CASO CLÍNICO

DIABETES
INTEGRANTES:
- CHAVEZ ALVA
MELLITUS
YHULISSA
- LIÑÁN DOMINGUEZ ALMENDRA
- MIÑANO ROSAS INGRID
- RODRIGUEZ HUAMOLLE CRISTHIAN
- SOTO VELASQUEZ JULISSA
- TORRES NEYRA JOSE LUIS
OBJETIVOS

1. Identificar los problemas de salud y el diagnóstico

más acertado para el caso clínico presentado
2. Analizar el tratamiento recomendado por el caso
clínico.
3. Determinar el uso correcto de medicamentos
mencionados en el caso
4. Proponer un tratamiento adecuado para el caso
clínico.
 CASO CLÍNICO
Enfermedad actual: Mujer de 42 años, remitida por detectarse cifras elevadas de
glucemia. Niega clínica cardinal ni otra síntomatología.
Antecedentes Patológicos:
1. Hábitos nocivos: EXÁMENES DE LABORATORIO:
 Sedentarismo Hemograma: normal.
 Tabaquismo: 20 cigarros/día. Bioquímica: glucosa 538 mg/dL, creatinina
2. Enfermedades Previas: HTA en tx con enalapril/hidroclorotiazida con buenos 1.40 mg/dL, sodio 129 mEq/L, GGT 106 U/L.
controles de cifras tensionales. Dislipidemia en tratamiento con simvastatina 20mg Colesterol total 196 mg/dL, HDL 28 mg/dL,
desde hace 4 años. Obesidad grado III. Hipotiroidismo autoinmune en tratamiento
LDL 102 mg/ dL, triglicéridos 329 mg/dL,
con levotiroxina 50mcg. Trastorno límite de la personalidad en tratamiento con
sertralina, clotiapina alprazolam y agomelatina. HbA1c 10.8%. GSV: pH 7,38 HCO3 24.
Antecedente familiar: Padre con DM tipo 2. Sedimento de orina: leucocitos 70, glucosa
EXPLORACIÓN FÍSICA: >1000. No cetonuria. Aclaramiento de
1. Signos vitales: TA 120/75 mmHg, frecuencia cardiaca 97 lpm, SatO2: 98% con FiO2 creatinina por CKD-EPI 46,23 mL/min/1,73
21%. m². Fondo de ojo normal. Índice tobillo-
2. Somatometría: Peso: 138,9 Kg, talla: 1,61 cm, IMC 53,58 kg/m², perímetro brazo >0.9.
abdominal: 120 cm.
Buen estado general, consciente, orientada, eupneica en reposo, tolera decúbito. No
lesiones cutáneas. No bocio ni adenopatías.
• Ap. Cardiovascular: RCRR. No ruidos agregados, no soplos.
• Ap.Respiratorio: BPMV en ACP sin ruidos sobreañadidos.
• Abdomen: Difícil valoración por gran panículo adiposo. No doloroso a la palpación.
• Miembros inferiores: sin edemas, no lesiones cutáneas ni signos de trombosis venosa
profunda..
DATOS BÁSICOS
• Mujer PROBLEMAS DE SALUD
• 42 años 1. DM tipo2
• HTA 2. Hipertrigliceridemia

• Sedentarismo 3. HTA
4. Obesidad grado 3
• Ttabaquismo
5. ERC grado 3ª
• Dislipidemia
6. Hipotiroidismo autoinmune
• Hipotiroidismo autoinmune
7. Trastorno límite de la personalidad
• Trastorno límite de la personalidad 8. Leucocituria
• Obesidad grado III (53.6 kg/m2)

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
• Perímetro abdominal: 120 cm
• Hiperglucemia
• Hipercreatinemia
• Hiponatremia
• Hipertrigliceridemia
1. Sd Metabólico
• HbA1c 10.8%. 2. Hipotiroidismo autoinmune
• Leucocituria
3. Trastorno límite de la personalidad
• Glucosuria
• CKD-EPI 46,23 mL/min/1,73 m²
4. ERC grado 3a
5. ITU baja
 TTO NO FARMACOLÓGICO
Medidas higiénico dietéticas promoviendo ejercicio
físico regular, dieta saludable y abandono del hábito

CASO CLÍNICO tabáquico. Siendo derivada a consulta de nutrición

con el objetivo de realizar una adecuada educación
nutricional.

-Se plantearon los siguientes objetivos:

- Cifras de presión arterial < 140/90. La paciente tomaba previamente estando controlada con dosis de
enalapril 20mg/hidroclorotiazida 12.5mg, doxazosina 4 mg.
- Col LDL < 100 mg/dL. Triglicéridos < 150. Se inició tratamiento con simvastatina 20 mg consiguiendo cifras
objetivo. Se introdujo fenofibrato con mala tolerancia al mismo por lo que tuvo que ser suspendido
- HbA1c 6,5-7%. Se inició tratamiento con metformina e insulina con pauta bolo basal, al inicio los
requerimientos fueron muy elevados por la resistencia insulínica, se pudo ir reduciendo con posterioridad tras los
distintos reajustes con otros antidiabéticos orales.
Durante el seguimiento ambulatorio nos centramos en el control metabólico de la paciente precisando distintas
modificaciones en tratamiento diabético, se añadió IDPP4 por su comportamiento neutro respecto al
peso que junto con la metformina e insulina consiguieron mejoría de HbA1c, no obstante sin llegar
a alcanzar cifras objetivo, puesto que además la paciente seguía sin colaborar en aspectos higiénico
dietéticos. Con objetivo de promover mayor pérdida ponderal y mejor control metabólico de la paciente se
suspendieron los IDPP4, añadiéndose análogos de la GLP1 en concreto Lixenatida 20 mg cada 24
horas. Con todo ello las cifras de HbA1c se situaron en 7,5% añadiéndose un inhibidor de la SGLT2 con el
que se encuentra en la actualidad y alcanzando cifras objetivo con HbA1c de 6,8% así como reducción
ponderal 5-6 Kg hasta la fecha de la última revisión.
 DIABETES MELLITUS

Grupo de trastornos metabólicos caracterizados por la hiperglucemia

resultante de los defectos de la secreción o acción de la insulina o
ambas.

ADA 2018

panorama de salud 2017. OCDE.

 DIABETES MELLITUS

l. I.G o G.B.A
Diabetes mellitus tipo 1 ll. Ayunas >100
CLASIFICACIÓN Destrucción autoinmune de células B. 2h >140
Usualmente con deficiencia total de insulina. HbG >5.7%
3 estadios: lll. sintomático

Diabetes mellitus tipo 2

Pérdida progresiva de células B.
Frecuentemente con resistencia a
la insulina

Diabetes mellitus gestacional

Diabetes que se diagnostica en el 2° o 3er trimestre del
embarazo

Diabetes Care Volume 41, Supplement 1, January 2018

 DIABETES MELLITUS

CLASIFICACIÓN

Otros tipos por causas especificas.

-SX. DE DIABETES MONOGÉNETICA
• Diabetes neonatal > 6 meses
• MODY < 25 años
- Enfermedades de páncreas exocrino
• fibrosis quistica
• Pancreatitis
- Inducida por fármacos
• Tratamiento de SIDA
• Trasplante de órganos
• Glucocorticoides

Diabetes Care Volume 41, Supplement 1, January 2018

EPIDEMIOLOGÍA

 1er lugar en diabetes en la OCDE 2017.

 Incidencia de l5.8%
 Prevalencia del 9.4% en el 2016
 Mujeres l0.4%, hombres 8.4%.

panorama de salud 2017. OCDE.

ENSANAUT 2016.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.

CRIBADO

Alto riego en niños

y adolescentes:
-sobrepeso (>
percentil 85 o peso
>120% del ideal)
Más algún factor
de riesgo:
- Historia de DG en
gestación
- AHF de DM2
- Etnia de riesgo
- Signos de RI.

Diabetes Care Volume 41, Supplement 1, January 2016 Y 2018

 CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO.
Criterios de riesgo para diabetes: Criterios diagnósticos de diabetes:
- Glucosa l00-125 mg/dl - Glucosa en ayunas >126mg/dl
- OGT 140-199 MG/dl 2hr PP - OGT >200mg/dl
- A1C 5.7-6.4%
- A1C >6.5%
- SINTOMATICO con glucosa
>200mg/dl

Diabetes gestacional (>24 sdg)

-OGT con 75 mg
al momento 92mg/dl
1 hr >180 mg/dl
2hs > 153 mg/dl

Diabetes Care Volume 41, Supplement 1, January 2018

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
 GUIA IFD 2017
T R ATAMIENT O FA R MAC O LÓ G ICO I N I CI AL

Monoterapia Terapia de combinación inicial

• La metformina opción preferida para comenzar la
monoterapia y debe hacerse esfuerzos para maximizar la
tolerancia al ajustar la dosis de 500 a 2000 mg por día,
prescribirla con o después de las comidas y usar
preparaciones de liberación prolongad si es necesario.
• Cuando no se tolera la metformina, se pueden usar otros
GLD, preferiblemente SU (excepto glibenclamida /
gliburida),AGI o inhibidor de DPP4.
• Comenzar con una combinación de metformina y otro
GLD cuando la HbA1c de referencia está entre 1% y 2%
por encima de objetivo(varía de 7.5% a 9%)
• Se prefiere la combinación con un SU (excepto
glibenclamida / gliburida), un inhibidor de DPP4 o un
inhibidor de SGLT2 puede ser la opción preferida.
• Siempre que sea posible, use combinaciones de dosis fijas para
aumentar la adherencia. Al iniciar una SU, los pacientes deben
aprender a prevenir, reconocer y tratar la hipoglucemia.

Terapia con insulina

• Considere iniciar la insulina sola o en combinación con otras GLD cuando las
personas con T2D son inestables, con síntomas y signos de
descompensación aguda.
• La insulina basal debe ser preferida y puede ser temporal.
• Al iniciar la insulina, el paciente debe aprender a valorarla con autocontrol y
cómo reconocer y tratar la hipoglucemia
GUIA IFD 2017 TRATAMIENTO DUAL
• AGREGAR SEGUNDO GLD SI LA MONOTERAPIA CON METFORMINA (O SU REE MPLAZO) NO ES SUFICIENTEMENTE EFECTIVO.
• SU (EXCEPTO GLIBENCLAMIDA / GLIBURIDA), UN INHIBIDOR DE DPP4 O UN INHIBIDOR DE SGLT2. TAMBIÉN SE PUED E USAR UN
AGI. EL AGONISTA DEL RECEPTOR GLP1 SE PUEDE USAR SI LA PÉRDIDA D E PESO ES UNA PRIORIDAD Y EL MEDICAMENTO ES
ASEQUIBLE.
• ELECCIÓN  PERFIL DEL PACIENTE Y COMPLICACIONES.
 1.AÑADIR METFORMINA CORRECTO

HbA1C: 10.8%
Gl: 538
1. AÑADIR METFORMINA + INSULINA
 1. AÑADIR METFORMINA + INSULINA

Si HbA1C mayor de 10%, glucosa ayuna

mayorde 300: terapia inicial con insulina

Meta-análisis: cada agente no insulínico

añadido para terapia combinada: dism
0.7-1% HbA1C:
2. AÑADIR IDPP4

CORRECTO

2. AÑADIR GLP

Se añadió IDPP4 ,con comportamiento neutro respecto al peso, que

junto con la metformina e insulina consiguieron mejoría de HbA1c,
no obstante sin llegar a alcanzar cifras objetivo, puesto que además
la paciente seguía sin colaborar en aspectos higiénico dietéticos.
Suspendieron los IDPP4 añadiéndose análogos de la GLP, los cuales
ayudan a reducir el peso.
INHIBIDORES DE DPP-4
ANALOGOS DE GLP-1
 Se encuentra en la actualidad y alcanzando cifras objetivo
3. AÑADIR INHIBIDOR DE LA SGLT2 con HbA1c de 6,8% así como reducción ponderal 5-6 Kg.

CORRECTO Mecanismo de acción

BENEFICIOS CVC
Ensayos controlados aleatorios que informan
reducciones estadísticamente significativas en
los eventos cardiovasculares para dos
inhibidores de SGLT2 (empagliflozina y
canagliflozina)

EFECTO RENALES
Reducen la reabsorción tubular renal, el peso,
la presión arterial sistémica, la presión
intraglomerular y la albuminuria y la pérdida
lenta de GFR a través de mecanismos que
parecen independientes de la glucemia.
La depleción no esta demostrada con progresión
a AKI

• PA
Reducen el transporte máximo de glucosa, de modo que se reabsorba menos glucosa en
• PESO el TCP; también disminuyen el umbral renal de glucosa, por lo que la excreción urinaria
de glucosa ocurre con menores concentraciones de glucosa en plasma. El resultado neto
es un incremento en la glucosuria y un decremento en la glucemia
 INHIBIDOR DE LA SGLT2
• Mejoran el control glucémico , HbA1c y de glucemia de ayuno
• Potencial reducir el peso corporal y la presión arterial.
• Bien tolerados, con pocos efectos adversos reportados hasta el
momento. incremento en el riesgo de infecciones genitales, que
afectan más comúnmente a mujeres.
• La cetoacidosis asociada con los inhibidores del SGLT2 puede
ocurrir aunque la glucemia no sea elevada. Monitorear clínica.
• La seguridad y la eficacia de los inhibidores del SGLT2 no se han
establecido en los pacientes con diabetes de tipo 1, y la FDA no
ADA 2018 ha aprobado su uso en estos pacientes
GUIA ESD/ADA
 TRASTORNO PSIQUIÁTRICO + DM 2

TTO : sertralina, clotiapina alprazolam y agomelatina.

• El tratamiento antidepresivo del enfermo con diabetes y depresión se debe basar

inicialmente en el apego y la tolerancia al mismo. Sin embargo, la elección del fármaco debe
tomar en cuenta la posible ganancia de peso que aparece como efecto colateral, los
cambios metabólicos que surgen como efecto directo del medicamento (algunos
medicamentos elevan los niveles de glucosa) y las interacciones potenciales con otros
fármacos, en especial con los medicamentos euglucemiantes.
• Todo ello debe ser tomado en cuenta para evitar la aparición del síndrome metabólico y las
complicaciones típicas del aumento de peso
• INHIBIDOR DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA: los que muestran mayor
estabilidad ponderal son sertralina, citalopram y escitalopram
FUENTE: Alviso de la Serna L., Ramirez Abascal M. El paciente con diabetes mellitus y depresión. Medigraphic.
Vol. IV Número 2-2009: 47-50
 TRASTORNO PSIQUIÁTRICO + DM 2

TTO : sertralina, clotiapina alprazolam y agomelatina.

• FÁRMACO ANTIPSICÓTICO : Antidopaminérgico, estimula la producción de prolactina.

Intensa actividad antiemética, anticolinérgica, sedante, bloqueante alfa-adrenérgica y débil
actividad bloqueante ganglionar, antihistamínica y antiserotoninérgica.
• El aumento de peso es un efecto adverso común de los AA.
• La hiperlipidemia y la hiperglucemia también se han asociado con el uso de AA. Un
documento de consenso entre la Sociedad Americana de Psiquiatría, la Sociedad Americana de
Diabetes y otras recomienda revisar la presión arterial, el peso y la glucemia
plasmática basal a todos los pacientes en tratamiento con AA durante más de 12
semanas.

FUENTE: Ceruelo Bermejoa J. , García Rodicio. S Antipsicóticos típicos. Antipsicóticos atípicos. FMC.
2007;14(10):637-47
 TRASTORNO PSIQUIÁTRICO + DM 2

TTO : sertralina, clotiapina alprazolam y agomelatina.

• BENZODIACEPINA
• La utilización de benzodiacepinas junto con HGO (hipoglicemiantes) en este grupo de
pacientes diabéticos tipo 2 logró un mejor control de los niveles de glucemia
preprandial que en aquellos que sólo emplearon monoterapia de HGO.

FUENTE: Fornero A., Bertoldo P., Dumont N. Uso concomitante de benzodiacepinas e hipoglucemiantes orales
en pacientes diabéticos tipo 2. Farmacéuticos comunitarios.Volumen 10 No 1. 2018
TRASTORNO PSIQUIÁTRICO + DM 2

TTO : sertralina, clotiapina alprazolam y agomelatina.

• AGONISTA MELATONINÉRGICO (RECEPTORES MT1 Y MT2) Y UN

ANTAGONISTA DE 5-HT2C
• El tratamiento se debe prescribir únicamente tras una evaluación minuciosa del balance
beneficio y riesgo en pacientes con factores de riesgo de daño hepático, por ejemplo:
• - obesidad / sobrepeso / esteatosis hepática no alcohólica, diabetes,
• - trastornos con el consumo de alcohol y/o consumo considerable de alcohol