Universidad Americana

Facultad de medicina
Trabajo final de nutrición

GUÍA MANEJO MEDICO NUTRICIONAL EN ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES

(DIABETES, HIPERTENSION ARTERIAL, DISLIPIDEMIA), CIRROSIS HEPÁTICA Y OBESIDAD

Carla Sofia Castellon Rivera

Fecha de entrega: lunes 8 de febrero del 20201
Docente: Dra. Karla Narvaez

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Contenido
I. Introducción
II. Objetivos
III. Glosario de términos
IV. Acrónimos
V. Población diana
VI. Actividades para realizar
VII. Definición clínica del problema
VIII. Diagnostico nutricional
IX. Factores de riesgo
X. Procedimiento
XI. Tratamiento nutricional
XII. Complicaciones
XIII. Definición de roles por nivel de atención
XIV. Recomendaciones para modificación de estilos de vida, la
realización de actividad física y de alimentación

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I. Introducción

En Nicaragua las enfermedades crónicas afectan a un porcentaje

importante de la población, siendo el segmento más afectado los adultos,
sin embargo, en las últimas décadas, estas enfermedades asociadas a la
prevalencia de la obesidad y la resistencia a la insulina como parte de la
multicausalidad, se han venido incrementando en la población infantil y en
la juventud.
Según el mapa de padecimientos de salud de Nicaragua en el año
2018, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, se encontraron en
primer y segundo lugar de las principales enfermedades crónicas que
afectaron a la población, además el infarto agudo al miocardio, la diabetes
mellitus y el accidente cerebro vascular, juegan un papel central en las
primeras cinco causas de muertes.
Este perfil de la situación epidemiológica del país, es considerado un
problema de salud pública de primer orden, por consiguiente, el Ministerio
de Salud en alianza con la cooperación de organismos internacionales,
están trabajando en el diseño de guías científicas actualizadas acerca del
manejo de las enfermedades crónicas con énfasis en el tratamiento, debido
al impacto que tiene la terapia médica nutricional en la prevención y control
de las enfermedades crónicas no transmisibles, relacionadas a la dieta.
El documento incluye aspectos prácticos del abordaje nutricional,
definiciones, pero ofrece información sobre la clasificación, la evaluación y
la terapia nutricional. Además, se incluyen aspectos importantes para la
prevención de las enfermedades crónicas, resaltando las recomendaciones
nutricionales más relevantes para el manejo de los pacientes con estas
enfermedades, y para su mejoría en la calidad de vida. Otro aspecto
importante que se destaca en el documento es la relevancia de organizar y
trabajar con grupos de apoyo, por parte de los equipos multidisciplinarios
de salud.
II. Objetivos

Objetivos General

Establecer los elementos técnicos acerca del manejo medico nutricional, de

las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), la obesidad y la

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 cirrosis hepática, como una herramienta pertinente, eficaz, efectiva,
abordada de una manera integral para su prevención, diagnóstico,
tratamiento y sostenimiento, en la atención clínica.

Objetivos Específicos

1. Definir los procesos y metodología de la atención medico nutricional

con enfoque integral y multidisciplinar.
2. Conocer cómo los desequilibrios nutricionales pueden condicionar la
aparición de algunas patologías como diabetes, HTA, obesidad y
cirrosis hepática.
3. Reducir el riesgo de desarrollar patologías relacionadas con la
alimentación
4. Contribuir al control metabólico de enfermedades especificas debida a
una ingesta excesiva o insuficiente de ciertos alimentos.

III. Glosario de términos

Antropometría nutricional: cuantifica la cantidad y distribución de los

principales componentes nutricionalmente relevantes del peso corporal.
Perfil antropométrico: es un estudio basado en medidas antropométricas
con el objetivo de analizar a una persona la composición corporal, sus
proporciones de masa grasa, masa libre de grasa, agua, etc.
Pliegue cutáneo: es una doble capa de tejido subcutáneo que incluye una
cantidad pequeña y relativamente constante de piel y tejido adiposo. Se
valora la cantidad de tejido adiposo subcutáneo.
Circunferencia de Cintura (CC): será medida con cinta métrica
inextensible colocada en plano horizontal al piso, a nivel de la media
distancia entre el reborde costal inferior y la cresta iliaca luego de una
espiración normal. Tener presente que se necesitará contar con cintas que
midan más de 150cm.
Diagnóstico nutricional: Clasificación de la malnutrición tanto desde el
punto de vista cuantitativo como cualitativo en sus diferentes grados de
severidad, a través del uso e interpretación de sus indicadores

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antropométricos, bioquímicos, dietéticos, clínicos y, la dimensión funcional
del estado nutricional de acuerdo a las características propias de los
diferentes ciclos de la vida, mediante la aplicación de métodos validados.
Desnutrición proteico energética: Estado patológico en el que existe una
disminución de los depósitos proteicos y energéticos.
Dieta: Es el cómo, cuánto y qué clase de alimentos se deben tomar
diariamente, para satisfacer las necesidades nutritivas de nuestro
organismo.
Enfermedad Crónica no Transmisible (ECNT): son enfermedades de
larga duración, cuya evolución es generalmente lenta. Representan una
epidemia que va en aumento debido, entre otros, al envejecimiento de la
población y a los estilos de vida actuales, que acentúan el sedentarismo y
la mala alimentación y nutrición.
Guía de práctica clínica: Documento en el cual se describen el conjunto
de instrucciones, directrices o recomendaciones, sobre la modalidad de
asistencia sanitaria apropiada para unas circunstancias clínicas
Índice Cintura Cadera (ICC): se calcula midiendo la circunferencia de
cintura (CC) (según técnica explicada anteriormente) dividido el resultado
de la medición del perímetro de la cadera a nivel de la zona más prominente
de los glúteos (que coincide con la región trocánteres). Los valores no
deben superar 0,80 en la mujer y 1.0 en el varón.
Índice de Masa Corporal (IMC): peso en kilogramos dividida la altura en
metros al cuadrado.
Obesidad: es un problema de salud epidémico, metabólico, crónico,
heterogéneo y estigmatizado, caracterizado por un aumento de la grasa
corporal cuya distribución y magnitud, condicionan la salud del individuo.
Se cuantifica objetivamente a partir del IMC >=30.
Profesional de la salud: Recursos humanos con formación en áreas de la
salud en posesión de un título o diploma emitido por cualquier institución
formadora de la educación superior o técnica media debidamente
reconocida por la legislación en la materia.
Procedimiento: Actividad que describe las etapas cronológicas que han de
seguirse y, las decisiones que deben tomarse, en la realización de una tarea
o el desempeño de una función realizada por profesionales o técnicos, con
el propósito de restablecer la pérdida del equilibrio o pérdida de la salud,

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 estos procedimientos pueden ser; preventivos, diagnósticos, terapéuticos y
de rehabilitación.
IV. Acrónimos
ADA: Asociación Americana de la Diabetes
AGPI: Ácidos grasos poliinsaturados
AF: Actividad física
cm: centímetro
CV: Cardiovascular
DM: Diabetes Mellitus
DMT2: Diabetes Mellitus tipo 2
ECNT: Enfermedad crónica no transmisibles
ECV: Enfermedad cardiovascular
HbA1C: Hemoglobina glicosilada
HC: Carbohidratos o Hidratos de Carbono
HTA: Hipertensión arterial
ICC: Índice cintura cadera
IMC: Índice de masa corporal
OMS: Organización Mundial de la Salud
OPS: Organización Panamericana de la Salud
PA: Presión arterial
PAD: Presión arterial diastólica
PAS: Presión arterial sistólica
PC: Perímetro de la cintura
CEV: cambio en estilo de vida
TID: tres veces al día
BID: Dos veces al día
QD: cuatro veces al día

V. Población Diana

Médicos internistas, generales, especialistas, enfermeras, nutricionistas y,

en general, a todo el personal de salud encargado de la atención del
paciente con enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), la obesidad
y la cirrosis hepática o riesgo de padecerlas.
Pacientes con riesgo de desarrollar o que han sido diagnosticados con
enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), la obesidad y la cirrosis
hepática. Incluyendo también de manera general a la familia del paciente.

VI. Actividades Para Realizar

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A. Evaluación antropométrica del estado nutricional de las personas con
enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), (dislipidemia,
hipertensión arterial, DMT2), obesidad y cirrosis hepática

La evaluación del estado nutricional se define como la medición de

indicadores alimentarios y nutricionales, relacionados con el estado de
salud, para identificar la posible ocurrencia, naturaleza y extensión de las
alteraciones del estado nutricional las cuales pueden ir de la deficiencia a
los excesos. Los métodos de evaluación del estado nutricional son:
antropométricos, bioquímicos, clínicos y dietéticos.

Además, permite obtener información para determinar el diagnóstico

nutricional. Esta información nutricional es importante para comprender
algunas condiciones metabólicas, y alteraciones en la salud, y realizar
intervenciones con enfoque preventivos, recuperación de la salud, mejora
del estado nutricional y de la calidad de vida.

Una alimentación adecuada, suficiente y equilibrada combinada con el

ejercicio físico regular, es fundamental para un buen estado nutricional y de
salud

B. Recomendaciones nutricionales de macro y micronutrientes, de

acuerdo con las necesidades del paciente con enfermedades crónicas
no transmisibles (ECNT), (dislipidemia, hipertensión arterial, DMT2),
obesidad y cirrosis hepática.

La OMS expone las metas de ingestas de recomendaciones de calorías,

macronutrientes (carbohidratos, proteínas y grasa), sodio y fibra, para la
población a fin de formular las recomendaciones alimentarias para la
prevención de enfermedades crónicas relacionadas con la dieta en adultos.
(Tabla I). En el paciente pediátrico las Recomendaciones Dietéticas Diaria
(RDD) para la ingesta de calorías, proteínas y grasa se especifican en el
anexo (Tabla II).

A continuación, se especifican las RDD generales en la población adulta de

calorías, proteínas, carbohidratos, grasa, calcio, hierro, cinc y sodio: Los
requerimientos de energía son expresados en kilocalorías y para calcular el
requerimiento energético para adultos mayores, primero se debe calcular la
Tasa de Metabolismo Basal (TMB) utilizando la ecuación de Shofield para
estimación de TMB y multiplicarse por el Nivel de Actividad Física (NAF)

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 para tres estilos de vida. En hombres se usó como valores de NAF para
actividad leve 1.55, actividad moderada 1.85 y actividad intensa 2.2. En el
caso de las mujeres se usaron los siguientes valores de NAF: activada ligera
1.55, actividad moderada 1.75 y actividad intensa 2.1. Con respecto al
requerimiento de proteínas en adultos es recomendable una relación de
proteínas a energía del 12%-14% y como requerimiento promedio 0.83
g/kg/día de proteína de alta calidad (Menchú, Recomendaciones dietéticas
diarias del INCAP, 2012).

Las RDD del INCAP establecen aportes de carbohidratos entre el 55% y

70% de la energía total, con ingesta de no mayor del 10% de carbohidratos
simples En relación a los aportes de la grasa total de la dieta se recomienda
que provean entre 20-30% de la energía alimentaria total con
recomendaciones de que ácidos grasos saturados no sobrepasen 10% de
la energía alimentaria y que la ingesta de ácidos grasos polinsaturado se
ubique entre el rango de 6%-11% de la ingesta total de energía. El consumo
de ácidos grasos trans debe ser <1%, el de ácidos grasos monoinsaturados
se estima por diferencia y colesterol < 300 mg. diarios. Minerales: Calcio
1,200 mg/día, hierro 8 mg/día, cinc 11 mg/día en hombres y 8 mg/día en
mujeres, sodio 1.3 g/día (Menchú, Recomendaciones dietéticas diarias del
INCAP, 2012)

C. Manejo nutricional en enfermedades crónicas no transmisibles

(ECNT), (dislipidemia, hipertensión arterial, DMT2), obesidad y cirrosis
hepática.
El plan de manejo nutricional individualizado, atendiendo la enfermedad
diagnosticada y las comorbilidades, garantizará la ingesta calórica, de
macronutrientes, en especial de grasas y carbohidratos, vitaminas,
minerales y fibra, según las recomendaciones nutricionales indicadas por el
profesional de la nutrición y médico tratante.

El objetivo de la intervención dietética, es contribuir al control metabólico de

la glucosa, evitar las complicaciones asociadas y, mejorar el estado
nutricional de estos pacientes. Además, en pacientes con dislipidemias
mantener las cifras de las fracciones de lípidos sanguíneos en niveles
óptimos.

La meta es mantener o lograr el peso razonable en los adultos, los

indicadores de crecimiento y desarrollo normales en los niños y

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 adolescentes, así como asegurar las necesidades energéticas
incrementadas durante el embarazo y lactancia.

Por tanto, el equipo multidisciplinario en el primero y segundo nivel de

atención (endocrinólogo, pediatra, internista, nutricionista, enfermera)
participan en definir, instaurar y dar seguimiento al plan de manejo
nutricional como parte del abordaje no farmacológico, con visión de
prevención de la malnutrición, de la progresión de las complicaciones y
comorbilidades.
D. Herramientas técnicas en el tratamiento manejo nutricional, de los
pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT),
(dislipidemia, hipertensión arterial, DMT2), obesidad y cirrosis
hepática.
En las últimas décadas, los avances en el campo científico de la salud, así
como diversos estudios epidemiológicos, han contribuido a aclarar el papel
importante que tiene la alimentación y la nutrición en la prevención y el
control de la morbilidad y la mortalidad prematura, causada por las
enfermedades crónicas. Se han identificado factores dietéticos promotores
o componentes alimentarios que aumentan la probabilidad de las
enfermedades crónicas, así como los factores dietéticos preventivos. Este
factor ambiental, puede ser alterado para prevenir el inicio y el desarrollo
de las enfermedades crónicas.
La prevención de las enfermedades crónicas inicia antes del embarazo,
debido a que los factores que influyen en el útero, lo hacen de distinta
manera que los que actúan más tarde, pero tienen un papel muy destacado
en la aparición posterior de esas enfermedades. Los factores de riesgo
conocidos pueden ser atenuados a lo largo de la vida, aún en la vejez. La
continuidad del ciclo biológico se percibe en la manera en que tanto la
desnutrición como la sobrenutrición, así como muchos otros factores,
contribuyen a la aparición de enfermedades crónicas.
Orientar sobre los alimentos que pueden consumir y los que requieren
restricción, para prevenir malnutrición en pacientes con enfermedades
cardiovasculares (dislipidemia, hipertensión arterial), DMT1 y DMT2), es
responsabilidad del personal de salud en los diferentes niveles de atención.
El listado de alimentos permitidos y prohibidos por enfermedad, se
presenta en el Anexo 3.
VII. Definición clínica del problema

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 Desde el punto de vista de salud poblacional, la prevalencia del sobrepeso
y obesidad como factor de riesgo para algunas enfermedades no
transmisibles (ECNT), tales como enfermedades cardiovasculares (ECV),
enfermedades respiratorias crónicas, algunos tipos de cáncer y la diabetes,
convierten la situación de salud pública en una urgencia de atención de
manera integral a pacientes crónicos.
La Enfermedad Crónica no Transmisible (ECNT), son enfermedades de
larga duración, cuya evolución es generalmente lenta. Representan una
epidemia que va en aumento debido, entre otros, al envejecimiento de la
población y a los estilos de vida actuales, que acentúan el sedentarismo y
la mala alimentación y nutrición.
También es importante considerar otros factores de riesgos como los
genéticos no modificables, asociados al desarrollo de enfermedades
crónicas como la exposición intrauterina, los antecedentes familiares y la
etnicidad. La exposición intrauterina por la hiperglucemia materna, es el
factor más destacado de la genética asociada a la diabetes en infantes.
También algunos estudios han evidenciado la influencia de un inadecuado
estado nutricional y ponderal materno, en el desarrollo de enfermedades
crónicas, como la obesidad y el riesgo de diabetes en el descendiente.
Además, considerar que la malnutrición está asociada a mayor
morbimortalidad, por ello, los cuidados de alimentación, son considerados
muy importantes en enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT),
(dislipidemia, hipertensión arterial, DMT2), obesidad y cirrosis hepática,
tanto como para prevenir malnutrición y progresión de las comorbilidades,
como para contribuir al control de las alteraciones metabólicas.

VIII. Diagnóstico nutricional

La evaluación del estado nutricional se define como la medición de

indicadores alimentarios y nutricionales, relacionados con el estado de
salud, para identificar la posible ocurrencia, naturaleza y extensión de las
alteraciones del estado nutricional las cuales pueden ir de la deficiencia a
los excesos. Los métodos de evaluación del estado nutricional son:
antropométricos, bioquímicos, clínicos y dietéticos.
La evaluación nutricional permite obtener información para determinar el
diagnóstico nutricional. Esta información nutricional es importante para
comprender algunas condiciones metabólicas, y alteraciones en la salud, y
realizar intervenciones con enfoque preventivos, recuperación de la salud,
mejora del estado nutricional y de la calidad de vida.

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A continuación, se presentan los métodos de diagnóstico del estado
nutricional; antropométricos y bioquímicos:

1. Diagnóstico nutricional por indicadores antropométrico

El diagnóstico nutricional antropométrico, se realiza mediante la medición
de las dimensiones físicas del cuerpo humano, y el uso e interpretación de
indicadores antropométricos que, por un lado, miden el crecimiento físico
del niño y del adolescente, y por otro, las dimensiones físicas del adulto.
1.1. Diagnóstico nutricional por indicadores antropométricos en
niños y niñas de 0 a 5 años
La evaluación nutricional de los niños y los adolescentes, se debe realizar
de acuerdo a los diferentes indicadores antropométricos como peso en
relación a la edad P/E, longitud/talla edad (LT/E), peso para la longitud talla
(P/LT), índice de masa corporal (IMC), datos clínicos, signos físicos,
parámetros bioquímicos, y dietéticos. También se pueden utilizar otros
métodos como los pliegues cutáneos y en niños mayores de 12 años la
bioimpedancia eléctrica. Existen software para la evaluación del estado
nutricional de los niños y adolescentes, según los patrones de crecimiento
infantil de la OMS. Para la niñez menor de 5 años se utiliza el programa
Anthro y para la niñez mayor de 5 años a jóvenes adolescentes hasta los19
años, se utiliza el software Anthro Plus.
El diagnóstico del estado nutricional en niños y niñas de 0 a 5 años, se
realiza interpretando los indicadores de crecimiento establecidos por el
Ministerio de Salud: Peso para talla; Talla para edad; Peso para la edad e
IMC (Índice de Masa Corporal) para la edad.
Tomando como base estos indicadores antropométricos, la malnutrición se
clasificará en:

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 Fuente: OMS 2018

1.2. Diagnóstico nutricional por indicadores antropométricos, en

adultos y adultos mayores.
El diagnóstico nutricional en adultos y adultos mayores, se realizará
utilizando el índice de masa corporal (IMC). El IMC se determina
considerando las medidas de peso y talla y aplicando la siguiente fórmula:
IMC= Peso (Kg)/ Talla en metros al cuadrado.
Comprar el resultado obtenido con los siguientes rangos:
IMC En personas adultas
Estado Nutricional IMC
Desnutrición (grave)  16
Desnutrición 16 - 16,9
(moderada)
Desnutrición (leve) 17 - 18,49
Eutrófico (Normal) 18,5 - 24,9
Sobrepeso  25
Pre-Obeso 25 - 29,9
Obesidad  30
Obesidad G.I 30 - 34,9
Obesidad G.II 35 – 39,9
Obesidad G.III  40,0
Fuente: OMS

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 IMC en adultos mayores de 65 años
Estado Nutricional IMC
Desnutrición Severa  16
Desnutrición Moderada 16.1- 18.4
Bajo peso 18.5-22
Normal 22.1-24.9
Sobrepeso 25-29.9
Obesidad G I 30-34.9
Obesidad G II 35- 39.8
Obesidad G III > 40
Fuente: OMS

2. Diagnostico nutricional por parámetros bioquímicos

La valoración nutricional por indicadores bioquímicos de pacientes con
enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), (dislipidemia,
hipertensión arterial, DMT2), obesidad y cirrosis hepática, se suele centrar
en conocer los niveles plasmáticos de proteínas, los cuales no son lo
suficientemente específicos para diagnosticar desnutrición, por lo que, en
cada paciente, se debe analizar e interpretar el resultado de acuerdo al
estadio de la enfermedad. La cuantificación de la albúmina sérica, por
debajo de 3.5 g/dl es un indicador de deficiencia proteica.

Realizar el diagnóstico nutricional por parámetros bioquímicos, implica

analizar los resultados de los exámenes contenidos en el expediente
clínico, e indicar los que, a criterio clínico del profesional de salud, considere
de utilidad terapéutica. Los parámetros bioquímicos son las medidas más
objetivas del estado nutricional, que evalúa los cambios en el estado
metabólico y nutricional. Son de utilidad como parámetros para evaluar
estado nutricional, para el seguimiento nutricional y, como índice de
pronóstico. Además, para establecer los requerimientos nutricionales.

1. Exámenes que evalúan alteraciones en el metabolismo proteico:

Creatinina: está relacionada con la cantidad del contenido proteico de la

dieta, metabolismo proteico y diuresis.

Proteínas totales: Mide dos tipos de proteína: globulina y albúmina para

determinar la relación Albúmina/Globulina (RAG).

Prealbúmina: Es el único parámetro válido dentro de la evaluación

nutricional, en el paciente con comorbilidad renal.

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 Transferrina: Su menor volumen de distribución corporal y, vida media
comparada con la albúmina, permite utilizarla en la evaluación nutricional.
Urea: a urea puede ser un buen indicador para valorar el metabolismo
proteico (excesiva toma de proteínas en la dieta) o ausencia de los
depósitos de glucógeno muscular.
Aminoácidos libres: son aquellos presentes en el plasma y el músculo que
no van unidos a las proteínas. Tienen una estrecha relación con la urea y
el catabolismo proteico como sustratos de regulación.

2. Exámenes que evalúan alteraciones metabólicas: para buscar

hiperlipidemias, intolerancia a la glucosa:
− Perfil lipídico completo.
− Glicemia en ayunas, glicemia postprandial prueba de tolerancia oral a la
glucosa, hemoglobina glicosilada.
− Electrolitos: sodio,calcio, potasio

3. Evaluacion del perfil lipidico

Colesterol Total (CT): como norma general, es importante evitar tenerlo alto (> 200
mg/dL). Sin embargo, no debe evaluarse de forma aislada, sino que debe hacerse de
forma conjunta con los diferentes valores de otros tipos de colesterol, como HDL y LDL

Colesterol HDL (cHDL): también conocido como colesterol “bueno”. El ejercicio físico
de carácter aeróbico induce a aumentar ligeramente los niveles de colesterol HDL.

Colesterol LDL (cLDL): conocido como colesterol “malo”, ofrece predisposición para la
aterosclerosis si sus niveles están altos y es el tipo de colesterol que menos baja con la
actividad física.

Triglicéridos (TG): transportan los ácidos grasos y se utilizan para obtener energía.
Tenerlos elevados indica aumento de la resistencia periférica y menor fluidez sanguínea.

IX. Factores de Riesgo

a. En usuarios con riesgo y vulnerabilidad elevada a padecer

ECNT
• Edad mayor de 60 años
• Sobrepeso y obesidad
• Antecedentes familiares de ECNT
• Prediabetes

b. En los usuarios diagnosticados con ECNT

• Riesgo de progresión de comorbilidades
• Pérdida de peso o desnutrición

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• Ingesta deficiente de alimentos, debido principalmente a la anorexia,
náuseas y vómitos.
• Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas
• Diabetes de larga duración con dificultad de alcanzar una A1C menor de
7%
• Historia de hipoglucemia severa recurrente
• Hipoglucemia inadvertida
• Comorbilidades múltiples
c. En los usuarios diagnosticados con obesidad
X. Al aumentar la edad en las mujeres, se incrementan las posibilidades
de desarrollar un sobrepeso corporal.
XI. En las mujeres las hormonas sexuales provocan un aumento en el
depósito de grasa en tejidos como el de las mamas, caderas, glúteos,
muslos y subcutáneo.
XII. Estilo de vida sedentario
XIII. Alta ingesta de carbohidratos simples, grasas saturadas

d. En los usuarios diagnosticados con cirrosis hepática

• infección crónica por el virus de la hepatitis C
• alcoholismo
• pacientes mayores de 60 años
• predominio de sexo masculino

X. Procedimientos

a. Procedimientos de valoración del estado nutricional, en primer nivel

de atención

En el primer nivel de atención, los profesionales de salud realizarán en

pacientes con riesgo a padecer enfermedades crónicas no transmisibles
(ECNT), (dislipidemia, hipertensión arterial, DMT2), obesidad y cirrosis
hepática, para diagnosticar estado nutricional, prevenir malnutrición y evitar
las comorbilidades
Pasos a seguir:
1. Realice evaluación clínica nutricional, revisando en la historia clínica los
antecedentes personales patológicos, los laborales y la exposición de
tóxicos, para identificar los factores de riesgo de padecer ECNT, así como
una revisión por aparatos y sistemas.

2. Diagnostique el estado nutricional:

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 En niños y niñas: Utilizar los indicadores de crecimiento (peso para talla;
talla para edad; peso para la edad e IMC para la edad) normados por el
Ministerio de Salud.

En adultos y adulto mayor: Calcular índice de masa corporal (IMC) y

compare el resultado obtenido con los rangos de IMC.

Recuerde:
• Aplique las técnicas de medición antropométricas, en las tomas de medidas
de peso, talla, circunferencia de la cintura. En niños peso, longitud/talla,
perímetro cefálico (PC).
• Realice evaluación nutricional temprana en pacientes con riesgo de
padecer la enfermedad.
• Analice los indicadores antropométricos e historia clínica, para la evaluación
del estado nutricional.

b. Procedimientos de valoración del estado nutricional, en segundo nivel

de atención
La valoración del estado nutricional en segundo nivel de atención, identifica a los
pacientes con cambios en el peso corporal o con algún grado de desnutrición, en
adultos, para identificar a los pacientes con cambios en el peso corporal o con
algún grado de desnutrición. Es un método que utiliza la entrevista clínica
(incluyendo el examen físico).
Pasos a seguir:
1. Efectúe la entrevista clínica, para obtener información
en cinco campos:
1.1. Peso corporal:
Identifique pérdidas de peso corporal en los seis meses anteriores a
la entrevista, o en las dos últimas semanas.
1.2. Cambios en los hábitos alimentarios:
Identifique pacientes cuyos hábitos alimentarios han cambiado,
como consecuencia de la enfermedad.
1.3. Síntomas gastrointestinales:
Identifique pacientes con signos y síntomas gastrointestinales
(diarrea o vómito) que persisten por más de quince días.
1.4. Capacidad funcional relacionada con el estado nutricional:
Identifique pacientes con debilidad, que se cansan con facilidad y
que carecen de motivación para mantener su actividad física, e
interrogue acerca de la actividad física de rutina.
1.5. Comorbilidad:
Evalúe en el paciente el riesgo de desarrollar alguna complicación,
debido a la progresión de la enfermedad y factores de riesgos
asociados.

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 2. Realice un examen físico que evalúe grasa corporal y la masa muscular,
junto con la presencia de edema, para sospechar si hay o no riesgo de
desnutrición. Los signos físicos analizados son:

o Pérdida de grasa subcutánea en la región del tríceps y en la línea

axilar media al nivel de las costillas inferiores, no se trata de una
evaluación precisa, sino de una impresión subjetiva, del grado de
pérdida de tejido celular subcutáneo.
o Presencia de edemas sacro, maleolar, y ascitis.
o Mucosas de la boca y la lengua, así como piel y cabello, anotando
anormalidades.

Recuerde:
• La evaluación antropométrica es esencial en la determinación del estado
nutricional, para identificar la presencia de posibles alteraciones de peso y
de masa muscular.
• Realice la evaluación del estado nutricional en el momento del diagnóstico
o presunción de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT),
(dislipidemia, hipertensión arterial, DMT2), obesidad y cirrosis hepática
cuando el paciente ingrese al hospital, y en las consultas subsiguientes.
• Seguimiento bimensual o más frecuentemente, en casos que así lo
ameriten. Abrir la posibilidad de atención inmediata, a los pacientes que
presenten alteraciones antes de la fecha de su próxima cita.

XI. Tratamiento nutricional

a. Tratamiento nutricional en el primer y segundo nivel de

atención
Como parte del manejo no farmacológico, el equipo multidisciplinario
prescribe tratamiento nutricional precozmente, en pacientes con factores de
riesgo y diagnosticados con ECNT.
Tratamiento Nutricional de la Hipertensión
Objetivo:
Contribuir al control de la hipertensión arterial y evitar las complicaciones
asociadas.
Mantener un peso adecuado y control metabólicos de potasio, calcio, hierro,
fracciones lipídicas.

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 Requerimientos nutricionales en adultos:
Energía/nutrientes Requerimientos Recomendaciones
nutricionales
Energía 30- 35 kcal/kg/día Dieta hiposódica, rica en potasio
Carbohidratos Normal Carbohidratos simples <10% del total
55-60%
Proteínas 15-20% del VCT Incluir proteínas de alto valor biológico
-Grasas saturada: 10%
20-30% del VCT - Grasas monoinsaturadas:15-20%
Grasas -Grasas polinsaturada: 8-10%
- Colesterol de 200 a 300 mg/día

Fibra alimentaria 12 gramos por cada 1000

kcal
Minerales Restricción de sodio Leve: 1,500 a 2,000 mg/d
( sodio y potasio) (dietas menores de
2000mg/día) Moderada: 1,000 a 1,500 mg/d
Potasio
( recomendaciones Estricta: 500 a 1,000 mg/d
dietéticas de acuerdo a la
edad) Severa: 200 a 500 mg/d

Recuerde:
Tratamiento Nutricional de la dislipidemia
En el tratamiento de las hiperlipidemias, la dieta constituye el elemento
fundamental. Las recomendaciones sobre las cantidades de ingesta de grasa,
colesterol, hidratos de carbono y alcohol, están determinadas por los niveles de
lípidos. En personas cuyo peso supera el deseable, se estimula la restricción
energética y el ejercicio físico.
Objetivo: El objetivo del tratamiento dietético (aislado o coordinado) con ejercicios
o medicamentos hipolipemiantes, consiste en reducir la ingesta de grasa total,
grasas saturadas, colesterol y aporte energético.
Requerimientos nutricionales en adultos:
Energía/nutrientes Requerimientos Recomendaciones
nutricionales
Energía 30-35 kcal/kg/día Dieta baja en colesterol y
triglicéridos

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 Para lograr y mantener un peso
saludable.
Carbohidratos Normal Carbohidratos simples
55-60% <10% del total
Proteínas 12- 15% del VCT Incluir proteínas de alto valor
biológico
- AG Saturados: 7%
25-30% del VCT - Ácidos grasos monoinsaturadas:
hasta 15%
Grasas
- AG Polinsaturados: hasta10%
- Colesterol de 200 a 300 mg/día
Fibra alimentaria 12 gramos por
cada 1000 kcal
Colesterol < 200 mg/ día estanoles/ esteroles vegetales (2g
/día)

Recuerde:
• Incremente de la ingesta de fibra total, como un mayor consumo de alimentos
vegetales ricos en fibra, debe haber un consumo en mayor proporción de
hidratos de carbono complejos y por ello, una menor ingesta de grasas y
colesterol.
• Ajuste la alimentación a las características culturales, sociales y económicas
de la familia.
• Brinde consejería nutricional dirigida a los hábitos alimentarios, los estilos de
vida, el control de la progresión de las enfermedades crónicas no
transmisibles (ECNT), (dislipidemia, hipertensión arterial, DMT2), obesidad y
cirrosis hepática y, evitar el deterioro nutricional. Revise acápite XIV de la
Guía.

Tratamiento Nutricional de la Diabetes:

Objetivo: Prevenir la progresión de comorbilidades, el daño renal, y evitar el retardo en

el crecimiento en niños.
Obtener y mantener niveles sanguíneos de glucosa, perfil lipídico y nivel de la tensión
arterial en rangos normales o lo mas cerca posible a lo normal.
Requerimientos nutricionales en adultos:

19
Nutrientes Requerimientos Recomendaciones

Kilocalorías(kcal) Kcal: Paciente normo peso: 30- Realizar ejercicio y modificar el

Proteínas 35 Kcal/Kg/día habito alimenticio son medidas
(CHON) Paciente desnutrido: 45 importantes para obtener y
Kcal/Kg/día mantener una perdida de peso
moderada.
Paciente obeso: Reducción
calórica moderada 250-500 Kcal
menos del VCT.
Proteínas: del 15 al 20% del
VCT, pero al inicio de la
nefropatía restringir aporte a 0.8
g/kg/día
Carbohidratos Del 50 al 60% del Se recomienda
(CHO) VCT y se sincronizar la
distribuye en cantidad y horario
carbohidratos con la acción del
tratamiento
complejos 50-
farmacológico
55% y los simples y los hábitos de
menos del 5% ejercicio.
Grasas Grasas saturadas: <10% del VCT,
<7% si cLDL es elevado

grasa monoinsaturada 15 al 20%

del VCT
Del 20 al 35% del VCT;
grasa poliinsaturada 8 al 10% del
VCT

Colesterol: < 300 mg/día, si no está

asociada a hipercolesterolemia; <
200 mg/día si cLDL es elevado
Sodio Evitar el consumo
excesivo
Sodio: 4-6 g/día;
La restricción de
sodio en
hipertensión grave
o intratable es de:
0.5 g/día
Fibra 25-30g/d en el
adulto

20
 Tratamiento nutricional en obesidad
Objetivos: Retardar la aparición de factores de riesgo
Contribuir al mantenimiento del estado nutricional e inducir perdidas de
peso.
Requerimientos nutricionales en adultos:

Nutrientes Requerimientos Recomendaciones

Kilocalorías(kcal) Disminuir 500 calorías al inicio y Se recomienda una dieta

Proteínas luego 1,800 Kcal hipocalórica
(CHON) Proteínas: 0,8 g/ Kg/d (15%
VCT).
Carbohidratos 55-65% V.C.T <
(CHO) 10%
carbohidratos
simples.
Grasas

grasas no superen el 30% de Debe reducirse el consumo de

sus comidas diarias. grasas de origen animal
(mantequillas, embutidos, quesos
grasos, etc.)

Vitaminas y Se debe Se recomienda dieta equilibrada,

minerales consumir en que contenga al menos 6
mayor parte el intercambios de futas y vegetales.
calcio y hierro

Fibra 25-30 g/día.

Grasa: 25-30%
V.C. T

Recuerde:

• Ajuste la alimentación a las características culturales, sociales y económicas de la

familia. En anexo, se presenta el listado de alimentos permitidos y no
permitidos en paciente adulto por patología abordada en la presente guía.
• Brinde consejería nutricional dirigida a los hábitos alimentarios, los estilos de
vida, el control de la progresión de comorbilidades y evitar el deterioro

21
 nutricional. En anexo, se presentan las recomendaciones en paciente
adulto por patología abordada en la presente guía.
• Evalúe parámetros bioquímicos, según patología.
• Las citas subsecuentes en intervalos de 2 meses, dependiendo de la
patología diagnosticada, del descontrol metabólico y la presencia de
comorbilidades.
• En personas mayores (> 65 años), con diabetes y en pacientes con patología
cardiovascular, las citas deben ser más frecuente.
• Monitoreo de la adherencia del plan de alimentación, seguimiento y
reevaluación del manejo nutricional.
• El seguimiento del estado nutricional, debe hacerse con la evaluación
dietética, evolución del peso corporal en el tiempo y parámetros bioquímicos.

Tratamiento nutricional en cirrosis hepática

Objetivos: mejorar calidad de vida y reducir el riesgo de complicaciones.
Prevenir y mejorar las manifestaciones clínicas relacionadas con encefalopatía
hepática.
Requerimientos nutricionales en el adulto
Nutrientes Requerimientos Recomendaciones

Kilocalorías(kcal) Kcal: 140 a 200% (45-55 En cirrosis hepática se recomienda

Proteínas kcal/kg/día) 30-35 kcal/kg/día
(CHON) Demandas elevadas hasta 4 Sin que se desencadene
g/kg/d encefalopatía
Hepática
1.2 – 1.5g/kg/d Hepatitis alcohólica

1 – 1.2 g/kg/d Cirrosis hepática

0.6 – 0.8 g/kg/d Encefalopatía hepática

Carbohidratos Del 55 al 65% del
(CHO) VCT

22
Grasas

25% del VCT Utilizar grasa vegetal y triglicéridos

de cadena media.
Vitaminas y Se recomienda suplementar la
minerales dieta con calcio, zinc, magnesio,
vitaminas del complejo B y
liposolubles (A, D, E, K)

23
 XII. Complicaciones

A nivel individual, se considera signo de alerta cuando:

a) El IMC de normalidad varía en ±1,5 entre dos controles consecutivos mensuales

b) Cuando el valor del IMC se aproxima a los valores límites de la normalidad

c) Pérdida de Peso >1 kg en 2 semanas

d) Cambio de clasificación de IMC en sentido opuesto a la normalidad, por ejemplo:

de estado nutricional Normal a Desnutrición leve, o de Desnutrición leve a
Desnutrición moderada.

e) La cuantificación de la albúmina sérica, por debajo de 3.5 g/dl, es un indicador de

deficiencia proteica.

f) En cuanto a la diabetes mellitus existen diferentes complicaciones como; la

ceguera, fallo renal y enfermedades cardiacas

g) En hipertensión si hay excesivo consumo de sal esto llevara a complicaciones

cardiacas

XIII. Definición de roles por nivel de atención

a. Primer Nivel de Atención
• El personal médico vigila los indicadores metabólicos y establece tratamiento
farmacológico.
• A pacientes con ECNT se citará cada 2 meses, pacientes con obesidad se citará
de manera trimestral o semestral y pacientes con cirrosis hepática se citará cada
3 meses
• Conforman equipo multidisciplinario en centros de salud. (pediatra, internista,
nutricionista, enfermera)

b. Segundo Nivel de Atención

El equipo multidisciplinario en el segundo nivel de atención (endocrinólogo, pediatra,
internista, nutricionista, enfermera) participan en definir e implementar el tratamiento
nutricional, con enfoque de prevención de las complicaciones y comorbilidades,
además, evitar el retardo del crecimiento en niños.

24
El profesional de nutrición realizará las siguientes acciones en la atención del
paciente con enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), (dislipidemia,
hipertensión arterial, DMT2), obesidad y cirrosis hepática:

 Atiende transferencia para el tratamiento nutricional del primer nivel de atención

 Clasifica estado nutricional de los pacientes.

 Realiza evaluación global subjetiva del estado nutricional, considerando:

 Historia médica
 Anamnesis alimentaria
 Evaluación antropométrica
 Evaluación dietética
 Evaluación bioquímica.

 Prescribe requerimientos de kilocalorías, macro y micronutrientes de acuerdo

a estado nutricional, la enfermedad diagnosticada, grupo etario, evaluación
bioquímica y comorbilidades.

 Prescribe dietas terapéuticas según valoración nutricional, y comorbilidades

asociadas tales como: dieta general, blanda, hiposódica, normo proteíca,
hipoproteica, dieta hipograsa y/o modificada en grasa, dieta modificada en
carbohidratos, dieta controlada en fibra y en minerales, entre otras.

 Orienta al familiar sobre el tipo de dieta prescrita, y la importancia del

cumplimiento para la recuperación de su estado de salud.

 Integra el equipo disciplinario de la unidad de salud, que atiende en régimen

ambulatorio y hospitalización, a pacientes con ECNT.

 Realiza intervenciones educativas en la terapia de recuperación nutricional, con

los pacientes y familiares.

XIV. Recomendaciones para modificación de estilos de vida, la realización

de actividad física y de alimentación

a. Modificación de estilos de vida

Enfermedades crónicas no transmisibles, obesidad y cirrosis hepática

• Evitar el consumo de alcohol ya que este es un factor causal de ECNT

• Se recomienda reducir el consumo de sal (al menos 5 gramos/día) debido a
que contribuye a causar problemas como la hipertensión

25
• Evitar consumo de tabaco ya que es un factor de riesgo común para
desarrollar enfermedades cardiovasculares, respiratorias, cáncer y diabetes.
• Tomar agua y refrescos naturales
• Tome de 6 a 8 vasos de agua diariamente
•

b. Actividad física
• Se recomienda realizar actividad física regular en adultos ya que reduce el
riesgo de sufrir complicaciones como cardiopatías entre otras.
• Escoger una actividad física que la persona pueda disfrutar y sea adecuada
para su nivel de salud actual.
• Realizar por lo menos 30 minutos de actividad física cada día
• Como opciones se puede realizar caminatas, zumbas, ejercicios moderados
como pilates, yoga o natación
• Al realizar ejercicios se recomienda llevar alimentos que contengan
carbohidratos en caso de que la persona tengo un nivel de azúcar bajo
• Al realizar ejercicio se recomienda utilizar ropa cómoda y calzado adecuado
• Tomar agua o refrescos naturales antes, durante y después del ejercicio.

c. Alimentación
• Disminuir el consumo de sal en la preparación de las comidas y no agregar
sal a los alimentos preparados antes de consumirlos
• Reducir el consumo de golosinas, las jaleas y las bebidas gaseosas
• Importante consumir diariamente alimentos ricos en fibra natural, como las
frutas, verduras frescas.
• Evitar consumo de comidas grasosas como chicharrones, margarina,
mantequilla, embutidos mantecas y aceites
• No ingerir en excesos bebidas como el café, te y carbonatadas
• Se recomienda consumir 5 porciones al día de frutas y vegetales.

A. Algoritmos de las Medidas Diagnósticas y Terapéuticas (PARA CADA

PATOLOGÍA)

Algoritmo para ECNT

26
 Algoritmo diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2

Factores de riesgo Factores de riesgo

Si
poblacional individual

Glicemia en ayunas en plasma venoso

<100 mg/dl >126 mg/dl

100-125 mg/dl
(sospecha de DM)

Normal Repetir glucosa en

ayunas
PTOG (G 2h) 75 g

100-125 <126 mg/dl

Repetir glicemia en 1 año mg/dl

Síntomas
Glucosa en <140 normal Glucosa 2h PTOG Glucosa 2h clásicos de
ayunas entre entre 140-199 PTOG >200 diabetes +
100-125 glicemia >200

Glucosa alterada en Intolerancia oral a la DIABETES

ayuna glucosa

Categoría de riesgo incrementado de

diabetes (oportunidad de
prevención)

27
 Estabilidad Inestabilidad
clínica sin cetosis clínica tendencia a
Algoritmo del tratamiento de la DM 2
con perdida de la cetosis con
Inicie cambio de estilo de vida (CEV) + metformina peso + pérdida de peso
Si metformina esta contraindicada o no tolera, se recomienda +++
sulfonilurea (si IMC es <25)

CEV + insulina
Obeso
NPH 1 a 2 veces al día o
aumento de peso
glargina 1 vez al día
descontrol
combinada con fármacos
CEV + combinación de fármacos
orales o con 2 a 3 dosis de
(metformina + sulfonilurea)
A1c insulina rápida o análogo ultra
(metformina + INH.DPP4)
>9% rápida (lispro)
(metformina + tiazolidinedionas)
Reforzar (CEV)
metformina a dosis
máximas.
A1c 7 a 9%

Buen control
aumento de
Adicionar insulina Reevaluar peso
NPH: iniciar con dosis nocturnas, hasta 2 dosis esquema de tendencia a
por día tratamiento hipoglicemia
Glargina una dosis

28
Algoritmo diagnóstico y manejo de dislipidemias

Niveles séricos en ayunas

LDL * colesterol >160 sin FRCV, >130 con FRCV, colesterol
total >200, triglicéridos >200 sin FRCV, HDL <40 varones y
<50 mujeres, colesterol no HDL >130
Historia genética Enfermedades previas
familiares de 1er grado obesidad, síndrome
con muerte prematura metabólico, diabetes
(<65 mujeres, <55 mellitus, HTA, IRC,
varones) hipotiroidismo, síntomas
familiares de 1er y 2do cardiovasculares,
grado con FRCV alcoholismo crónico, uso de
dislipidemia familiar (40 a diuréticos, corticoides,
60% hereditario) esteroides hormonales.

Hábitos de vida inadecuado Examen físico

fumador activo (>5 unidades al día) sobrepeso (IMC 25-30) u obesidad (IMC>30)
sedentarismo circunferencia abdominal (>90 varones, >80
alimentación hiperdensa mujeres)
consumidor de bebidas HTA 130/80
hipercalóricas pulsos arteriales e índice ITB <0.9
consumidor de comida chatarra prueba de estrés positiva o estado
estrés o estado emocional negativo emocional negativo

Categorización del riesgo cardiovascular de FRAMINGHAM:

mortalidad a 10 años
riesgo muy bajo 5%, riesgo bajo 5-10%
riesgo intermedio 10-20%, riesgo alto >20%

29
 La modificación de los hábitos de vida debe ser siempre un
acompañante del tratamiento de la dislipidemia, aunque no puede
sustituir el tratamiento farmacológico

Se debe insistir en el El control de peso es parte Actividad física: fomentar la

abandono del consumo importante del tratamiento actividad física
de tabaco buscando una pérdida de por lo
menos un 10% del peso corporal

Fármacos
Dieta: Insistir en la dieta, Evitar el consumo de bebidas simvastatina 10 a 40
restringir al máximo el alcohólicas. mg/día
consumo de grasas Atorvastatina 10 a 80
saturadas. mg/día
Bezafibrato 400 mg/día

30
Algoritmo diagnóstico de la hipertensión arterial

Nivel de atención 1
valoración inicial del adulto

Presión arterial
en un paciente de bajo riesgo >140/90 mmHg
en un paciente de alto riesgo >130/80 mmHg

Medidas en domicilio o Medidas de domicilio Medidas en domicilio

mapa de protocolo P. A <135/85 o >125/75 o P. A >135/85
P. A <125/75 P. A >140/90 P. A 130/80 consultorio
en pacientes de alto riesgo

Realización de mapa
No terapia
medicamentos

Mapa promedio mayor

Repetir monitoreo
130/80 mmHg
domiciliario en 3
meses

Mapa promedio mayor Iniciar terapia P.A en alto riesgo

de 130/80 mmHg medicamentosa encaminar al segundo
nivel de atención

Misma terapia
Control de metas en 3 meses
P. A consultorio <140/90
Con metas domicilio <125/75
Mapa <130/80

31
Algoritmo del tratamiento de la hipertensión arterial

Diuréticos; Inhibidores de la ECA

hidroclorotiazida 12.5 – 50 QD enalapril 2.5 a 40 BID
Clortalidona 12.5 a 25 QD Captopril 25 a 100 BID

Bloqueadores de calcio
No dihidropiridinicos
diltiazem retardado 120 a 450 QD
verapamil rápido 80 a 360 BID TID
retardado 120 a 360 QD
dihidropiridinas
amlodipino 5 a 10 QD
felodipino 5 a 20 QD

Betabloqueadores
Antagonistas de los receptores de
atenolol 25 a 100 QD
angiotensina
propanolol 21 a 180 TID
losartan 25 a 100 QD
Metoprolol 50 a 100 QD
olmesartan 20 a 40 QD
bisoprolol 2.5 a 10 QD
Irbesartán 150 a 300 QD
candesartan 8 a 32 QD

32
 Algoritmo para Diagnóstico y Tratamiento de Malnutrición en Paciente con enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), (dislipidemia,
hipertensión arterial, DMT2), obesidad y cirrosis hepática. (REALIZA UN ALGORITMO PARA ECNT; UNO PARA OBESIDA; UNO PARA CIRROSIS
HEPÁTICA)
Algoritmo diagnóstico y manejo de la obesidad

Revisiones de salud o consulta a la población

Peso, talla, IMC

IMC >P95 obesidad IMC >P85, P90 sobrepeso

Historia y examen físico

Historia de lesión Otras alteraciones

VC normal o
Uso de Disminución de la del SNC o físicas o retraso
Inicio de aumentada
fármacos que velocidad de disfunción del desarrollo
obesidad antes desarrollo
aumenten de crecimiento neuroendocrina
de los 6 meses normal
peso

Improbable
Considerar OB Otras causas
Descartar encontrar causa,
Descartar hipotalámica. Realizar genéticas; Prader
Reevaluar el hipotiroidismo, buscar
obesidad estudio de imagen o Wlli, Bardet Bield
tratamiento seudoparatiroidism complicaciones de
monogénica test de función entre otros
o y Sx de Cushing obesidad exógena
hipofisaria

Revisión
Realización de estudios Contrato terapéutico;
tri/semestral
complementarios; T. A, alimentación, actividad
física, modificación 33
bioquímica, lipidograma
conducta.
 Diagnóstico y manejo de cirrosis hepática

----------------------
-
Endoscopia digestiva alta

Sin varices Varices de grado 1 Varices de grado 1

sin marcas rojas con marcas rojas o
varices grado 2 y 3

Endoscopia de Endoscopia de control

control cada 2 a 3 cada 1 a 2 años o en Betabloqueante
años o en caso de caso de no selectivo
descompensación descompensación

Intolerancia o contraindicación

Banda endoscópica

34
 Bibliografía

- Aguilar, C., Gòmez, F, Lerman I, Vasquez C, Perez O y Posadas C..

Diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias. Posición de la
Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología. Revista de
Endocrinologìa y Nutriciòn Vol. 12, No.1. Enero-Marzo 2004. pp 7-41

- American diabetes association-Asociación Americana de Diabetes 1-800-

Diabetes (342- 2383) www.diabetes.org. Guía no.14: Todo sobre el
conteo de carbohidratos.

- American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2013.

Diabetes Care,volume 36, Supplement 1, January 2013. USA.
care.diabetesjournals.org

- American diabetes association-asociacion americana de diabetes.

www.diabetes.org. Nueva guía 2019 Nueva Guia sobre Diabetes. ADA,
2019

- American Diabetes Association (2018). Standards of medical care in

Diabetes 2018. Diabetes Care

- Barrios Raque Barrios Castellano. Actualización de la DM1 Actualización de

la diabetes tipo 1 en la edad pediátrica. 2016.

- Belizan JM, Villar J, Pineda O et al (1983). Reducción de la presión

sanguínea con suplementación de calcio en adultos jóvenes, JAMA
249:1161.

- Carbajal, A. (2013) Manual de Nutrición y Dietética. Departamento de

Nutrición. Universidad Complutense de Madrid, España
.
- Casanueva E., Kaufer M. (2008) Nutriología médica. 3 ed.; Editorial
Panamericana, Mèxico.

- Cervera P, Clapes J, Rigolfas R. (1999) Alimentación y Dietoterapia. Mc Grw

Hill, 4ta Ediciòn.

- Cruz J, Flores J, Marquéz R, Páez G, Patricio Z, Sanchez L, (2018) Nutrición

y Dietética: Antioxidantes y Fibra. Tecnológicos de estudios
superiores. Chimualhuacán. México.

- García, E., Rodríguez, C. (2011). La educación en nutrición: el caso de la

fibra en la dieta. Revista de investigación, 11-24.

- Dieta, nutrición y prevención de enfermedades crónicas. Informe de una

consulta Mixta de Expertos OMS/FAO. (OMS, Serie de Informes
Técnicos; 916). 2003

- Escott-stump S, (2010) Nutrición diagnóstico y tratamiento. España, Editorial

Wolters kluwer, 6ta Ediciòn.

35
- Estándares de atención medica en diabetes. 2019. Diabetes Care Enero
2019:42 (Suplemento 1): S1-S2.

- FAO, OMS. Preparación y usos de directrices nutricionales basadas en los

alimentos. FAO, OMS: Ginebra 1998.

- García O, Rodríguez, C. La educación en nutrición: El caso de la fibra en la

dieta. Revista de Investigación, vol. 35, núm. 73, mayo-agosto, 2011,
pp. 11-24 Universidad Pedagógica Experimental Libertador Caracas,
Venezuela

- Guia de alimentación nutritiva y saludable del escolar. PINE MINED. 2010

- Guías de buenas prácticas clínicas para la atención de pacientes con

Diabetes Mellitus, hipertensión arterial y enfermedad renal crónica.
Ministerio de Salud. San Salvador, Salvador. 2015.

- Guía de Nutrición e Higiene para Kioscos Escolares. PINE-MINED. Managua

2008

- Hernández F.M, et al. (2008) Dietoterapia. Revisión Técnica Santa Jiménez.

Editorial Ciencias Médicas, La Habana.

- Iglesias R, Barutell L., Artola S, y Serrano R (2014). Resumen de las

recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) para
la práctica clínica en el manejo de la diabetes mellitus. Recuperado
de http://www.bvs.hn/Honduras/UICFCM/Diabetes/ADA.2014.esp.pdf

- INCAP. (Agosto 2012). Recomendaciones dietéticas diarias del INCAP.

Guatemala: INCAP.

- James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Guías basadas en evidencias para el
manejo de la presión arterial alta en adultos: Informe de los miembros
del panel nombrados a la octava Junta del Comité Nacional
(JNC8).JAMA 2014

- López, G. (2016) Tratamiento de la diabetes en el embarazo: ¿Algo nuevo?

Diabetología. Medicina Interna. Hospital Clínico, Universidad de
Chile. Santiago, Chile. Rev. Med. Clin. Condes - 2016; 27(2) 257-
265]

- Mahan LK, Escott-Stump S., Raymond J.(2019) Dietoterapia de Krause.

Elservier Masson.12° edición, España

- Manual de Instrumentos de Evaluacion Dietetica. Guatemala: Serviprensa

S.A. Guatemala.2006.

- Masson, (2000) Nutrición y dietética clínica. Jordi Salas-Salvado:

Barcelona, España.

36
- Normativa 081. Protocolo de atención de la Diabetes Mellitus. 2011. MINSA,
Nicaragua

- Normativa 087. Protocolo para el abordaje de patologías más frecuentes en

el alto riesgo obstétrico. 2011. MINSA, Nicaragua.

- Normativa 077. Protocolo para el abordaje de las patologías del Alto riesgo
Obstétrico. Managua, Septiembre – 2018

- OPS, Ministerio de salud pública. Manual para la promoción de prácticas

saludables de alimentación en la población Uruguaya. 2005

- OMS/OPS. (2007). Patrones de Crecimiento del Niño de la OMS. Curso de

Capacitación sobre la Evaluación del Crecimiento del Niño.

- Organización Panamericana de la Salud. Modelo de perfil de nutrientes de la

OPS, Washington, DC: OPS, 2016.

- OMS (2008). Patrones de creciemiento del niño de la OMS. Ginebra, Suiza.

- Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la

Alimentación,FAO(2007). Guía de seguridad alimentaria y
nutricional para uso del personal agropecuario de Nicaragua.
Nicaragua: MAGFOR.

- OMS. (2013) Recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la

preeclampsia y la eclampsia.

- Océano, Ergon. (2008) Tratado de nutrición y alimentación. José Mataix

Verdú: Barcelona

- Reyes, M., Morales, J. y Madrigal. Diabetes. Tratamiento Nutricional. Med Int

Mex. 2009; 25(6):454-460

- Robín N, Funnell M. Cuáles son las novedades en nutrición para adultos con
Diabetes.Nursing 2016. Vol.33:18-23

- Sanz París, Alejandro, Boj Carceller, Diana, Melchor Lacleta, Isabel, &
Albero Gamboa, Ramón. (2013). Azúcar y diabetes:
Recomendaciones internacionales. Nutrición Hospitalaria, 28(Supl.
4), 72-80. Recuperado en
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-
16112013001000009&lng=es&tlng=es

- SEEDO. (2016) Consenso de la Sociedad Española para el estudio de la

Obesidad. España.

- Valdivia L., Flores M, Ingesta de Calorías, Nutrientes y Estado Nutricional en

niños y niñas del centro preescolar de aplicación “Arlen Siu” de la

37
 UNAN-Managua. 2018.

- Width M, Reinhard T. (2009) Guía básica de bolsillo para el profesional de la

nutrición clínica. Wolters Kluwer. España.

Webgrafìa:

www.diabetes.org/type-1-diabetes/insulin-pumps.jsp.2006

https://www.fundaciondiabetes.org/general/articulo/47/el-indice-glucemico-de-los-alimento

https://www.fundaciondiabetes.org/sabercomer/92/dieta-y-situaciones-especiales

https://www.who.int/features/qa/82/es/

https://www.seedo.es/images/site/ConsensoSEEDO2016.pdf

https://info@dediabetes.com

https:fernoticias.com/wp-content/uploads/2018/06/Composicion-Aceites-Fedepalma.jpg

https://care.diabetesjournals.org/content/diacare/42/Supplement_1/S1.full.pdf

http://www2.usebeq.edu.mx/siise/cms/ktml2/includes/ktedit/ktml2/files/uploads/Mat
erila%20Difusion/Usebeq/2.5%20DISLIPIDEMIAS%202012.pdf
http://www.enfermeriaaps.com/portal/wp-
content/uploads/2011/12/manualpacientehipertenso.pdf
https://cocinachic.net/recetas/alimentos-permitidos-y-prohibidos-para-hipertensos-
infografia/
https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/07/herramienta04.pdf
https://fcsalud.ua.es/es/alinua/documentos/investigacion/2014/parametros-
bioquimicos-basicos.pdf
http://portal.mspbs.gov.py/dvent/wp-content/uploads/2015/10/Manual-de-manejo-
de-ECNT.pdf
https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-sobrepeso-
obesidad-13031770
https://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-
evaluacion-tratamiento-del-paciente-cirrotico-S021057051500268X
ANEXOS
DEBE ANEXAR TODOS LOS ESTUDIOS
DE CASOS REALIZADOS
CLASIFICANDOLOS POR PATOLOGÍAS
Estudio de caso de hipertensión
Paciente masculino de 21 años con un peso

38
de 58 kg y talla de 167. Se encuentra en
servicio de medicina interna tiene 8 días de
hospitalización.
Diagnóstico:
Hipertensión Arterial Descompensada
(Cifras de Presión arterial 160/95 mm Hg
durante la estancia
hospitalaria)
Tratamiento:
Nifedipina 20mg P.O C/12hr
Propanolol 40mg P.O C/8hr
Furosemida 40mg P.O C/8hr
Enalapril 10mg P.O 1Tableta/día
Evaluación bioquímica:
¿Qué otro examen de rutina recomendaría o
pruebas complementarias diagnósticas
incluiría? Justifique su respuesta.
• Glucemia: test de intolerancia a la
glucosa y hemoglobina glucosilada. La
diabetes mellitus ye l síndrome
metabólico son factores principales de
eventos cardiovasculares, la medición
de la glucosa es importante en
pacientes con HTA cuando los niveles
de glucosa están 100/125 mg/dl se
recomienda realizar una sobrecarga
oral con HbA1C.
• Calcio: el hiperparatiroidismo esta
aumentado en la población con HTA lo
que hace necesario conocer los
niveles de calcio además conocer los
niveles de calcio puede ayudar a tomar
una decisión en cuanto al uso de
diuréticos como tratamiento inicial de
la HTA.
• Colesterol: LDL, HDL y triglicéridos,
importante conocer el perfil lipídico
ayuda a la elección de fármacos para
iniciar tratamiento en HTA.
• Ácido úrico: este es un marcador en
pacientes embarazadas hipertensas
ya que identifica la presencia de

39
 eclampsia
• Potasio: los niveles disminuidos de
potasio indican sospecha de
hiperaldosteronismo primario, se
recomienda medir niveles de actividad
plasmática de renina y aldosterona
• EGO y sedimento urinario: permite
conocer la capacidad del riñón además
detecta proteínas y glucosa que
alertan daño glomerular
Realiza el análisis de los parámetros
bioquímicos del paciente.
En los exámenes realizados la mayoría de
ellos (HCT, HGB, MCV, MCH y creatinina)
se encuentran en rango normal mientras que
solo el MCHV se encuentra aumentado.

Prescripción dietaría: Estimado estudiante escriba a la par de cada tipo de

dieta la justificación para indicarla al paciente. Además, indique en la dieta
hiposódica indique el nivel de restricción y los aportes de sodio.
Dieta hiposódica: esta dieta es una de las principales recomendadas debido
a que evita el consumo de sal ya que comer menos sal previene la HTA y
reduce un 25% el riesgo de eventos cardiovasculares y accidentes
cerebrovasculares
• Consumir frutas y hortalizas
• Usar especias sin sal para sazonar comidas
• Se debe consumir 1500 mg/día de sodio
• Restricción severa 250 mg/día
• Restricción estricta 500mg/día
• Restricción moderada 1000 mg/día
• Restricción leve 2000 mg/día
• Restricción ligera 3000-5000 mg
• Objetivo: mantener balance hidroelectrolítico para disminuir el riesgo de
HTA y eventos cardiovasculares y renales
Dieta normoproteica: estas aportan proteínas necesarias y reducen los

40
hidratos de carbono y grasas. Consumo de verduras y proteínas. Esta dieta
da una perdida rápida de peso de 8 kilos en los hombres al mes y 6 kilos en
mujeres al mes. En este si se puede consumir azúcar y grasa, pero en menor
medida.
Dieta normocalórica: son dietas que ayudan a mantener el peso, tomar en
ayunas un vaso de agua con limón, cocinar con poco aceite, reducir consumo
de bebidas alcohólicas y tomar 2 litros de agua al día.
Dieta modificada en grasa: evita formación, acumulación y elevación de
los niveles de colesterol y reducir el riesgo de enfermedades cardiacas.
Leche descremada, carnes y aves magras, aceites vegetales y frutas son
los alimentos permitidos en esta.

41
Estimado alumno brinde las recomendaciones generales al paciente a seguir
en casa una vez que sea dado de alta hospitalaria brinde un listado de
alimentos permitidos y no permitidos en su alimentación.
• Disminuir el consumo de sal (5 gramos de sal y 2 de sodio)
• Conocer el contenido en sodio de los alimentos y cocinarlos con muy poca
sal
• Sazonar los alimentos con hierbas, especies y aderezos sin sal (aceite de
oliva, limón)
• Limitar el consumo de embutidos, encurtidos y aperitivos con alto
contenido de sal
• Aumentar el consumo de frutas, hortalizas y legumbres (5 a 6 raciones
diarias)
• Consumir alimentos ricos en ácidos grasos omega 3
• Realizar actividad física moderada puede caminar ligero
• Reducir el consumo de azucares (bebidas azucaradas, chiverías y
galletas)
• Evitar consumo excesivo de alcohol
• Evitar consumo de tabaco
Fisiopatología de la hipertensión arterial
Sobre las arterias, tanto de gran calibre como de pequeño calibre, la HTA
produce: en la capa media, una hipertrofia e hiperplasia de las células
musculares lisas y un aumento de la producción de tejido colágeno y elastina.
Ello produce un aumento del grosor de la pared arterial con una disminución
de la distensibilidad y de la luz de la arteria aumento de las resistencias
periféricas. En la capa íntima, la HTA produce sobre todo lesiones en el
endotelio y emigración hacia la íntima de células musculares lisas con
producción de tejido colágeno, procesos en los que están involucrados
factores como el FCF (factor de crecimiento fibroblástico), el FCKP (factor de
crecimiento derivado de las plaquetas) Respuesta vasoconstrictora. Puede
producir arteriosclerosis en las arteriolas aferente y eferente y de los
glomérulos Alteraciones funcionales como disminución de la filtración
glomerular con insuficiencia renal, proteinuria, hematuria o incluso disfunción
tubular. aumento de las resistencias periféricas. En la capa íntima, la HTA
produce sobre todo lesiones en el endotelio y emigración hacia la íntima de
células musculares lisas con producción de tejido colágeno, procesos en los
que están involucrados factores como el FCF (factor de crecimiento
fibroblástico), el FCKP (factor de crecimiento derivado de las plaquetas)
Respuesta vasoconstrictora.

Estudio de caso Diabetes mellitus 2 e HTA

Asiste a la consulta nutricional paciente referida del servicio de medicina
Interna, paciente femenina de 32 años, con diagnostico medico de Diabetes
tipo 2 e HTA. En la evaluación antropométrica presenta un peso de 67 kg,
talla 160 cm. La paciente refiere consumo de bebidas carbonatadas, no
consume frutas, ni vegetales y tiene poco apetito, refiriéndose sentirse

42
 cansada y dolor epigástrico.
1. Evaluar el estado nutricional de la paciente en estudio
Femenina de 32 años
Peso 67 kg
Talla 160 cm
IMC 26.2 (peso superior al normal)
Índice de brocca 60 kg
2. Determinar la prescripción dietaría en relación con Kcal, carbohidratos,
proteínas y grasas.
Calorías: reducción calórica moderada 250 a 500 kcal
Proteínas 15 al 20%
Carbohidratos 50 al 60%
Lípidos 20 al 35%
3. Determinar la prescripción de micronutrientes.
Minerales:
Sodio: 4-6 g/día; Evitar el consumo excesivo
La restricción de sodio en hipertensión grave o intratable es de: 0.5 g/día
Fibra: 25-30g/d en el adulto y 5 g/d + la edad en años en los niños
4. Calcular la formula dietaría

5. Realizar la sistematización de los carbohidratos

Carbohidratos: Carbohidratos: 50-60% del VCT
Carbohidratos complejos: 50-55%
Carbohidratos simples: < 5%
Sincronizar la cantidad y horario con la acción del tratamiento farmacológico

43
 y los hábitos de ejercicio.
El tipo y la cronología del tratamiento con insulina se deben individualizar en
función de los hábitos de comida y de ejercicio, y las concentraciones de
glucosa en sangre.
6. Indicar las orientaciones nutricionales y los alimentos no permitidos paciente.
• Mantener la glucemia en limites adecuados
• Normalizar el perfil lipídico y T.A
• Ingesta de proteínas debe constituir 10 al 20% de las calorías totales
diarias y en pacientes con nefropatía diabética el consumo menor del 10%
• No ingesta de alcohol
• Evitar bebidas azucaradas
• Evitar consumir leche entera
• Cese el tabáquico
• Hacer ejercicio de manera regular
7. Realizar análisis de la fisiopatología
DM TIPO 2: la DM2 implica al menos dos mecanismos patógenos primarios:
(a) Disminución progresiva de la Función de las células de los islotes que
resulta en secreción de insulina reducida y la supresión inadecuada de la
secreción de glucagón.
(b) Resistencia periférica a la insulina que da lugar a una Disminución de las
respuestas metabólicas a la insulina.
Lipotoxicidad: La diabetes se asocia con dislipidemia y se caracteriza por un
aumento en los ácidos grasos libres circulantes (AGL) y cambios en el perfil
de las lipoproteínas. La resistencia a la insulina inducida por ácidos grasos
libres es compensada por la secreción de esta. Dentro de la célula beta, los
ácidos grasos se convierten en sus ácidos grasos acil-CoA, que conducen a
una formación aumentada de ácido fosfático y diacilglicerol. Estos activan
isoformas de proteína C quinasa específicas, aumentando la exocitosis de la
insulina, causan cierre del canal K + -ATPasa, estimulan la Ca2 + -ATPasa
aumentando el calcio intracelular, y así la secreción de insulina. La exposición
crónica a niveles elevados de acil-CoA graso Inhibe la secreción de insulina,
estimulando la síntesis de ceramida, que aumenta el óxido nítrico inducible.
El aumento resultante de óxido nítrico aumenta la expresión de citocinas
inflamatorias, Incluyendo la interleuquina- 1 y el factor de necrosis tumoral
alfa, que deterioran la función de las células β y promueven la apoptosis de
la célula beta. La sobre estimulación continua de la célula β por la glucosa
conduce eventualmente al agotamiento de las reservas de insulina, el
empeoramiento de la hiperglucemia y, finalmente, el deterioro de la función
de las células β. La acción principal de la glucotoxicidad en la fisiopatología
de la DMT2 es la formación de especies reactivas del oxígeno (ROS) a través
de su relación con el estrés oxidativo que afecta a las células beta.

Estudio de caso diabetes mellitus 1 y dislipidemia

Datos Generales
Sexo: Masculino
Edad: 48 años
Peso: 80 Kg

44
Talla: 168 cm
Diagnóstico:
Diabetes mellitus tipo 1
Dislipidemia
Evaluación bioquímica:
- Glucosa: 500 mg/dL
- Colesterol: 240 mg/dL
Tratamiento médico:
Insulina (N.P.H): 0.5unidades/Kg/d am, 15unidades/Kg/d pm
Ranitidina: 50 mg IV C/8 h.
1. Evaluar el estado nutricional de la paciente en estudio
Peso 80 kg
Talla 168 cm
IMC 28.3 (peso superior al normal)
Índice de brocca: 68 kg
2. Determinar la prescripción dietaría en relación con Kcal, carbohidratos,
proteínas y grasas.
Calorías: 250 a 550 calorías menos del VCT junto con ejercicio físico y
modificación del habito alimentario
Proteínas: 15 al 20% del VCT
Carbohidratos: 50 al 60% del VCT
Dieta e insulinoterapia: monodosis nocturna (3 tomas y suplementos antes de
acostarse)
Monodosis matutina (3 tomas y suplementos a media mañana o media tarde)
o dos dosis (3 tomas y suplementos a media mañana y al acostarse)
Lípidos 20 al 35% del VCT
3. Determinar la prescripción de micronutrientes.
Minerales: Sodio: 4-6 g/día; Evitar el consumo excesivo
La restricción de sodio en hipertensión grave o intratable es de: 0.5 g/día
Fibra: 25-30g/d en el adulto y 5 g/d + la edad en años en los niños
4. Calcular la formula dietaría

45
5. Realizar la sistematización de los carbohidratos
6. Indicar las orientaciones nutricionales y los alimentos no permitidos
paciente.
• Seguir plan de alimentación adecuado
• Lograr mantener un peso adecuado
• Prevenir eventos cardiovasculares
• Realizar actividad física con regularidad
• Prevenir y tratar hipoglucemia
• Realizar autocontrol del nivel de glucosa
7. Realizar análisis de la fisiopatología
La fisiopatología de las anormalidades lipídicas no ha sido completamente
dilucidada, pero la hiperglucemia e hiperinsulinemia periférica, como
resultado de la administración de insulina subcutánea, probablemente
desempeñen un rol. En caso de mal control metabólico, los pacientes con
DM1 pueden presentar incremento en triglicéridos plasmáticos, debido al
aumento en la producción de lipoproteína de muy baja densidad, promovida
por la mayor concentración de ácidos grasos libres circulantes, secundario a
la deficiencia relativa de insulina. Estos pacientes también presentan niveles
de colesterol de la lipoproteína de baja densidad elevados comparados con
individuos no diabéticos y con pacientes con DM1 con buen control
metabólico. La insulina juega un rol central en el metabolismo de los lípidos.
En el tejido adiposo inhibe la lipasa sensible a hormonas, ejerciendo un efecto
antilipolítico, de este modo promueve el depósito de triglicéridos en los
adipocitos y reduce la liberación de ácidos grasos libres desde el tejido
adiposo a la circulación.

Estudio de caso enfermedad renal crónica (ERC)

Datos generales
Edad: 21 años
Sexo: masculino
Peso: 58 kg
Talla: 167 cm
Diagnostico
Enfermedad Renal Crónica estadio 5 (paciente recibe hemodiálisis: dos
sesiones por semana)
Hipertensión Arterial
Diuresis de 300cc/día

En la evaluación bioquímica solo la creatinina se encuentra elevada, el resto

se encuentra en su rango normal.
1. Evaluar el estado nutricional del paciente en estudio

46
Peso 58 kg
Talla 167 cm
IMC 20.8 (peso dentro del rango normal)
Índice de brocca 67 kg
2. Determinar la prescripción dietaría en relación con Kcal, carbohidratos,
proteínas, grasas, fibra y agua
Calorías: paciente está en normopeso/hemodiálisis 35 kcal/kg/día
Carbohidratos: VCT 50 al 60%, complejos menos del 40% y simples mas 10%
Proteínas: hemodiálisis/normopeso 1.0 a 1.3 g/kg/día
Grasas: VCT 30 al 40%, saturada 7-8%, monoinsaturada 15-20%, colesterol
<200 mg/día
3. Determinar la prescripción de micronutrientes.
Fibra: sodio 1400 mg/día, potasio 2300 a 2700 mg/día, fosforo 600 a 1200
mg/día, calcio 1 a 2 g/día
4. Calcular la formula dietaría

5. Indicar las orientaciones nutricionales, los alimentos permitidos y no

permitidos paciente.

Alimentos permitidos
• Todos los vegetales
• Todas las frutas
• Todos los cereales
• Todas las carnes rojas y blancas
• Utilizar condimentos naturales

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• Usar aceite vegetal
Alimentos no permitidos
• No consumo de sal
• No crema, mantequilla ni queso
• No alimentos enlatados, encurtidos o embutidos
• No chiverías
• No panes, no dulces ni queques
• Evitar alimentos condimentados o comida rápida
6. Realizar el análisis de la fisiopatología.
La enfermedad renal crónica se describe en un principio como una
disminución de la reserva o una falla renales, que puede progresar a
insuficiencia renal (enfermedad renal terminal). En principio, a medida que el
tejido renal pierde funcionalidad, hay pocas anomalías evidentes porque el
tejido remanente aumenta su función (adaptación funcional renal).
La disminución de la función renal interfiere con la capacidad del riñón de
mantener la homeostasis de líquidos y electrolitos. La capacidad de
concentrar la orina disminuye en forma temprana, y es seguida por la
declinación de la capacidad de excretar un exceso de fosfato, ácido y potasio.
Cuando la insuficiencia renal es avanzada (TFG ≤ 15 mL/min/1,73 m2), se
pierde la capacidad de diluir o concentrar la orina de manera eficaz; por ello,
la osmolaridad de la orina suele fijarse en alrededor de 300 a 320 mOsm/kg,
cerca de la plasmática (275 a 295 mOsm/kg) y el volumen urinario no
responde fácilmente a las variaciones en la ingesta de agua.

48
Anexo 1.

Tablas de evaluación antropométrica de las personas con

enfermedades crónicas no transmisibles (INCAP)

49
Anexo 3. Listado de alimentos permitidos y prohibidos en pacientes con
enfermedades cardiovasculares (dislipidemia, hipertensión arterial), DMT1 y
DMT2).

50
Dislipidemia

51
Hipertensión arterial

Diabetes

52
Obesidad

53
Cirrosis hepática

54
55