INTERNADO ROTATIVO DE MEDICINA

HOSPITAL DR. GUSTAVO DOMINGUEZ Z.

DOCENTE: DRA. LIOSHKA ESTRELLA

TEMA:
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

Autores: IRM. RICHARD EDDY BARREZUETA

MOREIRA
IRM. JOSE ADOLFO PINCAY ALCIVAR

CICLO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

2017
Enfermedad pélvica inflamatoria
La PID es una infección de los órganos del aparato reproductor. Esta condición recibe
también el nombre de salpingitis aguda. Si bien puede abarcar todos los órganos, el más
importante, con o sin formación de abscesos, es la trompa de Falopio. Es difícil diagnosticar
esta infección de manera precisa, así que se desconoce su magnitud verdadera. Muchas
mujeres manifi estan haber recibido tratamiento para PID cuando en realidad no la
padecían, y viceversa. La importancia clínica de diagnosticar esta entidad nosológica
subyace en las secuelas que produce, que incluyen infertilidad por factor tubárico,
embarazo ectópico y dolor pélvico crónico. Por tanto, los médicos deben mantener un
umbral bajo para establecer el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad pélvica
inflamatoria.

Microbiología y patogenia
No es posible conocer con precisión los microorganismos patógenos que se encuentran en
las trompas de Falopio de cualquier mujer. Ciertos estudios han demostrado que cultivos
transvaginales del endocérvix, del endometrio y del fondo de saco revelan distintos
microorganismos en cada sitio en la misma paciente. En estudios laparoscópicos, los
microorganismos patógenos cervicouterinos y los que se obtuvieron de las trompas de
Falopio o del fondo de saco no resultaron ser idénticos. Es por esta razón que se han
diseñado protocolos terapéuticos para cubrir a la mayor parte de los microorganismos
potenciales.
La salpingitis típica está muy relacionada con infecciones por N. gonorrhoeae (y en
ocasiones por C. trachomatis) y es secundaria a ellas. Otra especie que se encuentra a
menudo es
T. vaginalis. En la fl ora del aparato reproductor inferior de mujeres con PID o con vaginosis
bacteriana predominan las especies anaeróbicas. Los cambios en el microambiente
producidos por la BV favorecen el ascenso de los microorganismos causales de la PID
Se cree que las infecciones de la región superior son provocadas por bacterias que
ascienden de los órganos reproductores inferiores.
Por esta razón, ligaduras tubáricas previas pueden evitar la progresión de infecciones en
muchos casos. Se supone que el ascenso de las bacterias hasta la parte superior se facilita
durante la menstruación por la pérdida de las barreras endocervicales.
El gonococo puede causar respuestas inflamatorias directas en el endocérvix, el endometrio
y las trompas de Falopio (es uno de los microorganismos patógenos verdaderos de las
células epiteliales de estas estructuras). Cuando células tubáricas sanas (en cultivos
celulares) tienen contacto con algún microorganismo patógeno potencial como E. coli,
Bacteroides fragilis o Enterococcus faecalis, no se observa ninguna respuesta inflamatoria.
Por el contrario, si estas bacterias se introducen en un cultivo de células de la trompa de
Falopio en el que el gonococo ha causado una lesión, aparece una respuesta inflamatoria
exagerada.
En contraste, C. trachomatis intracelular no produce una reacción inflamatoria tubárica
aguda y se genera poco daño permanente directo. Sin embargo, los mecanismos
inmunitarios mediados por células podrían ser los causantes de la lesión hística.
En particular, los antígenos persistentes contra clamidia pueden desencadenar una reacción
de hipersensibilidad con cicatrización y destrucción tubárica continua.
Algunas mujeres con tuberculosis pulmonar desarrollan salpingitis y endometritis. Se
presume que el microorganismo se transporta por vía hematógena, aunque quizá también
asciende a través del aparato reproductor. Las trompas de Falopio se pueden infectar
además por extensión directa de un padecimiento gastrointestinal infeccioso, en particular
por la rotura de un absceso apendicular o de un divertículo.

Diagnóstico
La enfermedad pélvica inflamatoria se puede clasificar en PID “asintomática” y PID; esta
última a su vez se puede subdividir en aguda y crónica.

Enfermedad pélvica inflamatoria asintomática

Se piensa que esta condición es consecuencia de infecciones múltiples, o leves pero
continuas, en mujeres asintomáticas. La PID asintomática no es un padecimiento clínico,
sino que es el diagnóstico final que se le da a una mujer con esterilidad por factor tubárico
que carece de antecedentes compatibles con infección de la porción superior del aparato
reproductor. Muchas de estas pacientes crean anticuerpos contra C. trachomatis o N.
gonorrhoeae, o ambas. En la laparoscopia o en la laparotomía se observan datos de una
infección tubárica previa, por ejemplo, adherencias, pero en general las trompas de Falopio
tienen un aspecto macroscópico normal. No obstante, en su interior aparecen pliegues
mucosos aplanados, pérdida extensa de los cilios y degeneración de las células epiteliales
secretoras. Otra posibilidad es encontrar hidrosalpinge. En esta condición las trompas de
Falopio están distendidas en toda su extensión. Sus extremos distales están dilatados y
ensanchados y las fimbrias son sustituidas por adherencias musculares o quedan
encerradas en ellas. En la ecografía, un hidrosalpinge tiende a ser anecoico, tubular,
tortuoso y a menudo tiene tabiques incompletos. Por último, adherencias finas entre la
cápsula hepática y la pared abdominal anterior también pueden ser evidencia de una
enfermedad asintomática previa.
Enfermedad pélvica inflamatoria aguda

Criterios para el diagnóstico de la enfermedad aguda.

En las mujeres con síntomas, éstos aparecen durante la menstruación o justo después de la
misma. Los criterios más recientes recomendados por los CDC (2010b) son para mujeres
sexualmente activas con riesgo de padecer STD que refieren dolor pélvico o abdominal, en
quienes se han excluido otras patologías. Su diagnóstico debe ser
PID si se acompaña de dolor a la palpación del útero, de los anexos o con la movilización del
cuello uterino. Uno o más de los datos siguientes aumentan la especificidad diagnóstica: 1)
tempera tura bucal >38.3°C; 2) secreción vaginal o cervicouterina mucopurulenta; 3)
abundantes leucocitos en el examen microscópico de las secreciones cervicouterinas, 4)
velocidad de sedimentación globular (ESR, erythrocyte sedimentation rate) o proteína C
reactiva (CRP, C-reactive protein) elevada y 5) presencia de N. gonorrhoeae. C. trachomatis
en el cuello uterino. Por tanto, el diagnóstico de PID casi siempre se basa en los hallazgos
clínicos.

Síntomas y exploración física.

Los síntomas comprenden dolor en la porción inferior del abdomen, dolor pélvico, secreción
vaginal amarillenta, menorragia, fiebre, escalofríos, anorexia, náusea, vómito, diarrea,
dismenorrea y dispareunia. En algunas pacientes también se acompaña de síntomas de
infección urinaria.
Por desgracia, no existe un solo signo o síntoma acompañado de un dato físico que sea
específico para este diagnóstico. Por lo tanto, se debe contemplar la posibilidad de otras
causas del dolor pélvico agudo.
En las mujeres con sospecha de PID aguda se debe realizar un estudio endocervical en busca
de N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Durante la exploración pélvica bimanual, las mujeres
con enfermedad pélvica inflamatoria aguda manifiestan dolor a la palpación de los órganos
pélvicos. Se manifiesta dolor con la movilización del cuello uterino
(CMT, cervical motion tenderness) al desplazarlo con rapidez en sentido lateral con los
dedos. Esto refleja peritonitis pélvica y puede considerarse un signo “de rebote” vaginal. Si
se ha excluido la posibilidad de peritonitis pélvica secundaria a restos bacterianos y pus
provenientes de las fimbrias de las trompas de Falopio, este movimiento peritoneal rápido
provoca una respuesta dolorosa acentuada. Asimismo, la palpación del fondo de saco con
los dedos proporciona información similar. Esta maniobra es menos dolorosa puesto que
se manipula menos peritoneo inflamado.
La peritonitis se identifica realizando la prueba del rebote sobre el abdomen. También se
puede colocar la palma de la mano en el mesogastrio y desplazarla en forma suave, pero
con rapidez, hacia adelante y atrás (agitar), lo cual permite hacer el diagnóstico y provoca
menos molestias para las pacientes. En las mujeres con PID y peritonitis casi siempre se
afecta sólo la parte inferior del abdomen.
Sin embargo, la inflamación de la cápsula hepática, que puede acompañar a la PID, puede
causar dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, trastorno que se conoce como
síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Por lo general, los síntomas de esta perihepatitis incluyen
dolor pleurítico agudo en hipocondrio derecho que acompaña al dolor pélvico. El dolor
abdominal superior puede referirse al hombro o al brazo. En la auscultación puede
escucharse un frote en el margen costal anterior derecho. Es importante considerar que, si
durante la exploración abdominal están afectados todos los cuadrantes del abdomen, debe
sospecharse de un absceso tuboovárico roto.

Pruebas de laboratorio.
En las mujeres con dolor abdominal inferior se eligen pruebas para diagnosticar infección
pélvica y excluir otras causas de dolor. Las complicaciones del embarazo pueden
identificarse con la prueba de gonadotropina coriónica humana-β sérica o urinaria. Se
solicita una biometría hemática completa (CBC, complete blood count) como análisis inicial
para descartar que un hemoperitoneo sea la causa de los síntomas y para confirmar la
presencia de leucocitosis. En pacientes con náusea intensa y vómito o con síndrome de Fitz-
Hugh-Curtis, los valores de las enzimas hepáticas pueden ser normales o un poco elevados.
Si la muestra se recolecta en forma adecuada, los resultados del análisis urinario deben
señalar ausencia de infección. La preparación salina de leucocitos. En las mujeres con
sospecha de PID es necesario cribió antes. También debe incorporarse la detección de otras
enfermedades de transmisión sexual.

Laparoscopia.
En los países escandinavos, las mujeres con sospecha de PID aguda se someten a una
laparoscopia exploradora. El diagnóstico se confirma al observar hiperemia de la serosa
tubárica, edema en las paredes de las trompas y un exudado purulento proveniente de las
fimbrias (condición conocida como piosalpinge) que se acumula en el fondo de saco. Gracias
a esta práctica sistemática, Hadgu et al. (1986) establecieron ciertos criterios para
pronosticar enfermedad pélvica inflamatoria aguda en el periodo preoperatorio y evaluaron
su validez según los resultados de la laparoscopia.
Estos criterios incluyen: 1) estado civil; 2) presencia de tumoraciones anexiales, 3) edad
menor de 25 años, 4) temperatura >38°C; 5) N. gonorrhoeae en el cuello uterino; 6)
secreción vaginal purulenta, y 7) velocidad de sedimentación globular ≥15 mm/h. El
diagnóstico clínico preoperatorio de PID tuvo una precisión de 97% cuando la mujer
satisfacía los siete criterios, evitando así la cirugía. Sin embargo, debido al costo de la
laparoscopia, es razonable prescribir un tratamiento antimicrobiano basado en el
diagnóstico clínico en pacientes con antecedentes y hallazgos físicos sugestivos de PID
aguda.

Ecografía.

En mujeres con dolor y sensibilidad abdominales intensos, la apreciación de los órganos

reproductores superiores a través del examen bimanual es limitada. En estos casos la
ecografía es la principal herramienta de imagen para la evaluación de estas pacientes. Las
Trompas de Falopio normales rara vez aparecen en imágenes. Sin embargo, en presencia
de inflamación, las trompas aumentan de volumen, se ocluye su luz en la porción distal, se
distienden y las paredes y los pliegues internos se engruesan.
Los hallazgos característicos incluyen:
1) Trompas ovoides y distendidas llenas de líquido anecoico o ecógeno
2) Engrosamiento de las paredes tubáricas
3) Tabiques incompletos
4) Apariencia de “rueda dentada” cuando se obtiene una imagen transversal de las trompas
de Falopio.

La ecografía también puede usarse para identificar un absceso tuboovárico (TOA,

tuboovarian abscess) o descartar otra alteración como causa del dolor. Tanto en casos de
piosalpinge como de TOA, el Doppler a color y el de poder muestran aumento del flujo en
las paredes y los tabiques.

Biopsia endometrial
En las mujeres con sospecha de PID aguda, algunos recomiendan realizar una biopsia
endometrial para diagnosticar endometritis.
Las presencias de leucocitos polimorfonucleares en la superficie endometrial se
correlacionan con endometritis aguda, mientras que en la crónica aparecen células
plasmáticas en el estroma.
Asimismo, en mujeres con leiomiomas uterinos o pólipos endometriales sin PID a menudo
se observan células plasmáticas en la biopsia endometrial, como ocurre en casi todas las
mujeres en el segmento uterino inferior.

Absceso tuboovárico

Cuando se infectan, las trompas de Falopio inflamadas y supurativas pueden adherirse a los
ovarios. Si se pueden identificar ambas estructuras en la ecografía, se usa el término
complejo tuboovárico.
Si la inflamación avanza y se pierden los planos de los tejidos volviéndose inidentificables,
entonces se aplica el término absceso tuboovárico. Éste casi siempre es unilateral y también
afecta estructuras adyacentes que incluyen al intestino, vejiga y los anexos contralaterales.
Si el absceso progresa, el debilitamiento adicional de los tejidos puede provocar rotura del
absceso y peritonitis subsiguiente capaz de poner en peligro la vida.
Aunque la PID es una causa importante de TOA, éstos también pueden ser consecuencia de
apendicitis, diverticulitis, enfermedad intestinal inflamatoria o una intervención quirúrgica.
Por lo general, las pacientes tienen signos de PID y una tumoración concurrente en los
anexos o el fondo de saco. En los estudios ecográficos, los TOA se observan como
tumoraciones complejas quísticas en los anexos o en el fondo de saco con paredes gruesas
irregulares, áreas ecógenas mixtas, tabiques y ecos internos por detritos. Si el cuadro clínico
no es claro, la CT puede brindar más información.
Es característica una tumoración quística anexial de paredes gruesas, con tabiques internos
y cambios inflamatorios circundantes. Aunque no se usa en forma habitual para obtener
imágenes de TOA, la imagen por resonancia magnética casi siempre muestra una
tumoración pélvica compleja con intensidad de señal baja en las secuencias ponderadas en
T1 e intensidad de señal alta y heterogénea en las secuencias ponderadas en T2.
Los microorganismos que se observan con frecuencia en los cultivos incluyen E. coli,
Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. Y especies aeróbicas de Streptococcus (Landers,
1983). Por tanto, se eligen antibióticos de amplio espectro para el tratamiento inicial de
pacientes con TOA no rotos.
La mayoría de las mujeres responde al tratamiento con antibióticos por vía IV y no es
necesario el drenaje. En estudios clínicos se ha demostrado que muchos regímenes con un
solo fármaco son efectivos para tratar PID complicadas por TOA.
Estos medicamentos incluyen cefalosporinas de segunda y tercera generaciones (cefoxitina,
cefotetán, cefotaxima y ceftizoxima) y ciertas penicilinas (piperacilina,
ampicilina/sulbactam y piperacilina/tazobactam).
Es de esperar que los regímenes antibióticos combinados tengan más éxito. Los más
frecuentes son los de clindamicina/gentamicina, con o sin ampicilina, o ampicilina/
gentamicina/metronidazol. El tratamiento de una paciente con un absceso debe incluir
antibióticos parenterales hasta que permanezca sin fiebre durante al menos un día, de
preferencia de 48 a 72 h.
En mujeres que no mejoran con dos o tres días de tratamiento se modifica el régimen
antimicrobiano antes de intentar vaciar el absceso.
El drenaje más tratamiento antibiótico pueden considerarse como régimen inicial si el
absceso es grande (≥8 cm). En este caso, la evacuación del TOA puede realizarse con o sin
cirugía. El drenaje con asistencia radiográfica conlleva una invasión mínima y puede evitar
los riesgos propios de la anestesia general y de la cirugía. En general, las colecciones pélvicas
pueden vaciarse por vía transabdominal, transvaginal, transglútea o transrectal, con
analgesia adecuada y orientación con CT o ecografía.
Como en todos los abscesos, el drenaje es la clave para la mejoría clínica.

ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA CRÓNICA

Este es el diagnóstico que se establece cuando una paciente ha sufrido de PID aguda y
padece dolor pélvico. La precisión de este diagnóstico clínico es mucho menor que la del de
la PID aguda.
Un criterio para establecerlo es la presencia de hidrosalpinge. Sin embargo, este trastorno
se determina por medios histopatológicos (inflamación crónica), por lo que la utilidad clínica
del diagnóstico es limitada.
Tratamiento
Los mejores resultados se obtienen cuando se confirma la enfermedad en una etapa
temprana y se administra de inmediato un tratamiento correcto. Los objetivos principales
son erradicar las bacterias, aliviar los síntomas y prevenir secuelas.
El daño o la oclusión de las trompas de Falopio secundarios a la infección originan
esterilidad. La frecuencia de esta complicación después de un episodio es cercana al 15%;
después de dos sucesos es de 35% y después de tres o más incidentes es de 75% (Westrom,
1975).
Asimismo, la probabilidad de embarazo ectópico aumenta de seis a 10 veces y el riesgo
puede ser del 10% en mujeres que llegan a concebir.
Otras secuelas son dolor pélvico crónico (del 15 al 20%), infecciones recurrentes (del 20 al
25%) y formación de abscesos (del 5 al 15%).
Por desgracia, muchas mujeres con síntomas leves permanecen en casa durante días,
incluso semanas, antes de acudir con el médico para recibir tratamiento.
El sitio donde se debe administrar la terapia es tema de controversia.

Tratamiento oral

En mujeres con un cuadro leve o moderado el tratamiento ambulatorio ofrece resultados

similares a los que se obtienen con la hospitalización.
Asimismo, la administración de medicamentos por vía oral resulta adecuada para pacientes
con infección por el VIH y PID, en quienes se observan las mismas bacterias que en las
mujeres sin compromiso inmunitario y su respuesta al tratamiento es similar.
No obstante, la hospitalización es necesaria cuando se padece una PID más grave. Cuando
se elige el tratamiento ambulatorio, es conveniente administrar una dosis parenteral inicial
y se recomienda hacer una nueva evaluación después de 72 h, por teléfono o en persona.
Si no hay respuesta al tratamiento por vía oral en este periodo, se debe iniciar un
tratamiento parenteral intrahospitalario, o ambulatorio en caso de contar con atención
médica en casa, siempre y cuando el diagnóstico se haya confirmado durante la
revaloración.
En consecuencia, se puede añadir metronidazol para aumentar el espectro. Si la paciente
padece vaginosis bacteriana o tricomonosis es necesario añadir metronidazol, aunque quizá
no durante 14 días.
Tratamiento parenteral

Es necesario hospitalizar a las mujeres que cumplen con los criterios enumerados en el
cuadro 3-26 para que reciban terapia parenteral cuando menos durante 24 h. Después, es
razonable administrar el tratamiento parenteral en casa, si se dispone de él. Por otro lado,
si la paciente responde de manera adecuada en términos clínicos y recibirá un tratamiento
apropiado con alguno de los esquemas orales enumerados en el cuadro 3-27, se le puede
dar de alta.
Las vías de administración oral y parenteral de la doxiciclina ofrecen una biodisponibilidad
casi idéntica, sin embargo la segunda opción provoca irritación de las venas. En varios
estudios clínicos prospectivos se ha demostrado que cualquiera de las cefalosporinas
enumeradas, sin doxiciclina, produce curación clínica.
Es por esta razón que la doxiciclina se puede reservar hasta que la paciente pueda recibir
tratamiento por vía oral. La recomendación es prolongar la terapia parenteral hasta 24 h
después de que la paciente mejore desde el punto de vista clínico y luego se continúa con
doxiciclina por vía oral hasta completar 14 días de tratamiento. De forma alternativa, si la
razón principal para administrar dicho fármaco es erradicar una infección por C.
trachomatis, una dosis oral de 1 g de azitromicina en el hospital también logrará cumplir
con dicho objetivo.
Bibliografía

 Ginecología de Williams. Editora Panamericana. Edición 2, infecciones del aparato

reproductor, enfermedad inflamatoria pelvica, capitulo 4.
 Enfermedad pélvica inflamatoria. Pedro P (2014). Md salud. Enfermedad pélvica
inflatoria. Fecha de acceso (15/09/2017). URL disponible en
https://www.mdsaude.com/es/2017/05/enfermedad-inflamatoria-pelvica.html
 ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA. Itxaso Zurimendi Gorrochategui (2016).
Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada. Fecha de acceso (15/09/2017).
URL disponible en
http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/acti
vidad_docente_e_investigadora/clases_residentes/2016/clase2016_enfermedad_
pelvica_inflamatoria.pdf