FORMATO CÓDIGO: FM.SSO.FO.

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REVISIÓN: 00
REPORTE FLASH DE INCIDENTE / ACCIDENTE FECHA: 15/04/2022

I. DATOS DEL INCIDENTE ( ) O ACCIDENTE (. )

NOMBRE DEL INVOLUCRADO: CARGO:

NOMBRE DEL SUPERVISOR: CARGO:

PROYECTO: UBICACIÓN DEL INCIDENTE/ACCIDENTE:

FECHA DE OCURRENCIA: HORA: N° DE REPORTE:

EMPRESA SUB CONTRATISTA:

II. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE / ACCIDENTE FOTO REFERENCIAL

III. SOSPECHA DE CAUSAS INMEDIATAS (Tabla SCAT)

SOSPECHAS DE ACTO SUBESTÁNDAR:

1.-
2.-
3.-
SOSPECHAS DE CONDICIÓN SUBESTÁNDAR:
1.-
2.-
3.-
IV. SOSPECHA DE CAUSA BÁSICA (Tabla SCAT)

SOSPECHAS DE FACTORES PERSONALES:

1.-
2.-
3.-
SOSPECHAS DE FACTORES LABORALES:
1.-
2.-
3.-
V. ACCIONES CORRECTIVAS INMEDIATAS

GERENTE DE SITIO FECHA DEL REPORTE:

AI ACTOS CI CONDICIONES FP FACTORES FT FACTORES DE
SUBESTANDA SUBESTANDA PERSONALES TRABAJO
R R

01 No hubo acto 01 No hubo 01 No existieron 01 No hubo

inseguro condición factores factores de
insegura personales trabajo
02 Manipuló 02 Falta de orden y 02 Capacidad 02 Planeamiento
equipo en limpieza física inadecuado
movimiento/ inadecuada
energizado/
presurizado

03 No usó equipo 03 Protección 03 Capacidad 03 Supervisión

protector personal mental inadecuada
disponible inadecuada inadecuada
04 No cumplió 04 Excavaciones 04 Tensión mental 04 Procedimientos
procedimiento o sin protección o psicológica de trabajo
método INEXISTENTES
establecido

05 Falta de 05 Accesos 05 Carencia de 05 Procedimientos

atención inadecuados conocimientos de trabajo
INADECUADAS

06 Jugando en el 06 Escaleras 06 Falta de 06 Procedimientos

trabajo portátiles o habilidad de trabajo NO
rampas sub DIFUNDIDAS
estándares

07 Actuó bajo los 07 Andamios y 07 Motivación 07 Compra de

efectos de plataformas sub inapropiada equipos
alcohol o estándares inadecuados /
drogas de mala calidad

08 Uso inapropiado 08 Herramientas y 08 Otros : 08 Mantenimiento

de equipos o equipos en mal o
herramientas estado / sin almacenamient
guardas o inadecuado

09 Uso inapropiado 09 Perimetro de 09 No investigado 09 Ausencia de

de manos / losas / prendas o
partes del aberturas en equipos de
cuerpo pisos, sin protección
protección

10 Caso omiso de 10 Instalaciones 10 Falta de

avisos de eléctricas en capacitación
prevención mal estado, sin
protección
necesaria

11 Puso 11 Vehículos y 11 Otros :

inoperativos los maquinaria
dispositivos de rodante sub
seguridad estándares

12 Operó el equipo 12 Equipos sub 12 No investigado

a velocidad estándares o
insegura inadecuados

13 Tomó 13 Falta de
posiciones o señalización /
posturas señalización
inseguras inadecuada
14 Errores de 14 Desgaste o
manejo u ruptura
operación
15 Colocó, mezcló 15 Riesgo
o combinó en ambiental
forma insegura

16 Usó equipo o 16 Otros :

herramientas en
mal estado
17 Realizó trabajo 17 No investigado
sin la
capacitación
necesaria

18 Otros :
19 No investigado