Diabetes Mellitus

Diapositiva (Zaira De La Cruz)

Esmelda

Definición:

• Es un grupo de enfermedades metabólicas que se caracteriza por hiperglucemia

resultante de defectos en la secreción y/o acción de la insulina.

• La hiperglucemia conduce a una serie de complicaciones que prácticamente afectan

todos los aparatos y sistemas del organismo.

Clasificación:

• 1- Diabetes millitus tipo 1 ( 1A inmunomediada y 1B idiopática)

• 2- Diabetes millitus tipo 2

• 3- Otros tipos específicos de diabetes:

Defectos genéticos de la función de las células β

Defectos genéticos en la acción de la insulina
Enfermedad de páncreas exocrino
Inducida por fármacos

• 4- Diabetes mellitus gestacional

Factores de riesgo para diabetes tipo 2:

• Obesidad

• Mala alimentación

• Falta de actividad física

• Edad avanzada

• Antecedentes familiares de diabetes

• Origen étnico

• Nutrición inadecuada durante el embarazo, que afecta al niño en desarrollo

Características DM tipo 1A DM tipo 1B DM tipo 2

Frecuencia 5-10% de los Minoría de los 90-95% de los

diabéticos diabéticos diabéticos

Etiología Destrucción inmune Destrucción idiopática Deficiencia relativa de

de células β de células β insulina
+insulinoresistencia

Marcadores del daño Presentes en el 85- Ausentes Ausentes

inmune de las células 90% de los pacientes
β cuando la
hiperglucemia en
ayuna es detectada

Asociación con alelos Asociación con alelos No asociación No asociación

HLA HLA-DR/DQ

Edad de inicio Niñez y adolescencia Niñez y adolescencia Cualquier edad

(aunque puede
aparecer a cualquier (antes ≥45 años)
edad)

Fenotipo Rara la obesidad Rara la obesidad Mayoría son obesos

Propensión a otras SI NO NO
autoinmunopatías

CAD espontanea SI SI Rara

Síntomas de diabetes tipo 1:

La diabetes tipo 1 suele desarrollarse repentinamente y podrían presentarse síntomas como:

• Sed anormal y sequedad de boca

• Micción frecuente

• Cansancio extremo/falta de energía

 • Apetito constante

• Pérdida de peso repentina

• Lentitud en la curación de heridas

• Infecciones recurrentes

• Visión borrosa

Solange

Complicaciones de la Diabetes Mellitus:

Agudas:

• Cetoacidosis diabética (CAD)

• Estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH)

• Hipoglucemia

Crónicas:

• Microvasculares

• Macrovasculares
Cuadro clínico:

• Pródromo, sx de hiperglucemia ( poliuria y polidipsia) 1-3 días en CAD y 12 días en

EHH

• Manifestaciones clínicas de factor precipitante

• CAD: nauseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal, ausencia de fiebre, aliento frutal o
ce tónico y respiración de Kussmaul, hipotensión, taquicardia.

• EHH: alteración de la conciencia, coma (osmolaridad ≥ 340 mOsm/Kg de H2O),

convulsiones, hemiplejia o hemiparesia transitoria.
 Factores desencadenantes de las emergencias hiperglucémicas:

• Infecciones (32-60%) tejido blando, IVU, vías respiratorias.

• Omisión o reducción de la dosis de insulina o de antidiabéticos orales

• Estrés severo, físico ( trauma, quemaduras severas, Qx) o emocional.

• Misceláneos: ACV, IAM, embolia pulmonar, hipocalemia, uremia, pancreatitis,

embarazo, endocrinopatías, obstrucción intestinal, trombosis mesentérica, diálisis
peritoneal.

• Fármacos ( glucocorticoides, ácido nicotínico, tiazidas, beta-bloqueadores, diazóxido,

agonistas beta-adrenérgicos, calcio antagonista, clorpromazina, cimetidina,
somatotastina, cocaína, otros)

• Ingesta inadecuada de agua ( niños pequeños, discapacitados y ancianos.

• Factores desconocidos (20%)

Criterios diagnósticos de las emergencias hiperglucémicas:

CAD EHH Normal

Glucemia (mg/dl) >250 >600 70-100

pH arterial < 7.35 >7.3 7.35-7.45

Cetonuria Moderada Leve Negativa

(>-+++) (<+)

HCO3-sérico (mEq/L) <15 >15 22-26

Cetonemia Moderada Leve Negativa

Deshidratación Moderada Severa -

Osmolaridad sérica Variable >320 285+-5

efectiva (mOsm/Kg)

Anion-Gap >12 <12 7-9

Sensorio Alerta Estupor/coma Alerta

 Elvin

Evaluación de laboratorio de las crisis hiperglucémicas:

• Glucemias, urea, creatinina, cetonas séricas y urinarias, electrolitos séricos, orina, gases
arteriales y hemograma

• Rx de tórax, EKG y cultivos

• Fórmulas: Anion gap = Na+ -(Cl- + HCO3)

• Valor normal de 7-9 mEq/l

• Na+ corregido= Na+ medido + 1.6 (glucemia-100)/100

• Osmolaridad sérica total= 2(Na+)+glucemia/18 + BUN/2.8 Valor normal=290+-5

• Osmolaridad sérica efectiva= 2(Na+)+glucemia/18 Valor normal 285+-5

Diagnóstico diferencial:

• Alcohol/ACV

• Encefalopatia

• Infección del SNC (mening, encef, sepsis)

• Overdose (barbituricos o fenotiazinas)

• Uremia

• Trauma

• Insulina

• Psicosis

• Síncope

• Seizures (convulsiones)

Perdida de líquido y electrolitos en las emergencias hiperglucémicas:

Déficit corporal total

H2O 60-100 ml/Kg de peso

Na+ 6 mEq/Kg de peso

K+ 5 mEq/Kg de peso

Cl- 4 mEq/Kg de peso

Ca++, PO4=, Mg++ 1-2 mEq/Kg de peso

Los 4 pilares del tratamiento:

• Administración de líquidos

• Administración de insulina (cristalina o corriente)

• Administración de potasio (KCL y KPO4)

• Uso de bicarbonato

Hipoglucemia:

Triada de Wipple:

• Glicemia <45 mg/dl

• Síntomas de hipoglucemia ( sx adrenergicos y neuroglucopenicos)

• Mejoría de los sx luego del tx con D-50%.

CLASIFICACIÓN:

A. No Retinopatía Diabética

• Diabetes Mellitus sin lesiones oftalmoscópicas.

B. Retinopatía Diabética no Proliferativa

• Leve: Microaneurismas (MA) con Hemorragias (H) intrarretinianas leves

• Moderada: Lesiones más avanzadas que en la leve, pero menos de la regla de 4,2,1.

• Severa: Un criterio de la regla del 4,2,1.

Tratamiento:

A. Médico

• Control glucémico
 • El control de la hipertensión

• Hipercolesterolemia

• La función renal

B.Tratamiento con láser fotocoagulación

• Existen 2 tipos de técnicas de fotocoagulación retiniana, la fotocoagulación macular, el

láser se aplica específicamente en esta zona de la retina y la panfotocoagulación
retiniana.

“Clases terapéuticas en DMT2, su utilización en el continium de la enfermedad, momento

adecuado para la clase adecuada, que dicen las guias”.

Nashaly
La diabetes es una enfermedad cuyas manifestaciones van a depender de las base genética de la
enfermedad y de la forma en la que el paciente asuma su autocontrol. Por ello el tratamiento va
mas allá de solo elegir terapia medicamentosa, varios aspectos son importantes.

Actualmente hay un 16% de pacientes que padecen diabetes de estos el 33% tienen diabetes
mellitus 2 conocida, de estos 56% están en tratamiento y solo el 29% están en control. Por eso
se ha cambiado a un abordaje centrado en el paciente. Terapias novedosas para lograr control
pero si no se incluye al paciente en el control, sino se educa, no hay forma de evitar
complicaciones o lograr control.

1ER PASO: MODIFICACION DE ESTILO DE VIDA

2doFARMACOS ANTIHIPERGLUCEMIANTES
3er INDIVIDUALIZAR EL TRATAMIENTO Y METAS

 Riesgo de hipoglucemia
 Duración de la enfermedad
 Expectativas de vida
 Comorbilidades importantes
 Complicaciones vasculares establecidas
 Actitud del paciente y expectativas esfuerzos de
 tratamiento
 Sistema de soporte y recursos

TODAS LAS GUIAS COINCIDEN EN MODIFICACION DEL ESTILO DE VIDA COMO

PRIMER PASO, EN SEGUNDO LUGAR LOS FARMACOS.

LA PRIMERA MEDIDA ES LA MODIFICACION DE ESTILO DE VIDA QUE INCLUYE

CAMBIOS EN LA DIETA E INCORPORACION DEL EJERCICIO A LA VIDA DIARIA
DEL PACIENTE, UNO DE LOS PUNTOS MAS DIFICILES A SER CUMPLIDOS. DE NO
ALCANZAR EL CONTROL, EL SEGUNDO PASO SERIA INICIAR TRATAMIENTO CON
MEDICAMENTOS ANTIHIERGLUCEMIANTES, TOMANDO EN CUENTA QUE HAY
QUE INDIVIDUALIZAR EL TRATAMIENTO, PUNTO EN EL QUE COINCIDEN TODAS
LAS GUIAS ACTUALES PARA EL MANEJO TERAPEUTICO DE PACIENTES
DIABETICOS. SE DEBE INDIVIDUALIZAR EL TRATAMIENTO TOMANDO EN
CUENTA: CUAL ES EL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA DEL PACIENTE, CUANTOS
ANIOS DE DIAGNOSTICADO TIENE, MAS DE DIEZ ANIOS REQUIERE SER UN POCO
MENOS ESTRICTOS CON RESPECTO AL CONTROL, YA QUE ESTUDIOS COMO EL
ACCORD, VADT HAN DEMOSTRADO MAYOR MORTALIDAD EN ESOS CASOS. HAY
QUE TOMAR EN CUENTA LAS EXPECTATIVAS DE VIDA DEL PACIENTE, ES
ALGUIEN CON UNA ENFERMEDAD TERMINAL?. O ES UN ANCIANO O UN JOVEN?.
TAMBIEN HAY QUE TOMAR NE CUENTA SI SE TRATA DE UN PACIENTE QUE YA
PRESENTA COMPLICACIONES MICRO O MACROVASCULARES, YA QUE LO
ESTRICTO QUE SEA EL CONTROL TIENE INFLUENCIA SOBRE LA MORTALIDAD
DEL PACIENTE. ES IMPORTANTE QUE EL MISMO SEA PARTE INTEGRAL DEL
TRATAMIENTO, DEBE ESTAR DE ACUERDO CON LA TERAPIA ELEGIDA Y TENER
LOS RECURSOS SUFICIENTES PARA SOSTENERLA A LARGO PLAZO, TOMANDO
EN CUENTA QUE LA INVERSION EN LA TERAPIA ADECUADA PUEDE SER MENOS
COSTOSA QUE LAS COMPLICACIONES QUE SE PRODUCEN CUANDO EL PACIENTE
NO ESTA CONTROLADO: CEGUERA, AMPUTACIONES, DIALISIS, ACCIDENTES
CEREBROVASCUARES E INFARTOS.

HAY MUCHOS MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES

ULTIMAMENTE SON IMPORTANTES DIFERENTES ASPECTOS A LA HORA DE
ELEGIR ENTRE UNO Y OTRO. SE LE DA SIEMPRE PRIORIDAD A LA
MODIFICACION DE ESTILO DE VIDA.

HAY MEDICAMENTOS QUE HAN SIDO UTILIZADOS POR VARIAS DECADAS PARA
EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES: LAS BIGUANIDAS Y SULFONILUREAS,
JUNTO CON MEDICAMENTOS COMO SON LOS INHIBIDORES DE ALFA
GLUCOSIDASA Y LAS TIAZOLIDINEDIONAS. MEDICAMENTOS SURGIDO MAS
RECIENTEMENTE Y QUE POR SUS CARACTERISTICAS HAN LOGRADO ESCALAR
DENTRO DE LA TERAPIA PARA DIABETES SON LOS INHIBIDORES DE DPP4 Y
AGONISTAS DEL RECEPTOR DE GLP1 E INHIBIDORES DE LOS SGLT2. EXISTEN
OTRAS MEDICACIONES NO TRADICIONALES, MUCHO MENOS USADAS COMO
SON LA BROMOCRIPTINA, EL COLESEVELAN Y PRAMLITIDE.

Heidy
El UKPDS demostró reducción de IAM y estudios retrospectivos recientes han demostrado
reducción de acv, fibrilación auricular y mortalidad por todas las causas. Metformina disminuye
la TA cuando esta elevada pero no cuando esta normal. Se ha demostrado en un numero de
estudios disminución del colesterol total y triglicéridos en algunos casos acompañados de
aumento HDL Los efectos adversos más comunes son gastrointestinales diarrea, distención
abdominal y flatulencia. 25 % de los pacientes los van a experimentar. Se comienza a bajas
dosis y se va titulando. Utilizar formulas de liberación lenta. Una vez en metformina el paciente
debe continuar de por vida en emml.
Starlin
Inhibidores de DPP4: Suprimen la liberación de glucagon dependientede la concentración de
glucosa, es decir si la glicemia baja no inhiben la respuesta contrareguladora:

– Disminuyen la producción hepática de glucosa.

– Aumentan la secreción de insulina dependiente de glucosa
– Aumentan la captación de glucosa por musculo y tejido adiposo

ESTUDIOS SOBRE SEGURIDAD CARDIOVASCULARES CON IDPP4:

Tiempo hasta la ocurrencia del primer evento CV confirmado, un compuesto definido como
muerte relacionada con causas CV, IM no fatal, accidente vascular cerebral no fatal o angina
inestable que requiere hospitalización.
-Reduce saxagliptina el riesgo de eventos cardiovasculares al utilizarse sola o añadida a otras
medicaciones para diabetes SAVOR-TIMI Mayo 2010-Mayo 2013.

La variable primaria de resultados de eficacia del estudio se definió como el objetivo final
compuesto de muerte CV, IM no fatal o accidente vascular cerebral isquémico no fatal.

TECOS, SAVOR-TIMI, EXAMINE: demostraron que los IDPP4 no aumentan ni disminuyen

riesgo cardiovascular. Se debuta su posible asociación a mayor riesgo de hospitalización por
fallo cardiaco.

-Liragutide: 1.8 o dosis máxima toler Un compuesto expandido: fevasculaizacion coronaria,

hospitalizacion por angina inestable o fallo cardiaco; muerte por cualquier causa y un
compuesto de resultados microvascularesrenales y retinianos.
-SGLT2: reabsorben el 90% de la glucosa de la orina. Provocan pérdida de peso de 2-4KG.

-Empaglifozina: MACE (eventos cardiacos adversos primarios mayores [muerte CV, Infarto al
miocardio no fatal y ACV no fatal]).

-PRAMLINTIDE: ANALOGO DE AMILINA ENLENTECE EL VACIADO GASTRICO Y

RETRASA LA ABSORCION DE GLUCOSA. INTERFIERE CON LA SECRECION DE
GLUCAGON PROVOCA SACIEDAD.

-COLESEVELAM: COLESTEROL Y MODIFICA LA LIBERACION DE OTROS

PEPETIDOS GASTROINTESTINALES, QUE PUEDEN CONCENTRACIONES
PLASMATICAS DE GLUCOSA.

-BROMOCRIPTINA: LA UNICA DROGA APROBADA PARA REGULAR EL

METABOLISMO DE LA GLUCOSA QUE ACTUA CENTRALMENTE, BASADA EN LA
NOCION DE QUE RESTAURA RITMO CIRCADIANO. ESE RITMO CIRCADIANO ESTA
ESTABLECIDO PARCIALMENTE POR GENES RELOJ QUE SE EXPRESAN
CENTRALMENTE Y EN TEJS PERIFERICOS Y AFECTA VARIOS SISTEMAS
ORGANICOS ASOCIADOS A METABOLISMO.

Karen
Clasifica los medicamentos para que el clínico valore la combinación, pero da información
sobre eficacia, hipoglucemia, peso, eventos secundarios y costos. De nuevo los nuevos grupos
de medicamentos tienen más ventaja en cuanto a peso, riesgo de hipoglucemia y efectos
secundarios.
  Se debe iniciar tratamiento farmacológico, al momento de diagnostico, simultáneamente
con las modificaciones del estilo de vida.
 En el caso de que la metformina no se pueda tolerar o este contraindicada, se puede
iniciar el tratamiento con otro antidiabético oral, un inhibidor de DPP4, es la mejor
alternativa porque no aumenta el peso y tiene poco riesgo de hipoglucemia.
 La combinación de metformina con cualquiera de otros ADOs es igualmente efectiva
para la A1c hasta dos puntos porcentuales, pero es preferible la combinación de
metformina con IDPP4 porque ofrece mayor balance riego benefico.

CONCLUSION

 La diabetes es un grupo de enfermedades crónicas caracterizadas por alteración en la

producción y/o acción de la insulina que da como resultado hiperglucemia

 Se asocia a complicaciones crónicas que son causa de costos cada vez más elevados
para los sistemas de salud, además de producir ausentismo laboral y como
consecuencias finales ceguera, amputaciones, insipiencia renal, infartos y accidentes
cerebrovasculares

 A pesar del aumento en el número de medicamentos cada vez más efectivos para el
tratamiento de diabetes, los pacientes no alcanzan metas de control.

ES NECESARIO:

 Un equipo multidisciplinario para el tratamiento del paciente, que supla las necesidades
del mismo en cuanto a modificar hábitos, prepararse para la maternidad, tomar en
cuenta la salud bucal y sus necesidades emocionales

 Romper la inercia del médico a la hora de cambiar terapias para alcanzar control, sin
esperar años para hacerlo
  Deben elegirse medicamentos seguros en cuanto a ganancia de peso, hipoglucemia y
seguridad cardiovascular.

Altagracia

Indicaciones de insulinoterapia:

• pacientes con DM1

• Pacientes con DM2 con:

a) Hiperglucemia ≥ 250 mg/dl + cetonuria de moderada a intensa

b) Pérdida de peso rápida

c) Que no respondan a terapia con ADO (falla 1ria) o después de un tiempo de utilizarlos
(falla 2ria)

d) Embarazo

e) Cirugías mayores

f) Emergencias hiperglucemicas

g) DM gestacional

Tipos de insulina:

Según su tiempo de acción

• Insulina cristalina o de acción rápida

• Insulina NPH o de acción intermedia

• Insulina ultrarrápidas

• Insulina de acción prolongada

-Insulina Cristalina:

• En 1926 John Jacob Abel la aisló en presencia de iones de zinc y purificó los cristales
de insulina

• Está compuesta por hexámeros de insulina rodeado por un grupo de zinc

• Se utiliza por vía EV, IM o SC.

• El inicio de acción es a los 30-60 min

• El pico de acción es a las 2-3 hrs

• Efecto de duración es de 8-10 hrs

-Insulina Lispro:

• 1er análogo de insulina ultrarrápida descrito

 • Es producido por tecnología de ADN recombinante

• Se disocia rápidamente a monómeros en el TCS

• Hay una inversión de la Lisina en el C 29 y la Prolina en el C 28 en la cadena β

• Inicio de acción 5-15 min.

• Pico de acción 30-90 min.

• Duración Efectiva 4-6 hrs.

-Insulina Aspart:

• Es un análogo de acción ultra rápida diseñado por tecnología de ADN recombinante

• En su estructura se sustituye la Prolina en el C28 por una molécula de Ac. Aspartico en

la cadena β

• Tiene afinidad al receptor de insulina similar a la insulina humana

• Su farmacocinética es similar a la insulina Lispro

-Insulina Glulisina:

• Es el 3er análogo de insulina recombinante

• Hay un cambio conformacional de la molécula de insulina mediante ADN recombinante

• Se cambia Lisina por Ac. Glutámico en el C29 y la Aspargina en el C3 por Lisina en la

cadena β

• Su farmacocinética es similar a la insulina Lispro e insulina Aspart

-Insulina Glargina:

• Se introdujo en los EEUU en el año 2001

• Hay una sustitución de la Glicina por Aspargina en el C21 de la cadena α y se le añaden

2 moléculas de Arginina en el C30 de la cadena β

• Tiene un inicio de acción de 2-4hrs

• Pico de acción: ausente

• Duración efectiva: 20-24 hrs

-Insulina Detemir:

• Es un compuesto soluble al pH neutro

• Se sintetizan a partir de la acilacion de ácido Mirístico en la posición B29 insulina

humana, que se coloca a la lisina, y también la eliminación del aminoácido Treonina
B30 posición
 • El ácido mirístico es un ácido graso de 14 carbonos con la tarea de conectar a la
albúmina en invertir, tanto en el intersticio y el plasma.

Insulinoterapia y embarazo:

• Iniciar insulina si:

– Si dieta y ejercicio no logran control glucémico

– Glicemia capilar en ayuno > 90- 100 mg/dl

– Glucemia posprandial 1 ó 2 horas > 130 ó 105 mg/dl respectivamente.

– Se detecta macrosomía o polihidramnios

• Preferir mezcla de insulina regular e intermedia

• Dosis calculada de acuerdo con peso de la paciente y edad gestacional:

– 0.8 U/kg entre 24-32 sem

– 0.9 U/kg/día entre 32-36 sem

– 1.0 u/kg/dia entre 36-40 sem

– Si la paciente es obesa: 1.5-2 U/Kg/día

• No hay datos que demuestren un régimen de insulina óptimo.

Desventajas de inyecciones subcutáneas convencionales:

– Disconfort

– Inconveniencia

– Administracion sistemica

– Farmacocinetica Inconsistente

– Irreversible despues de inyeccion