CODIGO: IDO-L.18.

001-1212-
REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTE E INCIDENTE HFR-0022
FECHA: 09/12/2019
REV: 01
Este reporte deberá ser notificado dentro de las 12 horas ocurrido el Accidente/Incidente

Tipo de evento Severidad de accidente Potencial de Pérdida del evento

Incidente Accidente Leve Incapacitante Mortal Bajo Medio Alto

Tipo de pérdida o Posible Pérdida

Personal Equipo Propiedad

Proyecto

DATOS GENERALES FOTO/CROQUIS

Fecha:

Hora:

Lugar:

Involucrado(s): …

Empresa Contratista:

Supervisor de turno:

Jefe de Área:

Área:

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

DESCRIPCIÓN DEL DAÑO

ACCIONES INMEDIATAS

CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS INSEGUROS

CONDICIONES INSEGURAS

“SI NO ES SEGURO, NO SE HACE”

Nota: para en análisis de causas usar el cuadro mostrado a continuación:

III CAUSAS DEL ACCIDENTE / INCIDENTE
AS ACTOS SUBESTANDARES (INSEGUROS) CS CONDICIONES SUBESTANDARES (INSEGURAS)
A Cum plim iento de Procedim ientos, Instructivos, Especificaciones o Métodos E Sistem as de protección
de trabajo establecidos (P/I/E/M) E-1 Guardas o dispositivos de protección inadecuados, defectuosos o fuera de lugar
C A-1 Incumplimiento de P/I/E/M por un trabajador E-2 Sistemas de advertencia inadecuado o defectuoso
A
A-2 Incumplimiento de P/I/E/M por un grupo de trabajadores E-3 Equipo de protección personal inadecuado o defectuoso
U
A-3 Incumplimiento de P/I/E/M por el supervisor E-4 Inadecuado aislamiento de procesos o equipos
S
A-4 Operar equipos sin autorización F Heram ientas, equipos, instalaciones y vehículos
A
A-5 Posición o postura inadecuada para la tarea F-1 Equipos defectuosos o inadecuados
S
A-6 Trabajo o movimiento a velocidad inapropiada F-2 Herramientas defectuosas o inadecuadas
A-7 Tomando atajos. F-3 Equipos, instalaciones o herramientas con mantenimiento inadecuado
I
N B Uso de Herram ientas, Equipos o Instalaciones F-4 Vehículo defectuoso o inapropiado para el propósito
M B-1 Uso inapropiado de equipos, herramientas o instalaciones F-5 Inadecuada proximidad a equipos o vehículos
E B-2 Uso de equipo, herramienta o instalación defectuosa (con conocimiento) F-6 Instalaciones defectuosas o inadecuadas
D B-3 Inapropiada colocación de herramientas, equipos o materiales G Exposición en el trabajo
I B-4 Operación de equipos a velocidad inapropiada G-1 Agentes físicos (ruido, temperatura, iluminación, vibraciones)
A B-5 Manipulación de equipos / herramientas en operación / energizados G-2 Agentes químicos (polvo, gases, productos químicos)
T B-6 No cumplir con el procedimiento de solicitud de máquina y bloqueo G-3 Agentes biológicos (virus, bacterias, hongos)
A C Métodos de protección G-4 Agentes radiológicos
S C-1 No usar equipos de protección personal (EPP) G-5 Agentes ergonómicos (movimiento repetitivo, dificil acceso)
C-2 Uso inapropiado del equipo de protección personal (EPP) G-6 Agentes psicosociales (trabajo aislado, fatiga)
C-3 Uso del equipo de protección personal (EPP) defectuoso o contaminado G-7 Sistemas eléctricos energizados
C-4 Poner inoperativo o deshabilitar los dispositivos de seguridad G-8 Sistemas mecánicos, hidráulicos, neumáticos y químicos energizados
D Desatención / Falta de conocim iento G-9 Falta de orden y limpieza
C D-1 Falta de conocimiento sobre los riesgos G-10 Superficie de trabajo insegura o inestable
A
U D-2 Toma de desiciones inapropiada G-11 Fenómenos naturales
S D-3 No tener los ojos en la tarea H Am biente de trabajo
A
D-4 Cometer acto de violencia H-1 Espacio reducido o movimiento restringido
I D-5 No prevenir o avisar H-2 Iluminación o visibilidad inadecuada
N
M
D-6 Consumo de alcohol o drogas H-3 Ventilación inadecuada
E D-7 Actividad de rutina, sin pensar H-4 Zona de altura sin protección
D
I
D-8 Hacer bromas pesadas, jugar en el trabajo H-5 Accesos o salidas inadecuadas
A D-9 Colocarse en la línea de fuego Otros
T
D-10 Habituado a los riesgos o señales de advertencia
A
S D-11 Distracción por otros
Otros