Clase 6 Primer Parcial.

“HEMOSTASIS”

Dr. Raul

Viernes 4/12/2009

Hemostasis:

Una de las definiciones más tradicionales es: “Detención espontánea del

sangramiento en un vaso roto”, pero realmente la definición debería ser mucho más
amplia porque el componente hemostásico como función, no solamente que puede
hacer esto sino que en condiciones de normalidad mantiene la sangre fluida. La
Hemostasis es un equilibrio entre factores que tienden a formar coagulo o trombo y
otro grupo de factores que tratan de inhibirlo. Lo ideal es que tengamos la capacidad
de responder a la ruptura de un vaso sanguíneo y evitar un sangramiento masivo pero
al mismo tiempo debemos tener la capacidad de mantener la sangre fluída dentro de
los vasos sanguíneos.

SU FUNCIÓN ES DETENER LA HEMORRAGIA DE UN VASO AL TIEMPO QUE

GARANTIZA QUE LA SANGRE SE MANTENGA FLUÍDA.

La Hemostasis esta constituida por varios elementos:

1. Los elementos anatómicos-funcionales son los Elementos Vasculares: El Vaso

Sanguíneo.

2. Elementos Celulares: los elementos plaquetarios.

3. Los elementos plasmáticos: los factores de la coagulación.

El equilibro de estos tres elementos es lo que mantiene el equilibro de Hemostasis.

Al saber esto, podemos clasificar las patologías de la Hemostasis en:

1. Vasculares

2. Plaquetarios

3. Plasmáticos.

Esos elementos son los que integran todo el fenómeno de coagulación. Un primer
mecanismo que es netamente vascular en donde ocurre el Vasoespasmo. La respuesta
iniciada por el vaso sanguíneo es que el vaso sanguíneo se contrae. Ese Vasoespasmo
de inicio a los fenómenos de Hemostasis. Después ocurre la actividad plaquetaria que
es la Trombosis, la agregación, la activación plaquetaria. Posteriormente viene el
fenómeno de la coagulación que es toda la cascada enzimática que van a concluir en la
formación del coagulo. Y en la tercera parte de ese fenómeno Hemostásico tiene que
garantizar que la sangre siga circulando: Fibrinolisis. Ese coágulo tiene que ser retraído,
reorganizado y reabsorbido para que vuelva a reaparecer la circulación. La fibrinólisis
también es un fenómeno de integración Endotelio-Plasmático.

FASE VASCULAR: Primera Fase de la Hemostásis.

Cuando ocurre una lesión de la pared del vaso sanguíneo la primera fase que
vamos a encontrar es una Respuesta Local: el fenómeno de Vasoconstricción Refleja.
Cuando se lesiona la pared del vaso sanguíneo se expresa a la luz endotelial lo que esta
por debajo del endotelio en donde hay terminaciones nerviosas. Esas terminaciones
nerviosas por el flujo sanguíneo son afectadas y desencadenan un fenómeno de
contracción muscular, de la capa muscular, es decir hay una respuesta miógena local
de vasoconstricción.

Esto no es sistémico, este componente no es mediado por neomuladores que

van por la sangre circulando, ningún nervio que lleva el impulso eléctrico, sino que es
completamente local; es una respuesta de vasoconstricción local, esta respuesta dura
segundos; el golpe, ocurre la vasoconstricción, y posteriormente, uno, dos o tres
minutos después ocurre la vasodilatación. La fase inicial de la vasoconstricción es
básicamente inmediata. Es la primera respuesta que se da a nivel local ante una lesión
de un vaso sanguíneo.

Cuando usted lesiona el vaso sanguíneo, rompe esa integridad, al perderse esa
integridad, todo el componente intravascular (plasma, células sanguíneas, todo lo que
está circulando) se va a poner en contacto con lo que está por debajo del endotelio. El
endotelio es una barrera que separa los dos compartimientos y al lesionarse ella va a…
[¿?]. Por lo tanto, todos los componentes subendoteliales, se van a poner en contacto
con el vaso sanguíneo y con el interior de la luz del vaso sanguíneo. Entonces, esta
exposición de esos elementos va a continuar esa fase vascular del proceso
hemostático.

¿Cuáles son esos elementos subendoteliales que desencadenan en toda la

siguiente cascada? Uno de los más importantes es el colágeno. El colágeno es una de
las fibras que integra el vaso sanguíneo, es un componente subendotelial. Esta parte
subendotelial, colágeno entre ellos, se expresa a la luz vascular. Y el colágeno cuando
se pone en contacto con la luz vascular (con las plaquetas, con el componente
plasmático) va a continuar con esa cascada. Se libera el factor tisular, todo daño de
tejido hace que el tejido libere factor tisular, y si recordamos, vamos a verlo más
adelante, el factor tisular es un factor procoagulante de la vía extrínseca de la
coagulación, es decir que ese inicio con la fase vascular empieza a liberar y a producir
los factores que van a iniciar a su vez las siguientes fases de la coagulación, que son la
fase plasmática, la fase celular, la fase plaquetaria.

La importancia del componente vascular, del endotelio del vaso sanguíneo

como factor interviniente en el proceso de la hemostasia. El endotelio tiene la
capacidad de sintetizar sustancias procoagulantes y sustancias anticoagulantes, no es
el hígado el único órgano responsable de la síntesis de estos factores, también las
plaquetas tienen esa función, también el endotelio. En el endotelio conviven todos
estos componentes de factores, algunos son procoagulantes, otros anticoagulantes y
es el equilibrio de ellos lo que mantiene una hemostasia normal. Cuando hay
desequilibrio por disfunción endotelial, puede irse hacia una proliferación del estado
procoagulante, la persona empieza a hacer infartos por todas partes, se muere por
infarto. O por el contrario, predomine el estado anticoagulante y el paciente muera
sangrando. Porque no controla hemostasia y sangra por cualquier causa, el
desequilibrio va a terminar en una patología.

¿Cuáles son esos factores? Dentro de los componente anticoagulantes

tenemos el activador del plasminógeno, el activador tisular de plasminógeno es una
sustancia que se produce en el endotelio, en los tejidos, en todo el cuerpo se, que
tiene la capacidad de transformar el plasminógeno en plasmina, y ese activador tisular
es el responsable junto con la plasmina, de producir la fibrinólisis, el degrada la fibrina
que está en el coagulo y permite la recirculación, por lo tanto actúa como un
anticoagulante porque impide la formación de la red de fibrina del coágulo. Eso es de
producción endotelial, o sea, se está produciendo en el vaso sanguíneo, en el
endotelio. Hay dos variedades de activadores tisulares, uno de glomérulo que es la
urocinasa o el activador tisular urinario que fue primero descrito. Y otro del resto de
los tejidos endoteliales que es el activador tisular de plasminógeno.

También está la trombomodulina, la trombomodulina modula la trombina.

Después vamos a ver cuál es la función de la trombina, la trombina es principal actor
procoagulante. La trombina es casi el nudo de todos los fenómenos de la hemostasia
porque ella tiene la capacidad de ser un potente procoagulante, pero de la misma
forma la trombina tiene la capacidad de activar la trombosis porque es capaz de activar
la agregación plaquetaria, y también es capaz de activar la producción de
anticoagulantes en el proceso hemolítico, modula todos los factores. La PGI o la
prostaciclina es una prostaglandina que tiene un efecto en este caso anticoagulante,
vasodilatador, anti-agregante plaquetario y anticoagulante. La prostaglandina como
todas las prostaglandinas viene de un derivado de la producción de ácido
araquidónico. El ácido araquidónico es un constituyente que viene de la activación de
las fosfolipasas y degradan los fosfolípidos en las membranas celulares, incluyendo las
plaquetas, al activarse esta cascada se producen estos componentes terminales donde
la prostaciclina, que es un vasodilatador anti-activante plaquetario con un efecto
anticoagulante. A diferencia de las otras prostaglandinas, como vamos a ver más
adelante, que tienen un efecto contrario.
 La ectoADPasa que tiene una función de activación de las plaquetas, mas
adelante hablaremos de las plaquetas y de receptores nucleosidicos para ADP. El ADP
tiene la función de favorecer la función plaquetaria. Éste es el que degrada al ADP y
por lo tanto tiene un efecto antitrombotico, anticoagulante y los Heparinoides, el
endotelio, el hígado también lo produce y también las plaquetas, tiene la capacidad de
producir también sustancias semejante a la heparina, llamada heparinoide, nosotros
producimos nuestra propia heparina.

La heparina tiene la capacidad de inhibir la activación del factor X, también

tiene acciones sobre otros factores de la coagulación pero su función principal es
inhibir la activación del factor X que es la vía común de la coagulación.

También en el endotelio se produce sustancias procoagulantes, que favorecen

los estados de coagulación. Esta el Factor V (procoagulante), el inhibidor del activador
tisular del plasminogeno. En el mismo endotelio se producen las dos sustancias, el
activador tisular del plasminogeno y su inhibidor específico, las siglas de esa es el PAI.

El PAI forma complejos con el activador tisular, ellos van en forma junta van
como un complejo y de esa manera esta inactivada, la cual es la forma normal e ideal.
Cuando hay un proceso procoagulante ese complejo se rompe, por una parte el
componente procoagulante a través de la trombina va a favorecer la formación de los
haces de fibrina pero por otra vía, también a través de la trombina se va a activar los
factores de la plasminogeno para que se produzca la plasmina a través de la activación
del plasminógeno para la producción de la plasmina y posteriormente romper la
fibrina, ese equilibrio se da en el endotelio, cuando hay disfunción endotelial o cuando
hay patologías que casen disfunción arterial es porque este complejo tiende a
romperse y a producirse un exceso de uno u otro, entonces va a depender de si esta en
un estado es coagulante o un estado anticoagulante.

FACTOR DE VON WILLEBRAND

El Factor de von Willebrand, aunque es producción plaquetaria también tiene

un nivel de producción endotelial y hepática, su función a nivel de endotelio es unirse y
expresarse en esa superficie para que allí se peguen los gránulos de las plaquetas y se
produzca la agregación plaquetaria. Este Factor viaja plasmáticamente en sangre,
formando el complejo del Factor VIII cuando él es activado se escinde y libera distintos
componentes, se activa el Factor VIII que es procoagulante y libera el factor de von
Willebrand y este factor es el que va a tapizar el endotelio y va a permitir que se
agreguen las plaquetas. Están todos interrelacionados Esta es la fase hemostática.

FASE PLAQUETARIA

Una plaqueta primero se agrega, se activan, secretan sustancias y reclutan más

plaquetas para formar un tapón plaquetario.
 Un vaso sanguíneo lesionado, vemos las células endoteliales, en esta parte se
perdieron unas células endoteliales, secretan la matriz endotelial del vaso sanguíneo,
allí hay factores como colágeno. Allí se va a agregar y se va a activar el Factor de von
Willebrand y a través de ese puente, es que las plaquetas con su receptor de superficie
para el factor de von Willebrand que es la glicoproteína Ib. se unen, entonces se va a
producir un tapizamiento del área lesionada.

Cuando ella se tapiza con plaquetas, estas plaquetas cuando se active, se unen
al factor de von Willebrand al endotelio y tienen contacto con el colágeno se activa la
plaqueta. La plaqueta activada va a cambiar su configuración (primero es un disco
redondeado, después se transforma y parece como un erizo) y expresan nuevas
superficies de adhesión. Se expresa esa nueva glicoproteína de superficie que es la
glicoproteína IIb-IIIa que permite crear los puentes de unión con fibrinógeno. Entonces
entre plaqueta y plaqueta, entre estos puentes se mete el fibrinógeno y esto es lo que
permite que ya no sea un tapón, una empalizada de plaqueta, sino un verdadero tapón
plaquetario, muchas plaquetas se agregan y queda el tapón plaquetario (el tapón
blanco inicial de la hemostasia).

A nivel celular esto es una plaqueta, las plaquetas tienen en su superficie

distintos receptores, bien sea para estabilizarla e inhibir su activación o para favorecer
el fenómeno trombotico. Dentro de esos factores tenemos las prostaciclinas, es un
estabilizador de las plaquetas, ella inhibe su actividad de membrana y por lo tanto la
estabiliza y es una plaqueta que no se va a estar pegando ni formando trombos por
acción de las prostaciclinas. Pero también hay receptores agonistas, entre ellos
tenemos los receptores para el tromboxano (viene de la actividad o transformación del
acido araquidonico a través de la ciclooxigenasa), el tromboxano es un agregante
plaquetario y un vasoconstrictor, como agregante plaquetario favorece la formación
de trombos. Para esto le mandamos aspirina a los pacientes, para inhibir la producción
de tromboxano vía inhibición de la ciclooxigenasa. Una de las terapias del paciente con
cardiopatía isquémica o cualquier proceso protrombotico que tenga el paciente, un
infarto arterial en cualquier parte del cuerpo las aspirina es el punto cardinal del
tratamiento de prevención y como tratamiento secundario.

El tromboxano es un activador de las plaquetas. Hay otros activadores de

superficie como hay receptores para la trombina. Recuerden que la trombina es un
factor procoagulante plasmático pero que tiene la capacidad de activar plaquetas
también. Como ven es un punto de relación de todos los sistemas.

La expresión de la colágena, el colágeno del componente subendotelial que se

expresó porque se lesiono el vaso sanguíneo. Las plaquetas tienen receptores para esa
colágena que se activa, también puede ser por adrenalina, por ADP, todos esos
receptores en la superficie de las plaquetas permiten su activación.
 Por cualquiera de estos receptores agonistas ¿Qué es lo que ocurre?. Lo
Primero que ocurre es que se abren los canales de Calcio, entra el Calcio al interior de
la célula, al entrar el Calcio al interior de la célula se activa la adenilato ciclasa que
produce una aumento del AMP cíclico y el AMPc va a ser el componente energético
que va activar las fosfolipasas A y la C que son los que degradan los fosfolípidos de la
membrana de las plaquetas, todos esos componentes son los que van a hacer la
transformación por acción de esas fosfolipasas. Esos componentes van a ingresar al
interior de las plaquetas, por la otra vía, por la vía de las fosfolipasas se activa el
componente plaquetario para la activación del ácido araquidónico por medio de la
Fosfolipasa A que es la que va a tomar esos componentes de la membrana para la
transformación del ácido araquidónico.

Por la vía del ácido araquidónico en presencia de la enzima ciclooxigenasa se va

a terminar con la producción de prostaglandinas y tromboxano donde este es el más
importante en la plaqueta. Cuando el tromboxano es excretado por las plaquetas va
activar otras plaquetas y va a producir vasoconstricción (Hemostasis vascular). Por la
vía de los fosfolípidos, la vía para producir la fosforilación intracelular de proteínas. Se
fosforilan estas proteínas, como la protein Kinasa y va a producir un componente
intracelular.

Esas proteínas cuando se reorganizan por la fosforilación, ¿Qué es lo que

producen? El cambio estructural de las plaquetas: ese componente redondeado se
transforma en uno con espinas. Ese cambio estructural permite la expresión de las
otras glicoproteínas que no estaban expresadas antes. No solo hace la transformación
estructural sino que también cambia la conformación de los gránulos intracelulares:
los gránulos alfa y los betas. Los gránulos beta son los granos densos y son los que
tienen los principales productos se secreción donde esta el tromboxano, el factor de
crecimiento plaquetario, factor de crecimiento transformador, capacidad de producir
heparinoide, de degradar heparina, serotonina, todos esos productos los libera las
plaquetas. Cambia entonces la conformación de esos gránulos, los contactan con la
membrana de la plaqueta y produce la secreción. Todas esas sustancias son para
reclutar nuevas plaquetas y producir el tapón plaquetario: esto es la fase plaquetaria.

Después de la fase plaquetaria, la que sigue es la fase plasmática que es la fase

de coagulación.

Fase de coagulación:

Hay 4 fases: una vía intrínseca, una vía extrínseca. La fase uno de contacto, la
activación del factor 10 donde se unen las dos vías la intrínseca y la extrínseca, una vez
que esta activado el factor 10 empieza la vía común y por último la acción de la
trombina.
 En la superficie del endotelio es capaz de liberarse y producirse el factor tisular.
Este factor tisular es el responsable de la activación del factor VII y el factor VII
activado es el componente inicial o fase de contacto de la vía extrínseca de la
coagulación pero su iniciación se da después de un trauma o por lesión vascular,
también se puede dar por otra vía, la vía intrínseca de la coagulación y aquí se inicia es
con activación del factor XII, el factor Hageman o factor de contacto, este factor para
su activación requiere de la presencia de calicreina de alto peso molecular ellos cuando
se degradan es decir la precalicreina en calicreina tiene la capacidad de convertir al
factor X en factor XII activado, este factor XII activado tiene la capacidad de
retroalimentarse mediante este sistema con la calicreina, el factor XII activado es el
que inicia la cascada en la vía intrínseca de la coagulación. Por la vía extrínseca el
factor VII activado en presencia de calcio activa directamente al factor X. Por la vía
intrínseca el factor VIII activado va a activar a factor IX, el factor IX activado junto con
el factor VIII y en presencia de calcio son los responsables de activar al factor X donde
comienza la vía común, ya el factor X activado es el que va a actuar sobre la
protrombina en presencia del factor V y calcio y esta vía común termina con la
activación de la trombina, cuya acción es transformar el fibrinógeno en fibrina y
estabilizarlo.

¿Cuáles son los responsables de la activación de estas cascadas?

En la vía extrínseca el factor tisular, sustancia extraña distinta al endotelio

porque recordamos que tanto esta como el colágeno activan las plaquetas pero las
plaquetas liberan trombina y la trombina que liberan las plaquetas va a activar la
cascada de coagulación y cuando hay un traumatismo tisular activa la cascada de
coagulación y la trombina que se libera tiene la capacidad de activar plaquetas y se
retroalimenta positivamente; tambien se activa por compuestos de alto peso
molecular que es el sistema de la calicreina que activa al factor XII y comienza la
cascada.

¿Quiénes inhiben la coagulación?

Hay sustancias que tienen la capacidad de regular los fenómenos

procoagulantes, si no existieran los factores de autorregulación una lesión muy
pequeña terminaría convirtiéndose en una coagulación intravascular diseminada
donde los pacientes por una lesión mínima pueden morir; un de estos anticoagulantes
es la heparina, la función de esta es unirse al factor X e inactivarlo el cual se requiere
para las dos vias de la coagulación la antitrombina 3 se une a la trombina e inhibe su
activacion por eso es un inhibidor de la coagulación, funciona como un anticoagulante
y también es un el inhibidor plasminógeno. Por ultimo tenemos a la trombomudulina
cuya función es unirse a la trombina y modularla, también activa a la proteína C y la
proteína F. La proteína C activada y la proteína F degradan los factores procoagulantes
y así actúa como anticoagulante.
FIBRINOLISIS

Es el último componente de la Hemostasis y es la degradación de la fibrina que

se produjo en la coagulación, la fibrinolisis ocurre en un vaso sanguíneo por acción del
activador tisular del plasminio. Hay dos formas descritas, el activador tisular
plasminógeno urinario y del origen tisular no urinario. El primero mencionado es un
tratamiento muy importante para el paciente con infarto, en segundo mencionado
también se usaba, pero ya no porque se descubrió que es muy tóxico. Éstos son más
fáciles colocarlos en un infarto al corazón que en un infarto cerebral, pero también se
puede hacer.

Éste activador tisular del plasminógeno tiene como función activar el

plasminógeno, y la plasmina va a degradar a la fibrina, y como productos de
degradación vamos a tener como principal producto Dímero D. Cuando nosotros
encontramos elevación del dímero D en un paciente, sabemos que en este paciente
está activada la fribrinolisis.

¿Cómo se activan los factores tisulares? Éstos se activan a través de la

trombina, ésta actúa sobre el endotelio estimulando la activación de estos factores
tisulares, rompiendo este complejo que existe de activador tisular del plasminógeno y
el inhibidor del activador del plasminógeno, libera el activador tisular del
plasminógeno y este es el que va a actuar para producir la plasmina y de ahí la fibrina.

Ok, conociendo los factores que intervienen, es mucho más fácil entender
cuáles son los factores que se alteran.
Trastornos de la hemostasia

Vamos a clasificar los trastornos hemostáticos por las características clínicas de

estos trastornos, identificar y describir las causas más frecuentes de los casos
hipercoagulables , cuando hablamos de trastornos hemostáticos hablamos de
trombosis, de coagulación, también hablamos de sangramiento , trastornos
hematopoyético, vamos a hablar de estados hipercoagulable, estados protromboticos
y luego vamos a hablar la existencia de los factores de coagulación de los estados que
favorecen el sangramiento, que va a ser la clase de hoy, Vamos a clasificarlo desde el
punto de vista hemostático y lo vamos a organizar entre os factores que actúan,
plaquetas, vasos sanguíneos y factores plasmáticos, tanto para el estados
hipercoagulante como para el estado coagulante.

Estado hipercoagulable

Es un grupo de desordenes clínicos asociado con un incremento del riesgo de

eventos tromboembolicos, ¿Por qué a una persona le dan más infartos que a otros?
¿Por qué a una persona varices? Otras personas no debería darle infartos entonces nos
sorprende cuando nos llega un paciente con un infarto coronario de 24-25 años,
Accidentes vasculocerebrales, son cosas que están alteradas para esa edad, Porque si
yo digo un individuo de 55 años, fumador, hipertenso, viene y le da un infarto, tenía
todos los factores, tenía que darle un infarto, Pro tenemos un paciente todo lo
contrario, viene y le da un infarto allí hay que buscar un estado de hipertonía, es algo
no frecuente y algo lo está provocando.

Todas estas patologías siempre van a tener una forma de clasificarla, pueden
ser trastornos congénitos y adquiridos, Estado hipercoagulante de causas congénitas,
estados hipercoagulantes de causas adquiridas.

Estados hipercoagulante por aumento de la actividad coagulante,

En el componente congénito o hereditario:

 El más común son la mutación del factor de coagulación, El factor 5 mutante es

la enfermedad más común de los trastornos anticoagulantes, es lo que se
conoce como el factor mutante de Leiden y es LA PRINCIPAL CAUSA DE
FENOMENOS PROTROMBOTICOS O TROMBOEMBOLISMO PULMONAR,
 También puede haber mutaciones en el Gen formador de protombina , esta
trombina mutante se activa en grandes cantidades y con mucha facilidad ,
deficiencia de factores anticoagulantes ,
 Deficiencia de la proteína C o S que su deficiencia crea un aumento de la
actividad coagulante, la deficiencia de la proteína C o S es de origen
hereditario, genético, También hay una deficiencia de las proteínas C o S en
fenómenos adquiridos, como los procesos inflamatorios , en la sepsis hay un
 consumo de la proteína C o S y por eso es que un paciente infectado tiene un
estado pro-coagulante por eso hay relación de los procesos inflamatorios con
los procesos anticoagulantes.
 También puede haber deficiencia hereditaria congénita de la antitrombina III ,

En el caso de la Hiperhomocisteinemia , usted puede tenerla con un factor de

riesgo pro coagulante que pueden ocasionarle un infarto y son componentes
hereditarios nosotros tenemos la predisposición a tener altos o bajos niveles de
homocisteina , pero también hay factores adquiridos que pueden modificar la
homocisteina , dependiendo su estilo de vida , por ejemplo el ejercicio físico está
demostrado como una de las cosas que pueden ayudar a bajar los niveles de
homocisteina, el sedentarismo la aumenta, el consumo de alimentos ricos de acido
fólico aparentemente bajan la homocisteina, La drepanocitosis, la vimos en la clase de
células rojas, es la principal hemonoglobinopatia que hay en el mundo y a número 1 en
Venezuela.

Los eritrocitos trepanocíticos o falciformes, son trepanocitos que tiene la capacidad

de agregarse entre ellos debido a su alta adhesión lo que forma un fenómeno vaso-
oclusivo. Toda la clínica de pacientes trepanociticos son “infartos” y dependiendo de
dónde se haga el infarto dará una clínica diferente; puede ser un infarto en la médula
ósea dando un fenómeno de “Embolismo graso”, puede ser a nivel torácico, a nivel
esplénico, a nivel renal (embolismo renal), puede haber infarto en toda la economía
como también infartos cerebrales. Por lo tanto en paciente trepanocítico esta
hipercoagulando, ya que los factores de coagulación están alterados.

El síndrome: están abiertas las posibilidades de ser una enfermedad adquirida o

congénita. Se han encontrados niños pre escolares con éste síndrome. Al hacer
determinaciones de anticuerpos anti fosfolípidos, están activos en estos niños, lo que
os dice que puede haber un componente congénito, pero también se puede encontrar
el Síndrome en otras enfermedades, lo que nos dice que es de tipo adquirida como es
en el caso del Lupus (no todos los pacientes con lupus están asociados al síndrome
pero sí se encuentra con gran frecuencia).

Entre las causas adquiridas que pueden causar hipercuagularidad está:

La vasculitis la cual es un fenómeno inflamatorio de os vasos sanguíneos, se

altera la funcionalidad estructural de vaso sanguíneo (un vaso sanguíneo inflamado es
un endotelio disfuncional). La función antitrombótica y anticoagulante se pierde
cuando está disfuncional, por lo tanto hay un momento de la agregación plaquetaria
imperan los factores anticoagulantes de síntesis vasculares por lo que es un estado
protrombótico. Los pacientes con vasculitis tienen frecuencia a hacer infartos.

La vasculitis puede ser secundaria a varias causas, como:

Vasculitis por efecto de tóxicos

Vasculitis por fenómeno autoinmune como los pacientes con Lupus, artritis
reumatoide etc.

Vasculitis como expresión de fenómenos sépticos, cocos Gram negativos, niveles altos
de fibrinógeno, consumo de las proteínas “c” y ”s”, por lo tanto hay menos proteína
activada desencadenándose toda la cascada de coagulación.

Vasculitis por componentes traumáticos, radiaciones

Vasculitis por cáncer, como expresión de un folículo paraneoplásico

Los pacientes con Cáncer pueden tener un componente adquirido que puede
ser hipercoagulante, no solamente porque hagamos vasculitis, sino porque
generalmente estos pacientes tienen un incremento en los factores pro coagulantes,
nivel de fibrinógeno alto, el cual es un ractante positivo de fase inflamatoria. El
fibrinógeno se eleva en una primera fase porque se activa la cascada de coagulación
por el fenómeno inflamatorio, pero luego puede caer y se consume.

Vasculitis por aumento de los estrógenos:

Anteriormente se consideraba que los anticonceptivos orales creaban un

estado hipercoagulable en la mujer y favorecían la formación de trombosis. El Trombo
embolismo pulmonar estaba asociado en aquel tiempo con el uso de anticonceptivos
orales. Los anticonceptivos modernos, tiene un dosis tan baja que ya no se considera
un facto de riesgo protrombótico, es prácticamente nulo.

Hay otro aumento de estrógenos como en la terapia hormonal consecutiva

como en el embarazo, en donde aumentan los valores de fibrinógeno, bajan los niveles
de antitrombina III, por lo que se considera un estado hipercoagulable.

Pacientes con síndrome necrótico: aparte de tener asociados altos niveles de

colesterol y triglicéridos que favorecen la aparición de la placa ateroesclerótica la cual
es la primera causa de obstrucción del vaso sanguíneo, cusa número uno de infarto,
cursa con factor de elevación de los valores de fibrinógeno. Entre las pérdidas grandes
de proteínas (ya que el Px necrótico está perdiendo proteínas por orina) pierde
antitrombina 3, pierde factores anticoagulantes.

Estado post quirúrgico se considera estado protrombótico (coagulante): primero por

la lisis de tejido ya que al cortar el tejido se libera factor tisular. A estos pacientes luego
de las cirugías se les manda reposo en cama, lo que produce éxtasis vascular ya que
también se cortó vasos sanguíneos, hay trauma vascular, es por eso que el estado post
quirúrgico es pro inflamatorio y favorece a la aparición del estado protrombótico.
 Una de las complicaciones más frecuentes en pacientes postquirúrgicos, mayor
o menor dependiendo del tipo de cirugía que le hagan, es que haga un trombo de tipo
trombo-embolismo pulmonar, cada vez es mas frecuente que le pongamos a un
paciente postquirúrgico anticoagulantes para prevenir, entonces le ponemos heparina
intravascular. Otro elemento adquirido pro-coagulante es el uso del cigarro, fumar
produce factores que generan trombosis, coagulación; cuando fuman aumentan los
niveles de fibrinógeno, el efecto toxico directo se tiene una lesión endotelial y por lo
tanto menos producción de oxido nítrico.

El oxido nítrico es un protector del endotelio, es un anti-agregante plaquetario,

anti-coagulante, antinflamatorio, es la mejor sustancia que hay en el cuerpo, cae
cuando se fuma. Con un cigarrillo pasan varias horas con el endotelio atontado, si fuma
toda su vida puede ser una causa de un infarto, aparte de que produce hipertensión
también, cáncer, enfermedades obstructivas pulmonares.

También puede haber estado hipercoagulable la disminucion de la actividad

fibrinolitica, no solamente es por porcoagulante si no también porque disminuye la
fibrinólisis.

Los estados hipercoagulables que disminuye la actividad fibrinolitica por

aumento de los niveles del PAI. Hay mucho PAI hay mucha inhibición de la Fibrinolisis.

Hiperglicemia, hiperinsulinemia, hipertrigliceriemia, sobre todo con la VlDL y la

LDL, bajo nivel de estrógeno y alto nivel de la tensión, lo que describe el Síndrome
Metabolico. El paciente va a ser obeso con dislipidemia, resistencia a la insulina,
hiperinsulinismo, trastorno lipídico; todos estos factores y sustancias actúan sobre la
serie endotelial activando este gen que es el responsable de la codificación y
transcripción y producen del PAI, por esta fibrogenética, por moderadores
inflamatorios en este caso, eso es lo que activan este gen, este es un gen inflamatorio,
al haber mucho PAI, los procesos PAI son predominantes y el paciente no hace
fibrinólisis y da un estado hipercoagulante. Por eso es que tenemos más infarto en los
gorditos, en los hipertensos, en los que tienen dislipidemia, hiperinsulinemia, factores
independientes de la placa estenoesclerotica, todo eso también aumenta la
producción de la placa estenoesclerotica, pero también produce un papel coagulable,
por eso es que se puede tener un paciente con infarto de 25 años sin placa
estenoesclerotica, no dio tiempo de que hiciera la placa pero si dio tiempo para hacer
infarto y se produce el infarto. Todo esto lo podemos modificar con tratamiento, se
pueden prevenir los infartos en un buen porcentaje.

También puede tener un estado hipercoagulable por aumento de la acción

plaquetaria, hemos visto factores plasmáticos, factores vasculares y ahora factores
plaquetarios que producen estado hipercoagulable, cuando vemos todo lo contrario,
que favorecen el sangramiento, se ven igual los tres tipos.
 En el aumento de la actividad plaquetaria se da primero porque haya mucha
plaqueta, que tenga una trombocitosis, los valores normales de las plaquetas están
entre 150 mil y 400 mil y estando en el límite superior no se tiene casi riesgo de nada
pero hay pacientes que tienen esos valores en 800 mil, más de un millón de plaquetas
realmente es alarmante. Esa trombocitosis puede ser primaria o adquirida.

En la trombocitosis primaria es la que cruza con la policitemia que es una

patología donde todas las series hematológicas están elevadas (poli: mucho; citemia:
células en la sangre), estos pacientes tienen 20-25 de hemoglobina, 30-40-100 mil
células blancas, 1 millon de plaquetas, eso no es agua, eso no es sangre, eso parece
una gelatina, hipervizcosa, hipercoagulable, estos pacientes están haciendo infarto en
todas partes, algunos no llegan a adultos, se mueren niños, algunos se mueren en
útero, depende de la severidad.

La forma secundaria de la trombocitosis es secundaria a muchas de estas

enfermedades, en la enfermedad Mieloproliferativa, un ejemplo es la Leucemia, eso
forma parte del Sindrome Mieloproliferativo. Una característica que van a ver en los
pacientes con cáncer es trombocitosis y van a tener aumento de las plaquetas, ya
habíamos dicho que los pacientes con cáncer puede tener vasculitis también habíamos
dicho que tiene aumento del nivel de fibrinógeno, también tiene aumento de la
actividad plaquetaria, los tres factores están alterados en pacientes con cáncer puede
tener un trombo o un infarto por cualquiera de estas tres vías o la combinación de las
tres.

También hay aumento de las plaquetas en los fenómenos inflamatorios agudos

mientras no sea una infección viral por supuesto que no van a subir la plaquetas como
tal, la viral generalmente cursa con trombositopenia pero los otros procesos
inflamatorios pueden cursar con aumento de niveles plaquetarios sobre todo porque
el pool de plaquetas esta a nivel del vaso sanguíneo y por alteración del aumento de
los niveles de catecolaminas estas plaquetas se liberan y van a circular.

Lo mismo que ocurre con los neutrofilos en menor porcentaje también ocurre
con las plaquetas y esa activación de las plaquetas hace que el paciente curse con un
proceso de trombositosos reactiva a un proceso inflamatorio, y tiene trobositosis que
tapan el vaso, las plaquetas tienen una vida media que está cerca de los 10 días esa
vida media la mayor parte es circulante, medio día mas o menos pasan dentro del bazo
y el resto del tiempo están circulando si usted quita el bazo que es el órgano retículo
endotelial responsable de atrapar esas plaquetas y eliminarlas las plaquetas van a vivir
más días y por lo tanto suben las plaquetas elimina el pool que estaba de almacén ya
no va a estar de almacén siempre van a estar circulando y va aumentar su vida media
entonces un paciente post Esplenectomizado (que se le ha extirpado el bazo) va a tener
un aumento de la línea celular las tres, entre ellas las plaquetas.
 Podemos aumentar la agregación plaquetaria cuando hay alteración del flujo
sanguíneo, recuerden que el flujo sanguíneo es laminar las células se van al centro y
eso lo hace más rápido mientras que en la periferia el flujo es más lento pero también
hay menos rose con la superficie del endotelio cuando el flujo se hace muy rápido y
turbulento ese flujo laminar se pierde y la célula empieza a chocar del endotelio y
activa los fenómenos inflamatorios pro coagulantes pero también puede ocurrir todo
lo contario que el flujo se haga muy muy lento hay estasis sanguíneo, las plaquetas se
aproximan a las paredes del endotelio y contactan con la pared y aumenta si
agregación en el contacto con el endotelio pueden activarse y desencadenar un
fenómeno de trombosis, cualquier condición que produzca estasis vascular sobre todo
estasis venoso es capaz de producir un trombo.

Usted tiene estasis cuando tiene varices, cuando esta obeso la obesidad impide
el retorno venoso de los miembros inferiores, cuando hay algo que obstruye o impide
la circulación venosa, hay muchas componentes de estasis que pueden favorecer una
trombosis, el daño endotelial también favorece la agregación plaquetaria, un endotelio
disfuncional es un endotelio que no impide o no evita la agregación de las plaquetas, el
oxido nítrico que produce el endotelio impide la agregación plaquetaria, estando el
endotelio sin producción de oxido nítrico favorece que las plaquetas se peguen hay
aumento de la producción de tromboxano y esto aumenta la agregación plaquetaria.
Cuando existe daño endotelial ocurre eso se activa la vía del acido araquidonico y por
lo tanto hay producción de tromboxano, la diabetes mellitus produce disfunción
endotelial hay un efecto toxico directo de la azúcar sobre el endotelio, la azúcar
acumulada en grandes cantidades produce un efecto toxico sobre los tejidos no
solamente está el efecto vascular que produce aterosclerosis.

La aterosclerosis también produce daño arterial, la acumulación de grasa

formando una placa aterosclerótica esta hace que al vaso se haga más pequeño lo
obstruye hacia la luz lo hace mas rígido, la placa se puede fracturar y liberar sustancias
que la componen este daño endotelial favorece la aparición de trombosis esa es
principal causa de un infarto coronario y el trauma local el trauma del vaso sanguíneo
produce una forma de vasculitis este trauma puede ser toxico, químico, inflamatorio,
mecánico; el aumento de elasticidad de las plaquetas son plaquetas híper adherentes;
luego está el cigarrillo que activa las plaquetas, aumenta la expresión de los receptores
de superficie libera tromboxano, el tromboxano no solamente va a producir vaso
constricción y produce hipertensión también aumenta la agregación de las plaquetas,
produce trombosis.