INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

REV: 1 FECHA: 18/11/2021

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

AGRICOLA LUGANO CONTRATISTA

PRELIMINAR FECHA:

DEFINITIVO FECHA:
NOMBRE ACCIDENTADO

A.- ANTECEDENTES DEL LESIONADO

Área: Experiencia del

lesionado
Sucursal: Experiencia en la
actividad
Jefe Directo:

Nombre del Cuanta horas Había

Lesionado: Trabajado
RUT:
Calificaciones y/o
Estado Civil: certificaciones

Supervisor a Cargo
del Trabajo:
Lugar especifico del Nombre de otros
accidente: participantes en accidente

Fecha de reporte del

accidente

B.- ANTECEDENTES DEL INCIDENTE C.- ANTECEDENTES MEDICOS

Acc. Falla de proceso Casi acc

Nº personas involucradas
Con Tiempo perdido
Sin Tiempo perdido
Fatal

D.- EQUIPOS MOVILES INVOLUCRADOS

E.- TESTIGOS
NOMBRE COMPLETO 1 CARGO EMPRESA
NOMBRE COMPLETO 2 CARGO EMPRESA
NOMBRE COMPLETO 3 CARGO EMPRESA

F.- EVALUACION DE LAS CIRCUNSTANCIAS DEL INCIDENTE

DESCRIPCION DEL ACCIEDENTE

¿Qué Ocurrió?

¿Como ocurrió?

¿Por qué ocurrió?

¿Cuáles fueron los objetos,

equipos o sustancias
involucradas en el accidente?

¿Qué hacia el trabajador antes y

al momento del accidente?

¿Este hecho estaba relacionado

con su labor?

¿Cuántas Horas había trabajado

antes del accidente?

¿La persona había sido instruida

sobre la manera de hacer ese
trabajo?

¿Se había Asegurado que el

trabajador había entendido la
manera de hacer el trabajo?
¿Seguía las Instrucciones?

¿Participaron otros trabajadores

en el hecho?
¿Cuál era el estado de salud
física y mental del trabajador al
ocurrir el accidente?

El equipo, herramienta u otro

elemento que utilizaba el
accidentado, estaba en buenas
condiciones de uso?
¿Los elementos de protección
personal que utilizaban eran los
apropiados?

Se podría haber realizado el

trabajo de una forma más
segura?

¿El accidente es a causa o con

ocasión del trabajo?

NOTA: si existen otras preguntas, realizadas, favor anexar al informe

G.- ACCIONES TOMADAS DURANTE LA OCURRENCIA DEL INCIDENTE

H.- ACCIONES TOMADAS DESPUES DEL INCCIDENTE (Por ejemplo aviso a la autoridad, medidas correctivas inmediatas)

I.- EVALUACION DE LA TAREA

Actividad realizada:

Tipo de tarea Habitual No habitual Habitual urgente

Grado de atención Alto Normal Moderado

J.- MEDIDAS DE CONTROL EXISTENTES

ITEM DESCRIBA LAS MEDIDAS DE CONTROL EXISTENTE

K.- ANALISIS DE INCIDENTE

CAUSAS SINTOMAS (Condición Subestándar)
CAUSAS SINTOMAS (Acto Subestándar) K.- ANALISIS DE INCIDENTE
1 Almacenar de manera incorrecta 1 Peligro de explosión o incendio
2 No cumplir procedimiento establecido 2 Protección y/o resguardos inadecuados
 3 Operar sin autorización
4 No usar E.P.P.
5 Reparar equipos energizados o en movimiento
6 Asumir posiciones peligrosas
7 Inutilizar dispositivos de seguridad
8 usar herramientas y equipos en forma incorrecta
9 Manejo de materiales en forma inadecuada
10 no señalizar o no advertir
11 Falla en asegurar o proteger adecuadamente
12 Usar herramientas y equipos defectuosos
3 E.P.P. Inadecuados o insuficientes
4 Equipos, herramientas, materiales inadecuados
5 Orden y limpieza deficientes
6 Condiciones ambientales peligrosas
7 Ventilación Insuficiente
8 Iluminación escasa o deficiente
9 Congestión o Falta de espacio
10 Sistema de advertencia insuficiente
11 Exposición a Ruidos
12 Otros( )

CAUSAS BASICAS
CAUSAS DE ORIGEN (Factor Personal) CAUSAS ORIGEN (Factor del trabajo)
1. Falta de conocimiento 1. Herramientas, equipos inadecuados
2. Falta de capacidad física o mental 2. Desgaste normal
3. Falta de motivación 3. Problemas de diseño
4. Exceso de confianza 4. Deficiencia de Mantencion
5. uso incorrecto o abuso 5. Adquisiciones erradas
6. Otras 7. Uso incorrecto o abuso
7. Falta de procedimiento o normas inadecuadas
8. Otras

Partes del cuerpo afectadas Naturaleza de la lesión

Fecha y hora de la inspección del sitio:

Describir características del sitio:
Fotografías tomadas (SI/NO) si afirmativo por quien?

DESCRIPCION DEL SITIO DEL ACCIDENTE

CONCLUSIONES
I.- ACCIONES PARA CORREGIR LOS HERRORES
ACCIONES RESPONSABLE PLAZO MAXIMO SITUACION

M.- INCIDENTE INVESTIGADO POR:

Nombre Cargo Firma
Nombre Cargo Firma
Nombre Cargo Firma
P.- APROBACION Y DIFUCION DE LAS MEDIDAS PROPUESTAS.
Nombre Cargo Firma
Nombre Cargo Firma
Nombre Cargo Firma