CUESTIONARIO SOBRE FACTURACION EN SERVICIOS DE SALUD

1. ¿Cómo está conformado el sistema integral de seguridad social?

Está estructurado por 3 Componentes y los Complementarios:

 Sistema de Seguridad Social en Salud: alud es el componente encargado de la

promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades
generales.

 Sistema General de Pensiones: es el responsable del aseguramiento y del manejo

económico de las pensiones por invalidez, vejez e indemnizaciones.

 Sistema General de Riesgos profesionales: se encarga de la promoción, prevención

y rehabilitación de la salud en los espacios de trabajo y de los seguros económicos
relacionados. Es responsable de las enfermedades profesionales y accidentes
laborales.

2. ¿Quiénes conforman el sistema de salud?

 El Estado o Gobierno Nacional, que es el responsable de la salud de los

colombianos.

 Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que coordina y reglamenta la

prestación de los servicios de salud en el país; sus decisiones son obligatorias y
deben ser adoptadas por el Gobierno.

 Superintendencia Nacional de Salud: organismo encargado de la vigilancia del

sistema de salud, es decir, recibe las quejas de todos los actores y define
sanciones.

 Ministerio de la Protección Social: define las políticas de la salud en Colombia.

 Empresas Promotoras de Salud (EPS): entidades delegadas por el Estado para

asegurar a las personas con capacidad de pago (régimen Contributivo) y sin
capacidad de pago (régimen subsidiado), afiliarlas al sistema y administrar los
recursos. Se escogen a voluntad del usuario.
  Instituciones Prestadoras de Salud: prestan servicios de salud. Son contratadas por
las EPS.

3. ¿Quiénes se afilian al régimen Contributivo?

Es al que se afilian las personas que tienen capacidad de pago para cubrir la cotización en
salud. Son los empleados y los trabajadores independientes.

4. ¿Quiénes se afilian al Subsidiado?

Es al que se afilian las personas que no tienen capacidad de pago para cubrir el monto
total de la cotización. Se trata de la gente más pobre y vulnerable de zonas urbanas y
rurales.

5. ¿A qué tiene derecho un afiliado en el régimen contributivo?

A recibir atención en salud, a afiliar a su familia, a recibir subsidios en dinero por

incapacidades y subsidios en dinero por maternidad.

6. ¿Qué servicios incluye el Plan Obligatorio de Salud (POS)?.

Promoción en salud, Prevención de enfermedades, atención de urgencias en forma

obligatoria y sin restricciones, consulta médica general y especializada, consulta y
tratamientos odontológicos (excepto ortodoncia, periodoncia y prótesis), exámenes de
laboratorio, rayos X, ecografías, TAC, Resonancias y otros estudios, hospitalización, cirugía,
psicología, optometría, terapias, medicamentos esenciales y atención durante el
embarazo, el parto y al recién nacido, atención de enfermedades o tratamientos de alto
costo.

7. ¿Qué no cubre el POS?

Tratamientos con fines de embellecimiento o estéticos, curas de sueño, medicamentos

experimentales o no incluidos en los listados POS, fajas, sillas de ruedas, zapatos
ortopédicos y lentes de contacto.

8. ¿Qué es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSS)?

Es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos con que cuentan los usuarios y

la comunidad en general para obtener el cubrimiento de los servicios de atención en salud
definidos en la Ley.
9. ¿Qué es Seguridad Social?

Es entendida como un servicio público de carácter obligatorio que se presta bajo la

dirección, coordinación y control del Estado y a su vez, como derecho irrenunciable que se
garantiza a todos los habitantes del territorio nacional.

10. ¿Qué es atención en salud?

Es el servicio médico asistencial que debe ser prestado en forma integral, (educación,
información, fomento de la Salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación)
con oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad con lo establecido en cada uno de
los sistemas de salud.

11. ¿Qué personas hacen parte del régimen subsidiado?

Las personas consideradas población pobre y vulnerable que sean identificadas como tal
de acuerdo con la encuesta del SISBEN (sistema de selección de beneficiarios de
programas sociales como educación, salud, vivienda, bienestar, recreación) por no tener
capacidad de pago para cotizar al régimen contributivo, que no se encuentren afiliadas o
sean beneficiarias en otros regímenes.

12. ¿Qué personas se consideran vinculadas?

Aquellas que se encuentran en situación de pobreza y vulnerabilidad, que no han sido

cubiertas por una afiliación al régimen subsidiado y que tienen derecho a los servicios de
atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan
contrato con el Estado, clasificados con encuesta SISBEN en Nivel 1 y 2.

13. ¿Qué personas pueden ser beneficiarias del régimen subsidiado?

La población pobre y vulnerable sin capacidad de pago, quienes reciben subsidio total o
parcial conforme los criterios de identificación y orden de prioridades: recién nacidos(as),
población rural, indígena, del área urbana, teniendo en cuenta dentro de ellos a las
mujeres en estado de embarazo o en periodo de lactancia, niños y niñas menores de cinco
años, personas con discapacidad, mujeres cabeza de familia, personas adultas mayores,
población en condiciones de desplazamiento forzado, núcleos familiares de madres
comunitarias, personas desmovilizadas.
Las personas consideradas como indigentes por carecer de vivienda e ingresos, deberán
ser identificadas por la respectiva Alcaldía Municipal como beneficiarias del subsidio, sin
necesidad de la aplicación del SISBEN.

14. ¿Cómo puedo acceder a una consulta con un médico especialista?

Se hace a través del (la) remisión efectuada por medicina general desde el primer nivel de
atención. Para enviar de un(a) especialista a otro(a) –tránsito entre niveles de
complejidad- se requiere también de la remisión, excepto en casos de urgencia o
pediatría. Cuando una persona haya sido diagnosticada y requiera asistir periódicamente a
los servicios de especialista(s) podrá hacerlo en forma directa, es decir, sin pasar
nuevamente por medicina general.

15. ¿Qué es Cuota Moderadora y quienes la hacen?

Es un aporte en dinero que debe ser pagado por todos los afiliados (cotizantes y
beneficiarios) cuando asisten al médico general, especialista, odontólogo o a consulta con
un profesional paramédico, cuando se reciben medicamentos, al tomarse exámenes de
laboratorio o radiografías de tratamientos ambulatorios.
El valor de esta cuota es establecido por ley e incrementa anualmente según SMLV, su
valor depende del IBL o niveles de ingresos.

16. ¿En el Régimen Subsidiado qué población y servicios están exentos de Copago?

Poblaciones:
1. Niños durante el primer año de vida
2. Población con clasificación UNO mediante encuesta SISBEN (cualquier edad)
3. Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN,
tales como listados censales u otros, siempre y cuando presenten condiciones de pobreza
similares a las del nivel UNO del SISBEN tales como: Infantil abandonada > de 1 año,
Indigente, Desplazados, Indígenas, Desmovilizados, Tercera edad y Gitanos.

Servicios:
1. Control prenatal, la atención del parto y sus complicaciones
2. Servicios de promoción y prevención
3. Programas de control en atención materno infantil
4. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles
5. Enfermedades catastróficas o de alto costo
6. La atención de urgencias
7. La consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes
de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos en el POS-S y consulta
de urgencia.
17. ¿Cuáles son los servicios de alto costo o catastróficos?

1. Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea.

2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.
4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.
5. Reemplazos articulares. 6. Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado.
7. Manejo del trauma mayor.
8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.
9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.
10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.

18. ¿Cuáles son los manuales tarifarios actualmente empleados para facturación y que
norma los define?

Manual ISS 2001: Acuerdo ISS 256 de 2001

Manual ISS 2004: Acuerdo ISS 412 de 2001
Manual SOAT: Decreto 2423 de 1996 del Gobierno Nacional

19. ¿Qué definen el decreto 4747 de 2007 y la resolución 3047 de 2008?

Decreto 4747 de 2007: regula algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de
servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la
población a su cargo.
Resolución 3047 de 2007: se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos
y términos que deberán ser adoptados por los prestadores de servicios de salud y las
entidades responsables del pago de tales servicios.

20. ¿Cuáles y que definen los anexos técnicos de la resolución 3047 de 2007?

Anexo 1: Informe Posibles inconsistencias en base de datos de afiliados

Anexo 2: Informe de la atención inicial de urgencias
Anexo 3: Solicitud Autorización de servicios de salud
Anexo 4: Autorización de servicios de salud
Anexo 5: Soportes de las Facturas
Anexo 6: Manual único de glosas devoluciones y respuestas. Res. 416/09
Anexo 7: Estándares de datos para los anexos 1,2,3 y 4
Anexo 8: Registro conjunto de trazabilidad de la factura
Anexo 9: Formato Estandarizado de Referencia de Pacientes. Res. 416 de
2009.
Anexo 10: Formato Estandarizado de Contra referencia de Pacientes. Res.
416 de 2009.
Anexo 11: Contenido de los avisos que obligatoriamente deben publicar
las EPS / IPS.

21. ¿Qué significa las siglas CUPS y CIE10?

 CUPS: Clasificación única de procedimientos en salud
 CIE10: Clasificación internacional de enfermedades, Décima versión.

22. ¿Qué conceptos Incluye una Intervención Quirúrgica?

 Honorarios Cirujano
 Honorarios Anestesiólogo
 Honorarios Ayudante Quirúrgico
 Derechos de sala o quirófano
 Materiales y Medicamentos de Cirugía

23. ¿Cuáles son los soportes que debe contener una Factura de Consulta Externa por
Medicina General (Anexo 5 - Res. 3047/2008)?

a. Factura o documento equivalente.

b. Detalle de cargos.
c. Autorización.
d. Comprobante de recibido del usuario.
e. Soporte de la Atención o Consulta
f. Recibo de pago compartido o Cuota Moderadora.

24. ¿Qué es una Glosa?

Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por
prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante
la revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud.

25. ¿Qué es una Factura?

Una factura es un documento de carácter administrativo comercial y contable, que sirve
de comprobante de una compraventa de un bien o servicio y, además, incluye toda la
información de la operación y tiene la calidad de un título valor.
26. ¿Cuáles son las Fuentes de Financiación del Sistema Integral de Salud en Colombia?

 Recursos de la cuenta de solidaridad del Fosyga que tiene como ingresos

 Un punto de la cotización del régimen contributivo, de todos los que ganan más de
4 SMLV. Si no gana más de 4 SMLV no aporta al subsidiado.
 Aportes de las cajas de compensación familiar (CCF).
 Aportes del presupuesto nacional.
 Rendimientos financieros.
 Recursos del impuesto de remesas de utilidades de las exportaciones de petróleo.
 Recursos de IVA social destinados a ampliación de cobertura de seguridad social a
las madres comunitarias de ICBF.
 Transferencias para inversión social con destino a los municipios (Ingresos
Corrientes de la Nación).
 Transferencias para salud dirigidas a los departamentos (Situado fiscal).
 El esfuerzo propio de los entes territoriales.
 Recursos de las cajas de compensación familiar (CCF)
 Impuesto a las armas (10%)