DR.

OMAR TINEO
USMP - 2023
FILIAL CHICLAYO
Temario
 PACIENTE TRAUMATIZADO:

 ATENCIÓN Y EVALUACIÓN INICIAL.

 TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO Y CERRADO.

 Definición de Trauma abdominal abierto (TAA) y trauma abdominal cerrado (TAC)

 Diferencia entre TAA y TAC: medidas diagnósticas.

 Diferencias entre las lesiones abdominales por arma de fuego y arma blanca.

 Exploración del abdomen: Maniobra de Kocher, maniobra de Cattel-Braasch, Maniobra de

Mattox.
 Síndrome compartimental abdominal. Cirugía de control de daños.
 Trauma retroperitoneal: Hematomas retroperitoneales: zonas centrales, laterales y pélvico.
TRAUMA ABDOMINAL
 OBJETIVO:
 Conoce y aplica los conocimientos en el manejo inicial
del paciente traumatizado según los criterios del ATLS.

 Conoce y aplica los conocimientos en el manejo de

trauma abdominal abierto y cerrado, así como sus
complicaciones.
TRAUMA ABDOMINAL
 ENFOQUE CLINICO QUIRURGICO

 CUADRO CLINICO
 ABDOMEN AGUDO
 DAÑO DE ORGANO. CAUSA BASICA

 TRAUMA ABDOMINAL
 CAUSA BASICA DAÑO DE ORGANO
Trauma abdominal
 Video de Trauma abdoinal y pélvico según ATLS
(exposición)
 https://www.youtube.com/watch?v=MA1mSC5_nA4
 Video de accidentes de transito (noticia)
 https://www.youtube.com/watch?v=L8ps5cnBa-I
 Hora dorada
 https://www.youtube.com/watch?v=2sZonrEXPnU
¿Que es esto?
¿Que hacemos primero?
¿Que hacemos ante esto?
Trauma en el mundo
1. Tercera causa de muerte para todos los
grupos de edad
2. Primera causa de muerte entre 1 y 45 años
3. Responsable de la muerte de 3 de cada 4
adolescentes entre 15 y 24 años
4. Responsable de la muerte de 2 de cada 3
adultos entre 25 y 35 años
Epidemiologia del trauma
DALY** por trauma y sus causas según GBD*. Puesto ordinal que ocupan con respecto a los DALY globales
*DALY: Disability-adjusted life years. **GBD: Global Burden of Disease.

Epidemiologia del trauma

 Definición
Daño intencional o no intencional causado al
organismo por una brusca exposición a fuentes de
energía mecánica, química, térmica o radiante que
sobrepasan su margen de tolerancia
Politrauma. Mortalidad.
“La hora de oro”.
1º pico de mortalidad: segundos-minutos,
tratamiento prevención.
2º pico de mortalidad: primeras horas,
tratamiento ATLS.
3º pico de mortalidad: semanas, tratamiento en
unidades de reanimación -críticos.
Politrauma.
Causas de mortalidad.
 1º pico –
 Ruptura de la aorta
 Lesiones cardiacas El tratamiento inicial
 Lesiones en el tronco o médula aumenta la
espinal alta supervivencia en 2º y
 2º pico – 3º picos.
 Hematoma subdural o epidural
 Ruptura de bazo
 Fractura de pelvis
 Hemoneumotórax
3º pico – infeccion, SIRS, sepsis,
fallo orgánico
MANEJO INICIAL DEL
POLITRAUMATIZADO
 El ColegioAmericano de Cirujanos a través del Curso
Advanced Trauma Life Support (ATLS), PLANTEA:
Evaluación Inicial y comprende tres fases:
 I. Revisión Primaria
 II. Resucitación
 III. Revisión Secundaria
Politrauma.
I.- Revisión primaria (simultánea):
Vía aérea-protección cervical (A)
Respiración (B)
Circulación-control hemorragia externa (C)
Estado neurológico (D)
Desnudar completamente al paciente,para
valoración completa lesiones (¡hipotermia!) (E)
Politrauma.
II.-Fase de Resucitación.

Vía aérea.(A)
Ventilación.(B)
Circulación (C):
Control hemorragia
Dos vías venosas gruesas, extremidad superior.
Considerar vena femoral, vena yugular interna
Extracción sangre (Lx y pruebas cruzadas)
Politrauma.
II.-Fase de Resucitación.
Circulación (C):

Fluidos calientes (Tª > 35ºC)

Coloides vs cristaloides
Ringer lactato (Hartman) vs SF, gelatinas, HEA,
salino hipertónico, ...
SANGRE
Politrauma:
III.- Revisión secundaria
comprende cuatro aspectos:
 Reevaluación frecuente del ABC.
 Anamnesis.
 Examen físico.
 Estudios diagnósticos.
¿FISIOPATOLOGIA ?

MECANISMOS DE
LESIÓN
TRAUMA DEL ABDOMEN
Mecanismo de lesión
Traumatismos cerrados
 Por mecanismos de aceleración y
desaceleración bruscas que producen
contusiones internas y desgarros,
TRAUMA DEL ABDOMEN
Mecanismo de lesión

Traumatismos
cerrados
• Lesiones por
hipertensión ya sean
por golpe directo,
aplastamiento u onda
expansiva
TRAUMA DEL ABDOMEN
Mecanismo de lesión
Vísceras sólidas: son las
más vulnerables en
este tipo de mecanismo
(hígado, bazo y riñón)
Vísceras huecas: estallan
por mecanismo de asa
cerrada, al ser
sometidas a presión
externa
Trauma del abdomen
Mecanismo de lesión
Traumatismos abiertos
La posibilidad de lesión de un órgano es directamente
proporcional al volumen que ocupa dentro de la cavidad
abdominal
Las lesiones son más frecuentes en el intestino delgado, hígado,
estómago y colon

Herida de arma blanca Herida de arma de fuego

Trauma del abdomen
Anatomía
Topografía:
 Abdomen superior: región toracoabdominal
 Abdomen inferior: Region abdomino pelvica

Dos compartimientos:
 Cavidad peritoneal
 Espacio retroperitoneal
ANATOMIA DEL ABDOMEN.

COMPARTIMENTOS Y CONTENIDO
 TRAUMA ABDOMINAL
CLACIFICACION

Trauma
Penetrantes y Cerrados

Golpe Aceleración
ARMA ARMA DE directo desaceleración
BLANCA FUEGO
Trauma del abdomen
CLASIFICACION
 Traumatismos abiertos o
penetrantes

 Traumatismos cerrados o
contusos
Diagnóstico
sindrómico
 Condiciones de
cirugía de
emergencia

Según
cuadro clínico
MANEJO MEDICO QUIRURGICO.
LESIONES POR ARMA BLANCA Y ARMA DE FUEGO
 LESIONES POR ARMA BLANCA
Son las que menos dificultades ofrecen para la toma de decisiones
Se debe certificar o descartar la penetración peritoneal para
decidir una LAPAROTOMÍA. Esto se logra explorando la herida bajo
anestesia local
Trauma abdominal abierto
MANEJO:
Heridas de arma blanca

No penetrantes Penetrantes
(en pacientes estables)

Conducta expectante Videolaparoscopia diagnóstica

(observación)

Sin lesiones que requieran reparación Con lesiones que requieren reparación

Reparación Laparoscópica Laparotomía

Trauma abdominal abierto
MANEJO:

Herida de arma blanca

Penetrante
(paciente inestable)

Laparotomía exploradora
Trauma abdominal abierto
LESIONES POR ARMA DE
FUEGO
Evaluar:
 orificio de entrada (OE),
 orificio de salida (OS) y
 trayectoria
Si no hay OS, Requieren
casi siempre la
realización del par
radiológico de abdomen,
a fin de localizar en plano
frontal y sagital, el o los
proyectiles.
Trauma abdominal abierto
Manejo diagnóstico - terapéutico.
Traumatismos abiertos o
penetrantes por herida de
arma de fuego

LAPAROTOMÍA
EXPLORADORA
ENFOQUE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO
 Son los que mayores dificultades ofrecen

Inicialmente no se trata de hacer el diagnóstico de víscera

lesionada sino de determinar la presencia de algún elemento que
nos indique la necesidad de realizar una laparotomía inmediata
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
Enfoque diagnóstico.
 Realizar varios métodos de diagnóstico para indicar o
descartar la laparotomía
 Lo que se busca es demostrar la presencia
dentro del abdomen de : sangre, aire, bilis,
orina, fibras vegetales o cualquiera que
implique la disrupción del tracto digestivo
 La regla en los traumatismos cerrados es que la
ausencia de signos iniciales no descarta un
hemoperitoneo
Trauma abdominal cerrado
Procedimientos diagnósticos
Métodos complementarios
 Ecografía
 Radiografía simple del abdomen
 Tomografía axial computarizada
 Punción abdominal
 Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)
 Urograma excretor
 Uretrocistografía retrógrada
 Arteriografía
 Estudios cntrastados gastrointestinales
 Videolaparoscopía diagnóstica (VLD)
Trauma abdominal cerrado
Procedimientos diagnósticos
Ecografía
Sus ventajas son:
 Rápida implementación,
 Ser no invasivo,
 De bajo costo y
 De fácil repetición
Actualmente es considerado como primer
método diagnóstico a efectuar ante un
traumatismo cerrado de abdomen
Trauma abdominal cerrado
Procedimientos diagnósticos

Ecografía
Método de mayor
difusión por su alta
sensibilidad (90%) y
especificidad
(100%)
Trauma abdominal cerrado
Procedimientos diagnósticos
Ecografía
Se busca identificar la presencia de líquido libre en
cavidad abdominal (esto se logra identificar con un
mínimo entrenamiento de 40 hs. de aprendizaje)

Líquido libre abdominal

Trauma abdominal cerrado
Procedimientos diagnósticos
Radiografía simple de abdomen
o tórax
La presencia de aire libre en la
cavidad (neumoperitoneo) sugiere
lesión de víscera hueca. El aire
retroperitoneal, como burbuja
suspendida lumbar, hace pensar en
lesión duodenal o de las porciones
fijas del colon
Trauma abdominal cerrado
Procedimientos diagnósticos
Tomografía axial computarizada
Ventajas:
 Evalúa lesiones de órganos sólidos.
 Identifica liquido libre y aire libre en cavidad.
 Es el método de elección para la evaluación del retroperitoneo.
 Es de gran utilidad para realizar tratamientos conservadores
no operatorios de lesiones de vísceras sólidas sin compromiso
hemodinámico
Desventajas:
 Se debe trasladar al paciente, con un tiempo promedio de
ejecución de 30 a 50 minutos.
 El paciente debe estar compensado hemodinamicamente.
 Tiene un elevado costo
Trauma abdominal cerrado
Procedimientos diagnósticos
Tomografía axial computarizada
Sensibilidad de más del 92% para detectar sangrado
intraperitoneal y con una alta especificidad de
lesión
Trauma abdominal cerrado
Procedimientos diagnósticos
Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)
 98 % de sensibilidad para detectar hemoperitoneo,
 Ventaja : no necesita infraestructura, no requiere de
estabilidad hemodinámica, es de bajo costo
 Desventaja: Sobreindicar laparotomías por lesiones
mínimas
 INDICACIONES
 A- TCE, intoxicación por alcohol o drogas
 B- lesión aguda de médula espinal.
 C- examen abdominal dudoso.
 D- fracturas de costillas inferiores o pelvis
 E- TraumaAbdominal con hipotensión inexplicable
Lavado peritoneal diagnóstico
(LPD)
Criterios de positividad:
 Aspiración de más de 5 ml de sangre u otro
líquido como bilis, orina, entérico, etc.
 Salida del líquido de lavado por algún tubo
previamente colocado (SV, SNG, etc.)
 Resultado de análisis de laboratorio: más de
100.000 GR o 500 GB por cm3,
 La presencia de fibras vegetales, pigmentos
biliares, bacterias, amilasa superior a 175 UI
 Trauma abdominal cerrado
Procedimientos diagnósticos
Urograma excretor
Ante sospecha de lesión del árbol
urinario
Brinda imágenes anátomo
funcionales de ambos riñones
Requiere de la presencia del paciente
en la sala de rayos durante por lo
menos 15 minutos
Gran parte de la información puede
ser reemplazada por la aportada
por la ecografía o la TAC
FRECUENCIA ORGANOS LESIONADOS EN TRAUMA

Pontificia Universidad catolica de Chile

Facultad de medicina- 2003
FRECUENCIA ORGANOS LESIONADOS EN TRAUMA

Pontificia Universidad católica de Chile

Facultad de medicina- 2003
TRAUMA ABDOMINAL
 Indicaciones de laparotomía (evaluación
clínica)
 - Shock hipovolémico
 - Reacción peritoneal
 - Sangrado gástrico, rectal o genitourinario
 - Herida de arma de fuego (no tangencial)
 - Evisceración
Trauma abdominal.
 Indicaciones de laparotomía (por imagenología)
 Rx simple
 - neumoperitoneo
 TC con contraste:
 - aire retroperitoneal
 - herida gastrointestinal
 - lesión de vejiga intraperitoneal
 - lesión de pedículo renal
 - lesión grave de órganos sólidos
HEMATOMA
RETROPERITONEAL
TRAUMA ABDOMINAL
HEMATOMA RETROPERITONEAL
 Los hematomas retroperitoneales son colecciones
sanguíneas que ocupan los espacios retroperitoneales
(pararrenal anterior, posterior y perirrenal);

 su frecuencia oscila entre el 3,5 y 5% de las urgencias

abdominales y tienen diferentes tipos de presentación
que pueden dificultar el diagnóstico clínico.
TRAUMA ABDOMINAL
HEMATOMA RETROPERITONEAL
Dentro de las causas de estos hematomas, podemos
encontrar:
 Aneurisma aórtico abdominal,
 Anticoagulación,
 Trauma renal (incluyendo complicaciones por biopsia
o nefrostomía) y
 Secundarios a masas renales
HEMATOMA PERIRENAL
IZQUIERDO
• LAPAROTOMIA EXPLORATORIA
• MANIOBRAS DE EXPLORACION
• KOCHER,
• CATTEL,
• MATTOX.
MANIOBRAS DE EXPLORACION
MANIOBRAS DE EXPLORACION
MANIOBRA DE EXPLORACION
CONTROL DE DAÑOS
SINDROME COMPARTIMENTAL
CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
Intentos enérgicos para controlar o corregir el
trastorno

 Consecuencias de los avances tecnológicos(1970-1980)

PERO

 Con una Elevada Mortalidad en el politraumatizado

grave provocado por:

“ LA TRIADA LETAL”
Triada letal del trauma

Cirugía de
control de daños
Cirugía de control de daños - triada letal:
Acidosis Metabólica
Hipoperfusión tisular

Acidosis láctica (metabolismo anaerobico)

Alteración de la coagulación
Relación directamente proporcional con
la mortalidad
Cirugía de control de daños - triada letal:
Hipotermia
(temperatura menor de 35,1ºC durante 4 horas)

Causas:
 Perdida de calor en el campo
 Maniobras de reanimación
 Trastornos de la termogénesis
 Suministro de líquidos fríos
 Perdida de calor por conducción
 Evaporación de las superficies serosas expuestas
Cirugía de control de daños - triada letal:
Coagulopatias
Causa – efecto
 Efecto Hemodilucional de plaquetas y factores de
coagulacion
 Acidosis metabólica
 Hipotermia
 Shock
 Hemorragia persistente
 Disminución de calcio iónico
 Cirugía clásica

Triada letal
del trauma

Cirugía de control de daños

Fases de la cirugía de control de daños
CCC: FASE I
CONTROL DE HEMOSTASIA
1. Taponamiento con compresas.
2. Taponamiento mediante sondas con globos:
3. Sonda foley grande en trayectos sangrantes de la
pelvis por h.A.F.
4. Sonda de sengstaken-blakemore en penetraciones
profundas de lado a lado en lóbulo derecho del
higado.
CCD: FASE I
CONTROL CONTAMINANACION

 Perforación simple intestinal. Se realiza sutura continúa

en un plano.
 Si tiene indicación de resección intestinal: ligadura
del segmento en ambos cabos y dejar in situ.
 En caso de colon perforado se sugiere: ligadura de
ambos cabos y dejar in situ. (La colostomía puede
retraerse por el edema y distención de la pared
abdominal)
CCD: FASE I
EMPAQUETAMIENTO SUPRAHEPÁTICO
CCD: FASE I
CIERRE TEMPORAL
SE SUGIERE CIERRE RÁPIDO DE LA PIEL CON SUTURA
MONOFILAMENTOSA GRUESA, PRESERVANDO LA
APONEUROSIS PARA EL CIERRE DEFINITIVO.

ABDOMEN ABIERTO
CIERRE ABDOMINAL TEMPORAL
LAPAROSTOMIA
CCD: FASE I: CIERRE TEMPORAL
TECNICAS DE ABDOMEN
ABIERTO
 • Bolsa de Bogotá 25 %
 • Malla Absorbible 17 %
 • Malla no Absorvible 8 %
 • Plancha de poliuretano (polyfom) 14%
 • Misceláneas 28% (malla de Silastic,mallas con cierre,
pinzas campo, otras.)
BOLSA DE BOGOTÁ
CIERRE ABDOMINAL CON PINZAS
CCCD EN TRAUMA ABDOMINAL
INDICACIONES GENERALES.
 Necesidad de terminar con prontitud la
laparotomía en un paciente que se desangra y esta
punto de morir en el quirófano.
 Incapacidad para controlar la hemorragia
mediante la hemostasia directa.
 Incapacidad para cerrar de manera formal sin
tensión el abdomen a causa del edema visceral
masivo en pared abdominal poco elástica.
INDICACIONES DE CIRUGÍA DE
CONTROL DE DAÑOS
SINDROME COMPATIMENTAL
ABDOMINAL
 INTRODUCCION
 Un grupo internacional de especialistas en cuidados
intensivos ha estandarizó:
 – Definiciones de HIA y SCA
 – Estableció estándares para la medición de la PIA
 – Creó recomendaciones basadas en MBE para su
manejo.
PRESIÓN INTRA-ABDOMINAL (PIA)

 “Estado actual de la presión estable oculta

dentro de la cavidad abdominal”
 La PIA elevada es un hallazgo común en UCI
 La PIA aumenta y disminuye con la respiración

 “ Aprox 5-7 mmHg en pacientes adultos en

estado crítico.”
 PIA >15 mmHg puede causar disfunción
significativa en órganos finales o FOMS y muerte.
HIPERTENSION INTRA-ABDOMINAL
“Elevación patológica, sostenida o repetida de
PIA = 12 mmHg.”

PRESIÓN DE PERFUSION ABDOMINAL (PPA)

“Presión Arterial Media menos Presión Intrabdominal

”
PPA = PAM – PIA
La falla en mantener un PPA > 60 mmHg hacia el día
predice la sobrevivencia.
SINDROME COMPARTIMENTAL
ABDOMINAL (SCA)
“PIA sostenida > 20mmHg (con o sin una PPA< 60 mmHg)
que se asocia con disfunción o falla de un nuevo órgano.”
SCA = HIA + DISFUNCIÓN ORGÁNICA
 Las disfunciones / fallas orgánicas más comunes:
 – Acidosis metabólica a pesar de resucitación
 – Oliguria a pesar de reposición de volumen
 – Presiones Pico de vía aérea elevados
 – Hipercarbia refractaria debido a ventilación aumentada
 – Hipoxemia refractaria a oxígeno y PEEP
 – Hipertensión Intracraneal
SCA: CLASIFICACIÓN
SCA: CLASIFICACIÓN
 SCA: CLASIFICACIÓN

SCA RECURRENTE
“ Condición en el cual SCA reaparece luego de un
tratamiento médico o quirúrgico de SCA primaria o
secundaria”.
 Siguiendo a una laparatomía para control de daños y al
Cierre Abdominal Temporal (CAT), recurre HIA (PIA
>24 mmHg, PPA < 46 mmHg) asociado a disminución
de la producción Urinaria
Manejo del HIA / SCA: PRINCIPIOS
 Monitorización seriada de la PIA
 Optimización de la perfusión sistémica y función del
órgano
 Intervención médica específica para reducir la PIA
 Descompresión quirúrgica temprana en la HIA
refractaria
Bibliografía
 Trauma abdominal y pélvico- cap 5 en: ATLS, Programa
Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos, 2018
Decima edicion.
 Nolan JP, Parr MJA. Aspects of resuscitation in trauma. Br
J Anaesth 1997; 79: 226-240
 Jorge Alberto Ospina, MD, FACS, Manejo inicial del paciente
politraumatizado, Capitulo XXVII: Manejo inicial del
paciente politraumatzado, 2002, pag. 285-295
 Ferrada R., Garcia A., Castillo E.: Trauma de abdomen. Guías
de Practica Clínica basadas en evidencia. Colombia