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FORMATO
Versión: 01
INFORME FINAL DE INVESTIGACION DE
INCIDENTES
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Elaboración:23-03-2017 Aprobación: 25-01-2018

1.1.1. INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

Datos de la Empresa
Razón social: Rodrig & Mar E.I.R.L
Dirección: Calle Leónidas Salcedo Cárdenas N° 205
RUC: 20527262551 N° de trabajadores:02 Tipo de actividad: Conducción
Nombre de la aseguradora: N/A.

Datos del Incidente

Tipo de incidente: Daños a la Propiedad Evaluación del riesgo: Alto
Fecha del incidente: 21/03/2023 Hora del incidente: 7:20am
Fecha de inicio de la investigación:21/03/2023
Lugar exacto del incidente: Estacionamiento Coliseo Cusco

Datos del Involucrado

# Horas
Ocupación/ Trabajadas
Apellidos y Nombres Edad DNI Experiencia
Cargo antes del
Suceso
Carlos Jhon Nuñez Balbin 46 20108833 Conductor 6 años 30 minutos

Descripción del incidente

Siendo aproximadamente 7:20 am del día 21 de marzo del presente, el conductor Carlos Núñez Balbin
estaciona su vehículo con código 594 en parqueo del Coliseo Cusco ,al retirarse de estacionamiento el
conductor retrocede su vehículo para salir del parqueo, es en ese momento donde no se percata de la
presencia del ingreso de otro vehículo (placa BEB-838) ocasionando un impacto, a la segunda puerta lado
izquierdo del vehículo ,sin daños personales ni al vehículo del conductor.

Descripción de la pérdida
Impacto, a la segunda puerta lado izquierdo del vehículo (placa BEB-838).

“Con seguridad presente, trabajo eficiente

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Causas inmediatas
Causas Inmediatas:
Fotografías (Inserte fotografías para ilustrar el evento en la medida que sea posible)

Actos Subestándares Condiciones Subestándares

1. Operar equipos sin autorización 1. Protección inadecuadas, defectuosa o inexistente
2. Operar equipos a velocidad inadecuada 2. Paredes, techos inestables
3. No avisar 3. Caminos, pisos, superficies inadecuadas
4. No advertir 4. Equipo de protección personal inadecuado
5. Herramientas, equipos, materiales defectuosos o sin
5. No asegurar X
calibración
6. Desactivar dispositivos de seguridad 6. Congestión o acción restringida
7. Alarmas, sirenas, sistemas de advertencia inadecuado o
7. Usar equipos y herramientas defectuosos
defectuosos
8. Uso inadecuado o no uso de EPP 8. Condiciones ambientales peligrosas
9. Maniobra incorrecta 9. Dispositivos de seguridad inadecuados / defectuosos
10. Cargar incorrectamente 10. Sistemas y equipos energizados
11. Ubicación incorrecta 11. Peligros de Incendio y explosión
12. Levantar incorrectamente 12. Limpieza y orden deficientes
13. Posición inadecuada para el trabajo 13. Exceso de ruido
14. Dar mantenimiento a equipo en operación 14. Exceso de radiación
15. Jugar en el trabajo 15. Temperaturas extremas
16. Usar equipo inadecuadamente 16. Excesiva o inadecuada iluminación
17. Uso inapropiado de herramientas 17. Derrame
18. Hechos de violencia 18. Ventilación inadecuada
19. Exponerse a la línea de fuego 19. Altura desprotegida
20. Trabajo bajo la influencia alcohol y/o drogas 20. Productos químicos peligrosos
21. Intento por realizar tareas múltiples 21. Peligrosos ergonómicos
22. Evaluación de riesgos deficiente 22. Otra
23. Control inadecuado de energía 23.
24. Instrumentos mal interpretados 24.
25. No uso de los 3 puntos de apoyo 25.
26. Incumplimiento de procedimientos 26.
27. Otros 27.
28. 28.
29. 29.
30. 30.

Describir detalles: Describir detalles:

Personal no evalúa los riesgos de salir en retroceso del
parqueo ya que se generan puntos ciegos por otras
unidades estacionadas y se genera una maniobra incorrecta

“Con seguridad presente, trabajo eficiente

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Causas Básicas

Factores Personales Factores del Trabajo

1. Capacidad física / fisiológica inadecuada 1. Liderazgo y supervisión deficiente

2. Capacidad mental / psicológica inadecuada 2. Ingeniería inadecuada
3. Tensión física / fisiológica 3. Deficiencias en las adquisiciones
4. Tensión mental / psicológica 4. Mantenimiento inadecuado
5. Falta de conocimiento X 5. Herramientas o equipos inadecuados
6. Falta de habilidad 6. Estándares / procedimientos deficientes
7. Motivación deficiente 7. Uso o desgastes excesivo
8. Otros 8. Abuso o maltrato
9. 9. Otros
10. 10.

Describir detalles: Describir detalles:

Personal desconoce que la salida del parqueo es por
delante y no en retroceso

Plan de Acción:
Acción Responsable Plazo
Difusión del evento a todo el personal de rodrigmar Vaneza Bernal 25/03/2023
Retroalimentación al conductor involucrado en manejo Vaneza Bernal 25/03/2023
defensivo

Datos del Supervisor

Nombre del Supervisor Reportante: Ing. HSEC Yeni vaneza bernal Soto Firma:

“Con seguridad presente, trabajo eficiente