PROYECTOHS Elaborado: 08/03 REV.

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
P-SHL-01 2021
E INCIDENTES

SEH Página 1 de 2

IDENTIFICACIÓN
1 - Derivación 2 - Sector 3 - Lugar del Accidente/Incidente
 ART  CM

4 - Calificación del accidente 5 - Fecha del 6 - Hora 7 - Fecha del informe

accidente/Incidente
 Leves  Con baja
8 - Daño Personal 9 - Daño a la Propiedad / Proceso 10 - Daño Potencial
a - Apellido y Nombres Legajo Nº a - Propiedad dañada A - Persona que Informa

b - Ocupación o cargo b - Naturaleza del daño B - Naturaleza del daño posible

c - Costo estimado del daño c - Costo estimado del daño

d - Parte lesionada - Tipo lesión d – Equipo / Material / Herramienta que C – Equipo / Material / Herramienta o
provocó el Daño-Involucrado Sustancia relacionada con el
incidente

e – Equipo / Material / Herramienta que e - Personal Involucrado

provocó la lesión

f - Nombre del SUPERVISOR directo D - Persona con más control sobre

punto C

11 - Testigos Directos o Indirectos

EVALUACIÓN
12 -Gravedad potencial 13- Frecuencia de ocurrencia
1- Muy frecuente 2 - Frecuente 3 - Poco frecuente 4 - Muy poco
1 - Catastrófico  2 - Mayor  3 - Serio frecuente
 4 - Leve
DESCRIPCIÓN
14 - Narración de lo ocurrido

Firma del Accidentado y/o responsable del Incidente

ANÁLISIS DE CAUSAS
15 - Análisis de Causas inmediatas. (Acciones y condiciones peligrosas)
 PROYECTOHS Elaborado: 08/03 REV.

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
P-SHL-01 2021
E INCIDENTES

SEH Página 2 de 2

CODIFICACIÓN DE CAUSAS INMEDIATAS

15.a Acciones Inseguras 15.b Condiciones Inseguras
 1 - Operar equipos sin autorización  1 - Protecciones y resguardos inadecuados
 2 - No advertir  2 - EPP inadecuados o insuficientes
 3 - No asegurar  3 - Herramientas, equipos o materiales defectuosos
 4 - Operar a velocidad inadecuada  4 - Espacio limitado para desenvolverse
 5 - Dejar inoperables los dispositivos de seguridad  5 - Sistemas de advertencia insuficiente
 6 - Retirar los dispositivos de seguridad  6 - Peligro de explosión o incendio
 7 - Usar equipos defectuosos  7 - Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo
 8 - Usar inadecuadamente los equipos  8 - Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos,
 9 - No usar adecuadamente los equipos de humos.
 10 - Instalar la carga en forma inadecuada  9 - Exposición a ruido
 11 - Almacenaje inapropiado  10 - Exposición a radiaciones
 12 - Levantamiento inadecuado  11 - Exposiciones a temperaturas altas o bajas
 13 - Posición inadecuada para la tarea  12 - Iluminación deficiente o excesiva
 14 - Hacer mantenimiento al equipo en operación  13 - Ventilación insuficiente
 15 - Bromas  14 - Proyección de partículas
 16 - Bajo la influencia del alcohol y/u drogas  15 - Manipuleo de objetos físicamente agresivos
 17 - Falta de Alerta en Seguridad  16 Otros...................................................................................
 18 -Otros................................................................................

FORMA
17.a Tipo de Contacto 17.b Contacto con
 1 - Golpeado contra  10 - Electricidad
 2 - Golpeado por  11 - Calor
 3 - Atrapado en  12 - Frío
 4 - Atrapado sobre  13 - Radiación
 5 - Atrapado entre  14 - Producto cáustico
 6 - Resbalón  15 - Ruido
 7 - Caída a un mismo nivel  16 - Substancias tóxicas o nocivas
 8 - Caída a distinto nivel  17 - Elementos físicamente agresivos
 9 - Sobreesfuerzo
10 -Cortado/pinchado

RECOMENDACIONES
18 - a ¿Que se debe hacer para evitar
18 - b ¿Quién lo hará? 18 - c ¿Cuándo se hará?
que se repita el Accidente?

18 - a 1 18 - b 1 18 - c 1
................................ ................................... ..............................

18 - a 2
18 - b 2 18 - c 2
................................ ................................... ..............................

18 - a 3
18 - b 3 18 - c 3
................................... ..............................
................................

COMISIÓN INVESTIGADORA
 PROYECTOHS Elaborado: 08/03 REV.

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
P-SHL-01 2021
E INCIDENTES

SEH Página 3 de 2

19 - Investigación realizada por:

Fecha: / / Firma: Aclaración - DNI:

Fecha: / / Firma Supervisor: Aclaración – DNI: