TRAUMA DE ABDOMEN

En el trauma de abdomen es muy importante la cinemática del trauma, hay de alta y baja energía.

Se dice que es un TRAUMA DE ALTA ENERGIA a una caída de x altura, un accidente de tránsito a más de 60 km/hora, que
haya una muerte en el accidente, un accidente donde haya estricación osea donde se necesitan varias herramientas
para sacar al paciente porque hay deformidad de la estructura de un carro.

Es importante tener el concepto porque con esto puedo pensar que aunque el paciente este estable necesita una ayuda
diagnostica superior.

¿Cuándo hago FAST?

Paciente con trauma cerrado estable le hago FAST, pero todo es depende del paciente si ese paciente que está
estable pero tuvo una trauma de alta energía y FAST sale negativo no es posible quedarse tranquilo hay que
mandarle el TAC
Paciente inestable en trauma de alta energía para que le hago FAST si lo más posible es que salga positiva mejor
me voy de inmediato a la TAC
Paciente que está estable, pero sale FAST (+) y él tiene poco dolor y no necesita operación, pero la guía dice
laparotomía posiblemente el paciente no se deje porque él se siente bien y más posible aunque no lo necesite

Conclusión: vamos a tratar de ser claros en el manejo del trauma de abdomen, ya que genera controversia, pero es
porque a veces esas ayudas diagnosticas se vuelven enemigas diagnosticas porque crean más problemas y no solucionan
nada.

Entonces varios algoritmos se han cambiado ya que nos hemos dado cuenta que se le hace más daño llevando a un
paciente a una cirugía innecesaria.

Entre menos laparotomías innecesarias haga seré mejor cirujano así que me debo pegar más de la clínica y de las ayudas
diagnosticas

En poli trauma debemos tener mucho cuidado con los pacientes de trauma en abdomen cerrado y es diferente a quien
solo tiene un trauma de abdomen y ya. Por ejemplo cuando tengo un paciente en politrauma debo descartar otras
lesiones cuello, pelvis, tórax. En cambio en trauma puro de abdomen es decir un paciente que me dicen que lo golpeo
un caballo en la zona esplénica y llega hemodinámica mente inestable para que le hago un FAST si en un 100% puedo
decir que tiene un estallido esplénico y lo tengo que llevar a cirugía por que no tiene mas lesiones que me puedan
explicar la inestabilidad ya que fue un trauma puro de abdomen. Pero en paciente en politrauma si necesito descartar ya
que pueden ser otras causas las que lo tengan inestable.

El trauma de abdomen es la lesión más frecuente en paciente politraumatizado ya que el abdomen está muy expuesto
mientras que el tórax está más protegido, es importante ya que cada centro de atención decide el protocolo de los
pacientes, en la mayoría a todos les mandan FAST para ahorrar TAC, pero en caso de salir positivo se debe hacer la TAC.

Que tienen que saber que es algo muy importante, CUANDO ENVIAR A UN PACIENTE A CIRUGÍA, hacer la interconsulta
adecuadamente explicando por qué el paciente debe ser llevado a cirugía.

La laparoscopia ha aumentado en el trauma. Cirujanos que son capaces de entrar por el ombligo con una cámara mirar
la lesión aspirar y hacer un contenido o simplemente definir por laparoscopia si hay que convertirlo a laparotomía o no y
hacer un manejo más temprano.

El trauma abierto es muy fácil porque si esta inestable se sabe hay mismo que se debe llevar a cirugía, pero en trauma
cerrado se hace complejo porque además tenemos estructuras retroperitoneales y la pelvis muy cerca y con la
cinemática de trauma puedo tener lesiones asociadas
En un artículo colombiano se divide el abdomen en: Abdomen anterior, toraco-abdominal, lumbar o abdominal
posterior y pélvica y esto es muy importante porque la tendencia ahorita es que las lesiones penetrantes en abdomen
en hipocondrio derecho y en la zona lumbar se pueden manejar más expectante si el paciente está estable
hemodinamicamente, le puedo hacer tomografía para mira que tan grande es la lesión. Si yo tengo un trauma o una
patología que me da tiempo para hacerle un estudio para conocer y saber con más certeza que le voy hacer a mi
paciente es mejor entrar teniendo un plan quirúrgico que entrar a ciegas.

ABDOMEN ANTERIOR: Yeyuno, íleon, bazo, mesenterio, hígado y estómago. entonces un trauma en esta zona me da
una probabilidad muy alta de que hay que llevarlo a cirugía si esta inestable.

TORACO-ABDOMINAL: Diafragma, órganos torácicos y abdominales, aquí es muy interesante la exploración digital
desde el abdomen o hacer radiografía para ver si penetro o no en tórax.

ÁREA LUMBAR O ABDOMINAL POSTERIOR: Riñones, uréteres, páncreas, duodeno, grandes vasos abdominales la cara
posterior del colon ascendente y descendente, en esta zona se hace muy difícil la exploración, ya que los pacientes no
van a tener irritación por que no hay peritoneo, por eso la tendencia es que en esos pacientes estables se llevan a
tomografía

PÉLVICA: Recto, vejiga, uréter distal, uretra, órganos genitales femeninos y masculinos, arterias y venas iliacas.

INESTABILIDAD CIRUGÍA ESTABLE ESTUDIOS TAC

METODOS DIAGNOSTICOS

 FAST: Método simple, ultrasonido rápido, a los 3 minutos ya tengo información detallada, no invasivo no
requiere movilización ni preparación del paciente. La exploración se hace en el área hepato-renal, en el área
espleno-renal, en el espacio de la vejiga y en epigastrio que puede ser extendido a tórax para mirar la ventana
cardiaca.
La cantidad de líquido necesario para una persona entrenada es 100 cc para una persona con entrenamiento
poco 250cc ósea que el único problema del FAST es que requiere de una persona entrenada.
 LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO se hace una incisión en abdomen, corta la fascia luego se mete líquido y se
aspirar para drenar ese líquido, pero puede que usted haya lesionado un vaso y tenga un falso lavado peritoneal.
Indicaciones de lavado retroperitoneal:
-presencia de más de 100.000 eritrocios /ml
-conteo leucocitos mayor de 500
-Amilasa mayor de 20
-Presencia de bilis
Fosfatasa alcalina mayor de 3
-Material alimenticio o fibras vegetales
EL LAVADO PERITONEAL DESAPARECIOOO!!! Y HA SIDO REEMPLAZADO POR EL FAST
 TOMOGRAFIA: En el paciente con FAST positivo y estable se está obligado hacer el TAC.
 EXAMENES DE LABORATORIO: Hemoglobina y hematocrito en paciente estable te sirve de seguimiento por que
si la hemoglobina está cayendo durante el tiempo te índica que el sangrado continua activo y que el trauma no
es tan pequeño y que posiblemente necesite ser llevado a cirugía, en paciente inestable con shock grado III, se
sabe hay que ponerle sangre por lo tanto no es tan importante hacérselo.
-Amilasas séricas: marcadores de severidad
-Transaminasas función hepática
-Cito químico de orina para ver si hay sangrado
REQUISITOS PARA EL MANEJO

-Monitoria permanente

-Vigilancia clínica

-Disponibilidad permanente de cirujano quirófano, anestesiólogo y banco de sangre

-Procedimientos de examen físico seriado, si requiere o no EKG, Presión arterial y saturación permanente, trauma de
torax asociado, chequeo de abdomen 2 o 4 horas, no vía oral en las primeras 12 horas, antibióticos NO por que no hay
infección y no lo voy a llevar a cirugía como profilaxis, analgésicos se ha debatido ya que el dolor se debe manejar pero si
debo hacerle exámenes seriados por si tienes signos de irritación o no.

Algoritmo de trauma de abdomen

 Paciente con trauma abierto el manejo es cirugia

 Trauma cerrado y esta inestable le hago FAST, si sale positivo va a laparotomía
 FAST negativo debo buscar causas extraperitoneales, retroperitoneo, pelvis, torax. Control reanimación y control
de las otras lesiones que lo tienen inestable.
 No le encuentro nada le repito las FAST. No hay un tiempo específico para repetirlo, si el nuevo FAST es positivo
lo llevo a cirugía, si es negativo lo dejo en observación para indagar porque puede que haya perdido mucha
sangre en el sitio de trauma tenía una fractura que al estabilizarla mejoro.
 La tomografía queda después cuando el paciente ya se ha estabilizado con el manejo medico

 El paciente llega estable hemodinámicamente, pero no es evaluable porque esta inconsciente para que le voy
hacer fast si posiblemente le deba hacer TAC entonces me voy directamente hacer el TAC, porque aunque el
FAST sea negativo el paciente tiene una alteración neurológica que no me deja evaluar la irritación peritoneal así
no haya liquido libre entonces si o si le hago la TAC porque me permite ver lesiones de víscera hueca y sólida, si
la TAC fue negativa entonces lo dejo en observación 6 horas si el trauma es de abdomen anterior y si es
 posterior se observa 12 horas, al cumplirlas le doy comida y si la tolera le doy de alta si definitivamente durante
la observación se irrita o se inestabiliza se va para cirugía.

INDICACIONES ABSOLUTAS DE CIRUGIA:

Shock hipovolémico
Extravasación del medio de contraste
Pseudoaneurisma de arteria esplénica
No tengo FAST ni TAC y tiene irritación peritoneal
Persiste inestable y no se causa ni ayudas diagnosticas

MANEJO MÉDICO

 lesión de víscera solida de menor grado no tiene sangrado masivo que lo vaya a inestabilizar
 estabilidad hemodinámica
 administración de vía oral después de 12 horas para ver si la tolera
 administración de analgésicos depende la necesidad con vigilancia
 tromboprofilaxis después del primer día que me doy cuenta que el sangrado no esta activo
 restricción de la actividad física
 reposo en cama de 2 a 5 dias depende la magnitud del trauma
por ejemplo: trauma hepático grado III no tenía que ser llevado a cirugía porque está estable
termodinámicamente lo dejo 5 días en el hospital y al darle de alta debe estar en reposo unos 20 días.

EXPLORACIÓN DIGITAL: para trauma de abdomen abierto para explorar si es penetrante o no penetrante, entra
a la cavidad sin ofrecer resistencia debe tocar el techo o la pared de esa herida si la estructura es lisa estoy en
peritoneo fue penetrante y si es rugoso es tejido celular subcutáneo, si la herida es muy pequeña para ser
explorada, defino que es penetrante porque las dudas se resuelven a favor del paciente, ya que es mejor tratarla
como lo más grave.
 SI NO ES PENETRANTE SUTURO Y LE DOY DE ALTA
 SI ES PENETRANTE SUTURO POR PLANOS OBSERVO A LAS 6 HORAS LE DOY COMIDA SI LA TOLERA LE
DOY DE ALTA
Si el paciente tiene herida por arma de fuego si está estable pedimos ayudas diagnostica, a menos que el trauma
sea del abdomen anterior que lo mas probable es que tenga una lesión del intestino.
Si tiene orificio de entrada y no de salida está indicado una RADIOGRAFIA DE TORAX PORTATIL ya que puede que
el proyectil este en tórax o en diafragma
Las heridas por arma de fuego todas son quirúrgicas, pero ahora la tendencia es las tangenciales no se llevan a
cirugía las de carga múltiple no se llevan a cirugía y las que están en hipocondrio derecho y en la región posterior
tratamos de hacerle una ayuda diagnostica si está estable.