INVESTIGACION DE ACCIDENTES / INCIDENTES

REPORTE FINAL
Fecha de la investigación: Fecha y hora de ocurrencia:
(hh/dd/mm/aa) (hh/dd/mm/aa)

DATOS GENERALES
Nombre del
Involucrado Apellido y nombres Número

Puesto: Gerencia:
Departamento: Supervisor:

Sexo: Masculino Edad: Antigüedad: Experiencia:

PERDIDA

Lesión ( ) Daño a la propiedad ( ) Paro del proceso ( ) Daño al producto ( ) Daño al equipo ( )

Tipo de lesión: Parte del cuerpo afectada:

Primeros Auxilios ( )
Otros Daños: Accidente Reportable ( )
Tiempo Perdido ( )

Incidente ( )
ACCIDENTE / INCIDENTE Accidente ( )
Enfermedad Profesional ( )
Reporte Ergonómico ( )

En caso de incidente o enfermedad anote su potencial:

Labor desempeñada: Lugar de ocurrencia:

Turno:

BREVE DESCRIPCION DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (que y como sucedió)

Que:

Como:

Investigación:
 CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS

Operar sin autorización Resguardos y protecciones inadecuadas
Usar equipo defectuoso Falta de guardas
Dar mantenimiento a equipo mientras éste se Falta de señalización
encuentra funcionando Sistemas de advertencia insuficientes
Usar herramienta o equipo incorrectamente Ruido excesivo
No usar el equipo de protección personal o Equipos de protección inadecuados o
usarlo incorrectamente insuficientes
Comer o fumar dentro del área de trabajo Exposiciones a calor extremo
Operar inadecuadamente Pisos en mal estado
Trabajar bajo la influencia de alcohol y/u otras Condiciones ambientales peligrosas: gases,
drogas polvos, humos, emanaciones metálicas, vapores
Almacenar incorrectamente Orden y limpieza inadecuados
Cargar incorrectamente Iluminación y/o ventilación deficiente
Jugar, Bromas Herramientas o equipo defectuosos
Poner fuera de servicio dispositivos de seguridad Espacio limitado para desenvolverse
Otro: Vibración
Otro: EPP

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL:

¿Lo traía puesto?:

SI ( ) NO ( )

Comentarios:

CAUSAS BASICAS

FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO

Factor Físico Liderazgo y supervisión inadecuada.
Factor psicológico Diseño inadecuado
Falta de conocimiento para hacer el trabajo en Compras o administración de materiales
forma segura inadecuada
Falta de habilidad para hacer el trabajo en Herramientas o equipo inadecuados
forma segura Mantenimiento inadecuado
Tensión Física Normas de trabajo deficientes
Uso o desgaste de herramientas o equipo
Tensión psicológica
diferente a lo previsto
Otro:
¿Explique por qué?

FALTA DE CONTROL
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD NO CUMPLIDOS
Dirección del Programa Difusión e imagen
Desarrollo de habilidades (capacitación) AST´s / Practicas seguras
Estándares de Seguridad Inspecciones Planeadas
Sistema de observación del comportamiento Respuesta a emergencia
WPO Herramientas de EM
Investigación de Accidentes / Incidentes Mapas de seguridad
Comentarios:

ACCIONES CORRECTIVAS PARA ELIMINAR LAS CAUSAS BÁSICAS

FECHAS DE CUMPLIMIENTO
ACTIVIDAD RESPONSABLE Programado Realizado

Involucrado Gerente Supervisor Seguridad

Lista de distribución:

NOTA: La investigación deberá de realizarse en conjunto por las personas arriba firmantes dentro de 48
horas al haber ocurrido el accidente o incidente.