1Trauma abdominal

Agueda Arriola

Nota: clase supervisada por el Dr. Said Mejía

Trauma abdominal
Anatomía externa del abdomen

Abdomen anterior. Área localizada entre una línea superior que

cruza los pezones, los ligamentos inguinales y la sínfisis del pubis
como línea inferior y las líneas axilares anteriores lateralmente.

Costado. Es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores,

desde el sexto espacio intercostal hasta la cresta iliaca. La
musculatura gruesa en esta región, mas que las capas finas
aponeuróticas del abdomen anterior, actúan como barrera parcial de
las heridas penetrantes, particularmente las producidas por arma
blanca.

Espalda. Esta localizada detrás de las líneas axilares posteriores,

desde la punta de la escápula hasta las crestas iliacas.

Anatomía interna del abdomen

Cavidad Peritoneal:
Superior
 Diafragma
 Hígado
 Bazo
 Estómago
 Colón Transverso
Inferior
 Intestino Delgado
 Partes del colon Ascendente y Descendente
 Colon Sigmoides
 Órganos Reproductores en la mujer

Cavidad pélvica.
 Recto
 Vejiga
 Vasos iliacos
 Órganos Reproductores de la mujer

Espacio Retroperitoneal.
 Aorta Abdominal
 Vena Cava Inferior
 Mayor parte del Duodeno
 Páncreas
 Riñones y Uréter
 Parte posterior del colon descendente y ascendente
 Componentes retroperitoneales Pélvicos
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Agueda Arriola

Mecanismo de lesiones
Trauma Cerrado
 Bazo 40 – 55%
 Hígado 35 – 45%
 Intestino Delgado 5 – 10%
Se encuentra una incidencia de 15% de hematomas retroperitoneales

Trauma Penetrante
Lesiones por Arma blanca:
• Hígado 40%
• Intestino Delgado 30%
• Diafragma 20%
• Colón 15%
Heridas por Arma de Fuego: transmisión de energía cinética y pueden
producirse cavitaciones adicionales
• Intestino Delgado 50%
• Colón 40%
• Hígado 30%
• Estructura Vascular Abdominal 25%
El órgano mas afectado en las lesiones por arma penetrante es el
intestino delgado “ojo hay q hacer la suma” 30% de penetrante mas
50% de arma de fuego.

Definición de trauma: agresión de una determinada parte del cuerpo

que altera las funciones de esa región

Trauma abdominal: agresión sobre la cavidad abdominal que

sobrepasa la capacidad de resistencia de esa cavidad y provoca
lesión en ella y por ende provoca alteración de la funciones de las
estructuras que están dentro de ellas.

Traumatismo: agresión sobre una determinada parte del cuerpo que

sobrepasa la capacidad de resistencia y que causa daño dentro de el.

Politraumatismo: traumatismo en dos o mas partes del cuerpo

lesionadas y que causa alteración de la función.

Trauma abdominal abierto: agresión de la solución de continuidad de

la cavidad abdominal que permite la comunicación del exterior con
esa cavidad.

Trauma abdominal cerrado o contuso: lesión dentro de la cavidad sin

que exista una comunicación de esa cavidad con el exterior.

Trauma abdominal penetrante simple: es cuando hay una lesión

penetrante de la cavidad abdominal pero sin que exista lesión de
ningún órgano.
Trauma abdominal penetrante complicado: lesión penetrante de la
cavidad abdominal con lesión de órganos internos.
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Agueda Arriola

Si el epiplón sale ya lo convierte en complicado si la abertura es

pequeña lo puede comprimir y necrosar. La salida de órganos aunque
no estén lesionadas ya la convierte en complicada.

Si solo penetra piel y tejido subcutáneo no es una herida penetrante

porque no comunico el exterior con la cavidad, es una herida de
pared.

Evaluación
 Paciente hipotenso
 Paciente hemodinamicamente estable sin signos de peritonitis.

Historia
Trauma contuso
¿Cómo fue la colisión? velocidad del vehiculo, tipo de colisión, si
había uso del cinturón de seguridad, posición del paciente en el
automóvil, activación de bolsas de aire o no
Trauma penetrante
¿Cómo fue la lesión, tipo de arma, distancia, tiempo transcurrido,
etc.? saber la evolución, tipo de arma, la distancia a la que se le
penetro, numero de puñaladas o disparos y la cantidad de
hemorragia.

Examen Físico
 Inspección. tipo y numera de heridas.
 Auscultación. ruidos intestinales ya que la ausencia de ellos
indica que hay íleo y un abdomen agudo.
 Percusión timpanismo o matidez por zonas de hemorragia u
otro liquido, si hay perdida de la matidez donde debiera haber
indica penetración de esa víscera. Signo de Govert: perdida de
la matidez hepática.
 Palpación. Resistencia muscular voluntaria o involuntaria por
irritación peritoneal, puede haber hipersensibiidad, si hay
abdomen en tabla generalizado significa que hay una irritación
peritoneal generalizada.
 Evaluación de heridas penetrantes. Laparotomía en cirugía no
es dx, es terapéutica, es diagnostica en el caso de que el px
tenga un lipoma y quieran buscar si hay ganglios. Herida con
proyectil de arma de fuego que esta en el abdomen lo indicado
es hacer una laparotomía porque en el 90-95% va a haber
lesión de la cavidad, cuando es una herida por arma blanca solo
un 30% podrían tener lesión interna.
La herida por proyectil de arma de fuego lesionan por onda
expansiva y puede lesionar estructuras sin penetrar la cavidad.
 Evaluación de la estabilidad pélvica
 Examen peneano, perineal y rectal. Evaluar el tono del esfínter ,
determinar si hay sangre y determinar la posición de la próstata
por lo general se encuentra a 2cm pero si se encuentra antes.
Si el la región perineal se encuentra un hematoma puede
significar que hay lesión de uretra
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 Examen vaginal
 Examen de glúteos

Evaluación
Recordar el orden de atención, el ABC,
esto es prioritario.

Sonda nasogástrica
 Aliviar la dilatación gástrica aguda
 Descomprimir el estomago
 Remover el contenido gástrico, reduciendo los riesgos de
aspiración.

Precaución: Si existe graves fracturas faciales o la base del cráneo,

la sonda gástrica debe ser insertada por la boca, para prevenir el
paso del tubo hacia el cerebro a través de la lamina cribiforme. Si hay
una lesión de base d cráneo esta podría contaminar o irse hacia
arriba.

Sonda vesical
 Aliviar la retención
 Descomprimir la vejiga
 Permitir el monitoreo de la diuresis
como un índice de perfusión
tisular.
Y ver también si hay sangrado ya sea
arriba o abajo.

Precaución: sangre en el meato, hematoma del escroto, equimosis

perineal o una próstata alta obligan a realizar una uretrografía
retrograda para confirmar la indemnidad de la uretra antes de colocar
un catéter urinario o una sonda Foley. Una uretra lesionada detectada
durante el primer o segundo examen requiere inserción de un tubo
suprapúbico.
“Ojo” si un paciente tiene fractura de pelvis solo se debe intentar una
vez poner la sonda y si no pasa o si la sonda se introduce y luego la
punta sale con sangre, eso indica que hay algo malo y se puede
crear una falsa vía; si es un paciente joven no tendría porque no
pasar la sonda, si es un paciente mayor, posiblemente la sonda no
pase porque la próstata esta crecida

Muestras de sangre y orina

En paciente hemodinamicamente normal. La sangre debe ser
obtenida y enviada para determinar su tipo y realizar pruebas
especificas recuento de glóbulos completo, potasio glucosa, amilasa y
niveles de alcohol.

En el paciente hemodinamicamente anormal para grupo y factor.

Las muestras de orina son enviadas para análisis y búsqueda de

drogas, si esta indicado.
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Agueda Arriola

Una prueba de embarazo urinaria o sanguínea, esta indicada en todas

las mujeres en edad gestacional.

Estudios radiológicos

Radiografías en trauma cerrado.

La radiografía lateral de columna cervical y tórax anteroposterior, y
radiografía pélvica, son las iníciales en pacientes con trauma
multisistemico cerrado.
Las radiografías de abdomen (acostado de pie, en decúbito lateral)
pueden ser útiles en pacientes hemodinamicamente normales para
detectar aire extraluminal en el retroperitoneo o aire libre bajo el
diafragma; ambas requieren una celiotomia (laparotomía).

Radiografía en trauma penetrante.

El paciente hemodinamicamente anormal no requiere ningún estudio
radiológico. Si el paciente esta hemodinamicamente normal y tiene
un trauma penetrante por encima del ombligo, una radiografía de
tórax erguido es útil para excluir hemotórax o neumotórax asociado,
o para documentar la presencia de aire intraperitoneal.

Estudios contrastados en casos especiales

Uretrografia: cuando se sospecha la ruptura uretral.
Cistografía: una ruptura de vejiga intraperitoneal o extraperitoneal
es mejor diagnosticada con un cistograma o una cistografía
computarizada.

TAC/ PIV: en pacientes hemodinamicamente normales con hematuria

y sospecha de lesión en el sistema urinario son mejor evaluados por
una TAC con contraste, que puede definir el tipo de lesión renal
presente, la pielografia intravenosa es una alternativa. Si existe la
sospecha de lesión de aparato gastrointestinal retroperitoneal debe
realizarse una TAC de aparato digestivo alto y bajo.
“Ojo” la TAC no dx perforaciones de la vía gastrointestinal a menos
que la usen con medio de contraste, pero eso implica mas tiempo. Si
se sospecha lesión de vía superior se hace una serie
esofagastroduodenal y si es de vía inferior se hace un colon por
enema, con medios de contraste hidrosoluble para evitar irritación si
hay perforación.

Estudios diagnósticos
Trauma cerrado
• Lavado Peritoneal Diagnostico.
• Evaluación de trauma por USG focalizado. (FAST).
• TAC
Trauma penetrante
• Exámenes seriados.
• Rx de tórax seriadas.
• Inspeccion de la herida

Lavado peritoneal diagnostico (LDP)

6Trauma abdominal
Agueda Arriola

Es la prueba más sensible y disponible para determinar la presencia

de una lesión intraabdominal. En heridas punzocortantes la
sensibilidad es mayor del 95%.
Los resultados de LPD son positivos si se aspiran más de 10ml de
sangre libre después de insertar el catéter. Si se extrae menos de
10ml: se instila 1 litro de solución salina normal y se gira con
suavidad al Px de un lado a otro y hacia arriba y hacia abajo se
extrae el líquido y se envia al laboratorio para obtener la cuenta de
glóbulos rojos y la determinación de los valores de la amilasa y
fosfatasa alcalina.

Una cifra de eritrocitos mayor de 100,000/mm3 se considera positiva.

La detección de jugo gastrico, bilis, vegetal o fecal, también el
resultado es positivo.
En casos equívocos suele ser útil medir la concentración de amilasa y
fosfatasa alcalina para identificar la perforación de vísceras huecas.

EL USG
En una emergencia ha sustituido en gran parte al LPD.
El objetivo no es valorar la totalidad del abdomen si no utilizar el USG
en regiones anatómicas especificas ej: cuadrantes superiores, pelvis,
con el fin de identificar líquido peritoneal libre. El USG es sensible
para detectar acúmulos de líquidos mayor de 250ml, pero no es
adecuado para asignar las etapas de lesiones de un órgano sólido.
El LPD es apropiado en pacientes que no es factible explicar su estado
con imágenes de USG.
Sirve mucho para ver lesiones de víscera sólida (bazo, higado), su
limitante es la presencia de gas libre ya que no permite ver otras
estructuras.

Tomografía Axial Computarizada

La TAC es una herramienta diagnostico importante por su
especificidad para lesiones hepáticas, esplénicas y renales; la TAC
esta indicada en paciente hemodinamicamente estable que son
candidatos a tratamiento no quirúrgico.
Debido a la visión excelente que proporciona del hígado y el
diafragma anterior, la laparoscopía parece un medio diagnostico ideal
para pacientes estables con posibles lesiones del abdomen anterior
alto.
La TAC de contraste triple puede detectar lesiones peritoneales
ocultas de colon, duodeno, y vías urinarias.
Debido a que la TAC no siempre identifica lesiones entéricas, se
recomienda utilizar Rx de colon, y duodeno con contraste soluble,
seguido de bario si es necesario.
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Agueda Arriola

Obtenido del ATLS séptima edición

Lesiones especificas

1. Diafragma
2. Duodeno
3. Páncreas
4. Sistema genitourinario
5. Intestino delgado
6. Fractura de pelvis

Diafragma

Los desgarros pueden ocurrir en cualquier

región del diafragma, sin embargo el
hemidiafragma izquierdo es mas
comúnmente lesionado. Las anomalías en
la radiografía inicial del tórax incluyen:
elevación o borramiento del
hemidiafragma, hemotórax, una sombra
anormal de gas que obscurece el
hemidiafragma o el tubo gástrico
posicionado en el tórax. Sin embargo la
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Agueda Arriola

radiografía inicial puede ser normal en un

pequeño porcentaje de los casos.
Nivel hidroaéreo en la cavidad torácica
Que puede ser estomago o un asa intestinal

Intestino delgado

Causada por trauma penetrante o

conductor sin cinturón de seguridad
envuelto en una colisión frontal.
Lesión aislada es poco frecuente,
aspirado gástrico sanguinolento. El
50% producen hiperamilasemia (no es
diagnostico) y radiografía muestra
escoliosis leve, obliteración de psoas
derecho, ausencia de aire en el bulbo
duodenal, aire retroperitoneal.
Diagnostico: serie digestiva alta con
contraste, TAC abdominal.

Páncreas

Son poco frecuentes, pero el cinturón

de seguridad puede dañarlo (disrupción
pancreática), por el golpe directo al
epigastrio que lo comprime contra la
columna vertebral.
La sospecha se basa en la anamnesis,
lesión y hallazgos clínicos. Una amilasa
serica normal no excluye que haya un
trauma pancreático mayor. Por otro
lado la amilasa serica puede estar
elevada por otras causas. Incremento
persistente de amilasa sérica requiere
una revisión del páncreas y otras
vísceras abdominales.
La TAC con doble contraste puede no identificar lesión pancreática en
el periodo inmediato de la lesión (hasta 8 horas) y esta debe ser
repetida tiempo después. Si existe alguna duda sobre la TAC no
concluyente, se requiere exploración quirúrgica.

Genitourinario

Golpes directos en el dorso o en los contados dan como resultado

contusiones, hematomas o equimosis que son marcadores
potenciales de una lesión renal subyacente y merecen evaluacion
(TAC o pielograma intravenoso). Indicaciones adicionales para
explorar el aparato genitourinario son la presencia de hematuria
macro o microscópica en un paciente con (1) herida penetrante de
abdomen (2) un episodio de hipotensión en pacientes con trauma
abdominal cerrado o (3) lesiones intraabdominales asociadas en
pacientes con trauma cerrado
9Trauma abdominal
Agueda Arriola

El 95% de las lesiones renales cerradas pueden ser tratadas no

quirúrgicamente. La trombosis de la arteria renal o la disrupción del
pedicuro renal no siempre cursan con hematuria. Son útiles para el
diagnostico TAC, PIV y una arteriografía renal

El los pacientes con lesiones uretrales generalmente esta presente

una fractura de pelvis; las disrupciones uretrales pueden ser
anteriores (individuo cae a horcajadas) o posteriores (pacientes con
lesiones múltiples o fractura de pelvis). En las disrupciones uretrales
podemos encontrar sangre en el meato o hematuria microscópica.
Diagnostico: PIV, uretrocistografía, cistografía pre y post miccional
con medio de contraste.

Las lesiones de uréteres son infrecuentes, ocurre por traumatismo

penetrante, no hay hematuria, pero se sospecha por la localización de
la herida

Las lesiones de vejiga: se dan por trauma cerrado o fractura pélvica

Las lesiones pélvicas generalmente son por accidentes

automovilísticos o caídas; generalmente hay hemorragia
retroperitoneal. Es obligatoria uretrografía diagnóstica previo a la
sonda Foley.

Intestino delgado

Es el órgano lesionado con mayor frecuencia por trauma penetrante.

Las lesiones de intestino delgado también pueden darse por
mecanismos no penetrantes como aplastamiento, desaceleración y
aumento de presión intraabdominal. Algunos pacientes presentan
dolor abdominal temprano, hipersensibilidad y sangrado mínimo.
El diagnostico definitivo es la Laparotomía ya que la ecografia FAST y
la TAC no siempre diagnostican estas lesiones.

Colon
El 2do. Órgano lesionado en orden de frecuencia por arma de fuego y
3ero. Por herida punzante. Provoca la muerte en un 3 – 15%

Se pueden hacer LPD y TAC para orientarnos.

Las radiografías pueden mostrar neumoperitoneo.

Buscaremos signos de irritación peritoneal para decidir realizar

laparotomía, en espalda y flanco puede no mostrarlos.

Lesión hepática

Ocurren tanto por trauma cerrado como penetrante. Si la lesión es

pequeña ocurre hemostasia. Sospecha cuando el paciente ha sufrido
un trauma cerrado y se encuentra en inestabilidad hemodinámica.
10Trauma abdominal
Agueda Arriola

Diagnostico: Examen físico, si el paciente está estable se hace USG, si

encontramos anomalías se hace TAC, si hay dudas el diagnostico se
hace con LPD.

Lesión esplénica

Órgano lesionado con mayor frecuencia generalmente por caídas,

golpe deportivo en la zona izquierda. Los hallazgos clínicos son
parecidos a la lesión hepática

El diagnostico en mediante USG + TAC si hay estabilidad

hemodinámica y Laparotomía si hay inestabilidad.

Fracturas pélvicas

Mecanismo de lesión:
1. Compresión antero posterior
2. Compresión lateral
3. Cizallanamiento vertical
4. Tipo complejo o combinado

Trauma penetrante
Lesiones por empalamiento es cuando el individuo queda atravesado
por el cuerpo extraño y no debe extraerse el objeto hasta que el
paciente llegue a quirófano.

Si el paciente está inestable o presenta signos de irritación peritoneal,

debe ser sometido a una laparotomía urgente.
Si está estable hemodinámicamente y no presenta signos de
irritación peritoneal, la exploración del orificio de entrada del arma,
comprobando si la herida es penetrante o no. Bajo condiciones
estériles, se infiltra con anestésico local la herida, se sigue el trayecto
de la herida a través de las capas de la pared.

Si la herida no penetra en la cavidad abdominal, el paciente se

quedará ingresado en observación durante 24 horas, y si evoluciona
bien, será dado de alta. Deberá recibir vacuna antitetánica y
antibióticos en los casos en que esté indicado.

Si la herida es penetrante, el paciente puede ser sometido a

exploraciones complementarias, pero seguida de una laparotomía
urgente. En pacientes concretos y siempre que se den las
circunstancias adecuadas de personal, infraestructuras, etc...

Si el paciente está estable, sin signos de peritonismo y en el TAC no

se observa ninguna anomalía, se puede realizar un manejo
conservador, que dejará paso a una cirugía urgente en el momento
en que exista una mínima sospecha clínica, radiológica o analítica.

Puesto que la trayectoria de una bala es difícil de predecir, los

traumatismos por arma de fuego se asociaran a una o más lesión
 11Trauma abdominal
Agueda Arriola

visceral, el tratamiento de estos pacientes será quirúrgico,

realizándoseles una laparotomía urgente.
Determinados grupos de trabajo con elevada experiencia en este
campo han utilizado el lavado peritoneal seguido del análisis de
líquido obtenido en aquellos pacientes con lesión por arma de fuego y
exploración física normal, pero los resultados no han sido favorables.

Tratamiento de un trauma cerrado y penetrante

1. Restablecer las funciones vitales y optimizar la oxigenación y
perfusión de los tejidos.
2. Delinear el mecanismo de lesión.
3. Examen físico inicial meticuloso y repetido a intervalos
regulares.
4. Seleccionar maniobras especiales de diagnostico y realizarlas
en menor tiempo.
5. Mantener un alto índice de sospecha para lesiones vasculares y
retroperitoneales ocultas.
6. Pronto reconocimiento de la necesidad de cirugía y celiotomía
inmediata.

H E R ID A P O R A R M A D E F U E G O

P A C IE N T E IN E S T A B L E H E M O D IN A M IC A M E N T E E S T A B L E H E M O D IN A M IC A M E N T E
1 ) P R E S IO N A R T E R IA L < 9 0 1 ) P R E S IO N S A N G U IN E A > / 9 0
2 ) D IS T E N C IO N A B D O M IN A L

V IA A E R E A V IA A E R E A C U A N D O S E R E Q U IE R A

EXPANSO RES DE VO LUM EN 1 )E X P A N S O R E S D E V O L U M E N I.V .

P A N TA LO N ES AN TI S H O C K 2 ) E X A M E N E S D E L A B O R A T O R IO

S A L A D E O P E R A C IO N E S RAYO S X
TO R AX
ABDO M EN
H E R ID A P E N E T R A N T E

L A V A D O P E R IT O N E A L ,S I
IN E S T A B L E H E R I D A E S T A C E SR T CA BA L ED E A R C O C O S T A L

V IA A E R E A S A L A D E O P E R A C IO N E S
E X P L O R A C IO N D E L A H E R ID A L O C A L H E R ID A S E N L O S F L A N C O S ,Y P O S T E R IO R E S

E X P A N S O R E S D E V O L U M E N I.V .
PAN TALO N ES ANTI SH O C KE V A IN A D E L R E C T O P O S T E R IO R V A IN A D E L R E C T O P O S T E R IO R E X P L O R A C IO N L O C A L D E H E R ID A S
P E R IT O N E O V IO L A D O P E R IT O N E O IN T A C T O

S A L A D E O P E R A C IO N E S H E M A T U R IA
L A B O R A T O R IO A D M IT IR / O B S E R V A R
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S IN H E M A T U R IA

S A L A D E O P E R A C IO N E S
T O M O G R A F IA C O M P U T A R IZ A D A
P A R A E V A L U A R R E T R O P E R IT O N E O