MANIFIESTO

Nombre:

Nombre del Investigador:

Nombre del Jefe de Área o representante SSOMA (El que esté presente):

Lugar de la Reunión: Fecha: Hora Inicio: Hora Término:

Indicaciones Obligatorias:
 Los testigos obligatoriamente deben ser interrogados en presencia del jefe de área o del representante SSOMA del Área.
 Los testigos deben ser interrogados por separado.
 El testigo debe leer la declaración y firmarla solamente en aceptación.
 El Jefe de Área, el representante SSOMA y el investigador cuidarán que las preguntas no sean condicionales.

Declaración:
1.- ¿Diga Ud. como se planificaron los trabajos para ese día?

2.- ¿Se realizó según lo programado, si la respuesta es no diga por qué?

3.- ¿Diga usted cuál fue la orden de trabajo y quien se la dio?

4.- ¿Diga usted qué medidas de seguridad se tomaron antes del accidente?

5.- ¿Diga usted cómo sucedió el incidente?

6.- ¿Diga usted que hizo después del incidente?

7.- ¿Diga usted cuales crees que fueron las causas de este accidente?

8.- ¿Diga usted cómo cree que se podría evitar una situación similar?

9.- ¿Diga usted si tienes algo más que agregar?

10.- ¿Si pudiera regresar antes del incidente que haría distinto?

Firma del Testigo, solamente si está Firma del Jefe de Área o Firma del Investigador
de acuerdo con lo declarado Representante SSOMA
solamente si está de acuerdo con
lo indicado.
 MANIFIESTO
Nombre:

Describa los hechos (lo más detallado posible) según su apreciación y en sus propias palabras.

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Firma del Testigo, solamente si está Firma del Jefe de Área o Firma del Investigador
de acuerdo con lo declarado Representante SSOMA
solamente si está de acuerdo con
lo indicado.