HOJA DE COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO DEL PLAN PARA LA Código: CCP-RRHH-FO-019

VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE COVID 19 EN EL TRABAJO,

Fecha: 3/02/2021
PROTOCOLOS, DIRECTIVAS, INSTRUCCIONES Y DEMAS NORMAS
CONEXAS Versión: 01

Por el presente documento declaro bajo juramento lo siguiente:

Que mis generales de ley actualizadas a la fecha son:

Apellidos: Nombres:

Nacionalidad: Peruana: otra (indicar)

Estado civil: soltero casado conviviente otra (indicar):

Identificado con DNI Pasaporte CE N°

1.- Domicilio Personal:

Jr./Av./Calle/Pasaje N° Dpto./Int.

Urb./Complejo/Zona/Grupo/: Distrito:

Provincia: Departamento:

Cargo en la Empresa:

Que a la firma del presente documento he recibido, leído y comprendido en su totalidad la versión 00 del Plan para la vigilancia, prevención y control de
COVID 19 en el trabajo aplicable al Consorcio Carretero del Perú, quien tiene la calidad de "sujeto obligado a informar" a las autoridades sanitarias y
2.- laborales sobre el contagio de COVID-19 en el centro laboral, de conformidad con lo dispuesto por la R.M. N° 972-2020-MINSA, sus normas modificatorias y
reglamentarias.

Conocer que el Plan para la vigilancia, prevención y control de COVID 19 en el trabajo aplicable al Consorcio Carretero del Perú, es de obligatorio
cumplimiento al igual que los protocolos, directivas, instrucciones, normas legales y reglamentarias vigentes sobre la vigilancia, prevención y control de
3.- COVID 19 en el centro de trabajo.

Que a la firma del presente documento he sido instruido sobre el aislamiento social obligatorio (cuarentena), de 14 días en el campamento de la empresa
4.- luego de la primera prueba serológica (rápida) COVID-19, el cual me comprometo a cumplir de forma obligatoria conforme a las instrucciones brindadas.

Que a la firma del presente documento he sido instruido sobre el Régimen de Permanencia en Campamento de acuerdo con mi cargo y función, el mismo
5.- que me comprometo a cumplir de forma obligatoria conforme a las instrucciones brindadas.

Declarar que conozco que si trasgredo las disposiciones del Plan para la vigilancia, prevención y control de COVID 19 en el trabajo aplicable al Consorcio
Carretero del Perú, el aislamiento social obligatorio (cuarenta) en el centro de trabajo, el régimen de permanencia en campamento, los
6.- protocolos, directivas, instrucciones, normas legales y reglamentarias vigentes sobre la vigilancia, prevención y control de COVID -19 en el centro de
trabajo, soy pasible de sanción disciplinaria por parte del Consorcio Carretero del Perú, que pueden incluir la separación de la Compañía, dentro del marco
legal vigente.
Manifiesto conocer la obligación de reportar la identificación de cualquier incumplimiento y/o dudas a lo establecido en el Plan para la vigilancia, prevención
y control de COVID- 19 en el trabajo aplicable al Consorcio Carretero del Perú, los protocolos, directivas, normas legales y reglamentarias vigentes sobre la
7.- vigilancia, prevención y control de COVID 19 en el centro de trabajo, debiendo ser comunicado al líder inmediato o personal de seguridad y salud
ocupacional, a través de los medios autorizados por la empresa (inclusive línea telefónica o correo electrónico).

Me afirmo y ratifico en todo lo manifestado en la presente declaración jurada, en señal de lo cual la firmo, en el lugar y fecha que se indica:

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO FECHA (dd/mm/aaaa)

FIRMA