DR.

OMAR TINEO
USMP 2022
FILIAL CHICLAYO
Temario
 PACIENTE TRAUMATIZADO:

 TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO Y CERRADO.

 Definición de Trauma abdominal abierto (TAA) y trauma abdominal cerrado (TAC)

 Diferencia entre TAA y TAC: medidas diagnósticas.

 Diferencias entre las lesiones abdominales por arma de fuego y arma blanca.

 Exploración del abdomen: Maniobra de Kocher, maniobra de Cattel-Braasch, Maniobra de

Mattox.
 Síndrome compartimental abdominal. Cirugía de control de daños.
 Trauma retroperitoneal: Hematomas retroperitoneales: zonas centrales, laterales y pélvico.
TRAUMA ABDOMINAL
 OBJETIVO:
 Conoce y aplica los conocimientos en el manejo de
trauma abdominal abierto y cerrado, así como sus
complicaciones.

 Conoce y aplica en enfoque clínico quirirgico de

trauma abdominal.
TRAUMA ABDOMINAL
 ENFOQUE CLINICO QUIRURGICO

 CUADRO CLINICO
 ABDOMEN AGUDO
 DAÑO DE ORGANO. CAUSA BASICA

 TRAUMA ABDOMINAL
 CAUSA BASICA DAÑO DE ORGANO
Trauma abdominal
 Video de Trauma abdoinal y pélvico según ATLS
 https://www.youtube.com/watch?v=MA1mSC5_nA4
 Video de accidentes de transito
 https://www.youtube.com/watch?v=L8ps5cnBa-I
Trauma en el mundo
1. Tercera causa de muerte para todos los
grupos de edad
2. Primera causa de muerte entre 1 y 45 años
3. Responsable de la muerte de 3 de cada 4
adolescentes entre 15 y 24 años
4. Responsable de la muerte de 2 de cada 3
adultos entre 25 y 35 años
 Definición
Daño intencional o no intencional causado al
organismo por una brusca exposición a fuentes de
energía mecánica, química, térmica o radiante que
sobrepasan su margen de tolerancia
Politrauma. Mortalidad.
“La hora de oro”.
1º pico de mortalidad: segundos-minutos,
tratamiento prevención.
2º pico de mortalidad: primeras horas,
tratamiento ATLS.
3º pico de mortalidad: semanas, tratamiento en
unidades de reanimación -críticos.
Politrauma.
Causas de mortalidad.
 1º pico –
 Ruptura de la aorta
 Lesiones cardiacas El tratamiento inicial
 Lesiones en el tronco o médula aumenta la
espinal alta supervivencia en 2º y
 2º pico – 3º picos.
 Hematoma subdural o epidural
 Ruptura de bazo
 Fractura de pelvis
 Hemoneumotórax
3º pico – infeccion, SIRS, sepsis,
fallo orgánico
MANEJO INICIAL DEL
POLITRAUMATIZADO
 El ColegioAmericano de Cirujanos a través del Curso
Advanced Trauma Life Support (ATLS), PLANTEA:
Evaluación Inicial y comprende tres fases:
 I. Revisión Primaria
 II. Resucitación
 III. Revisión Secundaria
Politrauma.
I.- Revisión primaria (simultánea):
Vía aérea-protección cervical (A)
Respiración (B)
Circulación-control hemorragia externa (C)
Estado neurológico (D)
Desnudar completamente al paciente,para
valoración completa lesiones (¡hipotermia!) (E)
Politrauma.
II.-Fase de Resucitación.

Vía aérea.(A)
Ventilación.(B)
Circulación (C):
Control hemorragia
Dos vías venosas gruesas, extremidad superior.
Considerar vena femoral, vena yugular interna
Extracción sangre (Lx y pruebas cruzadas)
Politrauma.
II.-Fase de Resucitación.
Circulación (C):

Fluidos calientes (Tª > 35ºC)

Coloides vs cristaloides
Ringer lactato (Hartman) vs SF, gelatinas, HEA,
salino hipertónico, ...
SANGRE
Politrauma:
III.- Revisión secundaria
comprende cuatro aspectos:
 Reevaluación frecuente del ABC.
 Anamnesis.
 Examen físico.
 Estudios diagnósticos.
¿FISIOPATOLOGIA ?

MECANISMOS DE
LESIÓN
TRAUMA DEL ABDOMEN
Mecanismo de lesión
Traumatismos cerrados
 Por mecanismos de aceleración y
desaceleración bruscas que producen
contusiones internas y desgarros,
TRAUMA DEL ABDOMEN
Mecanismo de lesión

Traumatismos
cerrados
• Lesiones por
hipertensión ya sean
por golpe directo,
aplastamiento u onda
expansiva
TRAUMA DEL ABDOMEN
Mecanismo de lesión
Vísceras sólidas: son las
más vulnerables en
este tipo de mecanismo
(hígado, bazo y riñón)
Vísceras huecas: estallan
por mecanismo de asa
cerrada, al ser
sometidas a presión
externa
Trauma del abdomen
Mecanismo de lesión
Traumatismos abiertos
La posibilidad de lesión de un órgano es directamente
proporcional al volumen que ocupa dentro de la cavidad
abdominal
Las lesiones son más frecuentes en el intestino delgado, hígado,
estómago y colon

Herida de arma blanca Herida de arma de fuego

Trauma del abdomen
Anatomía
Topografía:
 Abdomen superior: región toracoabdominal
 Abdomen inferior: Region abdomino pelvica

Dos compartimientos:
 Cavidad peritoneal
 Espacio retroperitoneal
ANATOMIA DEL ABDOMEN.

COMPARTIMENTOS Y CONTENIDO
 TRAUMA ABDOMINAL
CLACIFICACION

Trauma
Penetrantes y Cerrados

Golpe Aceleración
ARMA ARMA DE directo desaceleración
BLANCA FUEGO
Trauma del abdomen
CLASIFICACION
 Traumatismos abiertos o
penetrantes

 Traumatismos cerrados o
contusos
Diagnóstico
sindrómico
 Condiciones de
cirugía de
emergencia

Según
cuadro clínico
MANEJO MEDICO QUIRURGICO.
LESIONES POR ARMA BLANCA Y ARMA DE FUEGO
 LESIONES POR ARMA BLANCA
Son las que menos dificultades ofrecen para la toma de decisiones
Se debe certificar o descartar la penetración peritoneal para
decidir una LAPAROTOMÍA. Esto se logra explorando la herida bajo
anestesia local
Trauma abdominal abierto
MANEJO:
Heridas de arma blanca

No penetrantes Penetrantes
(en pacientes estables)

Conducta expectante Videolaparoscopia diagnóstica

(observación)

Sin lesiones que requieran reparación Con lesiones que requieren reparación

Reparación Laparoscópica Laparotomía

Trauma abdominal abierto
MANEJO:

Herida de arma blanca

Penetrante
(paciente inestable)

Laparotomía exploradora
Trauma abdominal abierto
LESIONES POR ARMA DE
FUEGO
Evaluar:
 orificio de entrada (OE),
 orificio de salida (OS) y
 trayectoria
Si no hay OS, Requieren
casi siempre la
realización del par
radiológico de abdomen,
a fin de localizar en plano
frontal y sagital, el o los
proyectiles.
Trauma abdominal abierto
Manejo diagnóstico - terapéutico.
Traumatismos abiertos o
penetrantes por herida de
arma de fuego

LAPAROTOMÍA
EXPLORADORA
ENFOQUE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO
 Son los que mayores dificultades ofrecen

Inicialmente no se trata de hacer el diagnóstico de víscera

lesionada sino de determinar la presencia de algún elemento que
nos indique la necesidad de realizar una laparotomía inmediata
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
Enfoque diagnóstico.
 Realizar varios métodos de diagnóstico para indicar o
descartar la laparotomía
 Lo que se busca es demostrar la presencia
dentro del abdomen de : sangre, aire, bilis,
orina, fibras vegetales o cualquiera que
implique la disrupción del tracto digestivo
 La regla en los traumatismos cerrados es que la
ausencia de signos iniciales no descarta un
hemoperitoneo
Trauma abdominal cerrado
Procedimientos diagnósticos
Métodos complementarios
 Ecografía
 Radiografía simple del abdomen
 Tomografía axial computarizada
 Punción abdominal
 Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)
 Urograma excretor
 Uretrocistografía retrógrada
 Arteriografía
 Estudios cntrastados gastrointestinales
 Videolaparoscopía diagnóstica (VLD)
Trauma abdominal cerrado
Procedimientos diagnósticos
Ecografía
Sus ventajas son:
 Rápida implementación,
 Ser no invasivo,
 De bajo costo y
 De fácil repetición
Actualmente es considerado como primer
método diagnóstico a efectuar ante un
traumatismo cerrado de abdomen
Trauma abdominal cerrado
Procedimientos diagnósticos

Ecografía
Método de mayor
difusión por su alta
sensibilidad (90%) y
especificidad
(100%)
Trauma abdominal cerrado
Procedimientos diagnósticos
Ecografía
Se busca identificar la presencia de líquido libre en
cavidad abdominal (esto se logra identificar con un
mínimo entrenamiento de 40 hs. de aprendizaje)

Líquido libre abdominal

Trauma abdominal cerrado
Procedimientos diagnósticos
Radiografía simple de abdomen
o tórax
La presencia de aire libre en la
cavidad (neumoperitoneo) sugiere
lesión de víscera hueca. El aire
retroperitoneal, como burbuja
suspendida lumbar, hace pensar en
lesión duodenal o de las porciones
fijas del colon
Trauma abdominal cerrado
Procedimientos diagnósticos
Tomografía axial computarizada
Ventajas:
 Evalúa lesiones de órganos sólidos.
 Identifica liquido libre y aire libre en cavidad.
 Es el método de elección para la evaluación del retroperitoneo.
 Es de gran utilidad para realizar tratamientos conservadores
no operatorios de lesiones de vísceras sólidas sin compromiso
hemodinámico
Desventajas:
 Se debe trasladar al paciente, con un tiempo promedio de
ejecución de 30 a 50 minutos.
 El paciente debe estar compensado hemodinamicamente.
 Tiene un elevado costo
Trauma abdominal cerrado
Procedimientos diagnósticos
Tomografía axial computarizada
Sensibilidad de más del 92% para detectar sangrado
intraperitoneal y con una alta especificidad de
lesión
Trauma abdominal cerrado
Procedimientos diagnósticos
Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)
 98 % de sensibilidad para detectar hemoperitoneo,
 Ventaja : no necesita infraestructura, no requiere de
estabilidad hemodinámica, es de bajo costo
 Desventaja: Sobreindicar laparotomías por lesiones
mínimas
 INDICACIONES
 A- TCE, intoxicación por alcohol o drogas
 B- lesión aguda de médula espinal.
 C- examen abdominal dudoso.
 D- fracturas de costillas inferiores o pelvis
 E- TraumaAbdominal con hipotensión inexplicable
Lavado peritoneal diagnóstico
(LPD)
Criterios de positividad:
 Aspiración de más de 5 ml de sangre u otro
líquido como bilis, orina, entérico, etc.
 Salida del líquido de lavado por algún tubo
previamente colocado (SV, SNG, etc.)
 Resultado de análisis de laboratorio: más de
100.000 GR o 500 GB por cm3,
 La presencia de fibras vegetales, pigmentos
biliares, bacterias, amilasa superior a 175 UI
 Trauma abdominal cerrado
Procedimientos diagnósticos
Urograma excretor
Ante sospecha de lesión del árbol
urinario
Brinda imágenes anátomo
funcionales de ambos riñones
Requiere de la presencia del paciente
en la sala de rayos durante por lo
menos 15 minutos
Gran parte de la información puede
ser reemplazada por la aportada
por la ecografía o la TAC
FRECUENCIA ORGANOS LESIONADOS EN TRAUMA

Pontificia Universidad catolica de Chile

Facultad de medicina- 2003
FRECUENCIA ORGANOS LESIONADOS EN TRAUMA

Pontificia Universidad católica de Chile

Facultad de medicina- 2003
TRAUMA ABDOMINAL
 Indicaciones de laparotomía (evaluación
clínica)
 - Shock hipovolémico
 - Reacción peritoneal
 - Sangrado gástrico, rectal o genitourinario
 - Herida de arma de fuego (no tangencial)
 - Evisceración
Trauma abdominal.
 Indicaciones de laparotomía (por imagenología)
 Rx simple
 - neumoperitoneo
 TC con contraste:
 - aire retroperitoneal
 - herida gastrointestinal
 - lesión de vejiga intraperitoneal
 - lesión de pedículo renal
 - lesión grave de órganos sólidos
HEMATOMA
RETROPERITONEAL
TRAUMA ABDOMINAL
HEMATOMA RETROPERITONEAL
 Los hematomas retroperitoneales son colecciones
sanguíneas que ocupan los espacios retroperitoneales
(pararrenal anterior, posterior y perirrenal);

 su frecuencia oscila entre el 3,5 y 5% de las urgencias

abdominales y tienen diferentes tipos de presentación
que pueden dificultar el diagnóstico clínico.
TRAUMA ABDOMINAL
HEMATOMA RETROPERITONEAL
Dentro de las causas de estos hematomas, podemos
encontrar:
 Aneurisma aórtico abdominal,
 Anticoagulación,
 Trauma renal (incluyendo complicaciones por biopsia
o nefrostomía) y
 Secundarios a masas renales
HEMATOMA PERIRENAL
IZQUIERDO
• LAPAROTOMIA EXPLORATORIA
• MANIOBRAS DE EXPLORACION
• KOCHER,
• CATTEL,
• MATTOX.
MANIOBRAS DE EXPLORACION
MANIOBRAS DE EXPLORACION
MANIOBRA DE EXPLORACION
CONTROL DE DAÑOS
SINDROME COMPARTIMENTAL
CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
Intentos enérgicos para controlar o corregir el
trastorno

 Consecuencias de los avances tecnológicos(1970-1980)

PERO

 Con una Elevada Mortalidad en el politraumatizado

grave provocado por:

“ LA TRIADA LETAL”
Triada letal del trauma

Cirugía de
control de daños
Cirugía de control de daños - triada letal:
Acidosis Metabólica
Hipoperfusión tisular

Acidosis láctica (metabolismo anaerobico)

Alteración de la coagulación
Relación directamente proporcional con
la mortalidad
Cirugía de control de daños - triada letal:
Hipotermia
(temperatura menor de 35,1ºC durante 4 horas)

Causas:
 Perdida de calor en el campo
 Maniobras de reanimación
 Trastornos de la termogénesis
 Suministro de líquidos fríos
 Perdida de calor por conducción
 Evaporación de las superficies serosas expuestas
Cirugía de control de daños - triada letal:
Coagulopatias
Causa – efecto
 Efecto Hemodilucional de plaquetas y factores de
oagulacion
 Acidosis metabólica
 Hipotermia
 Shock
 Hemorragia persistente
 Disminución de calcio iónico
 Cirugía clásica

Triada letal
del trauma

Cirugía de control de daños

Fases de la cirugía de control de daños
CCC: FASE I
CONTROL DE HEMOSTASIA
1. Taponamiento con compresas.
2. Taponamiento mediante sondas con globos:
3. Sonda foley grande en trayectos sangrantes de la
pelvis por h.A.F.
4. Sonda de sengstaken-blakemore en penetraciones
profundas de lado a lado en lóbulo derecho del
higado.
CCD: FASE I
CONTROL CONTAMINANACION

 Perforación simple intestinal. Se realiza sutura continúa

en un plano.
 Si tiene indicación de resección intestinal: ligadura
del segmento en ambos cabos y dejar in situ.
 En caso de colon perforado se sugiere: ligadura de
ambos cabos y dejar in situ. (La colostomía puede
retraerse por el edema y distención de la pared
abdominal)
CCD: FASE I
EMPAQUETAMIENTO SUPRAHEPÁTICO
CCD: FASE I
CIERRE TEMPORAL
SE SUGIERE CIERRE RÁPIDO DE LA PIEL CON SUTURA
MONOFILAMENTOSA GRUESA, PRESERVANDO LA
APONEUROSIS PARA EL CIERRE DEFINITIVO.

ABDOMEN ABIERTO
CIERRE ABDOMINAL TEMPORAL
LAPAROSTOMIA
CCD: FASE I: CIERRE TEMPORAL
TECNICAS DE ABDOMEN
ABIERTO
 • Bolsa de Bogotá 25 %
 • Malla Absorbible 17 %
 • Malla no Absorvible 8 %
 • Plancha de poliuretano (polyfom) 14%
 • Misceláneas 28% (malla de Silastic,mallas con cierre,
pinzas campo, otras.)
BOLSA DE BOGOTÁ
CIERRE ABDOMINAL CON PINZAS
CCCD EN TRAUMA ABDOMINAL
INDICACIONES GENERALES.
 Necesidad de terminar con prontitud la
laparotomía en un paciente que se desangra y esta
punto de morir en el quirófano.
 Incapacidad para controlar la hemorragia
mediante la hemostasia directa.
 Incapacidad para cerrar de manera formal sin
tensión el abdomen a causa del edema visceral
masivo en pared abdominal poco elástica.
INDICACIONES DE CIRUGÍA DE
CONTROL DE DAÑOS
SINDROME COMPATIMENTAL
ABDOMINAL
 INTRODUCCION
 Un grupo internacional de especialistas en cuidados
intensivos ha estandarizó:
 – Definiciones de HIA y SCA
 – Estableció estándares para la medición de la PIA
 – Creó recomendaciones basadas en MBE para su
manejo.
PRESIÓN INTRA-ABDOMINAL (PIA)

 “Estado actual de la presión estable oculta

dentro de la cavidad abdominal”
 La PIA elevada es un hallazgo común en UCI
 La PIA aumenta y disminuye con la respiración

 “ Aprox 5-7 mmHg en pacientes adultos en

estado crítico.”
 PIA >15 mmHg puede causar disfunción
significativa en órganos finales o FOMS y muerte.
HIPERTENSION INTRA-ABDOMINAL
“Elevación patológica, sostenida o repetida de
PIA = 12 mmHg.”

PRESIÓN DE PERFUSION ABDOMINAL (PPA)

“Presión Arterial Media menos Presión Intrabdominal

”
PPA = PAM – PIA
La falla en mantener un PPA > 60 mmHg hacia el día
predice la sobrevivencia.
SINDROME COMPARTIMENTAL
ABDOMINAL (SCA)
“PIA sostenida > 20mmHg (con o sin una PPA< 60 mmHg)
que se asocia con disfunción o falla de un nuevo órgano.”
SCA = HIA + DISFUNCIÓN ORGÁNICA
 Las disfunciones / fallas orgánicas más comunes:
 – Acidosis metabólica a pesar de resucitación
 – Oliguria a pesar de reposición de volumen
 – Presiones Pico de vía aérea elevados
 – Hipercarbia refractaria debido a ventilación aumentada
 – Hipoxemia refractaria a oxígeno y PEEP
 – Hipertensión Intracraneal
SCA: CLASIFICACIÓN
SCA: CLASIFICACIÓN
 SCA: CLASIFICACIÓN

SCA RECURRENTE
“ Condición en el cual SCA reaparece luego de un
tratamiento médico o quirúrgico de SCA primaria o
secundaria”.
 Siguiendo a una laparatomía para control de daños y al
Cierre Abdominal Temporal (CAT), recurre HIA (PIA
>24 mmHg, PPA < 46 mmHg) asociado a disminución
de la producción Urinaria
Manejo del HIA / SCA: PRINCIPIOS
 Monitorización seriada de la PIA
 Optimización de la perfusión sistémica y función del
órgano
 Intervención médica específica para reducir la PIA
 Descompresión quirúrgica temprana en la HIA
refractaria
SHOCK -
HEMORRAGIA
DIGESTIVA
DR. OMAR TINEO C.
FACULTAD DE MEDICINA
USMP- 2022
Caso clínico

 J.P.G. es un paciente varón de 60 años de

edad ingresa al servicio de emergencia,
familiares refieren que hace una semana
presenta dolor en epigastrio, melena y
debilidad; hace una hora presenta agitación,
hematemesis y mareos. Al Examen se
evidencia palidez, piel fría, taquicardia e
hipotensión arterial.
Caso clínico Problemas de
Datos básicos salud
 Varón  Hemorragia digestiva
 T.E: 7 días  Shock hipovolemico
 60 años  Sd doloroso abdominal
 Dolor en epigastrio
 Melena
 debilidad
 Hematemesis PACIENTE
 Mareos INESTABLE
 Palidez
 Piel fria
 taquicardia
 Hipotensión arterial
 Caso clínico

 Hipótesis diagnostica:
 Criterio topográfico
 Criterio epidemiológico

 Plan de trabajo:
 Diagnostico:
 Terapéutico:
HEMORRAGIA Y SHOCK -
HEMORRAGIA DIGESTIVA

OBJETIVO.
Conocer el manejo del control del
sangrado y reposición: Shock hipovolémico.
Diagnosticar: Hemorragia digestiva alta y
baja.
Plantear ex. Diagnóstico – tratamiento.
Cuando operar una hemorragia digestiva.
Shock. in Schwartz’s Principles of
Surgery 10th edition. 2015
Fisiopatología
Fisiopatología
SHOCK HIPOVOLÉMICO
DEFINICIÓN

 Se caracteriza por un volumen intravascular

inadecuado debido a la pérdida o la redistribución de
la sangre, el plasma u otro líquido corporal.
 La forma de shock más habitual es el shock
hipovolémico,
 ETIOLOGIA DEL SHOCK
HIPOVOLEMICO

1. traumática:
a) Torácicas: directas (heridas por armas blancas o de fuego) e
indirectas (lesiones grandes vasos o parénquima pulmonar -
hemotórax).
b) Abdominales; directa o indirectas (con lesión de vísceras
macizas o vasos mesentéricos).
c) Óseas: grandes huesos esponjosos (pelvis) o huesos largos con
paquete vascular próximo que puede ser lesionado (fémur).
ETIOLOGIA DEL SHOCK
HIPOVOLEMICO

2.- No traumatica
a) Hemorragia gastrointestinal.
b) Pancreatitis hemorrágica.
c) Disección aórtica.
d) Deshidratación: hiperglucemia, diuresis excesiva, vómitos
y diarreas, etc.
e) Grandes quemados.
Manejo del shock hipovolémico

Balanced Resuscitation in Trauma Management Surg Clin N Am - (2017)

HEMORRAGIA DIGESTIVA

 ¿Es una enfermedad aguda / crónica?

 ¿Cuáles son las causas principales?
 ¿Que problemas de salud asociados se
presentan?
 ¿Qué exámenes de ayuda diagnostica
son importantes?
HEMORRAGIA DIGESTIVA

 Es un problema de salud
 Es un síndrome clínico.
 Puede ser de presentación aguda o
crónica
 Puede desencadenar otros síndromes
clínicos como:
 Anemia aguda (hemorrágica) o crónica
 Shock hipovolémico.
 Coagulpatia.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA

 Sangrado del tubo

digestivo que puede
ser trivial hasta masivo,
y originarse en
cualquier parte incluso
hígado, páncreas y vía
biliar
HEMORRAGIA DIGESTIVA

 EPIDEMIOLOGIA
 Incidencia: 170/100,000 habitantes
 1-2% de las admisiones a emergencia
 Incrementa con la edad
 Mas frecuente en mujeres.
 Detiene espontáneamente en 50 %
 Morbilidad

 Mayoría recibirá transfusión sanguínea

 2 – 10 % requiere cirugía de urgencia
 Hospitalización 4 – 7 días
 Mortalidad 2 – 15 %
 Mortalidad de sangrado intrahospitalario 20 – 30 %
Enfoque general del paciente con
Hemorragia digestiva.
VALORACION INICIAL
Y RESUCITACION

HISTORIA Y
EXAMEN

LOCALIZAR
SANGRADO

TERAPIA INICIAL
 I.-VALORACION INICIAL Y
RESUCITACION

 Vía aérea, sangrado, circulación (ABC)

 Valorar magnitud de sangrado
 Iniciar monitoreo apropiado
 Evaluación de laboratorio
 I.- VALORACION INICIAL Y RESUCITACION
(Reanimación y estabilización del paciente)
Evaluación y establecimiento del ABC (vía aérea,
respiración, circulación)
A. Permeabilidad de las vías aéreas (shock)

Conseguir una correcta ventilación

Intubación endotraqueal
B. Colocación de vías de perfusión

Una o dos vías periféricas de gran calibre

(18 ó >)
Catéter central
 I.- VALORACION INICIAL Y RESUCITACION
Evaluación y establecimiento del ABC

C. Reposición de volemia
 Soluciones cristaloides:
 Soluciones coloides: (haemacel, dextrano)

Sangre y derivados mantener Hto >20 o 30%

En hipovolemia leve o moderada la decisión se
basa en Hto
Transfundir si es <25%
No es necesario >30%
Entre el 25 y el 30%: características de cada paciente
(edad, situación hemodinámica, existencia de
enfermedades asociadas)
I.- VALORACION INICIAL Y RESUCITACION
Valoración de cuantía y repercusión
hemodinámica
 Parámetros hemodinámicos:

FC
PA
PVC
 Signos de perfusión periférica (color y temperatura de la piel)
 Cambios ortostáticos “test de Tilt”

PAS 20 mmHg y FC 10x´

 Diuresis horaria
I.- VALORACION INICIAL Y RESUCITACION
Monitoreo

 Colocar Sonda Nasogástrica

 Verificar sangrado activo
 Colocar sonda foley

Diuresis >0,5 mL/kg/h)

 Colocar catéter venoso central

Mantener PVC 5-15 cm H2O

Volumen de perfusión se regula por PA. PVC
y diuresis
 I.- VALORACION INICIAL Y RESUCITACION
Exámenes de Laboratorio
Biometría hemática completa: Hgma, Hb, Hto,
Grupo sanguíneo y pruebas cruzadas
Química sanguínea:
Urea – Creatinina
 Relación BUN – Creatinina = 36 ó >
Función hepática

Pruebas de coagulación: TC, TS. TP. TPT

EKG
 Uso de Hto como índice de pérdida hemática puede inducir a
error: real valor dentro de las 24-72 h posteriores a la pérdida
hemática
II.- HISTORIA Y EXAMEN

 Identificar factores de riesgo

 Cirugía previa
 Medicación

PACIENTE
ESTABLE
II.- HISTORIA Y EXAMEN
Factores de riesgo para morbilidad y
mortalidad en Hemorragia digestiva
 Edad 60 > años
 Enfermedades comorbidas
 Falla renal
 Enfermedad hepática
 Insuficiencia respiratoria
 Enfermedad cardiaca
 Magnitud de la Hemorragia
 Presión sistólica <100 mm Hg en el inicio
 Requerimiento de transfusión
 Hemorragia persistente o recurrente.
 Presentación de la hemorragia durante la hospitalización
 Necesidad de cirugía
II.-HISTORIA Y EXAMEN

 Tiempo de inicio.
 Volumen, frecuencia.
 Estimación de perdida sanguínea
 Antecedente de sangrado.
 Ingesta de medicamentos: AINES
 Enfermedades previas (gastritis, cirrosis, ulcera péptica)
 II.-HISTORIA Y EXAMEN

Forma de presentación
1. Hematemesis (40%-55%)
2. En “poso de café”
3. Melena (70%-80%)
4.Hematoquecia o enterorragia (15%-20%)
5. Rectorragia
6. Pérdida oculta
 II.- HISTORIA Y EXAMEN
Alimentos y Fármacos que producen
heces oscuras
▪ Hierro
▪ Preparaciones con bismuto
▪ Remolacha
▪ Gelatinas con sabor
▪ Chocolates
▪ Antibióticos (Ampicilina)
▪ Regaliz colorada
II.- HISTORIA Y EXAMEN
EXAMEN FISICO

 Verificar sangrado orofaringeo

 Estigmas hepáticos: ictericia, ascitis,
eritema palmar, arañas vasculares
 Telangiectasias de Osler Weber –Rendu
 Abdomen:
 Descartar presencia de masas, esplenomegalia,
y adenopatía.
 Dolor epigástrico al tacto
 Tacto rectal y anoscopia para excluir
hemorroides o cáncer rectal.
III.- LOCALIZAR SANGRADO

Aspirar sonda nasogástrica

Endoscopia
Otros estudios necesarios
Arteriografia
Gamagrafia
Capsula endoscopica
III.- LOCALIZAR SANGRADO
Colocación de sonda nasogástrica
 Aspiración del
contenido gástrico para
comprobar existencia
de hemorragia
 Lavado gástrico:
aclarar el estómago
de restos hemáticos
(aspiración
traqueobronquial)
facilitar la ulterior
endoscopia
III.- LOCALIZAR SANGRADO
Endoscopia alta

Gastroduodenoscopia

Diagnóstico en 95% de
los casos
Endoscópico:
 Tratamiento
Reducción significativa
de la mortalidad
 Pronóstica
III.- LOCALIZAR SANGRADO
Colonoscopia
Fibrocolonoscopia
 Procedimiento de
elección en los enfermos
con HDB.

 Método más directo para

observar la mucosa
colónica, aun en
enfermos con sangrado
activo, siempre y cuando
la hemorragía no sea
masiva
III.- LOCALIZAR SANGRADO
Capsula endoscópica
III.- LOCALIZAR SANGRADO
Angiografía

 Indicación:

Endoscopía no ha establecido el
diagnóstico
Sospecha una lesión vascular
Diagnóstico y terapéutico
 Arteriografía selectiva : débito superior a 0,5 mL/min.
III.- LOCALIZAR SANGRADO
Angiografía

 Diagnóstica:
 En paciente con hemorragia masiva, para localizar
el sitio de sangrado.
 Terapéutica:
 Permite la infusión de sustancias vasoconstrictoras
(vasopresina) o la embolización selectiva de diversos
materiales, que ayudaran en el cese de la
hemorragía.
III.- LOCALIZAR SANGRADO
III.- LOCALIZAR SANGRADO
Radioisótopos

 La gamagrafía se utiliza cada vez con mayor

frecuencia para detectar la extravasación y
concentración de radiofármacos en
hemorragías activas menores.
 Tiene una sensibilidad 10 veces mayor que la
angiografía, ya que detecta hemorragía de
0.2-0.4 ml / min
III.- LOCALIZAR SANGRADO: GAMAGRAFÍA
III.- LOCALIZAR SANGRADO
Laparotomía y enteroscopia
intraoperatoria
IV.- MANEJO

Detener sangrado activo

Determinar la causa
Tratamiento de la enfermedad de
fondo
Prevenir la recurrencia
 Flujograma propuesto para el manejo de la
hemorragia digestiva alta indiferenciada.

SV, signos vitales;

VVP, vía venosa
permeable;
EDA, endoscopía
digestiva alta.
HEMORRAGIA DIGESTIVA

 CLASIFICACION
 Según el Tiempo de evolución.
 Hemorragia aguda.
 Hemorragia Crónica
 Según su Gravedad (cantidad de perdida)
 Leve
 Moderada
 Grave
HEMORRAGIA DIGESTIVA
CLASIFICACION.
Según nivel anatómico
Hemorragia digestiva
Alta (HDA)
Hemorragia digestiva
Baja (HDB)

Referencia anatomica:
angulo de Treitz
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
(HDA)

 DEFINICION.
 Sangrado que se presenta del tracto digestivo
proximal hasta el ligamento de Treitz y ocurre cerca
del 80% del sangrado digestivo GI.
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA

 HDA incidencia 100/100,000 adultos

 Incidencia aumenta 20-30 veces desde la 3ra a la
9na década de la vida
 HDA es 5 veces mas común que HDB
CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
SANGRADO NO SANGRADO PORTAL
VARICEAL (80%) HYPERTENSIVE (20%)
Enfermedad Ulcero 30-50% Varices >90%
péptica Gastroesofagica
Mallory-Weiss tears 15-20% Gastropatía <5%
Hipertensiva portal
Gastritis o duodenitis 10-15% Varices gástrica Raro
aislada
Esofagitis 5-10%

Malformación 5%
Arteriovenosa
Tumores 2%
Otros 5%
CAUSAS HDA

 EUP — 55%
 Varices Esofagogastricas — 14%
 Malformaciones Arteriovenosas — 6%
 Laceracion Mallory-Weiss — 5%
 Tumores y erosiones — 4%
 Lesion de Dieulafoy — 1%
 Otros — 11%

1000 cases of severe UGI bleeding at the UCLA and West Los Angeles Veterans
Administration Medical Centers published in 1996
 HOSPITAL NACIONAL “ GUILLERMO ALMENARA ”
LIMA - PERU - 1996
SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA

 Ulceras duodenal 308 36.4 %

 LAMGD 154 18.2 %
 Ulcera gástrica 152 17.9 %
 Varices de esófago 55 6.5 %
 Neoplasia gástrica 31 3.7 %
 Duodenitis erosiva 23 2.7 %
 Mallory Weiss 19 2.2 %
 Ectasia vascular 15 1.8 %
 Esofagitis erosiva 6 0.4 %
 Lesión de Dieulafoy 4 0.4 %
 Neoplasia de esófago 3 0.4 %
 Ulcera esofágica 2 0.2 %
 Neoplasia duodenal 1 0.2 %
 No especificado 25 2.9 %
TOTAL 847 100 %
DIAGNOSTICO de HDA

 CUADRO CLINICO
 ENDOSCOPIA ALTA.
Cuando Realizar endoscopía

 Durante la permanencia del paciente en unidades críticas u

hospitalización
 Idealmente antes de las 24h post-reanimación hemodinámica
en todos los pacientes con HDA
 Idealmente antes de las 12h de comenzar la reanimación
hemodinámica en pacientes con:
 alta sospecha de sangrado activo (manifestado como
inestabilidad hemodinámica que persiste a pesar de los intentos
de reanimación volumétrica,
 hematemesis intrahospitalaria)
 contraindicación a la interrupción de la anticoagulación
 ENDOSCOPIA
EN ULCERA SANGRANTE

CARACTERISTICAS ENDOSCOPICAS SON CLAVES

PARA EVALUAR EL RIESGO Y GUIAR EL MANEJO
SUBSECUENTE DEL PACIENTE
 CLASIFICACIÓN DE FORREST
diagnóstica y pronóstica de la úlcera gastroduodenal.
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Escalas pronósticas.

 Las dos escalas más utilizadas en el servicio de urgencias son:

 Score clínico de Rockall (CRS) y
 Score de GlasgowBlatchford (GBS).
 Score AIMS 65.
 sin embargo, no son aplicables en pacientes con HDA de
causas variceales.
Score de valoración de HDA
Score de valoración de HDA
 ALGORITMO PARA EL DIAGNOSTICO Y MANEJO INICIAL DE HDA

Guía de
práctica
clínica
Seguro
Social del
Perú
(EsSalud)
 ALGORITMO PARA EL MANEJO ESPECIALIZADO DE HDA

Guía de
práctica
clínica
Seguro
Social del
Perú
(EsSalud)
TRATAMIENTO de HDA
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
Tratamiento Endoscópico
Tratamiento Farmacológico
Tratamiento Quirúrgico
Tratamiento Angiográfico
Otros:
Taponamiento Esofágico
TIPS (transjugular intrahepatic
portosystemic shunt)
 Detiene o reduce el
sangrado
TERAPIA
ENDOSCOPICA
Reduce requerimiento
transfusional

Disminuye costos
hospitalarios

Disminuye cirugía de
emergencia
HDA: TRATAMIENTO

 Terapia endoscópica
– Inyección
– Métodos térmicos
– Tópicos
– Mecánicos
INYECTOTERAPIA

 Epinefrina: 1:10,000
*alta eficacia
*bajo costo
*pocas complicaciones
*promueve hemostasia por
taponamiento
local y vasoconstricción
 METODOS TERMICOS

Electrocoagulación mono y bipolar

Probeta caliente
Coagulación electrohidrotérmica
Fotocoagulación
Coagulación con microondas
METODOS TERMICOS
Electrocoagulación
Hemostasia por calentamiento del
tejido.
Monopolar, bipolar.
Bipolar menos profunda, más cara.
Ambas se adhieren al tejido.
METODO TERMICO
Fotocoagulación
Laser y Argón Plasma
Muy útil en
lesiones
sangrantes
extensas
No contacto con
mucosa
Profundidad
limitada
Costo
 GASTRITIS ANTRAL VASCULAR

Fotocoagulación
Laser y Argón Plasma
METODOS MECANICOS

HEMOCLIPS
SUTURA
LIGADURA
ENDOLOOP
 METODOS MECANICOS

HEMOCLIP
Clipaje en vasos
sangrantes
Requiere
destreza
técnica
ENDOLOOP
INDICACIONES DE CIRUGÍA EN
HEMORRAGIA DIGESTIVA

 Inestabilidad hemodinámica a pesar de resucitación

vigorosa (mas de 6 unidades de transfusión)
 Falla de técnica endoscópica para detener el
sangrado
 Hemorragia recurrente después de estabilización inicial
(mas de 2 intentos endoscópicos para detener
sangrado)
 Shock asociado con hemorragia recurrente
 Sangrado lento continuo que requiere transfusión de
mas de 3 unidades /día
HEMORRAGIA
DIGESTIVA Y
 Ha disminuido el manejo
CIRUGIA
quirúrgico por el avance de los
fármacos (bloqueadores de la
bomba de protones
 La cirugía solo se reserva para
ciertos casos, haciéndose cada
vez mas conservador.
 La cirugía depende de la
ubicación del sangrado y la
causa básica de lesión
HEMORRAGIA DIGESTIVA Y
Cirugía - Procedimientos

 Siendo la ulcera péptica la primera causa básica, los

procedimientos pueden ser:
 Ligadura del vaso o rafia de ulcera sangrante
 Ligadura de la arteria gastroduodenal o arteria gastroepiploica
derecha
 Vagotomia troncular
 Vagotomia selectiva + piloroplastia
 Antrectomia con Billroth II
 Gastrectomia total si hay sospecha de neoplasia
 Sangrado procedente
de los segmentos
HEMORRAGIA intestinales situados por
debajo del ángulo de
DIGESTIVA Treitz (ángulo
BAJA duodenoyeyunal).
 EPIDEMIOLOGIA

 Incidencia anual estimada de 20.5 a 27 casos por 100 000 habitantes

adultos
 Edad promedio con HDB es de 63 a 77 años
 La mortalidad varia del 2 al 4%.
 2v más frecuente en varones que mujeres
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

DIAGNOSTICO.
 CUADRO CLINICO
 Rectorragia
 Hematoquecia
 Melena
 ENDOSCOPIA BAJA
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

 Síntomas acompañantes
 Dolor Abdominal:
 Isquemia intestinal, diverticulitis, enfermedad inflamatoria
intestinal, rotura de aneurisma aórtico.
 Hemorragía sin dolor:
 Diverticulosis, angiodisplasia, hemorroides, divertículo de
Meckel.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

 Síntomas acompañantes
 Diarrea: –Enfermedad inflamatoria intestinal,
infecciones.
 Dolor rectal: –Fisuras anales, hemorroides
 Estreñimiento : –Neoplasias
DIAGNOSTICO DE HDB
ENDOSCOPIA BAJA
ANOSCOPIA
PROCTOSIGMOIDISCOPIA
COLONOSCOPIA

FUNCION
DIAGNOSTICA
TERAPEUTICA
Causas de hemorragia
digestiva baja

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 55 - Nº 2,

Abril 2003; págs. 144-148
ENFERMEDAD
DIVERTICULAR
CANCER DE COLON
TRATAMIENTO DE HDB

 Aproximadamente el 80% de los casos de HDB ceden

espontáneamente, el 25% de estos son recidivantes.
 Una vez lograda la estabilidad hemodinámica, se
continúa con la terapia específica o incluso cirugía.
Tratamiento de HDB

Manejo
multidisciplinario
Farmacológico
Endoscópico
Angiografico
Quirúrgico.
HEMORRAGIA DIGESTIVA
BAJA Y CIRUGIA

 Se realiza dependiendo de la causa y de la

localización.
 Puede ser:
 Resección segmentaria del intestino
 Hemicolectomia derecha.
 Hemicolectomia izquierda
 Colectomia Total
HEMORRAGIA DIGESTIVA
conclusiones.

 La HD. Es una patología que puede tener varias formas de

presentación, siendo la forma aguda con hipovolemia la mas
severa.
 El Manejo inicial siempre debe considerar la estabilidad
hemodinamica para continuar el diagnostico
 La endoscopia es el procedimiento de elección diagnostico y
terapéutico.
 La cirugía es el ultimo recurso cuando no se puede controlar
en forma conservadora por otros medios.