CLASE Nº 15

TEMA Nº 7/ TRAUMATISMO ABDOMINAL/ Dr. JULIO MORENO

FECHA: 25-05-2010

Antes que nada hay que resaltar que el traumatismo de tó rax y el de abdomen no se
asemejan en nada. Hay ciertas cosas que quiero dejar en claro:

 LA Rx DE TORAX NO SIRVE PARA NADA EN ABDOMEN, NO PIERDAN EL TIEMPO

ORDENANDO ESE ESTUDIO.
 En el 100% de los traumatismos penetrantes en abdomen, la conducta es una
laparotomía. Todo se opera; a diferencia del tó rax que se resuelve con un tubo.
 Representa el 20% de los traumas generales.
 El 75% de los pacientes con traumatismo abdominal cerrado tienen lesiones
concomitantes asociadas en crá neo, tó rax, extremidades, etc.
 El 80% de los hombres hospitalizados son traumatizados.
 A diferencia del tó rax, todo traumatismo abdominal se puede explorar.

¿Cómo se define si el traumatismo abdominal es penetrante o no penetrante?

Es penetrante cuando atraviesa el peritoneo parietal. OJO con esto tiene que atravesar
el peritoneo parietal NO la aponeurosis.

TRAUMA CERRADO: Tiene dos formas.

 Lesió n directa.
 Lesió n por aceleració n y desaceleració n.
Dentro de los ó rganos que má s se lesionan, está n en un 80% el bazo y el hígado.

TRAUMA ABIERTO:

 El ó rgano que má s se lesiona es el intestino delgado, por su distribució n.

 Armas blancas no son solo los cuchillos; cualquier objeto punzo-penetrante. Cuando la
herida es por arma blanca es importante el sexo del agresor, porque las mujeres
atacan empuñ ando el arma hacia abajo y el hombre empuñ á ndola hacia arriba,
ademá s el hombre debería tener má s fuerza que las mujeres y por lo tanto debería
causar má s dañ o.

PREMISA NO OLVIDAR NUNCA: Las heridas por punció n no se exploran se llevan directo
para quiró fano, porque es una lesió n puntiforme, el peritoneo se va a cerrar rá pidamente y no
van a saber si la lesió n fue penetrante o no.

La heridas por armas de fuego de baja velocidad; aquí tenemos la 22, que es una bala
pequeñ a. No es un proyectil de impacto, de hecho cuando ustedes ven la parte médico legal y
hay una autopsia con tiro por 22 el paciente no se puede cerrar hasta que se consiga la bala,
ahí si es verdad que si la bala quedó adentro hay que buscarla. La bala se queda adentro,
nosotros no buscamos el proyectil, porque si está detrá s del corazó n nosotros no vamos a
sacar el corazó n para dá rsela de recuerdo. Entonces, recuerden que esto es un cuerpo extrañ o
y sencillamente él va a hacer un rechazo al cuerpo extrañ o. Los proyectiles de baja velocidad
que má s me interesan son las escopetas ¿Por qué? La escopeta es un arma de destrucció n
masiva cuando está a corta distancia, como vieron el caso anterior que les enseñ é por
perdigones, pero a gran trayecto ni siquiera penetra, se dice que por encima de 3 metros ni
siquiera penetra piel.

Todo paciente con una peritonitis les va a causar un signo de obstrucció n intestinal,
mosca con eso. Recuerden que ustedes vieron obstrucció n intestinal, ustedes tienen dos tipos
de pará lisis, una mecá nica y una funcional. El paciente va a venir distendido, con ausencia de
ruidos hidroaereos y si ustedes hacen una placa van a conseguir niveles. Entonces ojo, todo
paciente que les venga vomitando y con el abdomen distendido no es una obstrucció n
intestinal, puede ser una peritonitis, puede ser una pancreatitis, puede ser una apendicitis.
Una lesió n por proyectil de arma de fuego que lesione y cause una peritonitis química. El
paciente les va a cursar con distensió n abdominal. Que me interesa má s que todo; en la
inspecció n que el paciente tenga estigmas. En la auscultació n, generalmente si ustedes tienen
líquido en la cavidad abdominal van a tener una abolició n de ruidos hidroaereos. Y la
palpació n; por favor no me vengan con “abdomen en tabla”, eso se llama defensa muscular
voluntaria e involuntaria; la defensa muscular voluntaria se llama Blumberg, del Psoas,
McBurney, todos los que conocen, OJO: esos no son signos apendiculares, son signos de
irritació n peritoneal localizada. Entonces, un Blumberg te lo puede dar una colecistitis aguda.
Y el “abdomen en tabla” es cuando existe una defensa muscular involuntaria, que el paciente
no es capaz de controlarla.

Tienen que aprenderse grados de Shock. Ustedes no saben si el paciente tiene

estabilidad hemodinámica. A mí me viene un paciente que tiene una lesió n en cuero cabelludo,
que se cortó y el paciente viene taquicá rdico, asustado, desmayado y –ay doctor, me
desvanezco- y ese paciente no está chocado. ¿Có mo se yo que un paciente está chocado?
Porque yo le pongo 1000cc de solució n cristaloide y el no me vuelve. Si ese paciente me viene
estando traumatizado y le paso 1000cc de solució n Ringer y no recupera tensió n, no recupera
pulso, ese paciente está sangrá ndose, y debe estar como mínimo en grado III o grado IV, ahí
yo digo que el paciente está hemodiná micamente inestable. Si el paciente se recupera quiere
decir que ese paciente está en grado I o grado II.

La evaluació n terciaria se hace también en el hospital, es donde yo voy a hacer todas

mis maniobras para el diagnó stico, ahí es donde entra la laparoscopia exploratoria, el lavado
peritoneal diagnó stico, la tomografía de tó rax, la Rx de tó rax, etc.

Tacto rectal; ustedes le huyen a esto. Todo paciente con una herida por proyectil de
arma de fuego en hemiabdomen inferior, en genitales y en regió n glú tea hay que hacerle
AJURO un tacto rectal ¿Por qué? Porque esto es una lesió n de recto intra o extraperitoneal
hasta que no se demuestre lo contrario. Recuérdense que el recto tiene dos porciones; una
intraperitoneal que se comunica con la cavidad y una porció n extraperitoneal que no lo hace.
Yo puedo tener una lesió n de recto extraperitoneal y el paciente está estabilizado pero tiene
una lesió n de recto, a ese paciente hay que hacerle una colestomía. Porque sino nunca se va a
curar esa lesió n rectal. Entonces si el paciente tiene una lesió n de recto intraperitoneal lo má s
seguro es que curse con signos de irritació n peritoneal.

La posició n para el tacto rectal es en decú bito lateral izquierdo, no pongan a un

hombre, sobre todo a un viejito, a un campesino en posició n de litotomía como si fuese a parir
porque no lo va a dejar, eso se llama pudor. Esas personas creen que esa es una posició n
ginecoló gica. Ademá s, eso tiene una razó n de ser, cuando ustedes ponen a una paciente en esa
posició n aumenta la presió n en el esfínter, entonces duele má s el tacto. Cuando ustedes hacen
en posició n decú bito lateral el esfínter está relajado, por ende le duele menos el tacto.
Solamente vamos a necesitar que el guante salga lleno de sangre, eso es positivo, el paciente
va a quiró fano. A veces si la lesió n está un poco má s fuera es posible tocarla.

Todo paciente con una hematuria macroscó pica. Ojo, si existe un trauma a este nivel ni
se les ocurra poner una sonda porque puede ser una lesió n en la uretra, y entonces ustedes al
meter la sonda la terminan de romper. Si el paciente tiene un traumatismo abdominal y no
hay traumatismo genital entonces le colocamos una sonda vesical. Qué me pueden expresar
estos casos; dos cosas, o que hay una lesió n en vejiga o que haya una lesió n renal. ¿Qué pasa
con la lesió n renal? Recuerden que el riñ ó n es un ó rgano retroperitoneal. Al ser un ó rgano
retroperitoneal nunca les va a dar signos de irritació n peritoneal.

¿Cuá l es la clínica de un paciente con traumatismo penetrante? Aquí no hay discusió n,

aquí no se pongan a inventar, todo paciente que vean que la lesió n es penetrante va para
quiró fano, así el paciente esté estable, así esté hablando, eso hay que explorarlo. ¿Que se le
pide? Una hemoglobina/hematocrito, se le pueden pedir amilasas, unos gases arteriales.
Estudios radioló gicos, aquí no se le solicita rayos X de abdomen, se pide una de pelvis, porque
nosotros necesitamos saber si hay fractura de pelvis, porque puede haber compromiso de las
ilíacas, de la vejiga o del recto.

Las placas de rutina que se le pide a todo paciente traumatizado es una rayos X de
crá neo AP y lateral, de columa cervical AP y lateral, una de tó rax PA y una rayos X de pelvis
centrada en pubis.

¿Cuá les son los otros estudios que tenemos? Los estudios contrastados ya está n en
desuso, porque fueron desplazados por la tomografía. El gold está ndar de un paciente con
trauma abdominal cerrado hemodinamicamente estable es una tomografía computarizada.
¿Por qué? 100% especificidad y sensibilidad para el hígado y el bazo que son los ó rganos que
má s mortalidad dan, te mapea el retroperitoneo. Ni el ecofast, ni el eco normal, ni el lavado
peritoneal te dan un indicio del retroperitoneo mientras que la tomografía sí. Paciente tiene
que estar hemodinamicamente estable y tiene que ser trauma cerrado. Trauma abierto para
quiró fano.

¿Cuá l es la ú nica salvedad en que ustedes le piden una Rx de abdomen? Cuando el

paciente tiene un orificio de entrada sin salida y el paciente está hemodinámicamente estable,
para má s o menos guiarnos donde está la bala. Pero no se le pide una sola proyecció n, tiene
que haber una proyecció n de profundidad.

Si tienen un Tx abdominal y hacen la placa de tó rax y observan esto

(Neumoperitoneo) es significativo de una “Perforació n de Víscera Hueca”.

Lavado Peritoneal:

Insisto, el lavado peritoneal esta en desuso pero se realiza en el HULR porque no tenemos
un Tomó grafo las 24 horas. Esta en desuso por:

1. Puedes perforar una viscera haciendo el lavado.

2. Se puede lesionar un Vaso obteniendo falsos positivos.

La Tomografía tiene 100% de sensibilidad y especificidad y el lavado peritoneal no, ya que

si se abre y sale sangre no sabes de donde proviene en cambio la tomografía te indica el sitio
de hemorragia.

Existen dos técnicas fundamentales para el lavado peritoneal: una abierta y una cerrada.

1. Cerrada: La técnica cerrada es la misma que se utiliza para las vías centrales y se llama
“Seldinger”: metes una aguja a ciegas y por ahí pasas el catéter, por eso el peligro de
perforar una viscera.

2. Abierta: Se hace una incisió n infraumbilical ya que anató micamente los mú sculos está n
má s separados y la línea es má s delgada y no hay estructuras vasculares importantes, se
hace una incisió n de 3 a 5 cm en dos planos. Recuerden que los planos del abdomen son:
piel, tejido subcutá neo, aponeurosis. La aponeurosis es lo que se lesiona, se produce la
hernia y la eventració n. Se toma el peritoneo y se incide.

OJO: existen criterios macroscó picos y microscó picos de especificidad de lavado peritoneal.
Los criterios macroscó picos es si yo abro y me salen 100cc de sangre roja rutilante, contenido
intestinal, contenido alimentario, bilis o heces es POSITIVO (entonces no hay porque colocar
los 1000cc de solució n fisioló gica en el abdomen) y va para Quiró fano. Si los criterios
macroscó picos está n negativos o dudosos paso a la segunda fase: se colocan 1000cc de
solució n fisioló gica (lavado peritoneal) y se hace un microscó pico de eso y esos son los
criterios de positividad, negatividad e intermedio.

ASI LO PREGUNTAN TODOS LOS TUTORES

Eco Fast:

Es un eco rá pido que se utiliza para ver si hay sangre libre en cavidad. Si llega un
paciente con dolor abdominal postraumá tico y esta hemodiná micamente inestable y se quiere
saber si esta sangrando se realiza un Eco Fast que en manos de expertos se hace entre 4 a 10
minutos. Se buscan las zonas declive : hepá tica o perihepatica, periesplénica y las dos
correderas parietocó licas, porque por la gravedad la sangre baja, entonces se buscan los dos
declives, en hígado y bazo y uno que es central que es el pericardio para saber si el Px tiene un
Taponamiento Cardíaco.

El EcoFast en los centros especializados suplantó al lavado peritoneal. El EcoFast es

100% sensible a sangre pero no es específico, es igual que el lavado peritoneal : esta
sangrando pero no se qué.

Ventajas:

 Sensible a sangrado intraabdominal.

 No es invasivo.
 De Bajo Costo.
  Equipo portá til
 Rastreo rá pido
 Controles Seriados (las veces que se deseen)

Desventajas:
 Imá genes pobres en estructuras de baja densidad.
 En Px obesos y enfisema subcutá neo da muchos falsos negativos.
 Es operador dependiente.

Tomografía:

La Tomografía es el GOLD ESTÁ NDAR cuando el Px está “Hemodinámicamente

Estable”.
Ventajas:
 Evaluació n Temprana.
 Informació n detallada de los Ó rganos.
 Evaluació n estructuras retroperitoneales.
 No invasivo.
 Manejo de Paciente con estabilidad Hemodiná mica
Desventajas:
 Costoso.
 Mayor Tiempo elaboració n.
 No indicado en pacientes inestables hemodinamicamente.

Paciente que llega Hemodinámicamente Inestable no se le hace ni siquiera una placa. Px

Hemodinámicamente Inestable con signos de irritación peritoneal va directo al Quirófano.

Hematoma Hepático
Hematoma de Bazo

Hígado
Bazo

Período de Barue (revisar término): es un px que tiene esto (imagen anterior) lesiones
no quirú rgicas de Hígado y Bazo y se dejan de 3 a 6 semanas y se repite la tomografía para ver
si el hematoma empezó a reabsorberse. Este es el típico
paciente que se le da de alta y se le rompe el hematoma en
su casa y fallece.

Laparoscopia Diagnóstica:

En la laparoscopia Dx só lo se hace una incisió n, en el

ombligo y se introduce la cámara para explorar.

VENTAJAS.

-Capacidad----------Cuadro diná mico instantá neo.

-Demuestra hemorragia activa de Ó rganos Só lidos

DESVENTAJAS

-Costosa-------7 veces LPD.

-En Trauma Cerrado--no Invasivo.

Las lesiones de Retroperitoneo son mortales porque son de difícil Dx y para eso existe la
Tomografía.

¿A QUIEN SE OPERA? Cirugía de Control de daños:

Cirugía de control de dañ os no es má s que aquel paciente que llega

hemodinámicamente inestable, sin signos vitales y se lleva a laparotomía. Se hace:

Controlar la hemorragia. Ej: si hay lesió n de aorta o renales la clampeo y si hay lesió n
de colon lo avoco (colostomía).

Ese paciente quedara en Terapia Intensiva con lo que se llama “Manejo con Abdomen
Abierto”: se saca todo hacia afuera, se ligan todos los grandes vasos que estén rotos, se mete a
terapia y se trata de estabilizar. Después que el Px este estable hay que volverlo a operar y hay
que hacerle entonces reparació n definitiva.

Zonas Retroperitoneales:

Esta clasificació n de las zonas retroperitoneales es por lesió n de los grandes vasos:

1. ZONA 1: Lesió n de Aorta Abdominal.

2. ZONA 2: Lesió n de las Arterias Renales.

3. ZONA 3: Lesió n (hematoma) de las Arterias Ilíacas.

En retroperitoneo las manifestaciones clínicas son muy escazas y tardías.

 Vean el gran hematoma
retroperitoneal y la vena cava y lo claro
que se ve en la tomografía.

¿Có mo se si al px le dieron contraste

endovenoso?: porque el riñ ó n se va a
pintar de blanco ya que el contraste se
elimina a nivel renal.

En las lesiones retroperitoneal, aquí presentamos una tablita con los ó rganos que má s
se lesionan:

El complejo pancreá ticoduodenal es el miedo de todos los cirujanos, toda sutura que
se coloque se come. El tx duodenopancreatico la mortalidad es variable.

Hora Dorada:

Recuerden que la primera hora del paciente sobre todo la del traslado es la que te va a
dar o influir en la buena resolució n y por supuesto los cuidados del paciente.