CÓMO UTILIZAR EL CUADRO DE ANALISIS DE CAUSAS RAICES

1. Identificación de Factores Críticos

Factores Críticos

Hechos, condiciones o conductas que, si se hubieran eliminado, habrían evitado o disminuido la gravedad del incidente, incluidas las condiciones negativas o no deseadas que
influyen en el curso de los acontecimientos.
La parte de análisis de un proceso de ACR comienza con una revisión de toda la información y datos obtenidos durante la investigación. Estos datos constan de hechos y
conclusiones.
Para identificar factores críticos, formule la siguiente pregunta: "¿Se habría evitado el incidente o se habría disminuido la gravedad del resultado, si este factor específico
no existiera?"
Por cada hecho o conclusión cuya respuesta sea "SÍ", se debe realizar un análisis de causa raíz, con medidas correctivas.

2. DETERMINACIÓN DE LA CAUSA O CAUSAS DIRECTAS

Por cada factor crítico identificado, pregunte, "¿Por qué sucedió esto?" Revise todas las categorías de Causa Directa e indique cada causa directa posible por cada factor
crítico identificado en el paso 1.

CAUSAS DIRECTAS

Conductas Riesgosas (A-D)

A. Seguimiento de procedimientos C. Uso de métodos de protección E. Sistemas de protección

A-1 Violación por persona C-1 Falta de conocimientos de peligros E-1 Protecciones o dispositivos de p
A-2 Violación por grupo C-2 No uso de equipo de protección personal inadecuados
A-3 Violación por supervisor
A-4 Operación de equipo sin autorización
A-5 Posición o postura incorrecta para el trabajo
A-6 Demasiada actividad física
A-7 Trabajo o movimiento a velocidad indebida
A-8 Trabajo en posición incorrecta
A-9 Levantamiento incorrecto
A-10 Carga incorrecta
A-11 Tomar atajos
B. Uso de Herramientas o Equipos
B-1 Uso incorrecto de equipos
B-2 Uso incorrecto de herramientas
B-3 Uso de equipos defectuosos (a sabiendas)
B-4 Uso de herramientas defectuosas (a sabiendas)
B-5 Colocación incorrecta de herramientas, equipos
o materiales
B-6 Operación de equipos a velocidad incorrecta
B-7 Reparación de equipos en funcionamiento
B-8 Herramientas incorrecta para el trabajo
C-3 Uso incorrectode EPP
C-4 Uso de EPP defectuoso o contaminado
C-5 Control inadecuado de la energía (bloqueo/tarjeteo)
C-6 Equipos o materiales no asegurados
C-7 Protecciones, sistemas de advertencia o dispositivos
de seguridad
C-8 Retiro de protecciones, sistemas de advertencia o
dispositivos de seguridad
C-9 EPP no disponible
D. Falta de atención/alerta
D-1 Toma de decisión incorrecta
D-2 Distracción por terceros
D-3 Paso inseguro / mantiene 3 puntos de contacto
D-4 No mantiene la vista en el camino
D-5 Actos de violencia
D-6 No se advirtío
D-7 Uso de drogas o alcohol
D-8 Actividad rutinaria sin pensar
D-9 Habituado a señales de advertencia o peligros
D-10 Jugarretas
D-11 Colocarse en la línea de fuego
E-2 Protecciones o dispositivos de p
defectusos
E-3 Inexistencia de proteccones o di
protección
E-3 Equipos de protección personal
E-4 Equipos de protección personal
E-5 Sistemas de advertencia inadecu
E-6 Sistemas de avertencia defectuo
E-7 Aislación inadecuada de proceso
E-8 Dispositivos de seguridad inadec
E-9 Dispositivos de seguridad defect
F. Herramientas, Equipos, Vehículo
F-1 Equipos defectuosos
F-2 Equipos inadecuados
F-3 Equipos preparados/mantenidos
F-4 Herramientas en mal estado
F-5 Herramientas inadecuadas para
F-6 Herramientas preparadas incorre
F-7 Vehículo enmal estado
F-8 Vehículo inadecuado para el uso
F-9 Vehículo preparado/equipado inc
F-10 Equipos/herramientas diseñadas
3. DETERMINA

1. Capacidad física (7,11,15,20)
1-1 Defectos visuales
1-2 Defectos auditivos
1-3 Otros sentidos defectuosos
1-4 Capacidad respiratoria débil
1-5 Trastorno esqueletomuscular
1-6 Otra discapacidad permanente / temporal
1-7 Incapacidad para sostener el cuerpo
1-8 Movimiento corporal limitado
1-9 Sensibilidad o alergias a sustancias
1-10 Tamaño o resistencia inadecuados
1-11 Influenciado por medicamentos
2. Condición física (1,2,5,15,20)
2-1 Lesión o enfermedad anterior
2-2 Fatiga por carga laboral
2-3 Fatiga por falta de descanso
2-4 Fatiga por sobrecarga sensorial
2-5 Exposición a temperaturas extremas
2-6 Exposición a insuficiencia de oxígeno
2-7 Exposición a variaciones atmosféricas
2-8 Insuficiencia de azúcar en la sangre
2-9 Deterioro por drogas o alcohol
3. Condición mental (1,3,11,13,15,19,20)
3-1 Discernimiento pobre
3-2 Falla de la memoria
3-3 Coordinación o tiempo de reacción deficiente
3-4 Desorden emocional
Por cada causa directa, pregunte nuevamente: "¿Por qué sucedió
Factores personales (1-8)
4. Tensión mental ( 1,3,7,11,12,13,15)
4-1 Preocupación por problemas
4-2 Frustración
4-3 Instrucciones/exigencias confusas
4-4 Instrucciones/exigencias incompatibles
4-5 Actividades insensatas o degradantes
4-6 Sobrecarga emocional
4-7 Exigencias de decisión/criterio extremas
4-8 Exigencias de concentración/percepción extremas
4-9 Aburrimiento extremo
5. Conducta (1,2,3,7,8,13,14,19)
5-1 Desempeño incorrecto
5-2 Desempeño/tolerado
5-3 Intento fallido de ahorrar tiempo
5-4 Intento fallido de evitar incomodidad
5-5 Intento fallido de captar la atención
5-6 Prisa percibida del empleado
5-7 Prisa implícita del supervisor
5-8 Falta de inentivos apropiados
5-9 Ejemplo de supervisión incorrecto
5-10 Apoyo incorrecto de conductas de seguridad
5-11 Presión inadecuada de colegas
5-12 Retroalimentación de desempeño inadecuada
5-13 Reconocimiento incorrecto de conducta con riesgo
6. Nivel de habilidad (1,2,11,15)
6-1 Evaluación inadecuada de aptitud requerida
6-2 Práctica de aptitud inadecuad
7. Entrenamiento/capacitación (2,3,4,6,7,11,12)
7-1 Transferencia inadecuada de conocimientos
7-2 Incapacidad para comprender
7-3 Capacidad inadecuada del instructor
7-4 Equipo de capacitación inadecuado
7-5 Comprensión incorrecta de instrucciones de
capacitación
7-6 Olvido de capacitación recibida
7-7 Reforzamiento inadecuado de capacitación
7-8 Actualización inadecuada de capacitación
7-9 Diseño inadecuado de programa de capacitación
7-10 Objetivos/metas de capacitación inadecuados
7-11 Capacitación inadecuada a empleados nuevos
7-12 Capacitación práctica inadecuada
7-13 No se mide la efectividad de la capacitación
7-14 No se imparte capacitación
7-15 No se identifica necesidad de capacitación
7-16 Registros de capacitación incorrectos/no actuales
7-17 Introducción de procesos nuevos sin capacitación
8. Liderazgo y responsabilidad (1,2,3,10,11,13,15)
8-1 Relaciones de informe poco claras/opuestas
8-2 Asignación de deberes poco claros/ opuestos
8-3 Delegación de autoridad incorrecta/ insuficiente
8-4 Sistema de responsabilidad inadecuado
8-5 Retroalimentación de desempeño incorrecta o
inadecuada
8-6 No se realiza visita de inspección
8-7 Promoción/ aplicación inadecuada de seguridad
3-5 Temores o fobias
3-6 Aptitud mecánica deficiente
3-7 Aptitud de aprendizaje deficiente
3-8 Influenciado por medicamentos
Por cada categoría de causa raíz identificada, consulte el número en paréntesis y asócielo con posibles deficiencias en el Sistema de administración quehayan const
1. Liderazgo
1-1 Definición de política y visión general de S&S
1-2 Asignación de responsabilidades para control
de seguridad/pérdidas
1-3 Participación de niveles superior y medio
seguridad
1-4 Fijación de sistemas de medición de gestión
1-5 S&S dentro de agenda en todas las reuniones
1-6 Auditorías S&S internas realizadas por la
gerencia
1-7 Responsabilidad individual por seguridad
asignada
1-8 Comités S&S funcionando correctamente
1-9 Demandas de producción. No comprometen
la seguridad
6-3 Pocas oportunidades para practicar destrezas
6-4 Falta de preparación/entrenamiento de aptitudes
5. Evaluación de riesgos
5-1 Elaboración de planes de inspección general
5-2 Sist. De seguimiento de medidas correctivas
5-3 Participación de todos los niveles de gerencia
5-4 Análisis informe de auditoría
5-5 Auditoría de condiciones y conductas
5-6 Auditoría externa anual
5-7 Inspecciones de equipos antes de usarlos
5-8 AST para todos los trabajos
5-9 Componente de renovación de proceso
6. Investigación de incidentes
6-1 Sist. Escrito de investigación de incidentes
6-2 Participación de gerencia de línea
6-3 Revisión de incidentes por la gerencia
8-8 Corrección inadecuada de riesgo/ incidente anter
8-9 Identificación inadecuada de riesgos en lugar de
trabajo
8-10 Gestión inadecuada de sistema de cambio
8-11 Informe/investigación inadecuada de incidente
8-12 Reuniones de seguridad inadecuada de incidente
8-13 Medidas de desempeño inadecuadas
8-14 Capacidades inadecuadas para el trabajo
8-15 Falta de conocimiento de supervisión/administrac
8-16 Evaluación inadecuada de peligros para la salud
4. DETERMINACIÓN DE NE
ELEMENTOS DEL SISTE
9. Preparación para emergencias
9-1 Fijación de roles administrativos
9-2 Identificación de posibles emergencias
9-3 Plan de emergencia escrito
9-4 Identificación de fuentes de control de energía
9-5 Equipo idóneo para respuesta a emergencias
9-6 Equipo para respuesta y primeros auxilios
9-7 Comunicaciones en emergencias
9-8 Coordinación en emergencias
9-9 Implementación de prácticas de evacuación
9-10 Capacitación a los trabajadores
10. Análisis de incidentes
10-1 Evaluaciones de riesgos
10-2 Rastreo/tendencias de datos de incidentes
1-10 Materiales de referencia adecuados sobre
administración de S&S
1-11 Identificación de exigencias de regulación
aplicables
1-12 Comunicaciones c/expertos de S&S externos
2. Desarrollo de liderazgo
2-1 Análisis periódico de necesidades de capacitación
2-2 Capacitación a nuevos gerentes en S&S (METALS)
2-3 Capacitación a la gerencia superior en S&S
2-4 Actualización regular de capacitación en S&S
2-5 Mantención de registros de capacitación en liderazgo
2-6 Medición/control de eficiencia de la capacitación
3. Responsabilidad
3-1 Fijación de sistema de responsabilidad de S&S
3-2 Sistema de responsabilidades por escrito
3-3 Roles/expectativas para todas las clases de trabajo
3-4 Identificación de sistemas de medición (ISM)
3-5 Realización de evaluaciones regulares
3-6 Consecuencias identificadas, negativas/positivas
3-7 Renovación anual de componentes establecidos
4. Gestión de la Información
4-1 Instalación de base de datos de información de S&S
4-2 Realización de análisis tendencial y de Pareto
4-3 Análisis itegrado a plan estratégico
Se deben establecer medidas correctivas para solucionar las necesidades y deficiencias del sistema de administración e impedir la repetición de t
6-4 Medidas correctivas y seguimiento
6-5 Informe e investigación de percances
6-6 Sistema de comunicación de incidentes
7. Modificación de conductas
7-1 Identificación de conductas de riesgo
7-2 Sist. Para observación y retroalimentación
7-3 Programa de capacitación para observadores
7-4 Identificación de función de la administración
7-5 Creación de equipo de liderzgo de conductas
7-6 Base de datos sobre conductas
7-7 Planes de acción basados en datos
7-8 Seguimiento oportuno de medidas correctivas
7-9 Componente de renovación de proceso
8. Refuerzo y reconocimiento
8-1 Operación de sistema oficial de R&R
8-2 Sistema usa medidas de S&S anteriores
8-3 El reconocimiento es específico para personas
8-4 El reconocimiento es principalmente simbólico
8-5 El reconocimiento motiva la conducta
8-6 El reconocimiento considera el aporte del empleado
5. DESARROLLO DE MEDIDAS CORRECTIVAS
10-3 Análisis permanente de causas raíz
10-4 Análisis de daños materiales
10-5 Análisis de percances
10-6 Capacitación para análisis de causa raíz
11. Conocimientos y desarrollo de destrezas
11-1 Fijación de sistema de administración
11-2 La capacitación requiere análisis/prueba de lo
aprendido
11-3 Establecimiento de capacidades de instructores
11-4 Sistemas de capacitación funcionando
11-5 Evaluación/seguimiento de sistema de
capacitación
11-6 Capacitación en S&S (tareas)
12. Gestión de cambios
12-1 Sistema escrito
12-2 Identificación de responsabilidad administrativas
12-3 Sistema de comunicaciones
12-4 Sistema de mediciión de eficiencia
 MEDIDAS CORRECTIVAS

Determinación Asignación de Seguimiento Medición

de medidas responsabilidades y verificación y comunicación
correctivas y plazos
AICES

iones negativas o no deseadas que

os datos constan de hechos y

resultado, si este factor específico

SA O CAUSAS DIRECTAS
ausa directa posible por cada factor

CTAS

Condiciones de riesgo (E-H)

E. Sistemas de protección G. Exposición en el trabajo

E-1 Protecciones o dispositivos de protección G-1 Incendios o exposiones
inadecuados G-2 Ruído
E-2 Protecciones o dispositivos de protección
defectusos
E-3 Inexistencia de proteccones o dispositivos de
protección
E-3 Equipos de protección personal inadecuados
E-4 Equipos de protección personal defectuosos
E-5 Sistemas de advertencia inadecuados
E-6 Sistemas de avertencia defectuosos
E-7 Aislación inadecuada de proceso o equipos
E-8 Dispositivos de seguridad inadecuados
E-9 Dispositivos de seguridad defectuosos
F. Herramientas, Equipos, Vehículos
F-1 Equipos defectuosos
F-2 Equipos inadecuados
F-3 Equipos preparados/mantenidos incorrectamente
F-4 Herramientas en mal estado
F-5 Herramientas inadecuadas para el trabajo
F-6 Herramientas preparadas incorrectamente
F-7 Vehículo enmal estado
F-8 Vehículo inadecuado para el uso deseado
F-9 Vehículo preparado/equipado incorrectamente
F-10 Equipos/herramientas diseñadas incorrectamente
3. DETERMINACIÓN DE CAUSA O CAUSAS RAÍZ
G-3 Movimiento repetitivo
G-4 Sistemas eléctricos energizados
G-5 Sistemas mecánicos, hidráulicos, neumáticos,
químicos energizados
G-6 Radiación (ionizante y no ionizante)
G-7 Temperaturas extremas
G-8 Productos químicos peligrosos
G-9 Peligros mecánicos
G-10 Montones o desechos
G-11 Tormentas o actos de la naturaleza
G-12 Pisos o pasillos resbaladizos
H. Ambiente ene l lugar de trabajo
H-1 Congestión o movimiento restringido
H-2 Iluminación inadecuada
H-3 Ventilación inadecuada
H-4 Altura sin protección
H-5 Diseño inadecuado del lugar de trabajo:
* controles inadecuados
* indicadores inadecuados
* etiquetas inadecuadas
* entrega de información incompatible
* crea postura inconveniente
H-6 Disminución de la visibilidad
gunte nuevamente: "¿Por qué sucedió esto?" Revise cada categoría de Causa Raíz para determinar todas las posibles causas raices.

CAUSAS RAÍZ

Factores laborales (9-15)

o/capacitación (2,3,4,6,7,11,12) 9. Diseño de ingeniería (1,3,5,13,14,18) 11. Adquisiciones (13,17,18)

a inadecuada de conocimientos 9-1 Revisión inadecuada de riesgos de pérdidas 11-1 Especificaciones inadecuadas en orden
para comprender 9-2 Diseño ergonómico inadecuado de compra
nadecuada del instructor 9-3 Diseño técnico inadecuado 11-2 Investigación inadecuada de materiales
apacitación inadecuado 9-4 Control inadecuado de construcción 11-3 Especificaciones inadecuadas a
n incorrecta de instrucciones de 9-5 No se incluye revisión H&S en proceso proveedores
9-6 No hay revisión de diseño independiente 11-4 Modo de envío inadecuado
pacitación recibida 9-7 Revisión inadecuada de posibles fallas 11-5 Manipulación incorrecta de materiales
nto inadecuado de capacitación 9-8 No se cambia documento 11-6 Almacenamiento incorrecto de
n inadecuada de capacitación materiales
ecuado de programa de capacitación 10. Planificación y mantenimiento de trabajo 11-7 Substitución incorrecta
etas de capacitación inadecuados (1,3,5,13,14,18) 11-8 Empaque de material incorrecto
n inadecuada a empleados nuevos 10-1 Planificación inadecuada del trabajo 11-9 Vida útil sobrepasada
n práctica inadecuada 10-2 Mantenimiento preventivo inadecuado 11-10 Riesgos importantes no identificados
a efectividad de la capacitación evaluación de necesidades 11-11 Proceso de aprobación S&S incorrecto
te capacitación lubricación/servicio 11-12 No se recibe MSDS
ica necesidad de capacitación ajustes/montaje 11-13 Comunicación deficiente de riesgos
e capacitación incorrectos/no actuales limpieza/refinamiento
de procesos nuevos sin capacitación 10-3 Reparación inadecuada 12. Herramientas y equipos (1,5,14,18)
comunicación de reparaciones 12-1 Evaluación inadecuada de necesidades
esponsabilidad (1,2,3,10,11,13,15) programación del trabajo 12-2 Modo de envío inadecuado
de informe poco claras/opuestas revisión de piezas 12-3 No hay consideraciones ergonómicas
de deberes poco claros/ opuestos cambio de piezas 12-4 Normas/especificaciones inadecuadas
de autoridad incorrecta/ insuficiente 10-4 Desgaste excesivo 12-5 Disponibilidad inadecuada
responsabilidad inadecuado planificación de uso inadecuada 12-6 Ajuste/reparación inadecuados
tación de desempeño incorrecta o extensión de vida útil 12-7 Recuperación inadecuada
carga incorrecta 12-8 No se reemplazan piezas desgastadas
a visita de inspección uso por personas no capacitadas 12-9 Registro histórico del equipo incompleto
aplicación inadecuada de seguridad uso para fines incorrectos
nadecuada de riesgo/ incidente anterior
n inadecuada de riesgos en lugar de
decuada de sistema de cambio
stigación inadecuada de incidente
de seguridad inadecuada de incidente
desempeño inadecuadas
s inadecuadas para el trabajo
ocimiento de supervisión/administración
nadecuada de peligros para la salud
10-5 Material de referencia inadecuado
10-6 Inspección/monitoreo inadecuado
no hay documentación
no hay responsables para correcciones
10-7 Asignación de trabajo inadecuada
no se identifica personal apropiado
no hay disponible personal apropiado
no se provee personal apropiado
13. Selección/seguridad de contratistas (3,12,17)
13-1 No hay preselección de contratistas
13-2 Preselecciones inadecuadas
13-3 Selección inadecuada de contratista
13-4 Uso de contratista no aprobado
13-5 Falta de supervisión de contratista
13-6 Falta de supervisión de contratista
13-7 No se imparte capacitación en seguridad
13-8 Falta de comunicación con contratista
13-9 No se especifica los requerimientos de S&S

. DETERMINACIÓN DE NECESIDADES DEL SISTEMA

ma de administración quehayan constibuido a la causa raíz. Determine si están los elementos clave del sistema, si requieren actualización, o si deben agragar elementos faltantes y/o adiciona

EMENTOS DEL SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN

ara emergencias
oles administrativos
n de posibles emergencias
ergencia escrito
n de fuentes de control de energía
eo para respuesta a emergencias
respuesta y primeros auxilios
ones en emergencias
n en emergencias
ción de prácticas de evacuación
n a los trabajadores
es de riesgos
dencias de datos de incidentes
13. Comunicación
13-1 Comunicaciones en toda la planta
13-2 Proceso para análisis descendente y ascendente
13-3 Retroalimentación y entrenamiento disponibles
13-4 Capacitación en comunicaciones personales
13-5 Instrucción de tareas
13-6 Contactos personales, por ej. Uno a uno
13-7 Auditoría de eficiencia y oportunidad
14. Diseño de ingeniería
14-1 Identificación de roles de administración
14-2 Identificación de riesgos
14-3 Evaluación de riesgos
14-4 Revisión de seguridad del proyecto
14-5 Análisis salud y seguridad
17. Administración de materiales/servicios
17-1 Política/procedimientos por escrito
17-2 Adquisición de productos y servicios
17-3 La selección de contratistas incluye la
seguridad
17-4 Administración de contratistas en terreno
17-5 Revisión de S&S de materiales recibidos
17-6 Capacitación de contratistas en S&S
17-7 Sistemas de comunicaciones para MSDS
18. Operaciones y mantenimiento
18-1 Sistema de mantenimiento preventivo
18-2 Inspección de procesos/piezas esenciales
inspeccionados
18-3 Inspección de equipos antes de usarlos
manente de causas raíz
daños materiales
n para análisis de causa raíz
os y desarrollo de destrezas
sistema de administración
ción requiere análisis/prueba de lo
ento de capacidades de instructores
e capacitación funcionando
seguimiento de sistema de
n en S&S (tareas)
n de responsabilidad administrativas
comunicaciones
mediciión de eficiencia
RECTIVAS
inistración e impedir la repetición de todas las causas raíz y directas.
14-6 Establecimiento de controles de procesos
15. Recursos humanos
15-1 Requisitos de capacidad de trabajo para la
gerencia
15-2 Examen médico previa contratación
15-3 Entrevistas sobre conductas
15-4 Análisis de aptitudes de nuevos contratados
15-5 Orientación/capacitación general
15-6 Contratación general/ candidatos de calidad
15-7 Revisión de calificación, previo a contratación
15-8 Implementación de sistema de tutoría
15-9 Fijación de periodo de revisión
16. Admisión
16-1 Proceso de admisión informal
16-2 Proceso de admisión formal
16-3 Proceso de renovación de adminsión
16-4 Proceso dirigido a los que habitualmente no
se inscriben
18-4 Establecimiento de sistema de órdenes de trabajo
18-5 Priorización de problemas de S&S (24 horas)
en S&S
19. Control de salud e higiene
19-1 Definición de responsabilidades
19-2 Identificación y evaluación de riesgos
19-3 Establecimiento de sistema de contro de riesgos
19-4 Monitoreo correcto de HI
19-5 Entrega de información y capacitación
19-6 Entrega de educación en atención médica
disponible
19-7 Asistencia y supervisión profesional
19-8 Vigilancia médica
19-9 Establecimiento de comunicaciones internas
19-10 Seguimiento y mantención de registros
19-11 Colaboración para salud e HI
20. Drogas y alcohol
20-1 Definición y comunicación de políticas
20-2 Pruebas par verificar sospecha
20-3 Programa de asistencia a empleados
20-4 Pruebas aleatorias de A&D funcionando
S

Medición Evaluación de
y comunicación eficiencia
orales (9-15)

14. Normas/Políticas/Procedimientos (1,2,3,13)

14-1 Falta de Procedimientos de operación
Estándares (POE)
14-2 No hay responsabilidad por POE
14-3 Falta de análisis de seguridad laboral (ASL)
14-4 ASL inadecuado
14-5 POE no acorde con procesos laborales
14-6 Falta compromiso de empleados c/POE
14-7 Definición poco clara de soluciones
14-8 Formato de POE no asequible y/o incompleto
14-9 Implementos inadecuada de POE
planteamientos contradictorios
formato confuso
sin espacios para comprobación
secuencia de pasos inadecuada
instrucciones confusas
falta de pasos críticos
14-10 Aplicación inadecuada de POE
14-11 Supervisión inadecuada del trabajo
14-12 Conocimiento insuficientes del supervisor
14-13 Comunicación inadecuada de POE
14-14 POE obsoletos/no hay programa de revisión

15. Comunicación (1,2,3,5,7,10,11,13)

15-1 Mala comunicación entre
compañeros de trabajo
supervisor y empleado
departamentos/grupos de trabajo
turnos de trabajo
 15-2 Métodos de comunicación ineficaces
15-3 Mala comunicación de datos de S&S
15-4 No se usa terminología estándar
15-5 Instrucciones incorrectas
15-6 No se usan técnicas de verificación
15-7 Mensajes demasiado largos /complicados

ar elementos faltantes y/o adicionales al sistema.