PUERPERIO PATOLOGICO

El puerperio es el período que comprende desde el final del parto hasta la aparición de la
primera menstruación. En este tiempo se desarrollan simultáneamente multitud de
cambios fisiológicos en la mujer con la finalidad de retornar gradualmente al estado
pregravídico y establecer la lactancia. Las posibles patologías acontecidas en este
periodo son un motivo frecuente de consulta en urgencias, siendo además estos procesos
la causa más frecuente de mortalidad materna
Las complicaciones puerperales incluyen muchas de las que ocurren durante el
embarazo, sin embargo también hay otras que son más frecuentes en este periodo. La
más típica es la infección pélvica puerperal.
INFECCIONES PUERPERALES
Por lo general, el término infección puerperal se utiliza para describir cualquier infección
bacteriana del aparato genital después del parto. Durante gran parte del siglo xx lo que
osn las infecciones puerperales, la preeclampsia y la hemorragia obstétrica formaron
parte de la tríada letal de mortalidad materna. Por fortuna, gracias al desarrollo de
antibióticos eficaces, la muerte materna por infección ya es rara.
Fiebre puerperal
La fiebre puerperal se define como temperatura igual o superior a 38o al menos durante
dos días y entre los días 2o y 10o tras el parto.
Existen numerosos factores que pueden causar fiebre durante el puerperio. La mayoría de
las fiebres persistentes después del parto se debe a infecciones del aparato genital.
Es importante enfatizar que la fiebre con temperatura de 39°C, o más, que aparece en las
primeras 24 h después del parto es causada a menudo por una infección pélvica agresiva
por estreptococos del grupo A. Otras causas de fiebre puerperal incluyen congestión
mamaria, infecciones del tracto urinario, episiotomía, incisiones abdominales,
laceraciones perineales y complicaciones respiratorias después de la cesárea.
Casi 15% de las mujeres que no amamantan presenta fiebre puerperal por congestión
mamaria. La incidencia de fiebre es menor en las mujeres que amamantan. La “fiebre
mamaria” rara vez excede los 39°C en los primeros días del puerperio y suele durar
menos de 24 horas.
Las infecciones urinarias son poco frecuentes después del parto gracias a la diuresis
normal durante este periodo. La pielonefritis aguda tiene un cuadro clínico variable. Con
frecuencia el primer signo de infección renal es la fiebre, seguida de hipersensibilidad en
el ángulo costovertebral, náusea y vómito. Las atelectasias que se presentan después de
un parto por vía abdominal son causadas por ventilación insuficiente y la mejor manera de
prevenirlas consiste en toser y respirar con profundidad varias veces al día después de la
intervención. Se cree que la fiebre vinculada con las atelectasias es resultado de
infecciones que origina la flora normal que prolifera de manera distal a los tapones
mucosos obstructivos.
ENDOMETRITIS PUERPERAL
La endometritis puerperal se refiere a la infección del revestimiento uterino y que puede
extenderse hacia el miometrio (llamada endomiometritis) o involucrar el parametrio
(llamada parametritis)
La endometritis es la causa mas frecuente de fiebre puerperal y en la mayoría de los
casos se produce por vía ascendente tras la colonización microbiana cervicovaginal.
La endometritis ocurre en el 1 al 2% de los nacimiento, pero es mas común en el parto por
cesárea digamos que en relación del 27% con respecto al parto por vía vaginal.
La mayoría de las mujeres con endometritis desarrollan síntomas dentro de los primeros 5
días después del parto y es uno de los diagnósticos mas frecuentes en el reingreso
posparto a un hospital.

Factores predisponentes
Maternos:
- Enfermedades previas: diabetes, anemia, etc
- Inmunodeficiencia
- Obesidad
- Infecciones vaginales
- Edad materna avanzada
- Tabaquismo
- Higiene deficiente.
Intraparto y posparto:
- cesárea
- parto instrumental
- RPM
- Trabajo de parto prolongado
- Tactos frecuentes
- Retención de restos placentarios
- Corioamnionitis
- Hematomas
- Hemorragia posparto
- Laceración de tejidos

El tipo de parto (vaginal o por cesárea) constituye el factor de riesgo principal para el
desarrollo de una infección uterina. La tasa de mortalidad relacionada con infecciones en
mujeres sometidas a cesárea es 25 veces mayor que en aquellas que paren por vía
vaginal.
Las tasas de hospitalización recurrente por complicaciones de la herida quirúrgica y
endometritis fueron mucho mayores en mujeres sometidas a cesárea primaria planeada,
respecto de las que tuvieron un parto vaginal programado.
  Parto vaginal
En comparación con el nacimiento por cesárea, la metritis tras el parto vaginal es
relativamente rara.

 Parto por cesárea

Por eso Se recomienda administrar una sola dosis de profilaxis antimicrobiana
perioperatoria a todas las mujeres sometidas a cesárea. Dicha medida ha reducido más la
incidencia y la gravedad de las infecciones poscesárea que cualquier otro método.
Algunos factores de riesgo importantes para desarrollar infecciones tras la operación
incluyen trabajo de parto prolongado, rotura de membranas, exploraciones numerosas del
cuello uterino y monitorización fetal interna.

 Otros factores de riesgo

El factor socioeconómico. YA QUE En general, se acepta que las infecciones pélvicas son
más comunes en las mujeres de un nivel socioeconómico inferior respecto de aquellas
personas que cuentan con mayores ventajas.

 Microorganismos comunes.
En general, las infecciones son polimicrobianas, lo que promueve la sinergia bacteriana.
Otros factores que favorecen la virulencia son los hematomas y los tejidos desvitalizados.
Aunque el cuello uterino y la vagina presentan casi siempre este tipo de bacterias, la
cavidad uterina suele ser estéril antes de la rotura del saco amniótico. Como
consecuencia del trabajo de parto, el nacimiento y las maniobras realizadas, el líquido
amniótico y el útero pueden contaminarse con bacterias anaerobias y aerobias.
Los mas común en causar infecciones del aparato genital femenino son cocos gram +
como el estreptococos del grupo A o b
PATÓGENIA
Las infecciones puerperales que se presentan después de un parto vaginal casi siempre
se encuentran en el sitio de implantación de la placenta, la decidua, el miometrio
adyacente o las laceraciones del cuello uterino o la vagina. La patogenia de las
infecciones uterinas posteriores a cesáreas corresponde a la de una incisión quirúrgica
infectada. Las bacterias que colonizan el cuello uterino y la vagina llegan hasta el líquido
amniótico durante el trabajo de parto y después del nacimiento invaden el tejido uterino
desvitalizado. A continuación aparece una celulitis parametrial con infección del tejido
conjuntivo pélvico fibroareolar retroperitoneal.
Con el tratamiento temprano, la infección se contiene dentro de los tejidos paravaginal y
parametrial, pero puede extenderse a un plano profundo de la pelvis.

TIPOS DE ENDOMETRITIS
- Leve: temperatura menor o igual a 38ºc, loquios turbios de mal olor, dolor a la
palpación uterina y sin compromiso del estado general
- Severa: temperatura mayor a o igual a 39ºc, loquios turbios de mal olor,
sensibilidad a la palpación uterina y compromiso del estado general.

DIAGNOSTICO
El diagnóstico es clínico y se basa fundamentalmente en la presencia de
a. Fiebre temperatura superior a 30ºc, en las primeras 24 horas posparto o
asociada a otros signos clínicos de infección para considerarla clínicamente
significativa, como escalofríos y sudores.
en el 50% de los casos se considera fiebre sin foco.
El grado de la temperatura puede indicar la gravedad de la infección, y
asimismo, la gravedad de la presentación puede indicar organismo
responsable de la infección. Las mujeres con infección secundaria al
Streptococo del grupo A o B a menudo se enferman dentro del periodo
posparto temprano y tienen temperaturas superiores a 39ºc

b. Loquios Las secreciones vaginales pueden ser de aspecto tipo

“achocolatado”, purulentas, hemorrágicas o malolientes e inclusive en algunas
ocaciones fétidas
 c. Dolor uterino y subinvolución  la subinvoluvion uterina es muy variable de
mujer a mujer y también es difícil de evaluar objetivamente. El dolor es muy
inespecífico, sobre todo en cesáreas, donde normalmente hay dolor en
hemiabdomen inferior.

Estudios complementarios
1. Rutina de laboratorios el recuento de globulos blancos es elevado podemos
encontrar leucocitosis de 15 000 a 30 000 células/μl., pero puede ser un hallazgo
normal en mujeres después del parto secundario a la leucocitosis fisiológica del
embarazo y los efectos del parto. Un cambio a la izquierda de la formula
leucocitaria y un recuento de neutrófilos en aumento en lugar de caer después del
parto, nos sugiere un proceso infeccioso. Las citocinas y la proteína C reactiva
intraamnióticas también son indicadores de infección

2. Hemocultivos y urocultivos aun se discute la necesidad de tomar

hemocultivos.
- Solo el 5 al 20% de los pacientes que cursan infección del sitio quirúrgico o
endometritis presentan bacteremia .
- El antibiótico empírico teniendo en cuenta los gérmenes involucrados por la
fisiopatología de la infección y por la epidemiología local, debe instaurarse lo antes
posible, mucho antes de tener un resultado por cultivo, y en la mayoría de las
ocasiones, una vez obtenidos los resultados, no requieren modificación del
esquema inicial
- Se piensa que la toma sistemática de hemocultivos debería reservarse a pacientes
inmunocomprometidos, o a aquellos que no tuvieron una buena evolución
después de la antibioticoterapia empírica (aparte en estos casos se deben solicitar
estudios de imágenes para descartar colecciones o abscesos, tromboflebitis
pelviana séptica, etc).
- En estos pacientes se debería rotar los antibióticos en función de los rescates y
agregar ampicilina para dar cobertura al enterococo
Frente a la decisión de tomar hemocultivos se sugiere obtenerlos en presencia de la
elevación sostenida de la temperatura y escalofríos, ya que estas circunstancias se
encuentran asociadas a bacteremia
3. Ecografía abdominal como tal no hay hallazgos ecográficos patognomónicos
asociados con la endometritis posparto
Pero, la ecografía abdominal suele detectar un útero aumentado de tamaño y una
cavidad uterina ocupada por pequeños hematomas, que suelen ser parte del
puerperio normal

4. Tomografía computarizada/resonancia magnética en la paciente con falta de

respuesta al tratamiento antibiótico, se evaluará la solicitud de una tomografía
computarizada con contraste para el diagnostico de posible absceso, hematoma,
celulitis pelviana o tromboflebitis séptica
 TRATAMIENTO:
El tratamiento de la endometritis posparto se basa en el momento y la gravedad
clínica de la enfermedad y consiste en la administración de antimicrobianos
parenterales u orales, antitérmicos y terapia de apoyo. En cuanto al tratamiento
antibiótico, debe ser empírico.
- El tratamiento antimicrobiano oral solo se utiliza si la infeccion es leve, es decir,
temperatura menor o igual a 38ºc, loquios turbios de mal olor, dolor y sin
compromiso del estado general y consiste en AMOXICILINA / CLAVULANICO
875MG / 125MG; 1 comprimido cada 12 horas. Es de elección
- En los casos moderados a severos requieren hospitalización y tratamiento
antimicrobiano intravenoso: estándar de oro para el tratamiento de la endometritis
CLINDAMICINA + GENTAMICINA. CLINDAMICINA 900MG C/8horas +
GENTAMICINA 1.5 mg / Kg / 8 horas o 0,5mg /Kg/ cada 24 horas
Este régimen intravenoso eficaz y de uso común en pacientes con función renal normal,
con tasas de curación del 90 al 97%
- Ya para los pacientes con insuficiencia renal, las alternativas razonables incluyen
AMPICILINA – SULBACTAM 1.5 g cada 6 horas solo o CLINDAMICINA y una
CEFALOSPORINA DE SEGUNDA GENERACIÓN
Se continua el tratamiento intravenoso hasta que la paciente este clínicamente
mejorada y afebril durante 48 horas.
No se requiere un tratamiento con antibióticos por vía oral después de un tratamiento
parenteral exitoso, ya que los ensayos aleatorios han demostrado que no mejora el
resultado.

 Elección de los antibióticos

  Profilaxis perioperatoria
La administración de profilaxis antimicrobiana en el momento de la cesárea ha reducido
de forma notoria la frecuencia de infecciones posoperatorias pélvicas y de la herida
quirúrgica. Numerosos estudios han demostrado que dicha medida disminuye la tasa de
infecciones pélvicas entre 70 y 80%. Estos beneficios se observan en las cesáreas
electivas y no programadas y comprenden también una reducción de las infecciones de la
incisión abdominal. La profilaxis con una sola dosis de ampicilina o de una cefalosporina
de primera generación es ideal, y ambos fármacos son tan eficaces como los agentes de
amplio espectro o un esquema de dosis múltiples. La profilaxis de espectro extendido con
azitromicina añadida al esquema estándar de una sola dosis mostró una disminución
notable de la incidencia de metritis poscesárea. A las pacientes que tienen infecciones por
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) se les administra vancomicina
además de una cefalosporina.
Complicaciones de las infecciones pélvicas y uterinas
En más de 90% de las mujeres, la metritis responde al tratamiento en un lapso de 48 a 72
h. En algunas de las pacientes restantes pueden surgir complicaciones. Éstas
comprenden infecciones de las heridas, infecciones pélvicas complejas (como flemones o
abscesos) y tromboflebitis pélvica séptica. Tal y como se observa con otros aspectos de
las infecciones puerperales, la incidencia y la gravedad de las complicaciones decrecen
en gran medida con la profilaxis antimicrobiana perioperatoria.

FIN

Infecciones de las incisiones del abdomen

La infección de la herida quirúrgica es una causa frecuente de fiebre persistente en
mujeres que reciben tratamiento por metritis. Otros factores de riesgo para desarrollar
infecciones de las heridas comprenden obesidad, diabetes, tratamiento con
corticosteroides, inmunosupresión, anemia, hipertensión y hemostasia deficiente con
formación de hematomas. Cuando se administran antibióticos profilácticos, la incidencia
de infecciones de las heridas abdominales después de una cesárea va de 2 a 10%. Los
abscesos de las incisiones que se forman después de una cesárea casi siempre provocan
fiebre persistente o hipertermia que comienza a partir del cuarto día. Es común que se
observe eritema y secreción de la herida. Pese a que los microorganismos que causan
estas infecciones de heridas son casi siempre los mismos que se cultivan en el líquido
amniótico de la cesárea, en algunos casos se trata de patógenos adquiridos en el medio
hospitalario. El tratamiento consiste en administrar antibióticos, drenar por medios
quirúrgicos y desbridar tejido afectado. Es necesario revisar la fascia de manera
exhaustiva para confirmar su integridad. La herida se limpia dos veces al día. Antes de
cada curación se aplica la analgesia necesaria según el tamaño y la ubicación de la
herida y se administran analgésicos orales, intramusculares o intravenosos. En ocasiones
también se agrega lidocaína tópica. El tejido necrótico se elimina y la herida se cubre de
nuevo con una gasa húmeda. Con cuidados locales de la herida quirúrgica, a los cuatro a
seis días se puede observar tejido de granulación sano y por lo general puede hacerse un
cierre secundario en bloque de los tejidos comprometidos en la infección superficial de la
herida quirúrgica. En dicho cierre se aplica una sutura de polipropileno o nailon de calibre
apropiado a 3 cm de un borde de la herida, la atraviesa para incorporar todo su grosor y
surge a 3 cm del otro extremo. Estos puntos se colocan en serie para cerrar la abertura.
En la mayor parte de los casos se pueden retirar las suturas 10 días después del
procedimiento.
Dehiscencia de las heridas
El término dehiscencia se refiere a la separación de la fascia. Ésta es una complicación
grave y que requiere del cierre secundario de la incisión en el quirófano. La mayor parte
de las dehiscencias ocurre al quinto día después de la operación y se acompaña de
secreción serosa-sanguinolenta.
Fascitis necrosante
Esta infección grave y poco común de las heridas se vincula con tasas de mortalidad
elevadas. En obstetricia, la fascitis necrosante puede afectar una incisión abdominal o
complicar una episiotomía o laceración perineal. Como su nombre lo indica, se acompaña
de necrosis considerable de los tejidos. De los factores de riesgo que enumeran, tres son
relativamente comunes en las embarazadas: diabetes, obesidad e hipertensión. Como en
las infecciones pélvicas, la anomalía es por lo general polimicrobiana y efecto de los
microorganismos que compiten con la flora vaginal normal. Sin embargo, en algunos
casos la infección se debe a una sola especie bacteriana virulenta, como el estreptococo
hemolítico β del grupo A.
Aunque algunas infecciones virulentas, como la que causa el estreptococo hemolítico β
del grupo A, surgen durante la primera etapa del puerperio, la mayor parte de éstas no
genera síntomas sino hasta tres o cinco días después del parto. Los datos clínicos varían
y con frecuencia es difícil distinguir entre infecciones superficiales inocuas de heridas y
una infección profunda de la fascia. Cuando el diagnóstico es incierto, un alto índice de
sospecha combinado con exploración quirúrgica llega a salvar la vida. Con certeza, si la
miofascitis progresa, la paciente desarrollará septicemia. A menudo ocurre
hemoconcentración profunda por fuga capilar con falla circulatoria seguida de la muerte.
Para el tratamiento satisfactorio de las infecciones necrosantes de los tejidos blandos es
fundamental un diagnóstico precoz con desbridación quirúrgica, terapia a base de
antibióticos y cuidados intensivos. La cirugía comprende desbridación extensa del tejido
infectado, dejando bordes amplios de tejido hemorrágico sano. Esto puede incluir
desbridación abdominal o vulvar extensa con escisión del techo y de la fascia del
abdomen, del muslo o del glúteo. Sin un tratamiento quirúrgico, la muerte es casi
inminente y la tasa de letalidad alcanza casi el 50% incluso pese a una desbridación
extensa. Cuando la resección es amplia, en algunos casos es necesario colocar una malla
sintética para cerrar la incisión.
La infección puede abarcar la piel, los tejidos subcutáneos superficial y profundo y
cualquiera de las capas de fascia abdominopélvica.
Abscesos en los anexos y peritonitis
Rara vez se produce un absceso ovárico durante el puerperio. Al parecer, estas lesiones
se deben a la invasión de las bacterias a través de una fisura en la cápsula ovárica. Este
absceso es casi siempre unilateral y la paciente solicita atención médica entre una y dos
semanas después del parto. La rotura es frecuente y la peritonitis puede ser grave. Es
infrecuente que ocurra peritonitis después de la cesárea. Casi de manera invariable la
antecede un evento de metritis. Muy a menudo es provocada por necrosis de la incisión
uterina y dehiscencia, sin embargo también puede deberse a la rotura de un absceso de
un órgano anexo o a una lesión intestinal inadvertida durante la cesárea.
La peritonitis rara vez puede ocurrir después de un parto vaginal; en muchos de los casos
en los que se presenta, se debe a cepas virulentas de estreptococo hemolítico β del grupo
A o a organismos similares. Después del parto existe una desventaja importante que debe
recordarse: la rigidez abdominal no siempre es evidente en la peritonitis puerperal por la
flacidez de la pared abdominal causada por el embarazo. El dolor puede ser intenso, pero
con frecuencia los primeros síntomas de peritonitis corresponden a los de un íleo
adinámico. Puede ocurrir distensión intestinal notoria y estos hallazgos son raros después
de una cesárea sin complicaciones. Si la infección comienza en un útero íntegro y se
extiende hasta el peritoneo, basta con administrar antibióticos. Por el contrario, la
peritonitis consecutiva a necrosis de una incisión uterina o una perforación intestinal debe
corregirse por medios quirúrgicos.
Flemón parametrial
En algunas mujeres que presentan metritis después de una cesárea, la celulitis
parametrial es pronunciada y forma un área de induración, que recibe el nombre de
flemón, dentro de las hojas del ligamento ancho. Se debe sospechar este tipo de infección
cuando la fiebre persiste durante más de 72 h a pesar del tratamiento intravenoso con
antibióticos. Por lo regular, los flemones son unilaterales y a menudo se limitan a la región
parametrial en la base del ligamento ancho. Cuando la reacción inflamatoria es más
intensa, la celulitis se extiende a lo largo de las líneas naturales de unión. La extensión
más común va en sentido lateral, a lo largo del ligamento ancho, con cierta tendencia a
extenderse hasta la pared pélvica lateral. Algunas veces la extensión en sentido posterior
involucra al tabique rectovaginal y produce una tumoración indurada por detrás del cuello
uterino. La mayoría de las mujeres con un flemón mejora después de recibir antibióticos
de amplio espectro. Por lo general la fiebre cede en cinco a siete días, pero en algunos
casos dura más. La induración tarda en absorberse varios días o semanas. En algunas
mujeres, la celulitis grave de la incisión uterina ocasiona necrosis y separación. La salida
de material purulento, da lugar a la formación de abscesos dentro del abdomen y
peritonitis. Las medidas quirúrgicas se reservan para las pacientes en las que se
sospecha necrosis de la incisión uterina por íleo y peritonitis. En la mayoría de los casos
se necesita histerectomía y desbridamiento quirúrgico, procedimientos que son
predeciblemente difíciles debido a que el cuello y el segmento inferior uterinos están
vinculados con un proceso inflamatorio intenso que se extiende a las paredes laterales de
la pelvis. Rara vez se encuentran involucrados los anexos y por lo general es posible
conservar uno o ambos ovarios. Es frecuente una hemorragia abundante que puede
requerir una transfusión.
Estudios de imagen
Las infecciones puerperales persistentes se pueden valorar a través de una tomografía
computadorizada (CT) o por imágenes por resonancia magnética (MR). En la mayor parte
de los casos es posible utilizar estudios de imagen para evitar la exploración quirúrgica.
Algunas veces surge la sospecha de dehiscencia de la incisión uterina, a partir de las
imágenes de CT. Estos hallazgos deben interpretarse con base en el contexto clínico,
puesto que incluso tras una cesárea sin complicaciones es posible observar imágenes de
lesiones que aparentan ser defectos en la incisión uterina, que al parecer corresponden a
edema. De manera ocasional, un flemón parametrial supura y puede formar un tumor
fluctuante del ligamento ancho que sobresale por arriba del ligamento inguinal. Estos
abscesos se pueden disecar en dirección anterior, y ser susceptibles de drenaje directo
con aguja guiado por CT. Otras veces separan los tejidos en sentido posterior hacia el
tabique rectovaginal, donde el drenaje quirúrgico se realiza con facilidad a través de una
incisión de colpotomía. Un absceso del psoas es infrecuente y, a pesar del tratamiento
antibiótico, puede requerir drenaje percutáneo.
Tromboflebitis pélvica séptica
Ésta fue una complicación frecuente en la época anterior a los antibióticos. La embolia
séptica era frecuente y originó una tercera parte de las muertes maternas en ese periodo.
Gracias a los antibióticos, la mortalidad y la necesidad de una operación en estas
infecciones han disminuido. La flebitis séptica se extiende por los trayectos venosos y
puede provocar trombosis. A menudo se acompaña de linfangitis. Después las venas
ováricas pueden involucrarse puesto que drenan la parte superior del útero y, por lo tanto,
el sitio de inserción placentaria. La tromboflebitis séptica puerperal tiende a abarcar uno o
ambos plexos venosos ováricos. En 25% de las pacientes, el coágulo se extiende hasta la
vena cava inferior y en ocasiones hasta la vena renal.
En las pacientes con tromboflebitis séptica la infección suele mejorar después del
tratamiento con antibióticos, aunque la fiebre persista. Si bien de manera ocasional hay
dolor en uno o ambos cuadrantes abdominales inferiores, las pacientes suelen cursar
asintomáticas excepto por la presencia de escalofríos. El diagnóstico puede confirmarse
con CT o MR. Desde luego, no hay pruebas de una anticoagulación a largo plazo, como la
que se administra para la tromboembolia venosa “blanda”.
Infecciones perineales
Las infecciones de la episiotomía no son frecuentes, ya que en la actualidad esta
intervención se practica mucho menos que en el pasado. En caso de infección, una de las
principales preocupaciones es la dehiscencia. No hay ningún dato que indique que la
dehiscencia guarda relación con una reparación deficiente. Las infecciones de las
laceraciones de cuarto grado tienden a ser más graves. Los antibióticos durante el parto
protegen contra dicha complicación. Si bien el choque séptico grave es raro, puede ocurrir
como consecuencia de una episiotomía infectada. También de manera ocasional aparece
fascitis necrosante.
Patogenia y evolución clínica
La dehiscencia de la episiotomía casi siempre se acompaña de una infección. Otros
factores son trastornos de la coagulación, tabaquismo e infección por el virus del papiloma
humano. Con frecuencia coexiste dolor local y disuria, con o sin retención urinaria. En los
casos más graves, la vulva completa se torna edematosa, se ulcera y se cubre con un
exudado. Las laceraciones vaginales pueden infectarse de forma directa o por extensión
desde el perineo. La mucosa se enrojece, se inflama y después se necrosa y se
desprende. La extensión parametrial origina linfangitis. Las laceraciones del cuello uterino
son frecuentes, pero rara vez se infectan de forma notoria y pueden manifestarse en la
forma de metritis. Las laceraciones profundas que se extienden de manera directa hasta
los tejidos ubicados en la base del ligamento ancho pueden infectarse y provocar
linfangitis, parametritis y bacteriemia.
Tratamiento
Las episiotomías infectadas se controlan como otras heridas quirúrgicas afectadas por
microbios. Se establece un drenaje y en la mayor parte de los casos se retiran los puntos
y la herida infectada se desbrida. En algunas mujeres con celulitis evidente, pero sin
secreción purulenta, basta con administrar antibióticos de amplio espectro y mantener
vigilancia estrecha. En presencia de dehiscencia, se continúa el cuidado local de la herida
junto con antibióticos intravenosos.
Reparación temprana de una episiotomía infectada
Antes de realizar una reparación temprana, es indispensable una preparación diligente.
Es de importancia máxima que la herida quirúrgica se limpie en forma adecuada y se
encuentre libre de infección. Una vez que la superficie de la episiotomía se encuentra
limpia, sin exudado y se ha cubierto de tejido de granulación color rosado, se efectúa la
reparación secundaria. El tejido debe disecarse de manera adecuada con especial
atención en la identificación y la movilización del esfínter anal. El cierre secundario de la
episiotomía se lleva a cabo por planos. La atención posoperatoria comprende cuidados
locales de la herida, dieta con poca fibra, ablandadores de las heces fecales y no
introducir ningún material en la vagina o el recto hasta que la cicatrización sea completa.
Síndrome de choque tóxico
Esta enfermedad febril aguda, que incluye alteraciones graves de varios aparatos y
sistemas, tiene una tasa de letalidad de 10 a 15%. Por lo regular hay fiebre, cefalea,
confusión mental, eritema macular difuso, edema subcutáneo, náusea, vómito, diarrea
líquida y hemoconcentración. Se acompaña de insuficiencia renal, seguida en poco
tiempo de insuficiencia hepática, coagulación intravascular diseminada y colapso
circulatorio. Durante la recuperación, las áreas cubiertas de eritema se descaman. En casi
todas las pacientes se ha aislado Staphylococcus aureus. De manera específica, una
exotoxina estafilocócica llamada toxina del síndrome de choque tóxico 1 (TSST-1)
ocasiona las manifestaciones clínicas, al producir una lesión endotelial intensa. Se ha
demostrado que una cantidad muy pequeña de esta molécula activa de 5 a 30% de las
células T para precipitar una “tormenta de citocinas”.
La infección se complica en algunos casos por el síndrome de choque tóxico
estreptocócico (estreptococo hemolítico β del grupo A), que aparece cuando se sintetiza
una exotoxina pirógena. Los serotipos M1 y M3 son en particular virulentos. En algunos
casos de síndrome de choque tóxico, la infección no es aparente y la colonización de la
superficie mucosa es el posible origen. Entre 10 y 20% de las embarazadas sufre
colonización vaginal por S. aureus y, por lo tanto, no sorprende observar esta enfermedad
en mujeres puérperas cuando existe crecimiento bacteriano exuberante en la vagina.
El diagnóstico y el tratamiento tardíos pueden vincularse con mortalidad fetal o materna.
El tratamiento principal del choque tóxico es de apoyo, al tiempo que se permite la
reversión de la lesión endotelial capilar. Se instituye tratamiento antibiótico con cobertura
contra estafilococos y estreptococos. Ante signos de infección pélvica, el tratamiento
antibiótico debe incluir también a los fármacos suministrados en las infecciones
polimicrobianas. Las mujeres con estas infecciones requieren a menudo desbridamiento
extenso de la herida y quizá histerectomía. Debido a que la toxina es tan potente, la tasa
de mortalidad es elevada.
INFECCIONES MAMARIAS
La infección del parénquima mamario es una complicación rara antes del parto, pero se
observa en casi 33% de las mujeres lactantes. Excluyendo a la congestión de las mamas,
la frecuencia de mastitis es mucho menor y probablemente se aproxime a 1%. No se ha
demostrado que alguna medida profiláctica prevenga las infecciones de los senos. Dos
factores de riesgo son las dificultades para amamantar y las madres que trabajan. Los
síntomas de mastitis supurante rara vez aparecen antes del final de la primera semana de
puerperio y, como regla, es más común que se presenten hasta la tercera o cuarta
semana. La infección casi siempre es unilateral y la inflamación por lo general va
precedida de congestión pronunciada. Los síntomas comprenden escalofríos seguidos de
fiebre y taquicardia. Se acompañan de dolor intenso y la mama se encuentra dura y
enrojecida. Cerca de 10% de las mujeres con mastitis desarrolla un absceso. En
ocasiones es difícil detectar la fluctuación y la ecografía es diagnóstica.

Etiología
El microorganismo que se aísla con mayor frecuencia es Staphylococcus aureus, en
particular la cepa resistente a la meticilina. Otros microorganismos que se aíslan con
frecuencia son el estafilococo negativo a la coagulasa y el estreptococo viridans. El origen
inmediato de los microorganismos que causan mastitis es casi siempre la nariz o la
garganta del recién nacido. Las bacterias penetran a través del pezón en el sitio de una
fisura o una abrasión pequeña. El microorganismo casi siempre se cultiva en la leche. Se
han publicado algunos casos de síndrome de choque tóxico por mastitis causada por S.
aureus. Algunas veces la mastitis supurante alcanza niveles epidémicos entre las madres
lactantes; por lo general la incidencia de numerosos casos coincide con la aparición de
una cepa nueva de estafilococos resistentes a antibióticos.
Tratamiento
Siempre y cuando el tratamiento adecuado contra la mastitis se instituya antes de la
supuración, la infección se resuelve en 48 horas. La mayoría de los especialistas
recomienda exprimir la leche de la mama enferma en un hisopo para someterla a cultivo
antes de empezar el tratamiento.
El antibiótico de elección inicial depende de la experiencia que se haya tenido con
infecciones estafilocócicas en una institución determinada. Un método es instituir
dicloxacilina en forma empírica, en dosis de 500 mg por vía oral cada seis horas. En las
mujeres que son alérgicas a la penicilina se administra eritromicina. Si la infección es
causada por estafilococo productor de penicilinasa, o si se sospecha de un
microorganismo resistente mientras se espera el resultado del cultivo, se aplica
vancomicina o algún otro antibiótico anti-MRSA. Si bien la respuesta clínica puede ser
inmediata, el tratamiento se prolonga durante 10 a 14 días.
Algunos recién nacidos no se afianzan a las mamas inflamadas. La razón quizá no sea un
cambio en el sabor de la leche, sino que la congestión y el edema no le permiten sujetar
la areola. Los dispositivos para extraer la leche son capaces de solucionar este problema.
Cuando se alimenta con ambos senos, lo mejor es empezar con la mama sana para que
la leche baje antes de ofrecer la mama adolorida. En casos de mastitis o absceso
mamario, se recomienda suspender la lactancia con la mama infectada por VIH.
Absceso mamario
Se debe sospechar la presencia de un absceso cuando la fiebre no disminuye después de
48 a 72 horas de tratamiento contra mastitis o cuando se palpa una tumoración. La
ecografía es útil. Algunos abscesos mamarios son muy grandes. El tratamiento tradicional
es el drenaje quirúrgico, casi siempre bajo anestesia general. La incisión se hace a lo
largo de las líneas de Langer para obtener un resultado cosmético. Los abscesos
múltiples requieren de varias incisiones y del drenaje de las pequeñas cavidades. El
espacio resultante se rellena de gasas que se cambian a las 24 horas por un bulto más
pequeño. Otra técnica que se utiliza en fecha reciente, es la aspiración con aguja bajo
guía ecográfica y anestesia local. El índice de éxito es de 80 a 90%.
AUDIO DE LA CLASE
Choque toxico: infrecuente (1-5%), alta mortalidad materna (60-80%)
Las infecciones se van a producir por un problema de tipo alimentario, o por la flora
natural o nosocomial del hospital.
Factores de riesgo: estado socioeconómico, tabaquismo, drogadicción, enfermedades
asociadas al embarazo, diabetes (dificultad en la
microcirculaciónmicroangioneuropatia), antecedentes de infecciones.
Fiebre: de 38 en adelante. Debemos tener en cuenta que esta se puede presentar hasta
el 4to día del puerperio debido a la ingurgitación mamaria, por la leche que se está
produciendo, debemos examinar la mama (plétora mamaria), se le da sulfato de
magnesio, en paños, también se puede poner bicarbonato de sodio (sulfato acido de
socio), NO colocarle calor.
Mastitis: coloración roja y edematosa de la piel con dolor y rubor, no hay colección), no
son abscesos. Se trata con antibióticos.
Abscesos: a lo anterior se le añade una colección de pus en el tejido mamario, puede ser
superficial o profunda, se coloca cerca de la piel y produce una deformación de tipo
circunferencial, se palpa de forma semiblanda o remitente, si esta profundo se palpa una
masa profunda, la paciente refiere dolor, tiene fiebre. El dx, si no se tiene ecografía se
hace una punción y se obtiene pus. Se le da antibiótico si es pequeño (1-2 cm), si es más
grande se le debe hacer drenaje. Incisión en un sitio que no sea tan visible. Si se realiza
cerca de los conductos galactóforos que llevan al seno lactífero, o si son conductos
galactóforos que están muy dilatados y se produce una fistula de leche (sale leche por
donde se hizo la incisión), no hay que abrirla porque esta drenando.
Pueden haber abscesos uni o bilateral, aplazar la lactancia, con supresión de la lactancia
con cavergolina.
Antibióticos:

 Penicilina benzatinica, si es alérgica se hace una desensibilización con penicilina

oral, fenoximetilpenicilina.
 Penicilina sintética, oxaciclina, o ampicilina o ampicilina-sulbactan o se agrega
clindamicina (macrolido). No utilizar gentamicina.
Riesgo de infección 3 veces mayor en la cesárea que en el parto.
La fiebre a veces da con escalofríos, pensar en pielonefritis.
Infecciones uterinas: corioamnonitis, ruptura (amniotomia), vaginosis, infección por e.
coli.
Endometritis  20% presenta hemorragia uterina, se presenta secreción seropurulenta.,
edema, dolor. Dx: puede ser por ecografía o hemocultivo, siempre habrá bacteriemia
(kelbsiella o e. coli usualmente, estafilococos también se puede presentar)
Tratamiento: ampicilina con gentamicina o (gold standar) clindamicina 600 mg cada 8hrs
IV con gentamicina 160 mg diaria IV por 5 días hasta 8-10 días, se puede añadir
metronidazol IV.
Infecciones del sitio operatorio: dehiscencia puede ser superficial o profunda, puede
comprometer la fascia y causar eventración sino nos damos cuenta. Tratamiento:
clindamicina y gentamicina, igual que la anterior.
Necrosis de los bordes, se hace debridacion para que haya una buena cicatrización o se
colocan unos puntos de suturas separados, para realizar lavados con solución salina, en
los casos que no comprometa fascia.
Se pueden presentar seromas, se abre la herida, para que se drene o se puede tratar en
casa con antibiótico.
Abscesos anexiales: por hematoma previo o por flemones, abscesos tubaricos previos,
cesáreas previas.
Infecciones perineales o del canal del parto: epifiorrafia con dehiscencia, lavarla,
ponerle antibiótico, hospitalizarla, cicatriza por segunda intención, se hace una plastia
vaginal o perineal.
Hematomas del canal vaginal. Se deben drenar y suturar, hay algunos que disecan
hasta la región baja del periné o en la parte baja y anterior de los glúteos, hay que drenar
y alargar la incisión de la eprifiorrafia o episiotomía. Se le dan los mismos antibióticos.
Fascitis necrotizante: tejido conectivo y aponeurosis que esta entre vagina y glúteo se
necrosan y se deforma la vulva. De debe desbridar y luego de que cicatrice se puede
hacer una plastia vulvar.
Choque séptico: criterios de sofá. Cuando la paciente tiene taquicardia o bradicardia,
hipotensión ya podemos decir que tiene shock con una infección uterina.
Se le ordena hemograma, rx de tórax, pcr, hemocultivo. La trasladamos a UCI.
Tratamiento: piperaciclina – tazobactan o meropenem o imipenem. Si no cuenta con esto
en urgencias se inicia con clindamicina, gentamicina y metronidazol.
Hemorragia uterina posparto: se da en el puerperio inmediato, se da por atonía uterina
y es la principal causa de hemorragias, puede ser también por desgarros, hematomas.
Canalizar vías venosas, administrar Hartman a chorro con aguja calibre 18, hemograma
urgente.
Oxitocina con ergonovina, se llama al banco con una hemoclasifiacion, se administra
globulos rojos empacados, depende la hemoglobina, se trasfunde. Se debe realizar
técnicas de b-lynch y bakri, si esto no funciona se realiza histerectomía.
Descripción de la Técnica B-Lynch: 3cm por debajo del borde de la histerotomía, 3cm
del borde lateral uterino, 3cm por arriba de la histerotomía y a 4cm del borde uterino. Se
lleva la sutura en sentido ascendente, se coloca el punto posterior, se da al mismo nivel
que la histerotomía, a unos 4cm a cada lado del borde uterino, 4cm del cuerno uterino,
colocación del punto nuevamente sobre el segmento uterino similar al realizado en el lado
contralateral, simetría en la colocación de la sutura, compresión manual, se traccionan
ambos cabos, se puede optar por el anudado de la sutura o el cierre previo de la
histerotomía.
El balón de Bakri SOS (Surgical Obstetric Silicone) está hecho de silicona, mide 58 cm
de largo, tiene doble luz y una capacidad máxima de hasta 800 ml. Sin embargo, se
recomienda que se insufle con 250 a 500 ml, dependiendo del tamaño y la capacidad del
útero.El balón de Bakri tiene un canal de drenaje en el extremo de la sonda que permite
evacuar la cavidad uterina, evaluar la efectividad y medir el sangrado persistente de la
paciente. Además, como el extremo de la sonda es corto, existe mayor contacto entre la
superficie distal del balón y el fondo uterino, permitiendo un mayor efecto hemostático.
Si posterior a un parto vaginal se decide colocar el balón de Bakri, este se introduce
transvaginalmente usando unas pinzas de cuello para sostener el cérvix y guiándolo hasta
el fondo uterino con otras pinzas. Este paso puede realizarse a ciegas, aunque también
se puede llevar a cabo bajo visión ecográfica. Posteriormente, debe confirmarse su
correcta ubicación a través de ecografía.
Si se trata de una paciente a la que se le ha realizado cesárea, entonces se coloca el
balón por vía abdominal y se introduce dentro de la cavidad uterina a través de
histerorrafia, pasando retrógradamente la porción distal de la sonda a través del cérvix y
hacia la vagina. Finalmente, se sutura el útero de forma convencional y se insufla el balón
con solución salina. Una vez colocado el balón, se hace un test de taponamiento que
consiste en llenar el balón hasta que el sangrado sea controlado. El test se considera
positivo si el sangrado es controlado luego de la insuflación del balón y negativo en caso
de persistir el sangrado.
Después de la cesárea se coloca Carbetocina, análogo de la oxitocina, 10 veces más
potente. Si no se tiene este medicamento, aplicar misoprostol vía intrarectal o sino
oxitocina más ergonobina.
Tromboflebitis: la paciente presenta fiebre, escalofríos a veces, flebitis por punción en el
lugar de venopuntura, se palpa una induración, puede llevar a una tromboembolia. Se
toma una muestra de orina con una sonda vesical, lavar los genitales bien con solución
salina para evitar lo más posible las bacterias.
Peilonefritis: fiebre, escalofríos, dolor lumbar, puñopercusion positiva.
Psicosis, depresión o ansiedad puerperal: serotonina actúa más a nivel de corteza,
dopamina que es la sustancia del placer o felicidad. Cuando la paciente rechaza, se
quiere ir o no sabe porque está ahí, aparentemente no quiere el hijo o lo ve como un
problema. Se pueden presentar estados maniaco – depresivos, debe trata con trabajo
social y psiquiatría.