reembolso

Tener en cuenta que: hay licencia de paternidad por adopción (se pueden adoptar hasta menores de
18 años), pero cuando el papá adopta solo, cobra la licencia de maternidad no de paternidad.

Hay licencia de paternidad por hijo prematuro: antes de 37 semanas.

b) Licencia de maternidad: es el reconocimiento de un descanso remunerado en favor de la madre,

¿cuál madres? La cotizante no pensionada. Se dan 14 semanas de descanso remunerado, y si tiene
varios hijos, solo le pagan 2 semanas mas, es decir 16 semanas total no se toman como varias
licencias (más lo adicional por parto prematuro, porque cuando hay parto múltiple siempre hay parto
prematuro).
De esas 14 semanas 2 se tienen que tomar antes del parto y 12 después del parto. O dice la ley que
puede tomar 'por lo menos 1 semana antes del parto' teniendo 13 semanas después. Si la mamá no
toma la semana antes pierde esa semana y solo tendría derecho a 13

Salvo no pueda tomar la 1 o las 2 semanas antes del parto por situaciones de salud, eje incapacidad
o el hijo nazca antes de tiempo, casos en los cuales tiene derecho a las 14 semanas.

Si el hijo nace prematuro tiene derecho a las 14 semanas mas el tiempo que le hacia falta para
completar las 37 semanas.

También aplica para adopción.

Se paga el 100% del último salario reportado o el último ingreso base de cotización reportado al
momento de entrar a disfrutar la licencia.

¿Qué pasa si el niño nace y muere? Hay derecho a la totalidad de la licencia de maternidad, aquí no
es requisito el registro (solo en la de paternidad).

¿Qué pasa si el niño muere en le vientre? Hay derecho a la licencia de maternidad pero se reduce a
2 o a 4 semanas, ¿quién determina cuantas? El médico tratante.

Si la madre muere, la licencia de maternidad se reconoce completa al padre.

Si la madre muere y el niño muere, se reconoce al padre la licencia por el tiempo en que dura vivo el
niño.

¿Quién debe cumplir los requisitos? En una trabajadora dependiente el empleador, en una
trabajadora independiente ella misma.

¿Quién solicita el pago? La trabajadora independiente ¿quién solicita le reembolso? El empleador.

En el caso de licencia de maternidad de trabajadora dependiente el que pierde la licencia es el

empleador, nunca el trabajador, porque igual debe pagarla pero no puede solicitar el reembolso (lo
mismo pasa en la incapacidad de trabajador dependiente).

Requisitos:

- Llevar cotizando de forma ininterrumpida y continua todo el periodo de gestación.

- Del día que nazca el niño hacia atrás se debe contar 1 año, y se debe demostrar la cotización
durante el año anterior (si es trabajador dependiente el empleador debe demostrar que ha cotizado
por sus trabajadores, y el independiente que ha cotizado por sí mismo). Si la persona es nueva y no
tiene 1 año, se cuenta el tiempo desde que ingresaron al sistema. // Además se cuentan también 6
meses hacia atrás desde el día que nazca, donde de esos 6 meses 4 se debieron haber cotizado sin
mora.

- Después de recibida la licencia se debe cotizar a salud y a pensiones con el valor de la licencia de
maternidad, si recibida la licencia no se cotiza o entra en mora se deja de pagar la licencia.

- Haya dado información veraz en le momento de su afiliación.

- Durante los 2 años anteriores a la causación del derecho se hayan respetado los periodos de
traslado (el año).

- Cuando hay suspensión de la afiliación por no pago la persona cuando va a la EPS a que lo
atiendan, lo atienden como partícular por estar suspendido. Entonces le ultimo requisito dice que si la
persona está en suspensión, se hace atender en una IPS como particular y no paga, pierde la
licencia.

¡¡¡Cuando sean contratos de trabajo a destajo o por unidad de obra hablamos de un salario variable,
y cuando hay salario variable las prestaciones económicas no se pagan con el ultimo salario
devengado sino con le promedio de los 12 últimos meses o lo que lleve trabajando!!!.

¡¡Cuando sean contratos diferentes a los dos anteriores, se paga el 100% del ultimo salario
reportado!!

Si la dependiente esta en mora la pierde el empleador, si la independiente está en mora la pierde

ella, pero: 

Acuerdo 414: señores empleadores y trabajadores independientes, si usted está en mora y paga la
cotización y la mora antes de nacer el niño, tiene el derecho al pago total de la licencia de
maternidad // Además dice que si al nacer el niño el empleador  o la trabajadora independiente
deben solo 1 mes, pueden pagar el mes y la mora y tienen derecho a la licencia de maternidad.

Entonces consagra dos cosas: mora antes de nacer (los meses que sean, pero se puede poner al
día antes de nacer el niño) y mora después de nacer (debiendo 1 mes).

16/03/15

c) Incapacidad temporal: 
La incapacidad que cubre salud es la temporal, tiene cobertura en riesgos laborales pero en salud no
lo tiene.

Cuando es de riesgo común tiene como problema que no genera una pensión de invalidez sino una
indemnización sustitutiva.

La incapacidad temporal es la perdida entre el 0% y el 4%, la permanente es del 5% al 49%, y la

pensión solo genera del 50% en adelante, que es la total (si es menos indemnización sustitutiva), y la
pérdida del 0 al 4% pago por incapacidad general o riesgo común.

La incapacidad permanente por riesgo común es del sistema general de pensiones no de salud.

La incapacidad es una de las prestaciones económicas, art 206 ley 100: "se pagará con la
normatividad vigente a la fecha", esa norma quiso ser amplia pero cometió un error: la normatividad
vigente a la fecha era el decreto ley 3135/68, y CST art 227/229, y actualmente han salido otras
normas, donde se dice que:

La incapacidad temporal genera un descanso remunerado y se cancela sobre las 2/3 partes del
salario base de cotización o el ingreso base de cotización devengado y res portado al momento de
entrar a disfrutarla, eso equivale el 66.6% del último sbc o ibc.

Si esa persona tiene un contrato a destajo o por unidad de obra que tiene un salario variable, no se
toma el último salario sino el promedio de los 2 últimos meses o del tiempo que lleve laborando.

Ese 66.6% se cubren por los primeros 90 días, ya que si la incapacidad va por más tiempo ya no se
reconoce el 66.6% sino sobre el 50%, pero OJO: la incapacidad jamás puede ir por debajo del
salario mínimo.

Las incapacidades se pagan diarias, entonces se convierte en salario diario mínimo.

La norma habla de derecho a la incapacidad temporal hasta por 180 días (art 227 CST art 18
DL3135) ¿hábiles o calendarios? Hábiles (la ley dice que cuando no dice son hábiles).

Los 2 primeros días no los reconoce el sistema, si es un trabajador dependiente los asume el
empleador, si es independiente los pierde, es decir, el sistema cubre del 3 día en adelante. ¿Si el
empleador los tiene que pagar sobre que monto lo hace? Sobre el 100% o el 66.6% del salario?
Esos dos primeros días hacen parte d e una incapacidad no de un permiso remunerado, por eso se
paga sobre el 66.6% del sbc (si quiere lo hace sobre el 100% pero no está obligado / en el sector
público para pagarle esos 2 días el 100% tiene que hablarse de permiso remunerado, NO de
incapacidad).
Incapacidades que se deriven de tratamientos estéticos: no la cubre el sistema.

Requisitos para obtener el pago (en un trabajo dependiente el empleador y es reembolso, en uno
independiente el trabajador y es pago):

- Haber cotizado en forma continua e ininterrumpida 4 semanas de cotización (antes de que se

produzca la incapacidad) <~ esa es la persona que apenas empieza a trabajar. ¿Que pasa si la
persona se enferma e implica incapacidad de 60 días y no han pasado las 4 semanas? Si es
trabajador dependiente lo asume el empleador (asume los 60 días no una parte), si es independiente
lo pierde.

Al antiguo hay que aplicarle lo del año anterior, los 6 meses anteriores y de esos 4 sin mora (..)

- El día que sale a incapacidad se cuenta 1 año hacia atrás, para que dentro de ese año se cuenten
6 meses, dentro de los cuales debió cotizar 4 sin mora, si es nuevo se cuenta desde que se afilia.
ESTE REQUISITO NO SE LE APLICA AL NUEVO.

- Durante la incapacidad coticen ¿a que? a salud y a pensiones, durante incapacidad no hay

obligación de cotizar a riesgos ni parafiscales, además esa cotizaciones sin mora.

- Haber dado información veraz.

- Cuando hay suspensión de la afiliación por no pago la persona cuando va a la EPS a que lo
atiendan, lo atienden como particular por estar suspendido. Entonces le ultimo requisito dice que si la
persona está en suspensión, se hace atender en una IPS como particular y no paga, pierde la
licencia.

- Durante los 2 años anteriores a la causación del derecho se hayan respetado los periodos de
traslado (el año).

Cuando no se cumplen los requisitos y es trabajador dependiente el empleador es el que pierde el

reembolso, peor lo tiene que pagar.

Entonces ¿qué pasa si la incapacidad supera los 180 días? La normatividad dice que al día 150 hábil
de la incapacidad la EPS tiene que emitir un concepto que es positivo (posibilidades de recuperarse)
o negativo (no hay posibilidad). Si es positivo quiere decir que la persona puede recuperarse y la
incapacidad puede prorrogarse, si es negativo no hay prorroga y se inicia el trámite de calificación de
invalidez para ver si el señor obtiene la pensión de invalidez, de tal manera que el día 181 pasa de
ser un cotizante no pensionado incapacitado o ser un cotizante pensionado.
¿Quién inicia el trámite de calificación de invalidez? Si es independiente el independiente, si es el
dependiente el empleador o él mismo. Eso se solicita a la junta regional de calificación de invalidez y
vale 1 smlmv, o también puedes eso licitarse directamente al fondo de pensiones. Si la calificación
da mas del 50% de solicita el reconocimiento de la pensión.

¿Qué pasa si llega al día 180 y todavía no está la calificación o no se a reconocido la pensión aún?
El empleador no puede despedir al trabajador, porque le hecho de estar incapacitado no suspende el
contrato de trabajo ni la relación laboral. El empleador asume la incapacidad mientras lo pensionan.

La pensión de invalidez se paga desde el día 181.

Pero qué pasa si recibe el pago retroactivo de la a pensión desde el 181 pero el empleador por
ejemplo pagó hasta el 200 que recibió la pensión? Se hace una carta entre el trabajador y el
empleador para el reconocimiento del pago al empleador, pero el trabajador no está obligado a
firmarlo.

Si la persona se califica negativamente (no hay prorroga) y le da 41% en la calificación no hay

derecho a la pensión de invalidez: solo tiene derecho a indemnización sustitutiva.

Si una persona está limitada por una enfermedad o por una disparidad no se le puede despedir por
efecto de esa limitación, y para poderlo despedir tiene que pedirse autorización al ministerio del
trabajo, si no se configura despido sin justa causa, que lleva a que le pague una indemnización de
180 días de salario y lo reinstale.

Si la persona supera los 180 días y no se le reconoce la pensión de invalidez, es limitada, entonces:
no puede ser despedido, y ¿quién asume a ese señor? Al empleador, siempre.

 Si la EPS no transcribe la incapacidad (del medico particular) no tiene ningún valor.

¿Qué pasa si el concepto es positivo? Se prórroga pero no lo hace la EPS sino el fondo de
pensiones, ¿hasta por cuanto tiempo? Hasta 360 días más (calendario). ¿Quién paga la prórroga? El
fondo de pensiones (ya no es la EPS), ¿sobre cuánto? Sobre el valor que se venia pagando antes d
ela prorroga: el 50% del último SBC o ibc.

¿Qué pasa si pasan todos los días incluidos los de la prorroga? Lo asume el empleador, que tiene
que tramitar la calificación de invalidez para ver si se reconoce la pensión, si se reconoce se paga
desde el día 361 calendario posteriores a las iniciales. 

Esto se llama ESTABILIDAD LABORAL DEL LIMITADO.

Tramite: 
Cuando es trabajador dependiente paga el empleador, le recobra a la EPS, y la EPS debe sacar ese
valor del fondo común de incapacidades, que se genera por la cotización de todo solos cotizantes, si
no le alcanza el excedente o el déficit se recobra al FOSYGA subcuenta de compensación del
régimen contributivo.

Cuando es trabajador independiente, cobra directamente e ala EPS que saca el dinero del fondo
común, y si no le alcanza el excedente es al FOSYGA.

¿En un trabajador dependiente quien pierde el derecho al reembolso? El empleador, ¿en un

trabajador independientemente quien pierde el derecho? El trabajador.

Si al día 150 la EPS no da concepto hay prorroga y la tiene que pagar la EPS.

FINANCIACIÓN

1. UPC, unidad de pago por capitación, nace del aseguramiento en salud. Es le costo del servicio o
la prima por el mismo.

Esta UPC se reconoce por persona, ósea por cotizante o beneficiario.

Tiene un valor anual, la prima que se reconoce al asegurador es anual por persona, es decir tanto
por cotizante como beneficiario

Es lo que reconoce el Estado a las EPS y a los aseguradores por cada uno de sus afiliados, ¿qué
pasa con los planes voluntarios? Si hay UPC peor la paga el usuario, en cambio en el contributivo y
especiales lo paga el Estado.

1.1 UPC Régimen Contributivo:

Su valor lo define el Ministerio de Salud y a Protección Social mediante resolución, cada uno se
emite un nuevo valor. Este año es la R 5925/2014, TRAERLA IMPRESA PARA EL EXAMEN.

La unidad de pago por capitación en este régimen se divide en dos:

a. UPC de MAPIPOS: Manual de actividades, procedimientos e intervenciones del pos, y de MMT:

Manual de medicamentos y terapéutica <~ estos tienen un valor genérico estándar, lo que valen
todos los afiliados al contributivo.

Lo que vale cada afiliado al régimen contributivo al año para el Estado: 

  Valor genérico: 629.974,80 COP (con eso me tienen que cubrir todo el POS).

 Valores diferenciales: 

o Grupo etario rango de edad o género: no vale lo mismo la salud de un niño a la salud
de un adulto. Hay una tabla que aparece por edades y por género, (hombre y mujeres son
iguales en valor y solo se diferencian en la edad de -5 a 44 años).

o Grupo por dispersión geográfica: hay ciertos municipios que implican muchas
dificultades para su acceso, y por ende toca llegar en avión, helicóptero o avión (lo que
implica que la gasolina aumente) cuales son los municipios aparece en un anexo de la
resolución. Aquí la UPC se incrementa en un 10% // En el POS contributivo el transporte
ambulatorio no está cubierto (traslado a otra ciudad para tratamiento), SALVO aquellos
municipios en que se incrementa ese 10%, porque en ese caso se cubre el transporte
ambulatorio.

o Grupos por prima adicional: la UPC se incrementa en un 9.86% en ciertas ciudades,

por ser las ciudades con mayor conglomerado poblacional (porque a mayor población
mayor probabilidad de enfermedades) Armenia, Barrancabermeja, Bucaramanga,
Manizales, Medellín, Neiva, Palmira, Pereira (..).

b. UPC de PyP: Promoción y prevención: solo tiene un valor genérico, no tiene valor diferencial, y
vale 21.574,80 COP.

1.2 UPC Régimen Subsidiado: 

La UPC del régimen subsidiado o del subsidio a la demanda es solo 1 y cubre junto a: MAPIPOS,
MMT y PyP:

 Valor genérico: 563.590,80 COP.

 Valores diferenciales:

o Grupo etario rango edad o género: también hay una tabla.

o Grupo por dispersión geográfica: el aumento es de 11.47%

o Por prima adicional: en los mismos municipios del régimen contributivo, pero se
incrementa en un 15%.

¿De que se paga la UPC? 

a. En el Régimen subsidiado con los recursos del subsidio a la demanda, ¿de dónde vienen los
recursos del subsidio a la demanda? OJO: 

 SGP: sistema general de participaciones en salud

 Juegos de suerte y azar
 Rentas cedidas
 EPT: esfuerzo propio territorial
 Recursos de cajas de compensación familiar 
 Cofinanciación de la subcuenta de solidaridad del régimen subsidiado del fondo de solidaridad
y garantía).

b. En el Régimen contributivo: de la cotización y de la compensación.

Cotización: Cotizante 12.5% Del SBC a o IBC - Pensionado 12% ¿cómo se descompone?

 1% FOSYGA, subcuenta de solidaridad del régimen subsidiado (1% pensionado, 1.5%

cotizante)

 0.3% al fondo común de incapacidades.

 0.30%: la doceava de la UPC de promoción y prevención del cotizante y sus beneficiarios, si

el señor cotiza y no le alcanza ¿que debe hacer? La EPS hace algo llamada compensación
interna (le quitan al que le sobre y le ponen al que le falta) por el principio de solidaridad, si hay
superávit en esa eps de lo que reciben por el 0.30% debe mandarlo al FOSYGA subcuenta de
promoción y prevención (esto es compensación externa bajo la modalidad de giro). Si lo que hay
es déficit se cobra al FOSYGA y esto se llama compensación externa bajo la modalidad de
cobro.

 10.4%: la doceava de la UPC de MAPIPOS y MMT del cotizante y sus beneficiarios. Lo mismo
que lo anterior: si no le alcanza se busca a alguien que le sobre del 10.4% por principio de
solidaridad. Si sobra plata la EPS no se la puede robar se da al fosiga a la subcuenta de
compensación del régimen contributivo, (compensación externa bajo la modalidad de giro). Si
falta plata le pasa cuenta de cobro a la subcuenta de compensación del régimen contributivo
(compensación externa bajo modalidad de cobro). <~ entonces tener en cuenta que cambia la
subcuenta.

19/03/15

¿Cuál es el salario base de cotización?

& Trabajador dependiente: (12.5%, el 8.5% lo asume el empleador, el 4% el trabajador). Para
aquellos empleadores que tienen trabajadores que ganan hasta 10 smlmv, su 8.5% lo asume el
impuesto CREE ~ esto es para el fomento al trabajo).

- Sector privado: todo lo que constituye salario según el CST, art 126 y 127. Ley 1043/2010: Si se
pactan beneficios que no constituyen salario, solamente el 40% queda exento de no entrar a la base
de cotización (para evitar que pacten todo como no salario para evitar cotización).

Las personas que ganan salario integral (ganan 10 smlmv o mas) cotizan sobre el 70% del salario
integral.

Ley 797/2003: la base de salud es la misma base de pensiones, no hace un trato diferenciado a las
pensiones. Es la misma base para salud, pensiones, riesgos y parafiscales.

- Sector público: los trabajadores del sector público, decreto 1158/94 art 1, ley 797/03 dice que la
misma base de pensiones es la base de salud.

& Trabajador independiente: NO DIJO..

¿Cual es el ingreso base de cotización? 

Se predica de dos personajes: el pensionado y el trabajador independiente.

& Pensionado: el IBC es la mesada pensiona, y cotizará el 12% de su mesada por salud (que es lo
único obligatorio a afiliarse).

& Trabajador independiente: se divide en dos, el formal y el informal de la economía. 

- El trabajador informal de la economía debe cotizar el 12.5% sobre el 100% del valor neto facturado
en el mes anterior, (neto: a la persona le ingresa un valor y a ese hay que quitarle los impuestos de
ley). Está obligado a afiliarse a salud y pensiones / a parafiscales si quiere, y a riesgos no puede, a
menos que se haga una afiliación colectiva: el independiente se afilia a través de una asociación de
independientes o agremiación de independientes (por gremios).

- El trabajador formal (el que tiene un contrato de prestación de servicios), ¿cómo cotiza? Se coge el
monto bruto mensual facturado en el mes anterior, a ese monto se le saca el 40%, y ese 40% es el
IBC al cual se le aplica el 12.5%. Ósea que cotiza el 12.5% del 40% del valor bruto mensual. Se
tiene que afiliar a salud, pensiones y riesgos laborales, pero si el contrato es menor a 1 mes no debe
afiliarse a riesgos laborales.

En riesgos uno se afilia a la ARL del contratante, si tiene varios empleadores solo se afilia a 1 (la del
trabajo que implica mayor riesgo) pero cotiza a ella por ejemplo 5 veces, si son 5 trabajos. Si es
riesgo alto la afiliación la hace el contratista y el pago el contratante, si es riesgo bajo y medio la
afiliación y el pago la hace el contratista.

El mínimo sobre el cual se debe cotizar es 1 smlmv y el máximo 25 smlmv. Ese mínimo tiene una
excepción: el mínimo de los pensionados es la mesada pensional.

Si tiene salario, IBC y pensión debe cotizar sobre la totalidad de lo devengado.

El que cotiza teniendo la obligación de cotizar se llama evasor, y el que cotiza menos d leo que debe
cotizar se llama elusor.

OJO: VER FOTO - Eje: una persona gana: Pensión: 3'000.000 / Como trabajador dependiente:
5'000.000 / Contrato prestación de servicios: 8'000.000 / Trabajo en las noches: 6'000.000:

Total 16'000.000, cual es el IBC? En pensiones, trabajador dependiente y trabajo en las noches es
valor neto entonces se mantiene el monto, pero en contrato por prestación de servicios hay que
hacer lo del 40% que nos llevan no a 8'000.000 sino a 3'200.000. El total es de 17'200.000
excediendo los 25 smlmv que son 16'000.000, entonces ¿que hacemos?

Si 17'200.000 es el 100%, entonces 3'000.000 cuanto será: 17.44% de 16': 2'790.400 ¿cuando paga
de eso? 12%: 334.898

Si 17'200.000 es el 100%, entonces 5'000.000 cuanto será: 29.069% de 16': 4'651.040 ¿cuánto paga
de eso? 4% (porque lo otro es el empleador): 186.041

Si 17'200.000 es el 100%, entonces 3'200.000 cuanto será: 18.6% de 16': 2'976.000: ¿cuánto paga
de eso? 12.5%: 372.000

Si 17'200.000 es el 100%, entonces 6'000.0000 cuanto será: 34.88% de 16': 5'580.800 ¿cuanto paga
de eso? 12.5%: 697.600

Total: 1'590.539 por salud.