FORMATO PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

Fecha: Lunes, 06 de Junio del 2016.

1.- DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

Nombres y Apellidos: Cesar Espinoza Nº de Cedula de Identidad: 10.926.601

Nº Emp. 12897.

Fecha de nacimiento: 07/08/1977 Edad: 38 Género: M (X) F___

Domicilio: Urb. Las Acacias, Av las Ramblas, Casa N° 0212-131327 Telf.: 0416 -
663.60.59

Estado: Distrito Capital Ciudad: Caracas, Municipio: Libertador.

Parroquia: San Pedro

Ocupación / puesto de trabajo: Analista de Atención Ciudadano

Antigüedad en el puesto de trabajo: 13 Meses y 16 Días

Fecha de ingreso a la empresa 21/04/2015 Régimen laboral: Sector Publico.

Tipo de contrato de trabajo: Indeterminado

Jornada laboral: Diurna Turno: 8:00am a 5:00pm

Se encuentra en Planilla: No__ Si__ Forma de remuneración: Mensual.

Última remuneración recibida: _____________ Fecha:____________

I.V.S.S: No requiere__ No tiene___ Si tiene (X), Fecha:

Pensiones: No.

2.- DATOS DEL EMPLEADOR

Nombres y Apellidos o Razón Social: Red de Abastos Bicentenario S.A.

Domicilio legal: Urb. Los Ruices, Av. Diego Cisneros, Edificio STEMO, Piso 1 al 4.

Estado: Miranda. Ciudad: Caracas. Municipio: Sucre.

Parroquia: Leoncio Martinez. Telf. 0212-202.26.00.

RED DE ABASTOS BICENTENARIO S.A

Av. Diego Cisneros, Edif. Stemo, piso 1 al 4. Urb. Los Ruices-Caracas. Zona Postal 1070. Teléfonos (0212) 2022600/2434/2780 Fax.
(0212) 2022496
Actividad económica: SUPERMERCADO - Grandes tiendas y almacenes. Tiendas y
almacenes minoristas por departamentos.

Rif. J-30232158-1. Nil. 134041.

Representante legal: José de Freitas Jardim.

Nº trabajadores: 600. S.S.L No__ Si (X), Comité S.S.L No (X) Si__

3.- DATOS DEL ACCIDENTE

Lugar de ocurrencia: En la dirección que figura en la declaración formal ante

INPSASEL:

Si (X) No ____

Especificar: Oficina de Atención al Ciudadano.

Si ocurrió en una empresa usuaria indicar razón social: No Aplica.

Fecha del accidente: 06/06/2016 Día de la semana: Lunes

Hora: 9:00an

Horas continuas trabajadas al momento de ocurrir el accidente: 1 Hora

Agente causante: Una silla de oficina con ruedas.

Parte del cuerpo afectada: El Tobillo izquierdo Descripción: Aun no se tiene

Diagnostico.

Naturaleza de la lesión: No se tiene diagnostico aun.

Descripción:

4.- DATOS DE LA INVESTIGACIÓN

Fecha(s) en la(s) que se efectuó la investigación in situ:

- 06de Junio del 2016.

Testigos presenciales: No (X) Si___ Nombres y ocupación si hubo testigos:

_________________________________________
C.I_________________ Telf.
__________________________________________
C.I_________________ Telf.

RED DE ABASTOS BICENTENARIO S.A

Av. Diego Cisneros, Edif. Stemo, piso 1 al 4. Urb. Los Ruices-Caracas. Zona Postal 1070. Teléfonos (0212) 2022600/2434/2780 Fax.
(0212) 2022496
Testimonios firmados anexados al expediente: No____ Si (X)

Entrevistas efectuadas: A testigos: No__ Si___ Al accidentado No__ Si (X)

Personas de la empresa entrevistadas y cargos:

__________________________________________
C.I _________________ Telf.
__________________________________________
C.I _________________ Telf.
__________________________________________
C.I _________________ Telf.

Se han solicitado mediciones o pruebas No (X) Si ___ Especificar:

______________________________________________________________________
__________________________________________

Descripción de la ocurrencia y circunstancias que produjeron el accidente:

El trabajador manifiesta que se encontraba en el puesto de trabajo, una compañera

estaba cumpliendo años procedió a bajar un globo que estaba pegado en el techo de la
oficina, se subió a la silla y cuando se bajo se doblo el pies izquierdo y se cayó
doblándose el tobillo, se levanto con un dolor y bajo al servicio medico.

Actividad / tarea / labor específica que realizaba el accidentado al momento del

accidente:

Estaba bajando un globo del techo de la oficina.

Dicha actividad / tarea / labor era su trabajo habitual: Si ___ No (X)

Si no era trabajo habitual, indicar por qué se le encomendó y quién lo ordenó:

____________________________________
Se había efectuado un análisis de riesgos documentado relacionado específicamente con
la referida actividad / tarea / labor: No (X) Si___
Se había analizado el riesgo relacionado con el accidente: No (X)
Si___ Especificar: _______________________________________
______________________________________________________

Se habían determinado medidas de prevención y protección para controlar el referido

riesgo: No (X) Si ___ Especificar las medidas:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

RED DE ABASTOS BICENTENARIO S.A

Av. Diego Cisneros, Edif. Stemo, piso 1 al 4. Urb. Los Ruices-Caracas. Zona Postal 1070. Teléfonos (0212) 2022600/2434/2780 Fax.
(0212) 2022496
Se habían implementado las referidas medidas de control Si__ No (X)

Si no fueron implementadas, especificar el motivo:

- No se implementaron medidas de control en vista que la actividad que realizaba

en ese momento no forman parte de las tareas asignadas al trabajador.

5.- ANALISIS DE LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE

Basado en la TASC (Técnica del Análisis Sistemático de Causas) aplicable a los Accidentes de
Trabajo CAUSAS INMEDIATAS / DIRECTAS (marcar con una “x” a la izquierda de los actos o condiciones que
contribuyeron al accidente).

CAUSAS INMEDIATAS / DIRECTAS (marcar con una “x” a la izquierda de los actos o condiciones
que contribuyeron al accidente)

ACTOS CONDICIONES
Manejo de Equipos sin autorización o con Protecciones y barreras inexistentes, insuficientes o
  autorización vencida   inadecuada
Falla de señales de maniobra u otra advertencias o
    E.P.P Faltante, inadecuado, deteriorado o alterado
señales
Falla en el control de energía peligrosa (bloquear/ Herramienta, equipo, maquinaria, instalación
  contener)   defectuosa
Congestión en el lugar de trabajo o acción restringida /
  Manejo inadecuado o velocidad inadecuada   limitada
Sistema de advertencia / señalización inexistente o
  Anular o puentear dispositivos de seguridad   inadecuado
Uso inadecuado de equipo, herramienta, maquinaria, Riesgo de explosión o incendio por atmósfera,
X vehículo   sustancias u objetos
  No utilización o uso inapropiado del EPP   Desorden, aseo inexistente o deficiente
Carga excesiva o mal estibada /fijada al gancho del
  equipo de izaje   Exposición a ruido, vibración

  Almacenamiento inadecuado   Exposición a radiación no ionizante / ionizante

Manipulación o levantamiento manual de carga
   
inadecuado
Posicionamiento inadecuado para ejecutar la tarea u
   
operación
  Manutención del equipo en operación  
Bromas, acto temerario, osadía, negligencia, exceso
X de confianza  
  Distracción, falta de concentración / coordinación  
Uso inapropiado de equipo, herramienta, máquina,
  vehículo  
  No seguir procedimientos o instructivos de trabajo  
Exposición a temperaturas extremas (frio /calor)
Exposición a sustancias químicas peligrosa
Iluminación inexistente / inadecuada
Ventilación / inexistente / inadecuada
Exposición a atmósfera peligrosa (con falta de
oxígeno / tóxica)
Abertura, borde de losas /plataforma sin protección
contra caída
Hecho vandálico / delincuencia

  Otros actos: x Otras condiciones:

       Utilización inadecuada del mobiliario de trabajo.

CAUSAS BÁSICAS / RAIZ (marcar “x” a la izquierda de los factores involucrados en el accidente,
indicando a la derecha de cada factor, el número del sub – factor correspondiente)

FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO

  Capacidad física / fisiológica inadecuada   Falta de liderazgo o supervisión.

  Capacidad mental / psicológica inadecuada   Ingeniería Inadecuada

  Aspecto fisiológico inadecuado   Adquisiciones Inadecuadas

  Aspecto psicológico inadecuado   Mantenimiento Inadecuado

  Falta de conocimiento x Herramientas, Equipos, Vehículo Inadecuado

RED DE ABASTOS BICENTENARIO S.A

Av. Diego Cisneros, Edif. Stemo, piso 1 al 4. Urb. Los Ruices-Caracas. Zona Postal 1070. Teléfonos (0212) 2022600/2434/2780 Fax.
(0212) 2022496
  Falta de habilidad   Uso y desgaste excesivo

  Motivación inadecuada Otros factores de trabajo:

Otros factores personales:    

 
Acto de Imprudencia.  

FALTA DE CONTROL (marcar con “x” , indicando a la derecha, el tipo de falta de control)

 
No se cuenta con estándares de trabajo   Los estándares de trabajo presentan inadecuaciones
x
El sistema de Gestión de SST presenta
  No se cuenta con Sistema de Gestión de S.S.T.   inadecuaciones

6.- NORMAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO INFRINGIDAS:

- Manejo inadecuado del mobiliario de trabajo.

- Caso omiso a las normas de Seguridad y Salud en el trabajo.

- Actos temerarios y de imprudencia.

7.- CONCLUSIONES

- El accidente se origina por cometer actos de imprudencia por parte del

trabajador al momento de realizar una actividad que no forma parte de sus tareas
asignadas.

- Se categoriza como un accidente ocurrido dentro de su puesto de trabajo, sin

embargo el mismo no procede como accidente laboral, lo cual no genera ningún
tipo de indemnización a posterior al trabajador lesionado.

8.- MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN SEÑALADAS POR EL

EMPLEADOR COMO ACCIONES CORRECTIVAS

RED DE ABASTOS BICENTENARIO S.A

Av. Diego Cisneros, Edif. Stemo, piso 1 al 4. Urb. Los Ruices-Caracas. Zona Postal 1070. Teléfonos (0212) 2022600/2434/2780 Fax.
(0212) 2022496