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Complicaciones Agudas

1
de la Diabetes

Dr. Juan Patricio Valderas


Magister en Nutrición
Unidad de Diabetes Hospital Félix Bulnes
Universidad de Antofagasta
Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes
Endocrine Society

Juan Patricio Valderas 1


Diabetes tipo 2
Objetivos del Tratamiento

Evitar las complicaciones agudas

Prevenir o retardar las complicaciones


crónicas macrovasculares

Prevenir o retardar las complicaciones


crónicas microvasculares
Complicaciones Agudas de la Diabetes

Sindrome Hiperosmolar Hiperglicémico


No Cetoacidótico (SHHNC)

Cetoacidosis Diabética

Hipoglicemia
Incidencia Anual de Complicaciones Agudas
Estimación en Chile según estadísticas de EEUU
Hipoglicemia 1/1700 Hiperglicemia 1/1000 habs

Hiperglicemicas Hipoglicemicas Cetoacidosis


17000

10000

750

Juan Patricio Valderas 4


Incidencia Anual de Complicaciones Agudas
Por cada 1000 diabéticos

Hiperglicemicas Hipoglicemicas Cetoacidosis

10

Juan Patricio Valderas 5


Patogénesis del Síndrome Hiperosmolar

Francisco J. Pasquel, and Guillermo E. Umpierrez Dia Care


2014;37:3124-3131

©2014 by American Diabetes Association


Pathogenesis of DKA and HHS: stress, infection, or insufficient insulin.

Abbas E. Kitabchi et al. Dia Care 2009;32:1335-1343

©2009 by American Diabetes Association


Crisis Hiperglicémicas
Causas

Infecciones

Discontinuación del tratamiento

Eventos Cardiovasculares

Pancreatitis

Fármacos (corticoides sistémicos)

Transgresiones Alimentarias

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Diagnóstico del Síndrome Hiperosmolar
ADA

Parametro Valor

Glicemia (mg/dl) >600


pH > 7,3
Bicarbonato sódico Eq/L > 18
Cuerpos cetónicos cualitativo 0 a 2 ++

Cetonemia cuantitativa < 3 mmol/L


Osmolaridad sérica efectiva (mOsm/L) > 320
= 2 x Na + glicemia/18

Anion gap Variable


Na + K – Cl – HC03
Estado Mental Variable de la
somnolencia al coma
Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1335-43
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Diagnóstico de Cetoacidosis
ADA
Parametro Leve Moderada Severa

Glicemia (mg/dl)  250  250 > 250


pH 7,3-7,25 <7,24-7 <7
Bicarbonato serico Eq/L 18-15 15-10 <10
Cuerpos cetónicos cualitativo + + +

Cetonemia cuantitativa + + +
Osmolaridad sérica efectiva Variable Variable variable
(mOsm/L)
= 2 x Na + glicemia/18
Anion gap >10 >12 >12
Na + K – Cl – HC03
Estado Mental Alerta Sonmoliento Estupor/coma

Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1335-43


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Sospecha Diagnóstica de Crisis Hiperglicémica

• Poliuria/
Polidipsia/ • Mucosas y • Glicemia
Baja de peso piel secas • pH
• Taquicardia Diag
Examen • Bicarbonato
Historia • Debilidad • Hipotensión nóstico
Físico • ELP
• Respiración • BUN/
• Vómitos
acidótica Creatinemia
• Alteración de
conciencia

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Optimizar Sospecha Diagnostica
Monitor de Glicemia y Cetonemia

> 400 a 500 mg/dl

Aunque el paciente este ASINTOMÁTICO siempre en el control medico


puede medirse glicemia
En DM1 glicemia > 250 mg/dl medir cetonemia
En DM2 glicemia > 400 mg/dl medir cetonemia
Siempre podrá hidratarlo por via oral y recontrolarlo
Juan Patricio Valderas 12
Cetonemia > 2 a urgencia, 1 a 2 considerar, menor de 1 cuidarse y autocontrolarse
Protocol for management of adult patients with DKA or HHS. DKA diagnostic criteria: blood
glucose 250 mg/dl, arterial pH 7.3, bicarbonate 15 mEq/l, and moderate ketonuria or ketonemia.

Abbas E. Kitabchi et al. Dia Care 2009;32:1335-1343

©2009 by American Diabetes Association


Manejo de Crisis Hiperglicémica Diagnosticada
Siempre en UCI

• SF 0,9% 1 a 2 L 1ra primera hora


Hidratación • SF 0,9 o 0,45% (según Na) 250 a 500 ml/h despues

• < 3,5 suplementar de inmediato


Potasio • Si no suplementar cuando < 5

• si pH < 6,9
Bicarbonato

• Infusion ev continua 0,14 u/kg/h (sin bolo inicial)


• Bolos ev 0,1 u/kg/h y luego infusión ev
Insulina
• Bolos sc Ultrarrapida 0,1 u/kg cada 1 o 2 h no oficial
cristalina

Glicemia • Bajar 50 a 75 mg/dl/hora


• Al llegar a 200 en CDA o 300 en SHHNC bajar infusion
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Hiperglicemia no Crítica

• SF 0,9% 1 a 2 L 1ra primera hora


Hidratación • 200 a 500 ml después

• Si mayor > 300 mg/dl luego de hidratación y ayuno


( 2 horas)
Insulina
• No mas de 0,1 u/kg ev
cristalina
• Indicaciones al alta

• Glicemia postprandial de 300mg/dl tienen el 50% diabéticos


• Bajar la glicemia de 250 a 150 mg/dl no reduce la mortalidad
Glicemia en 5 años porque la va a reducir en 1 hora

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Complicaciones Agudas de la Diabetes

Sindrome Hiperosmolar Hiperglicémico


No Cetoacidótico (SHHNC)

Cetoacidosis Diabética

Hipoglicemia
Prevalencia hipoglicemias
Estudios de Control Intensivo

ACCORD ADVANCE VADT

Intensivo Standard Intensivo Standard Intensivo Standard

Hipoglicemias 10.5 % 3.5% 0.7 0.4 12 4


graves (100 pac
año)
Hipoglicemias 152 44
nocturnas(100 pac
año)
Hipoglicemias 16.2 % 5.1 % 120 90 1333 383
sintomaticas (100
pac año)
Documentadas 203 50
menos 50 mg/dl
(100 pac año)

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DEFINICION DE HIPOGLICEMIAS

• Severa (con o sin documentación)


• El individuo no es capaz de tratarse por si solo.
• Requiere hospitalización, glucosa ev o glucagón.
• Sintomática documentadas: < 70 mg/dl.
• Probable no documentada
• Hipoglicemia asintomática:< 70 mg/dl
• Relativa: síntomas con > 70 mg/dl)

ADA Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care 2005; 28:1245–1249.


SINTOMAS DE HIPOGLICEMIA

1. Neurovegetativos
Sudor, palpitaciones,
temblor, hambre.
1. Neuroglucopénicos
Confusión, comportamiento
bizarro, dificultad en habla,
visión borrosa, hemiplejia,
convulsiones, somnolencia,
coma
Hipoglicemia Sintomática

• Disminución de secreción de insulina


80

• Incremento de glucagón, epinefrina, ACTH,


70 cortisol y GH

• Palpitaciones, sudoración
50

• Compromiso de conciencia, conducta aberrante,


40 convulsiones, coma

• Muerte neuronal
20-10

Martín-Timón I1, Del Cañizo-Gómez FJ. World J Diabetes. 2015 Jul 10; 6(7): 912–926.
Hipoglicemia: Efectos Cardiovasculares

Desouza et al Diab Care 2010;Juan


33:Patricio
1389-94 Valderas 21
Hipoglicemias y Eventos Cardiovasculares
ADVANCE

Riesgo de eventos cardiovasculares y muerte entre quienes tuvieron hipoglicemia


y quienes no tuvieron

Evento N° Hazard IC 95% P


eventos Ratio
Eventos Macrovasculares 1147 3,45 2,34-5,08 <0,001
Eventos Microvasculares 1131 2,07 1,32-3,26 <0,001

Muerte por cualquier causa 1031 3,30 2,31-4,72 <0,001

Muerte de causa cardiovascular 542 3,78 2,34-6,11 <0,001

Muerte de causa no 489 2,86 1,67-4,9 <0,001


cardiovascular

Adaptado de Zoungas et al. NEJM 2010; 363:1410-8

Juan Patricio Valderas 22


Hipoglicemias y Eventos Cardiovasculares
Estudio N Diseño Pacientes Hallazgo

NICE-SUGAR1 6104 Prospectivo- Críticos hospitalizados OR 1,14 para muerte


randomizado
Jhonston et al2 27000 Retrospectivo DM con eventos CV OR 1,79 para eventos CV
McCoy et al3 1020 Prospectivo DM 1 y 2 OR 3,38 muerte en hipo severa
observacional 5 años de seguimiento OR 1,56 muerte hipo moderada
Hsu et al4 77611 Prospectivo DM2 recién dg HR 2,09 para eventos CV
observacional 10 años de seguimiento HR 2,48 para muerte
Bedenis et al5 1066 Prospectivo DM2 60-75 años OR 2,11 para eventos CV
observacional 4 años de seguimiento OR 4,02 para IAM
Khunti et al6 10042 Retrospectivo DM1 y 2 con y sin ECV HR 1,6 y 1.49 para eventos CV
HR 1,74 y 2,48 para muerte
Zhao et al7 1600 Retrospectivo DM2 con y sin hipo HR 1,7 para eventos CV
pareadas x Hba1c edad HR 1,746 para eventos microva
Goto et al8 58223 Retrospectivo DM2 con y sin hipo HR 3,29 para eventos CV

1. N Engl J Med 2009;360:1283-97 2.Diabetes Care 34:1164–1170, 2011 3. Diabetes Care 35:1897–1901,
2012 4. Diabetes Care 36:894–900, 2013 5. Diabetes Care. 2014 Dec;37(12):3301-8 6. Diabetes Care.
2015;38:316-2. 6.. Diabetes Care 35:1126–1132, 2012. 8. J Am Heart Assoc 2016;5:e002875
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Hipoglicemias y Eventos Cardiovasculares
Meta-análisis

Atsushi Goto et al. J Am Heart Assoc 2016;5:e002875

© 2016 Atsushi Goto et al.


Hipoglicemias y Arritmias
Mecanismos

Clark A L et al. Diabetes 2014;63:1457-1459

Juan Patricio Valderas 25


©2014 by American Diabetes Association
Abnormal QT prolongation and T-wave morphology during hypoglycemia in a single patient.

54 mg/dl

Chow E et al. Diabetes 2014;63:1738-1747

Juan Patricio Valderas 26


©2014 by American Diabetes Association
Hipoglicemias y Arritmias

25 pacientes DM2 y ECV. ECG continuo y CSGM de 5 días

Durante el día Durante la noche


Arritmia IRR IC 95% P IRR IC 95% P

Bradicardia NA NA NA 8,42 1,40-51,0 0,02

Extrasístoles 1,35 0,92-1,98 0,13 3,98 1,10-14,40 0,04


Supraventricuares

Extrasístoles 1,31 1,10-1,57 <0,01 3,06 2,11-4,44 <0,01


ventriculares

Extrasístoles 1,13 0,78-1,65 0,52 0,79 0,22-2,86 0,72


ventriculares complejos

Chow et al. Diabetes 2014;63:1738–1747


Juan Patricio Valderas 27
Hipoglicemias y Arritmias
En pacientes con Enfermedad Cardiovascular
Variable Hipoglicemia Hipoglicemia P
Si NO
Extrasístoles ventriculares por 3377 2371 0,688
paciente
EV en duplas por paciente 41,7 5,5 < 0,05
EV en tripletas por paciente 2,36 1,36 0,597

Taquicardia ventricular por 1,0 0,1 < 0,05


paciente

Stahn et al. Diabetes 2014; 37: 512-520


Juan Patricio Valderas 28
Hipoglicemias y Demencia

Estudios Poblacion RIesgo

Bruce el al 302 ancianos Daño Cognitivo HR 3,0


Australia Hipoglciemia severa Incapacidad para automanejar
1,8 años de seguimiento medicamentos HR 4,17
Whitner et al 166667 ancianos Demencia RR 2,39
EEUU Un episodio hipoglicemia
22 años de seguimiento
Yaffe et al 783 ancianos Demencia HR 2,1
EEUU Una hipoglicemia
12 años de seguimiento
Lin et al 15404 ancianos Demencia HR 2,7
Taiwan 7 años de seguimiento

Sheen, Sheu. Diabetes Res Clin Pract. 2016 Jun;116:279-87


Juan Patricio Valderas 29
Hipoglicemia Sintomática

• Disminución de secreción de insulina


80

• Incremento de glucagón, epinefrina, ACTH,


70 cortisol y GH

• Palpitaciones, sudoración
50

• Compromiso de conciencia, conducta aberrante,


40 convulsiones, coma

• Muerte neuronal
20-10

Martín-Timón I1, Del Cañizo-Gómez FJ. World J Diabetes. 2015 Jul 10; 6(7): 912–926.
Hipoglicemia Asintomática

Martín-Timón I1, Del Cañizo-Gómez FJ. World J Diabetes. 2015 Jul 10; 6(7): 912–926.
Hipoglicemia Inadvertida

Martín-Timón I1, Del Cañizo-Gómez FJ. World J Diabetes. 2015 Jul 10; 6(7): 912–926.
CSGM en DM 2

45 años, DG 2006, Glimepiride 1 mg, Pioglitazona 15, Metformina 1700


HbA1c 6,5 Asintomático

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Riesgo de Hipoglicemia con Sulfonilureas
(Hba1c < 7,5)
25 pac, (14 GCZ, 6 GBC, 2 TBT) 74 años, HbA1c 6,2, GAA 134, CSGM 6 días.
Todas hipoglicemias asintomáticas.
120 4 3.7
96 3.5 3.3
100
80 3
80
2.5
60 56 50-65 2 50-65
< 50 1.37 < 50
1.5
40 < 40 < 40
1
0.6
20 0.35
0.5
0 0
Hipoglicemia > 15 m Episodios % del dia en
(%Pacientes) por dia hipo
Hay et al. Diabetes Technol Ther. 2003;5(1):19-26
Juan Patricio Valderas 34
Riesgo de Hipoglicemia con Insulina
(no análoga)
40 pac, 75 años, HbA1c 9.3 , CSGM 3 días. 93% hipoglicemias asintomáticas
70 65
60

50 48

40 42-69
30 < 60
30
< 50
20

10

0
Hipoglicemia (%Pacientes)
Munshi et al. Arch Intern Med. 2011;171(4):362-364
Juan Patricio Valderas 35
Prevalencia de Hipoglicemia Severas
Sintomáticas versus Asintomáticas

Porcentaje de pacientes con al menos una Porcentaje con al menos una Hipoglicemias
Hipoglicemia severa por autoreporte en 9 a < 40 mg/dl en 5 días por CSGM
12 meses

HbA1c
7.5 7.4 7,7

25% 2% 2%
2%
7% 7%

UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia 2007; 50: 1140-47


Juan Patricio Valderas 36
Variabilidad Glicémica

1. La hiperglicemia explica la mayor parte del daño en órganos y tejidos

2. Esta puede ser sostenida o fluctuante.

3. La primera se expresa en la HbA1c

4. La segunda en la variabilidad glicémica diaria o a corto plazo

5. El desarrollo de monitores continuos ha permitidos evaluar de la


variabilidad de la glicemia, en relación a un promedio, sobre el desarrollo

de complicaciones.

Juan Patricio Valderas 37


Variabilidad Glicémica
Automonitoreo Perfecto
LUNES 100 GLICEMIA MADRUGADA
LUNES 100 GLICEMIA AYUNO
LUNES 180 GLICEMIA POST DESAYUNO
LUNES 100 GLICEMIA PREALMUERZO
LUNES 180 GLICEMIA POSTALMUERZO
LUNES 100 GLICEMIA PRECENA
LUNES 180 GLICEMIA POSTCENA
LUNES 140 GLICEMIA BEDTIME
MARTES 100 GLICEMIA MADRUGADA
MARTES 100 GLICEMIA AYUNO
MARTES 180 GLICEMIA POST DESAYUNO
MARTES 100 GLICEMIA PREALMUERZO
MARTES 180 GLICEMIA POSTALMUERZO
MARTES 100 GLICEMIA PRECENA
MARTES 180 GLICEMIA POSTCENA
MARTES 140 GLICEMIA BEDTIME
MIERCOLES 100 GLICEMIA MADRUGADA
MIERCOLES 100 GLICEMIA AYUNO
MIERCOLES 180 GLICEMIA POST DESAYUNO
MIERCOLES 100 GLICEMIA PREALMUERZO
MIERCOLES 180 GLICEMIA POSTALMUERZO
MIERCOLES 100 GLICEMIA PRECENA
MIERCOLES 180 GLICEMIA POSTCENA
MIERCOLES 140 GLICEMIA BEDTIME
135 PROMEDIO
6,3 HbA1c
38,1 DESVIACION STANDARD

Juan Patricio Valderas 38


Variabilidad Glicémica
Automonitoreo Perfecto
LUNES 20 GLICEMIA MADRUGADA
LUNES 80 GLICEMIA AYUNO
LUNES 180 GLICEMIA POST DESAYUNO
LUNES 100 GLICEMIA PREALMUERZO
LUNES 180 GLICEMIA POSTALMUERZO
LUNES 100 GLICEMIA PRECENA
LUNES 240 GLICEMIA POSTCENA
LUNES 140 GLICEMIA BEDTIME
MARTES 40 GLICEMIA MADRUGADA
MARTES 100 GLICEMIA AYUNO
MARTES 200 GLICEMIA POST DESAYUNO
MARTES 100 GLICEMIA PREALMUERZO
MARTES 180 GLICEMIA POSTALMUERZO
MARTES 100 GLICEMIA PRECENA
MARTES 180 GLICEMIA POSTCENA
MARTES 140 GLICEMIA BEDTIME
MIERCOLES 60 GLICEMIA MADRUGADA
MIERCOLES 100 GLICEMIA AYUNO
MIERCOLES 180 GLICEMIA POST DESAYUNO
MIERCOLES 100 GLICEMIA PREALMUERZO
MIERCOLES 220 GLICEMIA POSTALMUERZO
MIERCOLES 100 GLICEMIA PRECENA
MIERCOLES 260 GLICEMIA POSTCENA
MIERCOLES 140 GLICEMIA BEDTIME
135 PROMEDIO
6,3 HbA1c
57,7 DESVIACION STANDARD

Juan Patricio Valderas 39


Variabilidad Glicémica
Automonitoreo Diurno
GLICEMIA MADRUGADA
GLICEMIA AYUNO 80
GLICEMIA POST DESAYUNO 180
GLICEMIA PREALMUERZO 100
GLICEMIA POSTALMUERZO 180
GLICEMIA PRECENA 100
GLICEMIA POSTCENA 240
GLICEMIA BEDTIME 100
GLICEMIA MADRUGADA
GLICEMIA AYUNO 100
GLICEMIA POST DESAYUNO 200
GLICEMIA PREALMUERZO 100
GLICEMIA POSTALMUERZO 180
GLICEMIA PRECENA 100
GLICEMIA POSTCENA 180
GLICEMIA BEDTIME 140
GLICEMIA MADRUGADA
GLICEMIA AYUNO 100
GLICEMIA POST DESAYUNO 180
GLICEMIA PREALMUERZO 100
GLICEMIA POSTALMUERZO 220
GLICEMIA PRECENA 100
GLICEMIA POSTCENA 260
GLICEMIA BEDTIME 140
PROMEDIO
HbA1c 6,5

Juan Patricio Valderas 40


Variabilidad Glicémica
Automonitoreo Habitual
GLICEMIA MADRUGADA
GLICEMIA AYUNO 80
GLICEMIA POST DESAYUNO
GLICEMIA PREALMUERZO 100
GLICEMIA POSTALMUERZO
GLICEMIA PRECENA 100
GLICEMIA POSTCENA
GLICEMIA BEDTIME
GLICEMIA MADRUGADA
GLICEMIA AYUNO 100
GLICEMIA POST DESAYUNO
GLICEMIA PREALMUERZO 100
GLICEMIA POSTALMUERZO
GLICEMIA PRECENA 100
GLICEMIA POSTCENA
GLICEMIA BEDTIME
GLICEMIA MADRUGADA
GLICEMIA AYUNO 100
GLICEMIA POST DESAYUNO
GLICEMIA PREALMUERZO 100
GLICEMIA POSTALMUERZO
GLICEMIA PRECENA 100
GLICEMIA POSTCENA
GLICEMIA BEDTIME
PROMEDIO 100?
HbA1c 6,5

Juan Patricio Valderas 41


Prevalencia de Hipoglicemias
Sin
educación 0

Con
1 cada 3 meses
educación

Autocontrol con 1 al mes


síntomas
Autocontrol 3-6 veces 1 semanal
al día
Monitoreo continuo de 1 al día
glucosa subcutánea
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Hipoglicemia

1. La hipoglicemia es casi siempre un acto médico iatrogénico


2. La hipoglicemia severa o no severa menor de 45 o 50 mg/dl es casi siempre producto
del uso de insulina o sulfonilureas y ocasionalmente metformina
3. Si observa hipoglicemia severa con iDPP-4, iSGLT-2, GLP-1R piense en error o en
tumores
4. La evidencia actual establece que la hipoglicemia severa es un factor que aumento 2 a
4 veces el riesgo cardiovascular y de muerte
5. Los mecanismos están bastante claros
6. Algo similar se podría concluir en relación a las hipoglicemias no severas
sintomáticas.
7. La hipoglicemias inadvertidas también constituyen un riesgo, sobre todo de arritmias
y muerte súbita, pero falta mas evidencia prospectiva.

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Hipoglicemia: Causas

Uso de sulfonilureas o insulina

Error administración

Error en alimentación

Error en ejercicio o actividad física

Alcohol

Juan Patricio Valderas 44


Hipoglicemia
Manejo

Síntomas

Medición de glicemia

Siempre es mas importante los síntomas


Si no se puede medir o no confía en resultado

Juan Patricio Valderas 45


Hipoglicemia
Manejo
• Ingestión de hidratos de carbono al menos 20 gramos
• 3 o 4 cucharaditas de azúcar ojala disuelta en agua
• Una bebida o jugo con azúcar (no ligth)
• 4 o 5 caramelos o dulces
• 4 o 5 tabletas de glucos
• 1 vaso de leche

• Mejoría ocurre a los 15 a 20 minutos


• Se recomienda entonces la ingesta de una comida o colación después que la
glicemia se normalice
• Glucosa ev al menos 30 gr
• Glucagon im (Glucagen Hypokit ®)
• Si es prolongada (por sulfonilurea y mayor aun glibencamida y mayor aun
insuficiencia renal) hospitalizar
Prevención

Fármacos con bajo riesgo de hipoglicemia

Autocontrol, monitoreo continuo

Educación en alimentación y ejercicio

Insulinas con menor riesgo de hipoglicemia

Metas menos estrictas en pacientes de alto riesgo

Protocolos de ajuste y objetivos glicémicos basados en


evidencia
Juan Patricio Valderas 47
Hipoglicemia

1. La hipoglicemia es casi siempre un acto médico iatrogénico


2. La hipoglicemia severa o no severa menor de 45 o 50 mg/dl es casi siempre producto
del uso de insulina o sulfonilureas y ocasionalmente metformina
3. Si observa hipoglicemia severa con iDPP-4, iSGLT-2, GLP-1R piense en error o en
tumores
4. La evidencia actual establece que la hipoglicemia severa es un factor que aumento 2 a
4 veces el riesgo cardiovascular y de muerte
5. Los mecanismos están bastante claros
6. Algo similar se podría concluir en relación a las hipoglicemias no severas
sintomáticas.
7. La hipoglicemias inadvertidas también constituyen un riesgo, sobre todo de arritmias
y muerte súbita, pero falta mas evidencia prospectiva.

Juan Patricio Valderas 48


Muchas Gracias

Dr. Juan Patricio Valderas


Magister en Nutrición
Unidad de Diabetes Hospital Félix Bulnes
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Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes
Endocrine Society

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