PATOLOGIAS DE DOLOR PÉLVICO EN ADOLESCENTES

Definición
El dolor pélvico es uno de los síntomas de presentación más frecuente en las
adolescentes y las pacientes pueden consultar por dolor agudo o dolor crónico
recurrente. El dolor pélvico puede ser agudo o crónico.

 El dolor agudo en ocasiones precisa tratamiento quirúrgico urgente, como

en los casos de torsión anexial o complicaciones gravídicas.
 El dolor pélvico crónico se define como la presencia del mismo durante
más de seis meses, de forma continua o intermitente.
El dolor puede ser el único síntoma o acompañarse de otros que informen sobre
su etiología como amenorrea o sangrado irregular, fiebre, leucorrea, etc. Es
importante investigar la relación del dolor y el ciclo menstrual, porque también
orienta sobre la causa del mismo. El dolor que aparece repetidamente hacia la
mitad del ciclo puede estar relacionado con la ovulación, mientras que si se
intensifica en los días de la menstruación orientará hacia una dismenorrea,
endometriosis o una malformación uterina. El dolor pélvico durante el coito es
indicativo de una posible enfermedad inflamatoria pélvica.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo son las cosas que aumentan su probabilidad de tener una
determinada afección o enfermedad. Los factores de riesgo del dolor pélvico que
se convierte en crónico incluyen:
 Antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica.
 Antecedentes de maltrato físico o abuso sexual. Aproximadamente la mitad
de las mujeres que tienen dolor pélvico crónico femenino informan de
maltrato en el pasado.
 Antecedentes de radioterapia o cirugía abdominal o pélvica. Esto incluye
algunas operaciones para tratar la incontinencia urinaria.
 Antecedentes de depresión. El dolor y la depresión parecen estar
relacionados.
 El consumo excesivo de alcohol o drogas.
 Alguna anormalidad en la estructura de los órganos femeninos.
 El embarazo y el parto pueden sobrecargar la espalda y la pelvis, como dar
a luz a un bebé muy grande, un parto difícil o un parto con fórceps o con
ventosa.

Etiología
Principales causas de dolor pélvico

Obstétricas
En toda paciente que consulte por dolor pélvico agudo y haya tenido la menarquia
es necesario realizar un test de gestación, aunque niegue haber tenido relaciones
sexuales. Si la prueba es negativa se descartan dos complicaciones gravídicas
causantes de dolor: el aborto y la gestación extrauterina.
La interrupción de un embarazo implantado del útero (aborto) puede causar dolor
similar a una dismenorrea intensa pero el síntoma principal es el sangrado, por lo
que su diagnóstico es sencillo.
Uterinas
La patología orgánica uterina que puede dar sintomatología dolorosa son las
complicaciones de los miomas uterinos y las malformaciones genitales. El mioma
es un tumor benigno del músculo liso uterino que cuando está pediculado puede
torsionarse y dar dolor. Su presencia es excepcional en niñas y adolescentes, por
lo que no suele formar parte del diagnóstico diferencial en dolores pélvicos. No
obstante, su identificación es sencilla por ecografía.
Las malformaciones müllerianas de tipo obstructivo, si bien poco frecuentes,
pueden producir dolor pélvico agudo en el momento de la menarquia o dolor
crónico intermitente y cíclico. Siempre debe descartarse su existencia en
pacientes que han alcanzado su desarrollo puberal pero presentan amenorrea
primaria y dolor pélvico cíclico.
Rotura de quiste de ovario
Los quistes simples son frecuentes en la adolescencia. Se forman cuando el
folículo maduro no ovula ni involuciona y se diagnostican mediante ecografía como
una tumoración menor de 6 cm, bien delimitada, de contenido hipoecoico, sin
tabiques ni papilas. Estos quistes son asintomáticos o producen irregularidades
menstruales, dolor pélvico o sensación de pesadez abdominal. Pero en ocasiones
debutan como un dolor pélvico unilateral, intenso, de inicio súbito coincidiendo con
actividad física o relación coital. Puede acompañarse de un ligero sangrado
vaginal. En la exploración aparecerán signos de peritonismo y en el tacto vaginal
sensación de ocupación y dolor a nivel de fondo de saco de Douglas.
Endometriosis
Se define como la presencia de glándulas endometriales y estroma fuera de la
cavidad endometrial. Es una enfermedad hormono dependiente y por tanto propia
de la mujer adulta aunque se han descrito casos desde los 10.5 años. En las
pacientes adultas, los síntomas principales de la endometriosis son el dolor
pélvico, los quistes anexiales denominados “de chocolate” y la esterilidad. En las
adolescentes no se plantean problemas reproductivos y tampoco va a ser
frecuente la formación de endometriomas ováricos, por lo que el principal síntoma
va a ser el dolor pélvico crónico cíclico o acíclico.
Enfermedad inflamatoria pélvica
Se denomina así a la infección del tracto genital superior: útero, trompas u ovarios.
Puede ocurrir tras un parto o aborto, tras una intervención ginecológica (legrado,
histeroscopia) o como consecuencia de una infección de transmisión sexual (ITS),
en especial las debidas a chlamydia o gonococo. En los casos de infección activa,
sobre todo si se forma un absceso tubo-ovárico, da lugar a un cuadro de dolor
abdominal o pélvico agudo, pero también puede producir dolor pélvico crónico por
las secuelas inflamatorias y adherenciales de una infección insuficientemente
tratada. Las secuelas a largo plazo incluyen también esterilidad y aumento del
riesgo de gestación ectópica.

Causas
Las causas de dolor pélvico son numerosas y pueden dividirse en causas
ginecológicas y no ginecológicas. Entre las causas ginecológicas encontramos las
agudas, relacionadas con el embarazo (embarazo ectópico que puede estar roto o
no, amenazas de aborto o abortos), ováricas (quistes y tumores, torsión,
hidrosálpinx, torsión tubárica), infección (endometritis, enfermedad inflamatoria
pélvica, tromboflebitis pélvica séptica), vaginitis/vulvitis, y las causas
cíclicas/crónicas como lo son el Mittelschmerz, dismenorrea, endometriosis,
adenomiosis, anomalías obstructivas de los conductos de Müller, síndrome
premenstrual y adherencias pélvicas.
Entre las causas no ginecológicas encontramos las gastrointestinales (apendicitis,
obstrucción intestinal, perforación, gastritis, úlcera gástrica, divertículos,
gastroenteritis, colon irritable, adenitis mesentérica, divertículo de Meckel,
pancreatitis, hepatitis, enfermedades metabólicas, psicógenas y estreñimiento),
genitourinarias (pielonefritis, abscesos, uretritis, obstrucción ureteral, divertículo o
pólipo ureteral), musculoesqueléticas (anomalías congénitas, inflamación o
infecciones de huesos y articulaciones, traumatismos y tumores), psicológicas
(antecedente de abuso sexual, antecedente de traumatismo, psicosomáticas),
generalizadas (lupus eritematoso sistémico, neurofibromatosis, linfomas).
Signos y síntomas

 Dolor intenso y constante

 Dolor que aparece y desaparece (intermitente)

 Dolor constante

 Dolores o calambres punzantes

 Presión o pesadez en una zona profunda de la pelvis

Además, puedes experimentar lo siguiente:

 Dolor durante las relaciones sexuales

 Dolor con el movimiento intestinal o la micción

 Dolor cuando estás sentado por períodos prolongados de tiempo

Es posible que la molestia se intensifique después de estar parado durante

períodos largos y se alivie cuando te recuestas. El dolor puede ser leve y molesto
o puede ser tan intenso que faltas al trabajo, no puedes dormir o no puedes hacer
ejercicio.

El dolor abdominal inferior es el síntoma principal de presentación, aunque la

característica del dolor puede ser bastante sutil. El comienzo reciente del dolor
que empeora durante el coito puede ser el único síntoma y el inicio durante o justo
después de la menstruación es particularmente sugestivo. El dolor abdominal es
normalmente bilateral y raramente de más de 2 semanas de duración. En un tercio
de los casos se añade sangrado uterino anormal. Aparecen flujo vaginal, uretritis y
fiebre que pueden estar asociados, pero no son ni sensibles ni específicos para el
diagnóstico.

Medios de diagnóstico
El diagnóstico se dificulta al no poder realizar a la adolescente una exploración
como a la adulta, especialmente si no ha tenido relaciones sexuales. La misma
limitación presentará la ecografía cuando no es factible la vía vaginal.
La aplicación del ultrasonido en la práctica clínica se ha constituido en una
herramienta importante para complementar el abordaje de ciertas patologías del
tracto genital femenino. En la actualidad el ultrasonido es utilizado ampliamente en
la práctica ginecológica y particularmente en ginecología pediátrica, edad en la
cual se ha convertido en un examen paraclínico muy valioso. Este método de
estudio no invasivo es utilizado para la exploración de diversas patologías
relacionadas con los órganos intraabdominales y pélvicos. Entre sus ventajas está
el ser inocuo, indoloro, de bajo costo y de fácil ejecución, pero a su vez tiene la
desventaja de ser susceptible de interpretación inadecuada, pues va a depender
de los conocimientos y vivencias del operador, por lo que debe ser realizado por
personal entrenado.

Estas son algunas de las pruebas o exámenes que el médico podría sugerirte:

 Examen pélvico. Este puede revelar signos de infección, crecimientos

anormales o músculos tensos del suelo pélvico. El médico revisa si
hay áreas de sensibilidad.

 Análisis de laboratorio. Durante el examen pélvico, el médico puede

pedir análisis de laboratorio para detectar infecciones, como clamidia o
gonorrea. El médico también puede pedir un análisis de sangre para
controlar los conteos de células sanguíneas y un análisis de orina para
verificar si hay una infección urinaria.

 Ecografía. Este examen utiliza ondas sonoras de alta frecuencia para

producir imágenes precisas de las estructuras internas del cuerpo.
Este procedimiento es especialmente útil para detectar masas o
quistes en los ovarios, el útero o las trompas de Falopio.

 Otras pruebas de diagnóstico por imágenes. El médico puede

recomendar radiografías abdominales, tomografías computarizadas
(TC) o imágenes por resonancia magnética (RM) para ayudar a
detectar estructuras o crecimientos anormales.

 Laparoscopia. Durante este procedimiento quirúrgico, el médico hace

una pequeña incisión en el abdomen e inserta un tubo delgado
conectado a una pequeña cámara (laparoscopio). El laparoscopio le
permite al médico observar los órganos pélvicos y verificar si hay
tejidos anormales o signos de infección. Este procedimiento es
especialmente útil para detectar la endometriosis y la enfermedad
pélvica inflamatoria crónica.

Encontrar la causa de fondo del dolor pélvico crónico puede ser un proceso largo
y, en algunos casos, es posible que nunca se encuentre una explicación clara.
Sin embargo, con paciencia y comunicación abierta, tú y tu médico pueden
desarrollar un plan de tratamiento que te ayude a vivir una vida plena con un
mínimo de molestias.

Tratamiento farmacológico o quirúrgico

El objetivo del tratamiento es reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida.

Si el médico puede determinar una causa específica, el tratamiento se centrará en

esa causa. Sin embargo, si no es posible identificar una causa, el tratamiento se
enfocará en el control del dolor y de los demás síntomas. Para muchas mujeres, el
enfoque óptimo implica una combinación de tratamientos.

Medicamentos

Dependiendo de la causa, el médico puede recomendar una serie de

medicamentos para tratar la afección, tales como los siguientes:

 Analgésicos. Los remedios de venta libre para aliviar el dolor, como la

aspirina, el ibuprofeno (Advil, Motrin IB, otros) o el paracetamol
(Tylenol, otros), pueden proporcionar un alivio parcial del dolor pélvico.
Algunas veces puede ser necesario un analgésico recetado. Sin
embargo, los analgésicos por sí solos rara vez resuelven el problema
del dolor crónico.

 Tratamientos hormonales. Algunas mujeres descubren que los días

en que tienen dolor pélvico pueden coincidir con una fase particular de
su ciclo menstrual y los cambios hormonales que controlan la
ovulación y la menstruación. Cuando este es el caso, las píldoras
anticonceptivas u otros medicamentos hormonales pueden ayudar a
aliviar el dolor pélvico.

 Antibióticos. Si la fuente del dolor es una infección, el médico puede

recetarte antibióticos.

 Antidepresivos. Algunos tipos de antidepresivos pueden ser útiles

para aliviar el dolor crónico. Los antidepresivos tricíclicos, como la
amitriptilina, la nortriptilina (Pamelor) y otros, parecen tener efectos
 analgésicos y antidepresivos. Pueden ayudar a mejorar el dolor
pélvico crónico incluso en mujeres que no tienen depresión.

Otras terapias

Tu médico puede recomendar terapias o procedimientos específicos como parte

del tratamiento contra el dolor pélvico crónico. Estos pueden incluir lo siguiente:

 Fisioterapia. Los ejercicios de estiramiento, masajes y otras técnicas

de relajación pueden mejorar el dolor pélvico crónico. Un fisioterapeuta
puede ayudarte con estas terapias y a desarrollar estrategias para
lidiar con el dolor. A veces, los fisioterapeutas tratan puntos
específicos de dolor con un instrumento médico llamado estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea. La estimulación nerviosa eléctrica
transcutánea envía impulsos eléctricos a las vías nerviosas cercanas.
Los fisioterapeutas también pueden usar una técnica psicológica
llamada biorretroalimentación, que te ayuda a identificar áreas de
músculos tensos para que puedas aprender a relajar esas áreas.

 Neuroestimulación (estimulación de la médula espinal). Este

tratamiento consiste en implantar un dispositivo que bloquea las vías
nerviosas para que la señal de dolor no pueda llegar al cerebro. Puede
ser útil, según la causa del dolor pélvico.

 Inyecciones en el punto gatillo. Si el médico encuentra puntos

específicos donde sientes dolor, puede que te beneficies de las
inyecciones de un medicamento anestésico en esos puntos dolorosos
(puntos gatillo). El medicamento, por lo general un anestésico local de
acción prolongada, puede bloquear el dolor y aliviar la molestia.

 Psicoterapia. Si el dolor puede estar entrelazado con depresión,

abuso sexual, un trastorno de personalidad, un matrimonio
problemático o una crisis familiar, puede que te resulte útil hablar con
un psicólogo o psiquiatra. Existen diferentes tipos de psicoterapia,
como la terapia cognitivo-conductual y la biorretroalimentación.
Independientemente de la causa de fondo del dolor, la psicoterapia
puede ayudarte a desarrollar estrategias para lidiar con el dolor.
Cirugía

Para corregir un problema no diagnosticado que provoca dolor pélvico crónico, el

médico puede recomendar una intervención quirúrgica, por ejemplo:

 Cirugía laparoscópica. Si tienes endometriosis, el médico puede

extraer las adherencias o el tejido endometrial por medio de una
cirugía laparoscópica. Durante esta intervención, el cirujano inserta un
instrumento delgado de visualización (laparoscopio) a través de una
pequeña incisión que se realiza cerca del ombligo. Luego, inserta
instrumentos para quitar el tejido endometrial por una o más incisiones
pequeñas.

 Histerectomía. En casos complicados y poco frecuentes, el médico

puede recomendar extirpar el útero (histerectomía), las trompas de
Falopio (salpingectomía) o los ovarios (ooforectomía). Someterse a
esta intervención conlleva consecuencias importantes para la salud. El
médico analizará los riesgos y beneficios detalladamente antes de
recomendar esta opción.

Médico Tratante
En el Departamento de Ginecología y Obstetricia se evalúa el dolor y sus causas,
para posteriormente decidir el tratamiento que en ocasiones debe manejarse
multidisciplinarmente.

Complicaciones

Algunas de las complicaciones del dolor pélvico crónico pueden ser:

 Endometriosis. Se trata de una afección en la que el tejido del

recubrimiento del útero crece fuera de este. Estos depósitos de tejido
responden al ciclo menstrual, al igual que lo hace el recubrimiento
uterino, es decir, engrosamiento, rotura y sangrado todos los meses, a
medida que los niveles de las hormonas suben y bajan. Debido a que
esto tiene lugar fuera del útero, la sangre y el tejido no pueden salir del
 cuerpo a través de la vagina. En cambio, permanecen en el abdomen,
donde pueden provocar quistes dolorosos y bandas fibrosas de tejido
cicatricial (adhesiones).

 Problemas musculoesqueléticos. Trastornos que afectan los

huesos, las articulaciones y los tejidos conjuntivos (sistema
musculoesquelético), como la fibromialgia, la tensión muscular del
suelo pélvico, la inflamación de la articulación púbica (sínfisis púbica) o
hernias, y que pueden dar lugar a dolor pélvico recurrente.

 Enfermedad inflamatoria pélvica crónica. Esto puede tener lugar si

una infección de largo plazo, por lo general de transmisión sexual,
provoca formación de cicatrices que afectan los órganos pélvicos.

 Restos ováricos. Después de la extirpación quirúrgica del útero, los

ovarios y las trompas de Falopio, es posible que, por accidente,
queden pequeños vestigios del ovario, los que luego podrían dar lugar
a la aparición de quistes dolorosos.

 Fibromas. Estos crecimientos uterinos no cancerosos pueden generar

presión o una sensación de pesadez en la parte inferior del abdomen.
En casos poco frecuentes, provocan un dolor agudo, salvo que el
suministro de sangre les empiece a escasear y comiencen a morir
(degenerarse).
 Síndrome del intestino irritable. Los síntomas asociados con el
síndrome del intestino irritable, como inflamación, estreñimiento o
diarrea, pueden ser el origen del dolor y la presión pélvicos.
 Síndrome de la vejiga dolorosa (cistitis intersticial). Esta afección
está asociada con un dolor recurrente en la vejiga y con una
necesidad frecuente de orinar. Es posible que presentes dolor pélvico
a medida que la vejiga se llena, el cual puede ceder temporariamente
al orinar.

 Síndrome de congestión pélvica. Algunos médicos consideran que

las venas varicosas (várices) dilatadas que se encuentran alrededor
del útero y de los ovarios pueden provocar dolor pélvico. No obstante,
otros médicos dudan que el síndrome de congestión pélvica sea la
causa del dolor pélvico porque la mayoría de las mujeres con venas
dilatadas en la pelvis no presentan un dolor asociado.
  Factores psicológicos. La depresión, el estrés crónico o los
antecedentes de abuso sexual o físico pueden aumentar el riesgo de
dolor pélvico crónico. El sufrimiento emocional empeora el dolor, y vivir
con un dolor crónico contribuye al sufrimiento emocional. Estos dos
factores suelen generar un círculo vicioso.

Cuidados de enfermería

 Explicar al paciente la importancia de completar todo el esquema de

tratamiento con antibióticos.
 Destacar que el no tratar a las parejas puede resultar en infección repetida;
por tanto, hay que tratar a todas las parejas.
 Destacar y explicar la importancia de abstenerse de mantener relaciones
sexuales hasta que se haya completado el tratamiento

Días de estancia
El dolor abdomino-pélvico es una entidad compleja, a veces de difícil diagnóstico,
que requiere un análisis profundo para determinar sus causas y el tratamiento más
adecuado. Implica a diversas vísceras por lo que frecuentemente el abordaje debe
ser multidisciplinar y en ocasiones exige una actuación rápida ya que está en
juego la vida de la paciente.
La valoración inicial más importante que se debe realizar es determinar si se trata
de un abdomen agudo quirúrgico y si precisa hospitalización inmediata.
Es importante determinar los antecedentes del dolor: cómo y en qué momento se
inició éste: la presencia de síntomas gastrointestinales (ej: anorexia, náuseas,
vómitos, estreñimiento relativo o pertinaz, flatulencia); de síntomas urinarios (ej:
sensación urgente de orinar, micción frecuente, hematuria y disuria y signos de
infección (fiebre, escalofrío).