MULTISERVICIOS ADEMI AD-R-SS-040

Planta: N°
Incidente
Lesión Personal
Accidente
REPORTE NO ACEPTABLE (RNA) Daño Material
Acto Sub Estándar
Condición Sub Estándar
Área de trabajo : Fecha en que sucedió :
Sector donde Sucedió: Hora en que Sucedió :
Descripción del evento

Causas Probables del Evento

ANALISIS CAUSAL
CAUSAS INMEDIATAS
Actos Inseguros o Subestándares:
Condiciones inseguras o Subestándares:
1.- Operar equipo sin autorización
1.- Barreras o guardas de protección inadecuadas
2.- No hay señalización de advertencia 2.- Equipos de protección personal inadecuadas
3.- Falta de guardas de protección 3.- Herramientas, equipos o materiales defectuosos
4.- Velocidad de operación
4.- Entrada a una espacio confinado sin permiso
no adecuada /No especif.
5.- Dispositivos de seguridad no funcionan 5.- Sistemas de advertencia inadecuados
6.- Remover o puentear dispositivos de protección 6.- Peligro de explosión o incendio
7.- Usar equipos defectuosos 7.- Falta de orden y limpieza
8.- Usar equipos de manera incorrecta 8.- Exposición a ruidos
9.- No usar adecuadamente los EPP. 9.- Exposición a contaminantes
10.- Carga en forma inadecuada 10.- Exposición a altas temperaturas
11.- Almacenamiento incorrecto 11.- Iluminación inadecuada excesiva
12.- Levantamiento de cargas inadecuadamente 12.- Ventilación inadecuada
13.- Posición incorrecta para realizar una tarea 13.- Otros:
14.- Realizar mant. con equipo en operación
15.- Trabajar bajo efectos alcohólicos u otras subst.
16.- Otros:
CAUSAS BÁSICAS
Factores Personales:
1.- Inadecuada capacidad física Factores Trabajo:
1.- Falta o inadecuada supervisión
2.- Inadecuada capacidad mental
2.- Ingeniería inadecuada
3.- Tensión física 3.-
4.- Compra inadecuada
Herramientas, equipos o materiales inadecuad.
4.- Tensión mental
5.- Falta de conocimiento 5.- Mantenimiento inadecuado
6.- Falta de habilidad 6.- Uso o desgaste excesivo
7.- Falta de motivación 7.- Abuso o mal uso
8.- Otros: 8.- Otros:

Recomendaciones para evitar que se vuelva a repetir el evento

* Costo estimado de la Pérdida:

Nombre de la Persona que reporta:

Evaluación del Responsable del Área
Evaluación del riesgo Potencial de Gravedad Alto Moderado Bajo

Probabilidad de Recurrencia Alta Moderada Baja

Requiere Investigación Formal: Si No

Acciones Correctivas y Preventivas:

.

Firma
* el costo estimado será evaluado por la Gerencia.