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SISTEMA HEMOSTATICO:

OBJETIVO:
 Comprender los diferentes mecanismos hemostático,
así como los fundamentos de las pruebas principales,
con las que realizara un diagnostico por el laboratorio,
completo y de calidad.
CONTENIDO TEORICO:
- Función Vascular en hemostasia.
- Plaquetas
- Factores de la coagulación y fibrinólisis.
- CONTENIDO PRACTICO:
- Pruebas de Coagulación y Especiales.
DEFINICIÓN
 El concepto de la HEMOSTASIA se
aplica a todos los fenómenos que se
llevan a cabo en el organismo con
objeto de mantener a la sangre como
un fluido dentro de los vasos
sanguíneos, es decir que detienen
hemorragias y evitan trombos
innecesarios.
HEMOSTASIA:
Hemo- “sangre” + -Stasis “detección”

 Conjunto de mecanismos que mantienen la sangre en estado


liquido, evitando su extravasión y reparando lesiones
vasculares. Es decir el cese de una hemorragia.

 HEMOSTASIA 1ª : vascular plaquetaria: Coagulo débil.


 HEMOSTASIA 2ª: Bioquímica/coagulación: Coagulo Firme:
Hemostasia
 Hemostasia primaria:
 Contracción de la pared del vaso
 Adhesión y agregación de las plaquetas a la zona dañada

 Hemostasia secundaria:
 Formación y consolidación del coágulo de fibrina
 Eliminación del coágulo
HEMOSTASIA:
La alteración general:
 Trombosis: Acumulación patógena de constituyentes
sanguíneos celulares (plaquetas) y proteínas (Fibrinas)
acumulables en el corazón y superficies vasculares.
 Trombo: Obstrucción vascular patológica formada en
momento y sitios inadecuados produciendo isquemia
tisular distal a su formación.
 Coagulo: Tapón vascular formado por fibrina y
componentes celulares que impiden la perdida de
hematíes.
 Hemorragia: Perdida hemática por lesión vascular.
Hemostasia

Intervienen:
1.- Sistema vascular
2.- Plaquetas
3.- Factores de la
coagulación
4.- Sistema
fibrinolítico
Unidad formadora de colonias de megacariocitos

30 a 60 m; Núcleo lobulado (2 o más),


cromatina azul púrpura; citoplasma rosado,
borde irregular y gránulos abundantes
PLAQUETAS:
 Trombocitos
 150 000 a 450 000 /mm3
 Fragmento citoplasmático de un
megacariocito
 Proceso de coagulación de la sangre:
hemostasia
Estructura

 Zona periférica:
 Cubierta de superficie (glucocáliz): sus receptores
median reacciones de contacto de la membrana
 Membrana citoplásmica

 Zona estructural:
 Citoesqueleto celular: (microtúbulos y microfilamentos)
Estructura
 Zona de organelos:
 Gránulos : f4 plaquetario (neutralizante de heparina),
tromboglobulina-, FI, FXI, FV, fibronectina, fvW,
proteína S, Factor de crecimiento, trombospondina
 Gránulos  (densos): serotonina, ADP, ATP, Ca⁺²,
Mg⁺², Fosforo, Lisosomas (hidrolasas), Mitocondria,
trombostenina, miosina, filamina, glucógeno,
 Sistema de membranas: acoplado a la membrana
 Sist. Canicular abierto (conecta el exterior con el interior
de la plaqueta), Sist. Tubular denso
Funciones de las Plaquetas:
 Formación del trombo plaquetario:

1) Interacción de las plaquetas con la pared del vaso sanguíneo.


Adhesión Plaquetaría=Unión plaqueta-endotelio.

2) Activación de los trombos.

3) Interacción de las plaquetas entre si.


Agregación plaquetaría=Unión plaqueta-plaqueta.
Funciones de las plaquetas:
 Adhesión:
Tras la lesión de un vaso sanguíneo lesionado,
transcurre entre 1-2 seg, las plaquetas se escapan y se
adhieren a:
. Fibras de colágeno
. Microfibrillas
. Membrana basal (sub-endotelial)
- Requiere Ca⁺² y
- Factor Von Willebrand.
Funciones de las plaquetas:
 Agregación: unión interplaquetaria
(cambios morfológicos=metamorfosis viscosa:
discoide a pseudópodos)
- Alteración de la membrana (las glucoproteínas
paqueterías forman receptores para las
glucoproteínas plasmáticas)
- Estimulación de la síntesis del sistema
enzimático.
Requiere cationes divalente y PL.
Funciones de las plaquetas:
 Segregación: reacción de liberación

 Inducida por: ADP, serotonina, trombina, colágeno


 El contenido de los gránulos se segrega al sistema
canalicular abierto
 Trombostenina: proteína contráctil, retrae el coágulo
englobando células sanguíneas y exudando una cierta
cantidad de suero.
MODELO BASADO EN CÉLULAS
Flujo normal de vasos intactos.
LESIÓN TISULAR
ADHESIÓN DE PLAQUETA
CAMBIO DE FORMA
AGREGACIÓN PLAQUETARIA
SECRECIÓN
TAPON HEMOSTASICO PRIMARIO
FACTORES PLAQUETARIOSDE LA COAGULACIÓN:
- Son capaces de sintetizar ó almacenar factores de
coagulación plaquetarios.
1) f1p= FV Plasmático
2) F2p= efecto agregante aceleran la transformación de
Fibrinógeno a Fibrina, contrarresta a la antitrombina III.
3) F3p= Necesario para iniciar coagulación por V. I.,
Activación de protrombina a trombina. (atrae otros
factores de coagulación y facilita su reunión)
4) F4p= GP agregante.
coagula a los monómeros de fibrina.
neutraliza: PDF y Heparina.
 FI (Fibrinógeno)
 FvW: participa en adhesión.
mantiene los niveles plasmáticos del F VIII-C.
 F V: síntesis hepática
25 % en sangre y 75 % almacenado en gránulos.
 F XIII: no propio de plaquetas.
almacenado 30 – 50 % en plaquetas.
 Trombostenina proteína contráctil: Retracción de
agregados plaquetarios y coagulo de fibrina.
Alteraciones plaquetarias:
1.- Alteraciones Morfológicas:
a) Megatrombocitos: plaquetas gigantes (no valorable si
es < 3%), esto indica que es probablemente inmadura y
se encuentra en ausencia de bazo, síndrome
mieloproliferativo.
b) Microtrombocitos: Son pequeños (Indica que son
trombocitos viejos)
c) Anisocitosis plaquetaria: Diferentes formas,
frecuentes e inespecíficas.
d) Hipoagregación trombocitaria: Pobres en gránulos
y citoplasma grisáceo ( se encuentra en
PTInmunitaria).
Artefactos plaquetarios:
a) Superposición: Plaquetas se deposita sobre Eritrocitos.
b) Agregación: Cúmulos de plaquetas por presencias de
aglutininas.
c) Satelitismo: Adhesión de plaquetas a Neutrofilos.
Alteración en el numero: < 130,000/mm³
A) Trombocitopenia, trombopenia ó plaquetopenia:
Causa:
1) Disminución de trombopoyesis: (Pancitopenia)
a) Trombopoyesis ineficaz:
- Hereditaria
- HPN
- Déficit de Ac. Fólico y/o Vit B12
b) Aumento en destrucción plaquetaria:
- PTInmunitaria
- Secuestro esplénico
- Infecciones
- CID (Coagulación Extravascular Desaminada)
2) Purpura trombocitopenica ó enfermedad de Werthof:
2 formas:
- PTI de la Infancia: (Aparece tras infecciones vírica aguda,
autoinmune y hay Ab dirigidos vs Ag víricos hospedados
en plaquetas).
- PTI adulto: ( Causada por Ab vs Plaquetario, crónico,
esplenomegalia)
- Trombocitos gigantes con citoplasmas Basofilos y con
pocos gránulos.
- Hemorragia espontanea cuando las plaquetas <
50,000/mm³. (TS y retracción alargados y la coagulación
es normal)
Trombocitosis > 450,000/mm³
 Primarias: Trombocitemia esencial.
Manifestaciones clínicas
Hemorragias hepato y esplenomegalia
Plaquetas 750,000 – 1,000,000/mm³

 Secundarias: Infecciones con deposito


purulentos.
Colitis, esplenectomía, neoplasias malignas.
Alteraciones de la función (Trombopatias):
 Adquiridas:
Síndrome mieloproliferativo, Uremia, Hepatopatías,
Escorbuto, consumos de Acido Acetilsalicilico.
 Congénitos:
1.- Síndrome de Bernard-Soulier: Causado por.
- Ausencia del FvW.
- Baja y alteración de GPI (Problemas de adhesión)
(Aquí el #, forma y tamaño son normales (TS +++ no hay
agregación)
2.- Trombastemia de Glanzmann: (defecto BQ de
receptores IIb/IIIa), no se retrae el coagulo, agregación
disminuida y multiples hemorragias.
Enfermedad de von Willebrand.
 Enfermedad hereditaria de la hemostasia primaria,
generalmente de tipo autosómico dominante, causada
por una disminución cuantitativa o funcional del
factor von Willebrand, que produce un defecto de
adhesión plaquetaria. La frecuencia y gravedad de las
hemorragias mucocutáneas son muy variables.
Frecuencia de la EvW.

0.82% de la población.

(Enfermedad hereditaria más frecuente de la


hemostasia).
Membrana externa

 Bicapa lipoproteica.

 Glicoproteínas que funcionan como receptores de los


agonistas fisiológicos: ADP, TXA2, trombina.
 Proteínas adhesivas para ligandos fibrosos como el
colágeno: fibrinógeno, fibronectina, laminina,
trombospondina, vitronectina, factor de von Willebrand
[vWF].
Membrana externa

INTEGRINAS: GPIIb/IIIa y la GPIb/IX


Se caracterizan por enlazarse a proteínas que tienen la secuencia
arginina-glicina-aspartato :
 Fibrinógeno

 Fibronectina

 Vitronectina

 Factor de von Willebrand

 Colágeno.
GPIIb/IIIa

 Gran proporción de la superficie: 15 % de la proteína


total de la membrana y 3 % de la célula.
 Heterodímero de 228 kDa.

 Dependiente de calcio.

 PQ reposo es un monómero, ya que la asociación de las


subunidades requieren calcio extracelular, que se
enlaza a la subunidad IIb.
GP Ib/IX

 Heterodímero formado por la asociación de las GP Ib y IX.

 Rica en leucina.

 Región extracelular: acceso al subendotelio e interacción con


trombina y FvW.

 Región intracitoplasmática: une los dominios funcionales


extraplaquetarios con el citoesqueleto de actina.

 Región transmembrana: actúa como anclaje de la glicoroteína en


la membrana plaquetaria.
CITOESQUELETO

Gel con filamentos de actina entrecruzados, conectados a la GP


Ib por proteínas enlazantes de actina.

FUNCIONES

a) Mantenimiento de la forma de la plaqueta en reposo.


b) Mediación de la distribución lateral de las glicoproteínas
receptoras en la membrana,

Su alteración puede llevar a la fragmentación del citoplasma


formando micropartículas.
ENDOTELIO ENDOTELIO
SANO LESIONADO
Acción ANTI coagulante Acción PRO coagulante
CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL SANGRADO
PLAQUETARIO
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA

Tiempo de Agregación
sangría plaquetaria

Mide la
Más usual y el
agregación en
menos
respuesta a
específico
los agonistas.

Se prolonga en
cualquier estado
de disfunción
plaquetaria.
VALORES DE REFERENCIA Y
VARIACIONES PATOLÓGICAS
150,000 a 400,000/ mm3.

Trombocitopenia: < 120,000/mm3.


Trombocitosis: >500,000/mm3 en varios exámenes seguidos.

Trombocitemia
Aumento primario de la producción plaquetaria
en el marco de un síndrome mieloproliferativo.

Trombopatía
Afección caracterizada por un trastorno del funcionamiento
de las plaquetas sanguíneas, sin disminución
de su número.
PRINCIPALES MECANISMOS DE
TROMBOCITOPENIA
 Frotis de sangre periférica

 Palpación del bazo (aunque puede existir


hiperesplenismo sin esplenomegalia)

 Examen de la médula ósea.


PRINCIPALES MECANISMOS DE
TROMBOCITOPENIA
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNE
(PTI)
Desorden
autoinmune: Destrucción de las
Aparición súbita
plaquetas a nivel
Ac de petequias y
del sistema púrpura
antiplaquetarios
retículo-endotelial
tipo IgG

Primaria
Sangrado (idiopática) o Más frecuente en
mucocutáneo secundaria niños
(inmune)
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR
HEPARINA Inhibidores
directos de la

Ac contra trombina o

inmunocomplejos heparinoides por 3

formados entre el Aumento del riesgo a 6 meses.

factor activador de trombosis > 30% Warfarina, y las


plaquetario 4 (FAP Heparina de Bajo
4) y la heparina Peso Molecular
están
contraindicadas
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR
DROGAS
 Gralmente reacción inmune, aunque existen formas no inmunes.

 Heparinas
 Quinina y Quinidina
 Antiarrítmicos
 Inhibidores de plaquetas
 Agentes antirreumáticos
 Antibióticos
 Anticonvulsivos
 Antihistamínicos
 AINES
 Diuréticos
 Quimioterápicos e inmunosupresores
 Vacunas
MICROANGIOPATÍAS TROMBÓTICAS

Desórdenes caracterizados por oclusiones vasculares


ocasionados por:

 Agregación sistémica e intra-arterial de plaquetas,

 Trombocitopenia

 Daño mecánico de los eritrocitos ocasionando anemia


hemolítica microangiopática.
a) Púrpura trombótica trombocitopénica
(PTT)

• Presencia de multímeros del FvW que ocasionan


agregados plaquetarios y trombosis.

• Déficit en la actividad de la enzima ADAMS 13.

• Enfermedad hepática, cáncer diseminado,


enfermedad inflamatoria crónica, embarazo y recién
nacidos
b) Síndrome urémico hemolítico (SUH)

• Infección por Escherichia coli OH157 H7.

• Generalmente ocurre en niños, siendo mas grave en


adultos.

• Diarrea disentérica, insuficiencia renal,


trombocitopenia y anemia hemolítica
microangiopática.

• Terapia de reemplazo dialítica y antibióticos.


c) Coagulación intravascular diseminada
(CID)

• Activación exagerada y desregulada del proceso de


coagulación.

• Depósito de fibrina, trombosis, daño orgánico específico,


consumo de plaquetas y factores de coagulación
predisponiendo a hemorragias.

• La fisiopatología involucra la generación exagerada de


trombina, supresión de los mecanismos de anticoagulación
generalmente mediada por IL 6.
c) Coagulación intravascular diseminada
(CID)

• El dímero D es la prueba más sensible y especifica para


evaluar la degradación de la fibrina.

• El tratamiento, la heparina para inhibir el proceso de


coagulación y prevenir la complicación más severa que es la
embolia de pulmón.

• En caso de hemorragia se deberá transfundir concentrado de


plaquetas y plasma fresco congelado.
TROMBOCITOPATIAS FUNCIONALES
1 - Trombastenia de Glanzmann

Trastorno Anomalías
autosómico recesivo cualitativas de el
(AR) raro receptor GP IIb/IIIa

El diagnóstico puede realizarse ante


la ausencia de agregación plaquetaria
Sangrado
mediada por agonistas, mediante
mucocutáneo leve
Citometría de flujo que muestre la
ausencia de GPIIb/IIIa.
2 - Síndrome de Bernard Soulier

Alteración de un receptor
Trastorno autosómico GP1B/IX/V
recesivo
(se une al FvW)

DX: ausencia de aglutinación


con ristocetina (antibiótico para
Sangrado mucocutáneo, estimular la aglutinación un PRP
del tubo digestivo o para la det. funcional del FvW
genitourinario. circulante)
+ Citometría de flujo que
muestra déficit GP1B/IX/V.
Gránulos alfa angiogénicos

 Factor de Crecimiento Plaquetario (Platelet-Derived


Growth Factor o PDGF): proliferación de las células
musculares lisas dentro del vaso sanguíneo.
 Factor de Crecimiento del Endotelio Vascular (Vascular
Endothelial Growth Factor oVEGF),
 Factor de Crecimiento básico de los fibroblastos (basic
Fibroblast Growth Factor o bFGF),
 Factor de Crecimiento Epidérmico (EGF),

 Entre otros.
Gránulos alfa ANTI angiogénicos

 Endostatina y Angiostatina

 Factor Plaquetario 4

 Trombospondina-1

 Alfa-2 macroglobulina

 Inhibidor del activador del plasminógeno


3 - Desórdenes en gránulos alfa

Síndrome de Síndrome de
plaquetas grises Québec

Incapacidad de los
megacariocitos
Autosómico
para empacar
dominante (AD)
adecuadamente las
proteínas

Distribuyen en la
Ausencia del factor
médula ósea , lo
V en los gránulos
que puede causar
alfa
la mielofibrosis
Gránulos densos
Almacenan calcio en altas concentraciones, ATP, ADP,
Serotonina, pirofosfatos y polifosfatos.
 El calcio liberado desencadena una serie de eventos para la
agregación plaquetaria
 activación de la Fosfolipasa A2,

 liberación de ácido araquidónico de los fosfolípidos de las


membranas, y su conversión en Tromboxano A2
 contracción de actina-miosina asociado al citoesqueleto para
cambios conformacionales
 formación de los seudópodos
4 - Desórdenes en gránulos densos
Síndrome de
Síndrome de
Hermansky-
Chediak-Higashi
Pudlak

Alteración en la acumulación
granular de serotonina, ADP,
ATP, y calcio

Son AR en general,
pueden ser mixtos y en
estos casos es AD

Albinismo óculo-cutáneo y
predisposición a infecciones
5 - Enfermedad de Von Willebrand
Enfermedad Es el encargado del
congénita mas agregado plaquetario
común que causa y transporta el factor
sangrado VIII

Disminución de la
Autoanticuerpos
síntesis o aumento
contra el FvW
del mismo
5 - Enfermedad de Von Willebrand
CONGÉNITA
 Tipo 1, 85% es AD, déficit parcial cuantitativo del FvW.
 Tipo 2, 15% es AD, déficit parcial cuantitativo. 4 tipos (A, B, M y
N).
 Tipo 3, AR, es rara, déficit casi completo FvW.

ADQUIRIDA
 Neoplásica
 Autoinmune
 Drogas
 Hipotiroidismo
Pruebas de Hemostasia 1ª.:
 Prueba de Rumpel-Ledede: (Observación de Petequias)
Neg < 10 petequias, Dudoso de 10-20 petequias y Pos > 20 petequias.
 Tiempo de Sangrado. ( 1-3 min. )
 Recuento Plaquetario con oxalato de amonio.
( 150,000 – 450,000/mm³)
 Recuento Plaquetario en Frotis: 1 plaqueta 20 eritrocitos.
(En un Frotis bien realizado y de paciente normal se puede observar 1 plaqueta por
cada 10-20 eritrocitos; equivalente a la presencia de 5-25 plaquetas por campo).
 Tiempo de Retracción del coágulo: (En un Frotis bien realizado y
de paciente normal se puede observar 1 plaqueta por cada 10-20
eritrocitos; equivalente a la presencia de 5-25 plaquetas por campo).
 Adhesividad Plaquetaria.
Después del 4° pase quedan retenidas aproximadamente el 40 ó 50 % de las
plaquetas.
Después del 9° pase la proporción de plaquetas adheridas es del 70 %
aproximadamente.
HEMOSTASIA SECUNDARIA

Proceso donde participan los factores de coagulación


que interaccionan sobre una superficie catalítica para
formar una red de fibrina e integrar el coágulo
sanguíneo.
La coagulación se pueden distinguir 3
estadios:

 Formación de la tromboplastina.
 Formación de la trombina.
 Transformación del fibrinógeno en
fibrina .
FACTORES DE COAGULACIÓN

 Son zimógenos sintetizados en el hígado, endotelio,


monocitos

 Normalmente no tienen una actividad catalítica


importante (inactivos) . VIII

 Activados cuando se hidrolizan determinadas uniones


peptídicas de sus moléculas: XIIa
FACTORES DE LA COAGULACIÓN
PROCOAGULANTES
ZIMÓGENOS

Proteasas de
II, VII, IX y X serina

Dependen de
XIII Transglutamidasa
vitamina K

proteína C
proteína S

Precalicreína

No dependen de
vitamina K
XII
XI
VITAMINA K EN LA COAGULACIÓN

 10 a 12 residuos de
glutamina
 Ácido carboxiglutámico
por una carboxilasa que
precisa como cofactor a la
vitamina K.
 Unión del calcio y la
interacción con las
membranas plaquetarias.
VITAMINA K EN LA COAGULACIÓN

 En ausencia de vitamina K o en el caso de tratamiento


con anticoagulante con antagonistas.

 Son sintetizados pero carecen de la unión de calcio al


ácido-carboxiglutámico , no funcionales.

 Se conocen como P.I.V.K.A. (proteínas inducidas por


ausencia o antagonismo de la vitamina K).
COFACTORES

Plasmáticos Celulares

Trombomoduli
V, VIII, CAPM Factor tisular na
•Sintetizado como procofactor
•Circula en plasma como una proteína
Factor V monomérica
•25% gránulos α de la plaqueta

• Sintetizado como procofactor


• Circula con FvW
Factor VIII
• Al activarse se disocian por proteólisis de
uniones peptídicas.

• Activados por la trombina, se integran en


Va/VIIIa complejos de activación: Xasa y
protrombinasa
Factor tisular Trombomodulina

Membrana de monocitos y
Células endoteliales
células endoteliales

No se encuentra normalmente
Anticoagulante
en la circulación

FT + VII = inicia coagulación Activar a la proteína C


TEORÍA CLÁSICA
DE LA COAGULACIÓN
Morawitz, el Padre de la coagulación, en 1904 propuso los cuatro
componentes esenciales para la coagulación en plasma.
MODELO DE LA CASCADA DE LA COAGULACIÓN
En la década de los 60,
dos grupos por separado
proponen que la
coagulación es un
proceso enzimático
en cascada.
VIA EXTRINSECA

VIIa-FT
VIA COMUN

 Se inicia una vez que se ha activado el factor X por


cualquiera de las dos vías anteriores

 Su finalidad es la conversión del fibrinógeno en fibrina.


MODELO CELULAR DE LA COAGULACIÓN
MODELO BASADO EN CÉLULAS
1. FASE DE INICIACIÓN
1. Lesión en la pared vascular.
2. Células subendoteliales, FT,
entran en contacto con el
plasma.
3. Genera trombina, FT + VII =
complejo FT/VIIa. (Xasa)
4. Activa más VII, y también
actúa sobre el factor IX y X.
5. Xa + Va = poca trombina .
6. Activación de plaquetas y del
factor VIII en la siguiente fase.
2. FASE DE AMPLIFICACIÓN
1. Célula fundamental: plaqueta
2. Adhesión y activación en donde se
ha expuesto el FT.
3. Trombina + calcio + fosfolípidos
plaquetarios amplifican la señal
procoagulante.
4. Activación de V, VIII y XI .
5. Esta fase termina cuando el factor
Va y el VIIIa se unen a la plaqueta
activada para poder formar los
complejos que iniciarán la fase
siguiente
3. FASE DE PROPAGACIÓN

inhibidor
fibrinolítico
(TAFI)

Tenasa (VIIIa/IXa, Ca2+ y fosfolípidos): cataliza la conversión del factor Xa


Complejo protrombinasa (Va/VIIIa, Ca2+ y fosfolípidos): “explosión de trombina”
Tiempo de
recalcificación

TP TTPa
FORMACIÓN DE FIBRINA
FACTORES REGULADORES
• Impide agregación
Velocidad plaquetaria
del flujo
sanguíneo
• Diluyente de factores
activados

• Depuración y
Hígado
metabolismo de
factores activados
FACTORES REGULADORES

Antitrombina

Sistema inhibidor de la vía


extrínseca

Sistema de la proteína C-S

Sistema fibrinolítico
FACTORES REGULADORES

Antitrombina
Proteasa que inhibe la actividad de las enzimas de las vías
intrínseca y común.

Inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI)


Forma un complejo con el factor tisular e inhibe los factores VII y X
activados (VIIa y Xa)
FACTORES REGULADORES
Sistema de la proteína C- proteína S
Responsables de mantener la fluidez de la sangre.

Cuando estos estímulos superan los mecanismos de control y


regulación, favorecen la aparición de trombosis.

La proteína C activada por trombina en presencia de


trombomodulina junto a su cofactor la proteína S, inactiva los factores
Va y VIIIa
FIBRINOLISIS
Serie de cascada de eventos en cascada de zimógenos,
enzimas activadas e inhibidores que evitan el deposito
de fibrina en el vaso e impide la obstrucción del flujo.

PLASMINA
Activadores
extrínsecos
FIBRINÓLISIS
Tejidos y endotelio
PDFs
• Activador tisular
del plasminógeno
(aTP) Fibrinógeno
• Urocinasa (UC)

Plasminógeno PLASMINA Hígado

PDfs
• F XII
• PK
• CAMP Fibrina
Riñón
Activadores
Intrínsecos
Sangre contacta
superficie extrañas
• Endotelio, hepatocitos, fibroblastos y plaquetas
• Secreta al plasma e inactiva a la TP
• Regula actividad del plasminógeno

IaTP-1

PLASMINÓGENO PLASMINA

α2-antiplasmina

• Inhibición instantánea de la plasmina


• Bloquea unión plasminogeno-fibrina
Formación de fibrina
El fibrinógeno se convierte en fibrina en tres
etapas

1. Liberación de dos fibrinopéptido A (FPA) y dos B (FPB). Los FPB


derivan de las 4 cadenas b y los FBA de las cadenas a y las
cadenas g quedan intactas. El fibrinógeno sin fibrinopéptidos
se llama monómeros de fibrina y tiene sus sitios de
polimerización expuestos.

2. Polimerización de los monómeros que se agregan


espontáneamente formando fibrillas de fibrina que se
disuelven rápidamente en agentes degradantes como la urea o
la plasmina.

3. Formación de polímeros resistentes, paso que requiere del


FXIII y calcio.
Proteólisis
FIBRINOFORMACIÓN Polimerización
Estabilización
FPA
D E D + Trombina FPB
+
Fibrinógeno Monómero de Fibrina

Fibrina soluble

F XIIIa Ca+2

Fibrina Insoluble
Esquema de la
secuencia de eventos
que permite la
formación de
polímeros de fibrina.
(9)
Características
 La fibrina es una sustancia soluble, blanca, fibrosa y
elástica.

 Representa la ultima fase del proceso de la


formación del coagulo sanguíneo.

 No existe en sangre circulante, resulta de la


activación de la trombina, por lo tanto, no es un
factor de coagulación.
 Sineresis: formación de una trama de fibrina densa y
uniforme, que engloba a los elementos formes de la sangre.
Fibrinolisis
 Destrucción del coágulo de fibrina que se ha formado al
término del proceso de coagulación.
 Se produce tras la separación de la pared del vaso dañado
 Reanudar el flujo sanguíneo a través de la luz vascular
 Permite la disolución de los depósitos de fibrina que
pueden aparecer espontáneamente
 Hace posible la repermeabilitación de los vasos
trombosados
Pruebas convencionales o de rutina
 Recuento plaquetario

 Tiempo de protrombina (TP)

 Tiempo de tromboplastina parcial activada


(TTPa)
TTPa: vía intrínseca, anticoagulantes

Tromboplastina: combinación de fosfolípidos y factor tisular,


ambos para la activación de la vía extrínseca.

Tromboplastina parcial: fracción fosfolipídica de la


tromboplastina, sin factor tisular.

• Las tromboplastinas «parciales» como la cefalina, tiene


una actividad equivalente a la del factor tisular
Reactivo tromboplastina completo
Tromboplastina parcial Activador
PPP
(mezcla de fosfolípidos) (acido elágico)

Incubar CaCl2 Fibrina

• El está compuesto por factor tisular, fosfolípidos (que cumplen la


función de las plaquetas en el ensayo in vitro)

• Cloruro de calcio para reintroducir los iones calcio necesarios que


fueron acomplejados por el citrato de sodio
TTPa: interpretación
30 a 42 segundos

 uso de heparina (o contaminación de la muestra)

 presencia de un anticuerpo antifosfolípidos (sobre todo en


el lupus anticoagulante, aumenta la propensión a la trombosis);

 deficiencia en un factor (VIII en hemofilia tipo A) o general


(carencia de vitamina K).
Pruebas de mezclas
Mezcla plasma del paciente (50:50) con plasma normal
 Tiempo alargado: presencia de un "inhibidor" (heparina,
anticuerpos antifosfolípidos o inhibidores específicos de los
factores de coagulación).
 Se corrige:

 deficiencia en un factor

 Vit. K

 deficiencia en factores II, VII, IX y X,


 alargamiento del TP
Tiempo de protrombina (TP)

 Medir la formación del coagulo dependiente de la vía

extrínseca

 Deficiencia de VII, II, V, X.

 Tromboplastina completa: combinación

de fosfolípidos y factor tisular, ambos para la activación

 Mezcla de plasmas, como en el TTPa


Tiempo de protrombina (TP)

 Sensibilidad de la tromboplastina

 Calibración con el ISI (Índice de Sensibilidad Internacional)


ISI

INR = (TP del paciente/ TP del control)

Valores normales: TP entre 12 -15 segundos

INR entre 1.5 – 4.5


Tiempo de protrombina: interpretación

Determinar la tendencia de la sangre a coagularse ante la


presencia de posibles trastornos de la coagulación como en:

 insuficiencia hepática

 deficiencia de vitamina K

 dosis de fármacos anticoagulantes orales dicumarínicos

como la warfarina o el acenocumarol (sintrom®).


Ventajas del INR

1. Regulación del anticoagulante oral

2. Control de pacientes viajeros con terapia anticoagulante

3. Estandarizar los criterios de tratamiento en estudios

multinacionales y comunicaciones científicas


TIEMPO DE TROMBINA
Adicionar trombina directamente al plasma.
Fibrinógeno alterado
Prolongado: - TT alargado
- TP y TTPa normal o
- Fibrinógeno esta bajo
levemente alargados
- Disfibrinogenemias • Detectar
- Presencia de PDFs disfibrinogenemia
- Heparina en el plasma • Detección heparina en
pacientes con
hemorragia y terapia
con este
anticoagulante
Clasificación de anomalías hemostáticas
Deficiencia TTPa prolongado TP prolongado Patrón tipo
CAMP + - I
Precalicreína + - I
XII + - I

XI + - I
IX + - I
VIII + - I

VII - + II
V + + III
X + + III

II + + III
Fibrinógeno + + III, IV
XIII - - III, IV
TIPO I:

 Factores iniciales de la fase fluida

 Hereditaria: rara

 Adquirida: Def Vit K, antibióticos, malabsorción, ictericia


obstructiva

TIPO II:

 Deficiencia en FVII hereditaria (rara) o adquirida (deficiencia


vitamina K, coumarínicos, antibióticos, malabsorción, ictericia
obstructiva

TIPO III:

 Deficiencia funcional hereditaria (Fibrinógeno, FII, FV o FX) o


adquirida (Def Vit K, CID, anticoagulantes, insuficiencia hepática)
EVALUACION HEMOSTATICA GLOBAL
GRUPO TP TTPA TT
Vía
intrínseca Normal Anormal Normal
alterada
Vía
extrínseca Anormal Normal Normal
alterada
Vía común Anormal Anormal Normal
Fibrinógeno
Normal Normal Anormal
alterado
ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS O
COAGULOPATÍAS
Un grupo heterogéneo de enfermedades hemorrágicas que
afectan a los diferentes mecanismos de coagulación.

Se agrupan dentro de las enfermedades hemorrágicas de


origen primario (hereditario) o secundario (adquirido):

A. Púrpuras o defectos en la hemostasia primaria

B. Coagulopatías o defectos en la hemostasia secundaria


TAREA
Encuentre la deficiencia de los siguientes pacientes

CONTEO DE TS TCP TTP TP DEFICIENCIA


PLAQUETAS
Normal Normal Normal Normal Alargado

Normal Normal Alargado Alargado Alargado

Disminuido Alargado Alargado Normal Normal

Normal Normal Alargado Alargado Normal

Normal Alargado Normal Normal Normal