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SECCIN I.

DIABETOLOGA
Coordinador: Hermenegildo de la Calle Blasco

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GENERALIDADES Martn I, Botella Jl


1. CONCEPTO y EPIDEMIOLOGIA.
La Diabetes Mellitus (DM) es un conjunto de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia debida a una falta relativa o absoluta de insulina, ya sea por dficit de secrecin, por defectos en su accin o por ambos mecanismos. La hiperglucemia crnica se asocia, a largo plazo, con la aparicin de complicaciones micro y macrovasculares. Es un grave problema de salud, tanto por su prevalencia como por sus consecuencias. Tiene una prevalencia estimada en nuestro pais del 5-16%, con un pico mximo a los 60-70 aos (aumenta con la edad y con la obesidad, siendo superior al 20% en los mayores de 65 aos).Se considera que el 50% de los casos de DM tipo 2 permanecen desconocidos o sin diagnosticar. Supone la causa ms frecuente de ceguera adquirida, insuficiencia renal y amputacin de miembros inferiores.

2. CLASIFICACION.
CLASIFICACIN ETIOLGICA DE DM (ASOCIACIN AMERICANA DE DIABETES, ADA) Diabetes Mellitus tipo 1 (autoinmune o idioptica) Diabetes Mellitus tipo 2. Otros tipos especificos - Defectos genticos en la funcin de la clula pancretica: a) Tipo MODY. b) Por transmisin de DNA mitocondrial. - Defectos genticos en la accin de la insulina. - Enfermedades del pncreas exocrino. - Endocrinopatas. - Txicos o frmacos. - Infeccciones congnitas. - Formas no comunes de diabetes autoinmunes. - Sndromes genticos asociados con Diabetes Mellitus. Diabetes gestacional.

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Diabetes mellitus tipo 1: es una enfermedad caracterizada por la destruccin de la clula beta pancretica. En aquellos casos en que se detecten anticuerpos especficos contra la clula beta o sus productos (ICA,GAD,IA-2,IA-2B,IAA) hablaremos de DM tipo 1 autoinmune; en caso contrario: idioptica. La forma autoinmune tiene estrecha relacin con los haplotipos HLA DR3-DQB 0201, DR4DQB1, y los pacientes son ms propensos a presentar otras enfermedades autoinmunes (enfermedad de Graves-Basedow, tiroiditis de Hashimoto, enf. de Addison, anemia perniciosa y vitligo) Es la forma ms frecuente de diabetes durante la infancia y la juventud, pero puede aparecer en cualquier dcada, incluso en mayores de 70 aos. Estos pacientes de inicio tardo seran los llamados tipo LADA (latent autoimmune diabetes of the adult o diabetes autoinmune lentamente progresiva o latente), que podran ser hasta un 15% de los diabticos diagnosticados actualmente como DM tipo 2. El diagnstico se realizara por determinacin de autoanticuerpos y se sospechara clnicamente en pacientes menores de 30 aos, delgados y con necesidad de insulina para evitar la cetosis. Diabetes mellitus tipo 2: es una enfermedad, consecuencia de dos factores: por un lado la resistencia insulnica, y por otro el dficit secretor pancretico, predominando uno u otro segn los casos. Suele asociarse a obesidad (80-90%), que per s ya es causa de resistencia insulnica. Aparece tambin con mayor frecuencia en sujetos hipertensos, dislipmicos y en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional. En este tipo de diabetes rara vez se desencadena una cetoacidosis. La aparicin de la clnica es tan progresiva que muchas veces es diagnosticada a raiz de sus complicaciones. Diabetes debida a defectos genticos de la clula beta: constituyen del 6 al 12% de todos los subtipos especficos de DM. Las ms frecuentes son las que se encuentran asociadas a defectos genticos en la funcin de la clula beta, como la diabetes tipo MODY. Tienen un patrn de herencia autonmica dominante con alta penetrancia y se caracterizan por su debut en personas jvenes, con resistencia a la cetosis. El defecto gentico condiciona una secrecin deficiente de insulina. Hasta ahora se han descrito 6 subtipos:

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DIABETES TIPO MODY


Diagnstico precoz de la diabetes (antes de los 25 aos) en al menos dos miembros de la familia. Herencia autosmica dominante con alta penetrancia. Alteracin primaria en la secrecin de insulina sin defectos de accin. MODY-1: Dficit HNF 4a, Crom 20q12-q13, debut <25 a, 30% microangiopata, 30% insulina MODY-2: Dficit GK, Crom 7p15-p14, 40-50% en Francia, <5% microangiopata, Lenta progresin. MODY-3: Dficit HNF 1a, Crom 12q24,2, 75% en U.K., <20% microangiopata, puede haber alteracin del tbulo proximal. MODY-4: Dficit IPF 1, Crom 13q12,1, Debut 20-40, Rara agenesia pancretica. MODY-5: HNF 1b, 17cen-q21-3, Quistes renales, IRC, proteinuria, Frecuente la alteracin renal. MODY-6: neuroD1 o Beta 2

CRITERIOS DIAGNSTICOS

TIPOS Y CARACTERES

3. CRITERIOS DIAGNSTICOS.
Diagnosticamos DM cuando un paciente cumple cualquiera de los siguientes criterios: (Position Statement of the Expert Committee on the diagnosis of DM. Diabetes Care 2004)).
Glucemia plasmtica casual 200 mg/dl, junto con presencia de sntomas cardinales (polidipsia, poliuria, polifagia, prdida de peso), o Glucemia plasmtica basal (ayunas) 126 mg/dl, o Glucemia plasmtica 200mg/dl a las 2 horas tras SOG (75 gr).

Cualquiera de estos criterios debe ser confirmado con una segunda determinacin. La realizacin de SOG no es recomendada actualmente en la prctica clnica diaria. CATEGORIAS DIAGNOSTICAS Situacin Glucemia Basal 2h tras SOG
< 140 mg/dl 140 y <200 mg/dl 200 mg/dl Normoglucemia <100 mg/dl Glucemia basal alterada (GBA)* 100 y <126 mg/dl Intolerancia a la glucosa* Diabetes mellitus 126 mg/dl

* No son entidades clnicas, sino estadios dentro de la historia natural de la diabetes.Todas las determinaciones se refieren a plasma venoso.

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COMPLICACIONES AGUDAS Garca G., Alvarez F.


1. CETOACIDOSIS DIABTICA.
GENERALIDADES: Incidencia de 20/1000 episodios al ao. Mortalidad actual menor del 5%. Factores de riesgo de mortalidad: edad avanzada, osmolaridad elevada, infeccin como neumona o sepsis, infarto de miocardio, insuficiencia renal. El factor precipitante ms frecuente es la infeccin. Otros factores son la omisin de insulina, diabetes de reciente comienzo, infarto de miocardio, traumatismos, abuso de alcohol o la toma de algunos frmacos. CLNICA Y DIAGNOSTICO: Se define por: Hiperglucemia, generalmente mayor a 300 mg/dl, aunque puede ser menor de 200 mg/dl durante el ayuno prolongado, ingesta de alcohol o en la ltima fase de la gestacin. Cuerpos cetnicos positivos: La determinacin de cuerpos cetnicos detecta el acetoacetato, pero no el hidroxibutirato. Ello hace que en sangre pueda ser negativa la determinacin, mientras que en orina suele ser positiva casi siempre. Acidosis metablica: El pH arterial es inferior a 7,30 (El pH venoso es 0,03 menor que el arterial) y HCO3<15 mmol/L. El anin GAP est elevado. La CAD con pH <7,20 debe ingresar en UCI. La clnica suele ser inespecfica, antecedentes de clnica cardinal, dolor abdominal en el 30% (puede simular un abdomen agudo), vmitos, deshidratacin, taquipnea (respiracin Kussmaul), obnubilacin en un 10% que se correlaciona con osmolaridad mayor de 340. El sodio suele estar bajo y debe ajustarse para la glucosa: con glucemia menor de 400, cada elevacin de 100 mgr/dl de glucosa equivale a 1,6 de descenso de sodio; con glucemia mayor de 400 mg/dl cada elevacin de 100 de glucosa equivale a 2,4 de descenso de sodio.

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La osmolaridad efectiva se calcula como: (2 x Na) + (Gluc/18). La urea no participa porque atraviesa libremente la membrana celular. El potasio suele normal o elevado a pesar de que en la cetoacidosis existe prdida total de potasio, debido al intercambio intracelular con hidrogeniones. Cada 0,1 que baja el pH, el potasio aumenta unos 0,6 meq/L. Al fsforo le sucede lo mismo que al potasio. Durante el tratamiento de la cetoacidosis diabtica puede desarrollarse una acidosis hiperclormica por prdida de cuerpos cetnicos en orina durante la infusin de suero salino. Con ello se impide la regeneracin de bicarbonato aumentando el rin la recuperacin de cloro. No hay evidencia de que esta produzca efecto adverso importante, y se resuelve con las horas. La amilasa se eleva en el 90% de los pacientes con cetoacidosis, siendo de origen salival y pancretica. Ello no indica la presencia de pancreatitis y si se sospecha se debe solicitar lipasa. Esta ltima a veces puede verse falsamente elevada. Puede existir elevacin de CPK que no se relaciona con afectacin miocrdica. La leucocitosis con neutrofilia es caracterstica y no indica la presencia de infeccin. Sin embargo la fiebre importante debe hacernos pensar en ella. Es importante la historia clnica previa. No todas las cetoacidosis son de causa diabtica. Deberemos hacer diagnstico diferencial con la cetoacidosis alcohlica y la cetosis de ayuno (hipoglucemia o glucemia raramente >250 mg/dl). Tambin debemos diferenciarlas de otras causas de acidosis metablica anin GAP positivas: acidosis lctica, drogas, metanol o insuficiencia renal crnica. TRATAMIENTO: Insulina rpida humana: Bolo inicial de 0,15 UI/Kg IV, luego perfusin continua a 0,1 UI/Kg/h, una vez excluda la hipopotasemia (K+<3,3 mEq/l). Preparar 25 UI insulina en 250 cc de SS 0,9% (1 cc = 0,1 UI). Cuando la glucemia sea <250 mg/dl, disminuir el ritmo de infusin a 0,05 UI/Kg/h y aadir suero glucosado. Mantener la perfusin hasta revertir la acidosis, la cetonuria no debe ser utilizada como indicador de respuesta. Sospechar resistencia si tras 1 hora de tratamiento en

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ausencia de deshidratacin no disminuye la glucosa 50-75 mg/dl y doblar la dosis de INS. Al terminar el tto, mantener la perfusin dos horas tras la administracin de insulina sc. Si no es posible la va IV, podemos utilizar la va IM a 0,1U/Kg/h, excepto si existe hipotensin o shock. Lquidos IV: comenzar con 1 L de SS 0,9% en la primera hora. Luego 500ml/h las siguientes 6 horas. Cuando el sodio es mayor de 150 se prefiere SS 0,45%. Cuando la glucosa en plasma sea de 250-300 mg/dl debemos aadir suero glucosado al 5% para evitar hipoglucemia y edema cerebral (mantener la glucemia en torno a 200-300 y nunca disminuir ms de 100mg/h a partir de este momento). Siempre pasar suero salino y glucosado en Y. Potasio: La mayora tienen inicialmente potasio normal o elevado, a pesar de la deplecin corporal de potasio. No reponer hasta que se objetive diuresis eficaz. Si inicialmente >6mEq/L esperar, si 56mEq/L poner 10 mEq/h, de 4-5mEq/L poner 20 meq/h, de 34mEq/L poner 30 meq/h, si 2-3 meq/h poner 40-60 meq/h. Si hipopotasemia, retrasar la infusin de insulina hasta que K+>3,3mEq/L. Administrarlo como ClK. Fosfato: No hay estudios que hayan demostrado ventajas en su replecin a pesar de encontrarse disminuidos los niveles totales del mismo. Se recomienda determinarlo a las 6 h de tto y administrarlo con precaucin (posibilidad de hipocalcemia) si es menor de 1-2 mg/dL (fosfato potsico a ritmo menor de 3-4 mmol/h en adultos). Bicarbonato: no se ha demostrado beneficio en pacientes con pH>6,9. En general se recomienda su uso en pacientes con pH<7,0 o HCO3<5 y se debe parar al llegar a pH de 7,1. Sus problemas son inducir hipokalemia, alterar la disociacin de la Hb y producir acidosis en LCR. Administrar una ampolla (44meq/50mL) en SS 0,45% (NUNCA en SS 0,9%) o como solucin 1/6M 250ml en 30-60 minutos. Administrar 20 meq de ClK conjuntamente a no ser que exista hiperkalemia. Repetir pH a los 30-60 min de terminar la infusin y se puede repetir si es preciso. Heparina de bajo peso profilctica en pacientes mayores o con hiperosmolaridad severa.

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TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA


Tiempo Hora real Suero terico1 Suero real Insulina terica Insulina real ClK Diuresis Glucemia Creatinina K Na HCO3 pH Cl pCO2 pO2 Cetonuria ECG Rx trax Diag 2 vas VC?2 25-50 bolo3 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h

Va A: 1000 Va B: 500 8 UI 8 UI

Va A: 500 Va B: 500 8 UI 8 UI
(4)

Va A: 500 Va B: 500 4-6 UI

Va A: 500

4-6 UI 4-6 UI

4-6 UI

(5) Vena6 Dxt

(5) Ven

(5) Dxt

(5) Ven

(5) Dxt

(5) Dxt

(5) Dxt

(5) Vena

Lab

Tira

1 Iniciar con SS 09%. Cuando glucemia 250-300, poner SG 5%. 2 Valorar va central para medir PVC. 3 Es opcional el bolo inicial de insulina. 4 Si en este momento la CAD no mejora y no existen complicaciones, sospechar resistencia insulnica y doblar la dosis de insulina. 5 Esperar la bioqumica para aadir potasio en los sueros. Si >6 esperar, si 5-6 poner 10 meq/h, de 4-5 poner 20 meq/h, de 3-4 poner 20 meq/h, si 2-3 poner 40-60 meq/h. 6 No bajar la glucemia a ms de 100mg/dL/h para evitar el edema cerebral.

EN NIOS: La reposicin de lquidos se debe hacer en 48 horas para que la correccin de la osmolaridad srica se realice lentamente para evitar el edema cerebral. En las dos horas iniciales aportar SS 0,9% en casos de shock a 20cc/Kg/h. Si no hay shock hacerlo a ritmo de 10cc/h. Los lquidos de mantenimiento incluyen SS 0,45% a 5 ml/Kg/h. Una vez asegurada la funcin renal y los valores de K+, aadir 2040mEq/L de potasio. Cuando la glucemia alcance valores de 250 mg/dl, aportar SS 0,45% + SG5%, con el potasio de forma similar. Mantener glucemia en valores en torno a 150-250 mg/dl. La insulina inicialmente a 0,1 UI/Kg/h, luego disminuir a 0,05-0,08 UI/Kg/h tras la mejora inicial. No se recomienda bolo inicial de insulina.

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2. DESCOMPENSACION HIPEROSMOLAR.
Suele tratarse de diabticos tipo 2, el 35% de ellos sin diagnstico previo. Buscar siempre una causa precipitante como infeccin o sepsis y aunque no haya dolor torcico hacer ECG seriado y enzimas cardacas. Mortalidad entre el 15-70% asociada a edad y elevacin de osmolaridad y sodio. Suelen existir cifras elevadas de glucemia (>600 mg/dl) Obnubilacin cuando Osm>300 y coma cuando Osm>330. La acidosis no es parte del cuadro y cuando est presente se debe a una acidosis lctica producida generalmente por la causa precipitante. Solicitar un lactato en plasma en estos casos, diagnstico si >6mmol/L. TRATAMIENTO. La insulina no es necesaria para revertir el cuadro pero ayuda al control de la hiperglucemia. Se pone un bolo inicial de 15 UI IV, posteriormente de 10-25 UI/4h. Tambin se puede usar la pauta de la CAD. Lquidos IV: comenzar con SS 0,9% en casos de deshidratacin severa o shock. Administrar 1 litro en la primera hora, luego 250 cc/h. Puede ser necesario aportar 4-6 litros en las primeras 8-10h. Si el Na>150 mg/dl, puede emplearse SS 0,45%. Cuando la glucemia es <250 mg/dl se asocia SG 5% en Y. Evitar el descenso de la glucemia a ms de 180 mg/dL/h. La rapidez de administracin de los lquidos debe basarse en las valoraciones del peso corporal, el volumen de diuresis, la funcin renal y la presencia o ausencia de congestin pulmonar y distensin venosa yugular. Potasio: no hay tanta deplecin, pero como no hay intercambio por H, suele ser necesario su aporte precoz. Valorar posible oliguria inicial. Bicarbonato: slo ser necesario si existe acidosis lctica asociada.

3. HIPERGLUCEMIA SIMPLE
Se entiende por hiperglucemia simple, cifras de glucemia capilar o plasmtica mayores a 200 mg/dl, sin otros problemas metablicos asociados.

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Si el paciente es diabtico conocido, hay que ver la causa desencadenante de su hiperglucemia: omisin del tratamiento, frmacos (corticoides, diurticos), infecciones... Se administrarn 4-8 unidades de insulina rpida subcutnea segn glucemia acompaada de suero salino si es preciso. Si la causa desencadenante no requiere ingreso, la hiperglucemia es leve-moderada, tolera por va oral y no tiene cetonuria, se puede dar de alta al paciente con ajuste en la medicacin, bien aumentando la pauta de insulina o ajustando el tratamiento con HGO. Se recomienda la intensificacin del control en los das posteriores.

4. HIPOGLUCEMIAS SECUNDARIAS AL TRATAMIENTO


INSULINA La hipoglucemia es la complicacin ms frecuente del tratamiento insulnico. La sintomatologa es muy variable. Las causas ms frecuentes son: exceso de insulina, retardo o disminucin del consumo o absorcin de alimentos, ejercicio fsico y consumo de alcohol. Algunos pacientes, sobre todo aquellos que tienen tratamiento intensivo, pueden presentar hipoglucemias asintomticas, que se manifiestan como prdidas de conocimiento o convulsiones de repeticin. En estos casos los pacientes deben autotratarse, especialmente si van a dormir, si manejan mquinas peligrosas o si conducen un coche. Episodios leves o moderados: administrar 10-15 g de hidratos de carbono de absorcin rpida (120-180 g de zumo de naranja o bebida de cola, un sobre de azcar, 2-3 comp de glucosa). Puede repetirse a los 15-30 minutos si persisten los sntomas o la concentracin de glucosa en sangre permanece por debajo de 60 mg/dl. Posteriormente deben administrarse hidratos de carbono de absorcin lenta que eviten la recurrencia de la hipoglucemia. Los episodios graves que no el paciente no puede tomar alimentos puede tratarse con glucagn IM o SC (1 mg) o glucosa IV (20-30 ml de una solucin al 50%, cuidado con las extravasaciones). Se deben hacer determinaciones de glucosa cada 30-60 minutos y estrecha vigilancia del paciente posteriormente para detectar recidivas.

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HIPOGLUCEMIANTES ORALES La complicacin ms grave de las SU y las meglitinidas es la hipoglucemia, aunque con estas es menos frecuente. Para evitar las hipoglucemias, estos frmacos se deben utilizar a la dosis mnima necesaria y avisar al paciente que no debe omitir ninguna comida. Excepto para el caso de la repaglinida, no utilizar estos frmacos en pacientes con insuficiencia renal y precaucin con las interacciones farmacolgicas. El tratamiento de la hipoglucemia leve se realiza con la administracin de alimentos y reduciendo la dosis o modificando el frmaco concreto. Si el paciente presenta sntomas neuroglucopnicos y glucemias menores de 50 mg/dl, se les debe administrar 50 ml de glucosa al 50% por va IV, seguido de perfusin de glucosa (SG 5% o 10%) con monitorizacin frecuente de las cifras de glucosa. Deben ser ingresados y vigilados al menos 24-48 horas, pues es frecuente la recidiva. Evitar el uso de glucagn. Si aparece hipoglucemia en un paciente al que se le est administrando inhibidores de las -glucosidasas, debe tratarse con glucosa y no con sacarosa o hidratos de carbono complejos, ya que la absorcin de la glucosa no se ve influida por el tratamiento.

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COMPLICACIONES CRNICAS: Nefropata diabtica Peralta M., Roa C.


La nefropata diabtica (ND), complicacin microvascular de la DM, constituye una de las causas ms importantes de morbimortalidad del paciente diabtico. La ND es la causa mas comn de insuficiencia renal crnica. ESTADIOS O ETAPAS EN LA ND
Aumento del filtrado glomerular >120ml/min/ 1.73m2. Hiperfuncin e hipertrofia del tejido renal. Albuminuria <30 mg/da o 20g/min. Cifras tensionales normales. Menos de 5 aos de evolucin (DM tipo1). Normalizacin de las alteraciones con el control glucmico. Persistencia del aumento del FG e hipertrofia renal. Puede aparecer microalbuminuria intermitente entre 30 y 300 mg/da o 20 a 200 g/min. El cociente albmina/creatinina en orina de 8 horas >2.5 mg/mmol. Generalmente se elevan las cifras tensionales o se pierde su ritmo nictameral. Ms de 5 y menos de 10 aos de evolucin en DM tipo 1, al momento del diagnstico en DM-2 Algunos cambios son reversibles al alcanzar el control glucmico. Disminucin del FG de 2 a 20 ml/min/ao. HTA en el 30% de los casos. Albuminuria 300 mg/24h o 200 g/min. De 10 a 15 aos de evolucin. Se asocia frecuentemente a retinopata. Los cambios son de carcter irreversible. FG <30 ml/min. Creatinina >2 mg/dl (EU), >1.4 mg/dl en hombres y >1.3 mg/dl en mujeres (Europa). Proteinuria. Sndrome nefrtico. Hipertensin arterial. Retinopata establecida. Afectacin cardiovascular muy frecuente.

ESTADIO I

ESTADIO II ND INCIPIENTE O DE TRANSICIN

ESTADIO III Y IV ND ESTABLECIDA

ESTADIO V

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1. DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO
Nuestro objetivo primordial debe ser la deteccin precoz, prevencin y tratamiento antes de que el paciente alcance el estadio III de ND, revirtiendo los cambios o al menos retrasando su progresin a insuficiencia renal. La microalbuminuria es por s misma un indicador de riesgo cardiovascular aumentado en diabticos. La presencia de microalbuminuria es una indicacin para el despistaje de enfermedad vascular y para la intervencin agresiva sobre otros posibles factores de riesgo cardiovascular. DM TIPO 1: Uroanlisis de rutina: si presenta proteinuria se deber realizar cuantificacin de la misma. A partir de la pubertad o de los 5 aos de evolucin, determinacin de microalbuminuria, que se puede realizar de varias formas: clculo del cociente albmina/creatinina en una muestra de orina aislada, preferentemente matutina (mcg/mg); test cuantitativo en orina de 24 horas(mg) o test cuantitativo en orina minutada (ej: orina nocturna de 8 horas, mcg/min). Hay que tener en cuenta situaciones que alteran la excrecin de albmina por orina. Estar incrementada en IC, ingesta proteica excesiva, ejercicio, HTA no controlada e infecciones urinarias. Estar disminuida en situaciones de malnutricin y en tratamientos con IECAs, ARA-II o AINEs. En caso de resultar negativa, deber repetirse la prueba anualmente. De resultar positiva deber repetirse tres veces al ao. Para hacer un diagnstico definitivo de microalbuminuria debern ser positivas al menos dos de tres determinaciones en un periodo de 3 a 6 meses. DM TIPO 2: El despistaje inicial se realizar al momento del diagnstico. El seguimiento y los mtodos para su determinacin sern los mismos que para los diabticos tipo1.

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2. TRATAMIENTO EN FASE DE MICROALBUMINURIA:


DM TIPO1: Optimo control metablico. Abandono del hbito tabquico. Control de cifras tensionales.(<130/80 mmHg). Tratamiento farmacolgico con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECAs) como primera opcin, incluso en pacientes normotensos. Se comienza con dosis bajas de IECAs (ej: captopril 12.5mg/8h o enalapril 5mg/24h). Reduccin de microalbuminuria del 50%. La excrecin urinaria de albmina se cuantificar al menos trimestralmente. DM TIPO 2: El seguimiento y control se realizar igual que en los diabticos tipo 1. Se deber tener especial cuidado en evitar las hipoglucemias y en vigilar niveles de creatinina y potasio plasmticos. Tratamiento farmacolgico con IECAS o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) como primera opcin. Reduccin de microalbuminuria en un 50%. La excrecin urinaria de albmina se determinar mnimo 2 veces al ao.

3. TRATAMIENTO EN FASE DE ALBUMINURIA CLNICA:


DM TIPO 1: La presencia de albuminuria clnica es indicativa de nefropata establecida, por lo que el paciente siempre deber ser valorado por el endocrinlogo y nefrlogo de forma coordinada. Esta es una fase irreversible, por lo que el objetivo deber ser controlar los factores que puedan acelerar su evolucin, control metablico, rgimen de vida y control de tensin arterial. Restriccin proteica (0.8gr/Kg/da) o <10% del aporte calrico diario. La excrecin de albmina deber cuantificarse no menos de tres veces al ao. DM TIPO 2: Adems de las medidas mencionadas, deber tenerse especial control, en aquellos pacientes con excrecin de albmina urinaria en

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niveles superiores a los considerados habituales en la ND, para descartar otras nefropatas asociadas.

4. TRATAMIENTO EN FASE DE INSUFICIENCIA RENAL:


Nuestro objetivo ser enlentecer la progresin de la insuficiencia renal crnica, prevenir otras complicaciones de la DM y preparar al paciente para el tratamiento sustitutivo renal. Vigilar los niveles de potasio, especialmente si hay hipoaldosteronismo secundario o tratamiento con AINEs o bloqueantes simpticos. Los diurticos ahorradores de potasio estn contraindicados, administrndose solo en casos especiales y por indicacin del nefrlogo.

5. HIPERTENSIN ARTERIAL Y ND:


La hipertensin arterial es un factor crtico en la aparicin y/o progresin de la ND. Esta puede estar presente en etapas precoces, incluso antes de que se evidencie microalbuminuria. Se ha demostrado que disminuir la presin arterial sistmica reduce la progresin de la albuminuria y la tasa de declinacin del funcionamiento renal y mejora la supervivencia. Las recomendaciones en pacientes diabticos sitan los objetivos de control tensional en cifras menores de 130/80 mmHg, pero si adems existe proteinuria mayor de 1 gr/dl, se deberan reducir estas cifras hasta 125/75 mmHg. El tratamiento farmacolgico de eleccin inicial, ser un bloqueante del sistema renina-angiotensina, ya sea un IECA o un ARA-II, tanto en pacientes hipertensos como normotensos microalbuminricos. Han demostrado su efecto renoprotector independientemente de la reduccin en las cifras de TA. En la actualidad los ARA-II son los nicos que han demostrado una disminucin de la progresin desde la fase de microalbuminuria a nefropata establecida en diabticos tipo 2. Est en estudio la posibilidad de asociar IECAs y ARA-II. Adems los IECAs han demostrado una proteccin contra el desarrollo de aterosclerosis, con disminucin del riesgo cardiovascular. La asociacin a dosis bajas de diurticos como furosemida, indapamida o tiazidas parece ser satisfactoria para el control de las cifras tensionales.

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Aunque el uso de betabloqueantes en el paciente diabtico ha sido controvertido por sus efectos negativos sobre la tolerancia al ejercicio, funcin sexual, perfil lipdico, control de la glucemia y el enmascaramiento de sntomas hipoglucmicos, actualmente con los nuevos compuestos y sus dosificaciones se han evitado estos inconvenientes. Algunos de ellos con accin alfa como el carvedilol (Coropres) o labetalol (Trandate) llegan incluso a mejorar el perfil glucdico y lipdico de estos pacientes. Por lo tanto, los betabloqueantes se aconsejan en el paciente diabtico con complicaciones cardioisqumicas, aumento de la frecuencia cardiaca o arritmias. Los calcioantagonistas son los antihipertensivos menos indicados en la HTA del diabtico, aunque no hay que olvidar que han demostrado en diversos estudios su capacidad de nefroproteccin. Debe tenerse especial cuidado con la aparicin de hipotensin ortosttica frecuente en los diabticos con neuropata autonmica.

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COMPLICACIONES CRNICAS: Retinopata diabtica Peralta M., Roa C.


La retinopata diabtica (RD), complicacin microvascular de la DM, constituye la causa ms frecuente de nuevos casos de ceguera entre los 20 y los 74 aos. Su prevalencia est relacionada de forma muy importante con los aos de evolucin de la diabetes. Hay distintas formas de afectacin ocular en la DM, siendo la retinopata la ms importante, pero sin olvidar la queratitis superficial neurotrfica por alteracin de los nervios sensitivos de la crnea, las alteraciones de la motilidad, la hialitis asteroide (flculos blanquecinos en el vtreo que concidionan disminucin de agudeza visual) y las cataratas.

1. DIAGNSTICO:
Clnicamente nos podemos encontrar con disminucin de agudeza visual (cataratas o edema macular), moscas volantes (hemorragia vtrea) o fosfenos (desprendimiento de retina), dolor ocular (glaucoma secundario a neovascularizacin) o diplopia (mononeuropata). Es importante sealar que la causa ms importante de disminucin de visin en diabticos es el edema macular y no la proliferacin vascular. Oftalmoscopia directa. Se precisa instilar Tropicamida 2 a 3 gotas en cada ojo, 15 a 20 minutos antes de la realizacin del mismo para conseguir midiriasis. Aporta una imagen real y agrandada de la retina, pero no permite valoracin del edema macular. Oftalmoscopa indirecta: de eleccin. Examen con lmpara de hendidura. Cmara de retina no midritica. Imgenes estereoscpicas del fondo de ojo. Angiografa con fluoresceina, la prueba que detecta de forma ms precoz la prdida de competencia de la barrera hematorretiniana. Indicada como gua para tratamiento de un edema macular clnicamente significativo, para determinar la causa de una disminucin de visin no justificada por otros hallazgos o para identificar etapas iniciales de neovascularizacin.

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HISTORIA NATURAL
Predominan las alteraciones de la permeabilidad vascular. Microaneurismas, hemorragias intrarretinianas puntiformes (en llama o en astilla) leves, exudados duros o algodonosos. RD NO Las alteraciones pueden presentarse aisladas o en combinacin. PROLIFERATIVA Generalmente es asintomtica a menos que involucre LEVE la mcula. Si se asocia a edema macular presenta disminucin de la agudeza visual. Microaneurismas o microhemorragias moderados en los 4 cuadrantes, o RD NO Arrosariamientos venosos en un cuadrante, o PROLIFERATIVA Alteraciones microvasculares intrarretinianas (IRMAs, que representan el crecimiento de nuevos vasos en la MODERADA superficie de la retina o la proliferacin de clulas endoteliales de vasos existentes) en 1-4 cuadrantes. RD moderada asociada a alguno de los siguientes eleRD NO mentos: microaneurismas o microhemorragias severas PROLIFERATIVA en los 4 cuadrantes; arrosariamiento venoso en al SEVERA menos 2 cuadrantes; IRMAs extensos en 1 cuadrante. Neovasos. Hemorragia vitrea o prerretiniana. RD Membranas retinovtreas que condicionan reas de PROLIFERATIVA retraccin, repliegue o desprendimiento de retina. Glaucoma neovascular.

2. OBJETIVOS Y SEGUIMIENTO:
El objetivo principal debe ser la deteccin precoz de los pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento oftalmolgico antes de que las lesiones sean irreversibles. DM TIPO1: Revisin oftalmolgica anual, comenzando de 3 a 5 aos despus del inicio de la diabetes. Hay sin embargo estudios que sugieren revisin anual desde el diagnstico. Durante la pubertad debido a la rpida progresin de la RD, las revisiones sern anuales, aunque presenten poco tiempo de evolucin de la diabetes.

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DM TIPO 2: Revisin oftalmolgica al momento de realizar el diagnstico y posteriormente anual. Deber ser ms frecuente en el caso de que se diagnostique RD.

3. RETINOPATIA DURANTE EL EMBARAZO:


Exploracin oftalmolgica preconcepcional y en el primer trimestre. Posteriormente se realizarn segn los resultados obtenidos, con un seguimiento estrecho hasta el primer ao postparto. Previamente se debe informar a la paciente del riesgo de desarrollo o progresin de la retinopata durante el embarazo. No son necesarias exploraciones oftalmolgicas en la diabetes gestacional.

CRITERIOS DE CONSULTA AL OFTALMLOGO


URGENTE
Retinopatia proliferativa. Enfermedad avanzada del ojo diabtico: rubeosis del iris, hemorragia vtrea, glaucoma neovascular o desprendimiento de retina. Afectacin de la mcula: edema macular o hemorragias y/o exudados dentro del dimetro de un disco en relacin a la mcula, con o sin prdida de visin. Retinopata no proliferativa severa Disminucin lentamente progresiva de la agudeza visual. Cataratas.

PREFERENTE

ORDINARIA

4. TRATAMIENTO:
GENERALES: Control glucmico: se recomienda mantener la HbA1c en rangos inferiores a 7%. Control de la TA, dislipemias, tabaquismo, embarazo, consumo de alcohol y actividad fsica como factores de riesgo asociados. FOTOCOAGULACIN CON LSER: La fotocoagulacin con lser de la retina reduce la incidencia y retrasa la progresin de esta complicacin si se aplica antes de que

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el dao sea irreversible. La tcnica utilizada y el momento de su realizacin dependern del oftalmlogo. Sus indicaciones son: edema macular focal o difuso, RD no proliferativa severa o proliferativa (fotocoagulacin panretiniana). CIRUGA: Hemorragia vtrea. Desprendimiento de la retina traccional. Desprendimiento de la retina traccional asociado a regmatgeno. Membrana epirretiniana macular y/o tejido fibroso denso en el rea macular.

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COMPLICACIONES CRNICAS: Neuropata diabtica Peralta M., Roa C.


La neuropata diabtica, complicacin microvascular de la DM, es la complicacin crnica ms frecuente de la diabetes mellitus. La mayor parte de los pacientes, la padecen de forma subclnica o por manifestaciones leves. El tiempo de evolucin de la enfermedad y el grado de control metablico constituyen los dos factores primordiales que influyen en su aparicin.

1. POLINEURITIS DIABTICA:
Polineuropatia perifrica (PNP): es la forma ms frecuente. Sus signos y sntomas varan segn el predominio sensitivo, motor o autonmico de la afectacin. PNP SENSITIVA: Su comienzo es insidioso y su curso progresivo, con parestesias, disestesias, dolor quemante o anestesia. En principio su afectacin es bilateral, distal y simtrica (pies) y posteriormente puede afectar los miembros inferiores con distribucin en calcetn. En estadios ms avanzados, afecta a miembros superiores, con distribucin en guante. Exploracin fsica: hipo o arreflexia aqulea y rotuliana, disminucin o ausencia de sensibilidad (en primer lugar la sensibilidad profunda vibratoria). Si hay afectacin de fibras nerviosas gruesas se produce el sndrome pseudotabtico con ataxia sensitiva. Su complicacin ms frecuente es la lcera neuroptica, que es indolora y aparece sobre puntos de presin. Tambin se puede encontrar un pie artroptico con destruccn articular y en estados finales deformidad del pie denominada osteoartropata de Charcot. PNP SENSITIVO MOTORA: A los signos y sntomas sensitivos se les aade debilidad y amiotrofia (ms frecuente cara anterolateral de las piernas e intrnseca del pie).

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PNP SENSITIVO-MOTORA-AUTONMICA: Se aaden trastornos trficos de la piel y faneras, etc. Formacin de callosidades y ulceras plantares de evolucin trpida.

2. MONONEURITIS DIABTICA:
Afectacin de pares craneales: el ms frecuente es el III par que cursa con parlisis oculomotora de aparicin brusca con diplopia y dolor ocular. A la exploracin se pueden observar ptosis palpebral, oftalmoplejia y estrabismo. La funcin pupilar no se ve afectada por la indemnidad de las fibras parasimpticas. Tambin es frecuente la afectacin del IV y VI par. Afectacin de nervios espinales: cubital y mediano (s. de tnel carpiano), peroneo, tibial posterior (s. de tnel tarsiano), femorocutneo (meralgia parestsica). Amiotrofia diabtica: dolor y debilidad del muslo y/o regin gltea seguidos de amiotrofia en la regin dolorida. El reflejo rotuliano est disminuido o abolido. El cuadro remite espontneamente al cabo de 2 a 3 semanas y desaparece la amiotrofia. Puede recidivar del mismo lado o el contrario.

3. NEUROPATA DIABTICA AUTONMICA:


Generalmente aparece en diabticos de larga evolucin y se asocia a nefropata, retinopata y/o polineuropata diabtica. En relacin con el rea de inervacin afectada puede cursar con: Alteracin de la sudoracin con anhidrosis de miembros inferiores e hiperhidrosis de miembros superiores. Alteraciones gastrointestinales: a nivel esofgico pirosis, dolor retroesternal y disfagia; a nivel gstrico dolor vago abdominal, plenitud postprandial, saciedad temprana, anorexia, nuseas y vmitos con atona, retraso en la evacuacin y disminucin de la secrecin cida, siendo causa tambin de un mal control metablico con frecuentes episodios de hiper e hipoglucemias; a nivel intestinal diarreas postprandiales y nocturnas acuosas, alternando con periodos de estreimiento e incontinencia fecal. Alteraciones genitourinarias: prdida de la sensacin vesical, atona, dificultad en la miccin, vaciamiento incompleto e incontinencia por

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rebosamiento, infecciones urinarias de repeticin, eyaculacin retrograda y disfuncin erctil. Alteraciones cardiovasculares: taquicardia en reposo, arritmia sinusal, ausencia de dolor ante el infarto agudo de miocardio; hipotensin ortosttica (descenso de la presin arterial sistlica en 30 mmHg en bipedestacin tras el decbito). Anormalidades pupilares tales como respuesta lenta a la luz o reduccin del dimetro pupilar.

4. DIAGNSTICO.
ANAMNESIS: Un interrogatorio detallado acerca de los sntomas anteriormente descritos, as como una minuciosa exploracin fsica nos darn la base del diagnstico. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Las exploraciones complementarias como velocidad de conduccin nerviosa, biopsia del nervio, electromiografa, trnsito esofagogstrico intestinal, manometra, urografa slo nos ayudarn a confirmar el diagnstico. La afectacin del sistema nervioso autnomo no se produce de forma localizada, por lo que si demostramos su alteracin en un rgano o sistema, debemos inferir su afectacin global. PRUEBAS CARDIOVASCULARES EN LA NEUROPATA AUTONMICA DIABTICA
RESPUESTA DE LA Normal: FC disminuye durante la espiracin. FRECUENCIA CARD- Neuropata: se atenan o desaparecen las oscilacioACA A LA RESPIRAnes (ndice inspiracin/espiracin patolgico <1.09) CIN PROFUNDA Normal: FC aumenta durante la maniobra de valsalva y RESPUESTA DE LA disminuye tras finalizar. FC A LA MANIOBRA Neuropata: desaparicin de la respuesta (ndice de DE VALSALVA Valsalva patolgico <1.10). CAMBIOS DE LA Normal: la TA diastlica aumenta con la contraccin PRESIN ARTERIAL muscular isomtrica. DIASTLICA CON LA Neuropata: la TA diastlica aumenta <10mmHg con la CONTRACCIN MUScontraccin muscular isomtrica. CULAR ISOMTRICA

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5. TRATAMIENTO.
MEDIDAS GENERALES: Control glucmico ptimo. Educacin diabetolgica: evitar complicaciones de la neuropata como traumatismos, quemaduras, lesiones seas y ulceras. DOLOR: AINEs, AAS o paracetamol. Capsaicina crema (Capsidol 0.075%) aplicacin tpica. Amitriptilina (Tryptizol comp 10, 25, 50 y 75 mg) dosis 50-100 mg/noche. Vigilar posible estreimiento, hipotensin postural y retencin urinaria. Imipramina (Tofranil comp 10, 25 y 50 mg) 50-100 mg/noche. Carbamacepina (Tegretolcomp 200 y 400 mg) 100 mg/8h, un mximo de 800 mg/da. Iniciar con 300mg/da y aumentar la dosis segn respuesta. Gabapentina (Neurotonin comp 100, 300 y 400 mg) dosis de 900 a 2400 mg/da en tres dosis. Dolor intratable:estimulacin nerviosa trascutnea y/o bloqueo del nervio con lidocana en infusin lenta con 5 mg/Kg de peso durante 30 min. Se pueden asociar los frmacos del primer escaln analgsico con los antidepresivos y/o con los anticomiciales. CALAMBRES MUSCULARES: Fisioterapia. Tetrazepan (Myolastancomp 50 mg) 50 a 100 mg/da. Metocarbamol (Robaxisal compuesto comp 380 mg + 300 de paracetamol) 1-3 comp/da. HIPOTENSIN POSTURAL: Medidas posturales como levantar la cabecera, evitar levantarse bruscamente. Aumentar el consumo de lquidos. Suplemento de sodio 1 a 4gr por va oral 4 veces al da. Utilizacin de medias elsticas. Fludrocortisona (Astonin comp 0.1 mg), dosis 0.1- 0.3 mg/da. Si hay hipotensin clnica asociada a HTA, utilizar hipotensores de accin central (clonidina 0.4-0.6mg/12horas)

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GASTROPARESIA DIABTICA: Comidas frecuentes y en pequeas cantidades. Evitar dietas con alto contenido en fibras vegetales por riesgo de formacin de bezoares. Metoclopramida (Primperan) 10 mg antes de las comidas. Domperidona (Motilium) 10-20mg antes de las comidas. Cisaprida (Prepulsid) 10mg antes de las comidas, si no hay respuesta con los anteriores. Eritromicina 250mg antes de las comidas, si no hay respuesta con los anteriores. En casos graves, alimentacin enteral con sonda duodenal o alimentacin parenteral. DIARREAS: Sin causa infecciosa: Loperamida (Fortasec) 1 comp cada 6-8h. Por causa infecciosa: Metronidazol (Flagyl comp 250 y 500 mg) 250 a 500 mg/8h durante al menos 3 semanas o tetraciclinas. VEJIGA NEURGENA: Micciones peridicas con presin en el hipogstrio (maniobra de Cred). Cateterismo vesical intermitente 3 a 6 h/da. Parasimpaticomimticos: cloruro de betanecol 5-20mg/6 horas v.o. Ciruga de cuello vesical. Vigilar sntomas de infeccin urinaria. DISFUNCIN ERECTIL: Descartar uso de frmacos betabloqueantes, antidepresivos, ansiolticos entre otros, o factores psicolgicos que pudieran ser causantes de impotencia. Sildenafilo (Viagracomp 25, 50 y 100 mg) iniciar con 50 mg a demanda 1h antes de la relacin sexual, separado de los alimentos. El rango de dosis es de 25 a 100 mg/da mximo 1 dosis/d y 100 mg/dosis. Dosis inicial en ancianos, insuficiencia renal e insuficiencia heptica leve a moderada 25 mg/da. Contraindicado en pacientes en tratamiento con nitratos, cardiopata severa, insuficiencia heptica severa, hipotensin (TA <90/50 mmHg), historia de alteraciones retinianas hereditarias, alergia al frmaco. Tambin Vardenafilo (Levitra) y Tadalafilo (Cialis), ms potentes y de mayor duracin.

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Alprostadilo o prostaglandina E1 (Caverject) 2.5 g por inyeccin intracavernosa o intrauretral, aumentando en 2.5 g hasta conseguir la ereccin. Dosis habitual 10 a 20 g. Dosis mxima 60 g. o una dosis/da, mximo 3 dosis/semana. Contraindicacines: alergia al fmaco, anemia moderada a severa, deformidad anatmica del pene, implante peneano. Dispositivos aspiradores. Implantes peneanos y prtesis. Ciruga de revascularizacin arterial o de supresin de fugas venosas.

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COMPLICACIONES CRNICAS: Pie diabtico Peralta M., Roa C.


1. INTRODUCCIN.
El pie diabtico es una alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica, con o sin afectacin isqumica, que produce una lesin y/o ulceracin del pie. Suele complicarse con infeccin local y est desencadenada en la mayora de los casos por traumatismos sobre las zonas de presin del pie. Su prevalencia es menor en los diabticos tipo 1 y diabticos tipo 2 tratados con insulina, que en los que reciben antidiabticos orales. Factores de riesgo: Edad >40 aos. Diabetes de >10 aos de evolucin. Presencia de neuropata, vasculopata o artropata. lceras o amputaciones previas. Deformidad o hiperqueratosis en pies. Mal control metablico. Obesidad. Disminucin de la visin. Higiene deficiente de los pies. Bajo nivel cultural y/o socioeconmico.

2. DIAGNSTICO.
HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA: Deteccin de pie de alto riesgo. La inspeccin de los pies se har en cada visita cada 2 meses o como mnimo 4 veces al ao. VALORACIN NEUROLGICA DEL PIE: Exploracin clnica del pie neuroptico: disestesias, parestesias, dolor, anestesia, piel caliente y normocoloreada, pulsos presentes, callosidades, lceras indoloras localizadas en zonas de sobrecarga rodeadas por hiperqueratosis. Sensibilidad dolorosa y trmica Sensibilidad vibratoria: vibracin de un diapasn (128 Hz), sobre el dedo gordo del pie o la cabeza del primer metatarsiano.

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Sensibilidad propioceptiva: reflejo aquleo. Estudios electrofisiolgicos: medicin de la velocidad de conduccin nerviosa. VALORACIN VASCULAR DEL PIE: Exploracin clnica del pie isqumico: claudicacin intermitente, dolor nocturno o en reposo que cede con el declive, pie fro con ausencia de pulsos, piel brillante sin pelo y cornificacin de las uas, palidez al elevar el miembro y retraso en el llenado venoso (>25 seg), lceras dolorosas con zonas necrticas y gangrena. Pulsos pedios, tibiales posteriores, poplteos y femorales. Indice tensional (presin sistlica maleolo/presin sistlica hmero). Los valores normales son mayores o iguales a 1. Si <0.3 estamos ante un grado avanzado de isquemia. Pletismografa: curvas de volumen de pulso. Tensin transcutnea de O2 y CO2: mtodo indirecto para valorar la perfusin sangunea cutnea mediante impedanciometra. Tiene valor pronstico en el pie infectado. Angiografa: se reserva para planificar ciruga de revascularizacin.

CLASIFICACIN DE LAS LESIONES: CLASIFICACIN DE WAGNER


GRADO 0 GRADO 1 No hay lesiones abiertas. Se considera pie de riesgo. Puede presentar callos, fisuras, hiperqueratosis... lcera superficial que no llega a tejido celular subcutneo. Puede haber celulitis superficial. Suele aparecer en la superficie plantar, en la cabeza de los metatarsianos o en espacios interdigitales. lcera profunda que penetra tejido celular subcutneo afectando tendones y ligamentos. No osteomielitis, ni abscesos. lcera profunda complicada, con manifestaciones infecciosas. Osteomielitis, artritis sptica y/o absceso. Gangrena localizada o necrotizante parcelar. Aparece en talones, dedos o zonas distales del pe. Gangrena extensa.

GRADO 2

GRADO 3 GRADO 4 GRADO 5

En general los grados 0-3 suelen ser neuropticos y los 4-5 neuroisqumicos.

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En las lesiones de grados 3,4 5, se debern realizar pruebas para descartar osteomielitis: radiografa simple(no es til para la deteccin precoz), gammagrafa sea, tomografa axial computada o resonancia magntica nuclear. Se deben realizar tambin cultivos de las lceras y en ocasiones fistulografas.

3. TRATAMIENTO GENERAL:
Control metablico: previene o enlentece la progresin de la neuropata aunque es insuficiente para el control de la arteriopata perifrica. Medidas higinicas. Tratamiento especfico del pie neuroptico o isqumico. Antibioterapia siempre que existan signos de infeccin (inflamacin o exudado). TRATAMIENTO ESPECFICO SEGN GRADOS DE WAGNER
Deformidades seas: prtesis de silicona, plantillas, calzado ortopdico, ciruga ortopdica. Tratamiento Ua incarnata: calzado ortopdico, indicaciones de limpieza y cuidado de las uas. Tratamiento quirrgico preventivo. si es recidivante. Grado 0 Hiperqueratosis, callos, o grietas: crema hidratante con lanolina o urea (Eucerin , Hiperico , Profilcrem ).

Grado 1

Medidas ortopdicas para disminuir la presin sobre la zona ulcerada. Cultivo y antibiograma. Antibioterapia segn resultados. Infeccin presente: antibiograma y tratamiento segn cultivo. Desbridamiento precoz, cura tpica y antibioterapia sistmica. Infeccin profunda que precisa hospitalizacin. Desbridamiento extenso habitualmente quirrgico. Drenaje de colecciones. Uso de antibioterapia intravenosa. Valorar componente isqumico Amputacin menor. Ciruga revascularizadora. Amputacin mayor (abarca 1/3 distal de pierna).

Grado 2

Grado 3

Grado 4 Grado 5

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4. TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL POR DIAGNSTICO.


PIE DIABTICO NO TRATADO PREVIAMENTE DE EXTENSIN LIMITADA: Clindamicina 300mg/6h VO. Amoxi-clav 875m/8h VO. Ofloxacino 400mg/12h VO o Ciprofloxacino 500mg/12h VO. PIE DIABTICO CRNICO, RECURRENTE, EXTENSO, GRAVE: Cefoxitna 2g/8h Ciprofloxacino 750mg/12h Ciprofloxacino 400mg/12h + Clindamicina 300mg/6h. Infeccin grave: Imepenem 0,5g/6h Meropenem 1g/78h. OSTEOMIELITIS: Enfermedad leve: tratamiento ambulatorio. Amoxi-clav 875mg/8h VO. Enfermedad grave: tratamiento intrahospitalario: Imipenem 0,5g/6h Meropenem 1g/8h Cefepima 2g/12h + Metronidazol 0,5g/6h Aztreonam 2g/8h+ Vancomicina 1g/12h +Metronidazol 0.5g/6h IV.

5. TRATAMIENTO QUIRRGICO.
Si la ulcera no responde al tratamiento conservador en algunos das, el paciente debe derivarse al cirujano vascular para realizacin de angiografa que permita descartar estenosis u obstruccin arterial susceptible de angioplastia transluminal percutnea o ciruga reconstructiva o la simpatectoma lumbar cuando no hay posibilidades de revascularizacin. En otros casos remitir a ciruga plstica para desbridamientos amplios y posibilidad de injertos en una segunda fase tras curacin de la infeccin. En los casos de extensa necrosis tisular o fracaso del resto de opciones teraputicas estar indicada la amputacin. En casos de osteomielitis el paciente debe ser valorado por ciruga ortopdica-traumatolgica para valoracin de amputacin o reseccin sea.

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COMPLICACIONES CRNICAS: Macrovasculares Peralta M., Roa C.


1. INTRODUCCIN.
Las complicaciones crnicas macrovasculares de la DM se caracterizan por un desarrollo precoz y acelerado de aterosclerosis a distintos niveles. Comprenden la enfermedad cardiovascular, la enfermedad cerebrovascular y la macroangiopata perifrica de miembros inferiores. Son las complicaciones ms frecuentes en el diabtico y las que se asocian a mayor morbimortalidad.

2. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
La enfermedad cardiovascular (ECV), constituye la primera causa de morbimortalidad en los pacientes con diabetes mellitus. La ECV es 2 a 4 veces ms frecuente en la poblacin diabtica, que en la poblacin general. Esta no es solo ms frecuente, sino que se presenta ms precoz y rpidamente y con una severidad mucho mayor. La prevalencia de ECV es an mayor en las mujeres diabticas llegando a ser 4.5 veces ms frecuente que en la poblacin no diabtica. En muchas ocasiones presentan isquemia silente. El riesgo cardiovascular en la poblacin diabtica se incrementa cuando se asocia a otros factores de riesgo tales como: Hipertensin arterial. Hiperlipemia. Obesidad. Hbito tabquico. Resistencia a la insulina. Anormalidad en la funcin plaquetaria. Alteraciones en la coagulacin de la sangre. Hiperhomocisteinemia. La presencia de microalbuminuria o proteinuria es un importante factor de prediccin de mortalidad total y de ECV en los diabticos.

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La neuropata autnoma cardiaca es un indicador de mal pronstico con respecto a complicaciones CV. En cuanto al tratamiento de la cardiopata isqumica la revascularizacin mediante angioplastia con o sin stent en pacientes diabticos, tiene peores resultados que la revascularizacin quirrgica. Se ha demostrado que la hiperglucemia en la fase aguda de un sndrome coronario agudo empeora el pronstico tanto a corto como a largo plazo, por lo que se recomienda el control exhaustivo con infusin continua de insulina iv. DIAGNSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA EN DIABTICOS No existe un acuerdo unnime sobre cuando realizar pruebas diagnsticas de cardiopata isqumica en pacientes diabticos. Una posibilidad sera realizarlas en los siguientes casos: Sntomas cardiolgicos tpicos o atpicos. ECG basal sugestivo de isquemia o infarto. Macroangiopata perifrica o carotdea. Vida sedentaria en >35 aos cuando se planea comenzar un ejercicio intenso. Dos o ms de los siguientes factores de riesgo, adems de la DM: Dislipemia. Hipertensin arterial. Tabaquismo. Historia familiar de cardiopata isqumica prematura. Micro o macroalbuminuria positiva. TEST INDICADOS PARA EL DIAGNSTICO: ECG: en el 50% de los casos en pacientes coronarios, en periodos intercrisis, es normal. Ergometra: su especificidad, sensibilidad y valores predictivos dependen en gran parte de la prevalencia de la enfermedad en la poblacin estudiada. En pacientes asintomticos diabticos con algn factor de riesgo aadido, la especificidad es baja y si hay positividad elctrica se debera confirmar con una segunda tcnica. Sin embargo, una prueba negativa tiene un alto valor predictivo negativo. Gammagrafa miocrdica de perfusin: es la prueba incruenta ms til para detectar isquemia miocrdica silente. Se realizar si hay signos de isquemia en la ergometra o si sta no se puede realizar.

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Ecocardiograma: detecta reas hipo o acinticas. Ecocardiograma de estrs: de similar fiabilidad que la gammagrafa de perfusin. Coronariografa: si se observan reas de hipoperfusin miocrdica en gammagrafa/ecocardio-estrs. En el paciente diabtico sintomtico: Dolor torcico atpico con ECG normal: prueba de esfuerzo. Angina leve y ECG normal: gammagrafa de perfusin o ecocardiograma de estrs. Angina atpica y alteraciones en ECG basal: gammagrafa de perfusin o ecocardiograma de estrs. Angina inestable, IAM, angina asociada a ICC o alteraciones isqumicas claras en el ECG: remitir al paciente al cardilogo para posible coronariografa. En el paciente diabtico asintomtico: Existencia de enfermedad vascular perifrica o cerebral, inicio de un programa de ejercicio fsico intensivo, cambios de poca magnitud en el ECG o dos o ms factores de riesgo CV: prueba de esfuerzo (si no est limitada por anomalas en el ECG en condiones basales o existe incapacidad para realizar efercicio fsico). ECG con signos de IAM o isquemia o ECG anormal pero no de isquemia clara: gammagrafa de perfusin o ecocardiograma de estrs. OBJETIVOS DEL ABORDAJE MULTIFACTORIAL DEL PACIENTE DIABTICO. Dislipemia: colesterol-LDL<100mg/dl, excepto en los diabticos en prevencin primaria y sin nefropata y un riesgo CV<20% en 10 aos.Triglicridos<150mg/dl. Colesterol-HDL>40mg/dl en hombres y >50mg/dl en mujeres. Tabaquismo: abstinencia absoluta. Hipertensin arterial: TA<130/80 mmHg. Hiperglucemia: HbA1c<6% para reducir complicaciones macrovasculares (<7% para las microvasculares). Obesidad: IMC<27kg/m2 Ausencia de microalbuminuria.

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3. ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA


Incidencia cuatro veces superior a la poblacin general, presentndose a una edad ms temprana, con lesiones ms extensas y progresin ms rpida. Afectacin preferentemente distal, principalmente en vasos tibiales y peroneos, estando normalmente preservados los vasos del pie. ESTADOS CLNICOS DE FONTAINE Estado I Estado II Frialdad, hormigueos, parestesias, calambres, palidez cutnea, alteracin de faneras. Caudicacin intermitente: IIa: no incapacitante (a >150m). IIb: incapacitante (a <150m). Dolor en reposo.

Estado III

Estado IV Lesiones trficas (lceras, gangrena). La isquemia crtica engloba los estados III y IV. Diagnstico: anamnesis y exploracin clnica, pruebas complementarias (ndice tensional mediante doppler, pletismografa, tensin transcutnea de O2-CO2 y arteriografa si est indicada la ciruga de revascularizacin). Tratamiento: Medidas higienico-dietticas: abstinencia tabquica y ejercicio fsico aerbico regular. Tratamiento farmacolgico: han demostrado su utilidad la aspirina (100-325 mg/da), el clopidogrel (75 mg/da) y la pentoxifilina (500 mg/8h) solos o en combinacin. En las situaciones de isquemia crtica en las que no existe la posibilidad de revascularizacion quirrgica o si sta fracasa, se pueden emplear las prostaglandinas. El tratamiento anticoagulante nicamente estara indicado en situaciones de riesgo trombtico elevado: trombosis arterial aguda recidivante, reagudizaciones severas de isquemias crnicas grado III-IV, prevencin de retrombosis despus de la fibrinolisis o cardiopata embolgena. Ciruga de revascularizacin: en los grados de isquemia IIb, III y IV se debe realizar una arteriografa para diagnstico de lesiones

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susceptibles de tratamiento revascularizador. Son indicaciones absolutas los grados III y IV, mientras que es indicacin relativa el grado IIb siempre que limite la vida del paciente.

4. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Incidencia de dos a cuatro veces superior a la poblacin general. Menor incidencia de alteraciones hemorrgicas y de accidentes isqumicos transitorios. Mayor afectacin del territorio vertebrobasilar que carotdeo. Clnica, diagnstico y tratamiento igual a la poblacin no diabtica.

5. RECOMENDACIONES DEL USO DE LA ASPIRINA EN DIABTICOS.


Como prevencin secundaria en diabticos con antecedentes de cardiopata isqumica, arteriopata perifrica o accidente cerebrovascular isqumico. Como prevencin primaria considerar en diabticos con alguno de los siguientes factores de riesgo: Historia familiar de enfermedad cardiovascular. Hbito tabquico. Hipertensin arterial. Obesidad(IMC>27.3 en mujeres y >27.8 en varones). Micro o macroalbuminuria. Hiperlipemia: colesterol>200mg/dl, LDL-colesterol>100mg/dl, HDL-colesterol<45mg/dl en varones o <55mg/dl en mujeres, triglicridos>150mg/dl. Edad mayor de 40 aos.

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TRATAMIENTO: Dieta y ejercicio Martn I., Pins P.


La actitud teraputica frente a la DM debe incluir: Educacin diabetolgica Elaboracin de un plan diettico Recomendacin de la prctica de ejercicio fsico Tratamiento farmacolgico: El tratamiento de la DM tipo 1 se basa en la insulinoterapia en rgimen intensivo junto con el apoyo de la dieta y el ejercicio. Consejos del Consenso Europeo para la eleccin de tratamiento en la diabetes mellitus tipo 2. Se ha de iniciar tratamiento farmacolgico, cuando tras 3 meses de dieta y ejercicio, mantiene glucemia basal >110 mg/dl y HbA1c>6.5%. Adems debemos controlar el resto de factores de riesgo cardiovascular: dislipemia, hipertensin arterial, tabaquismo, obesidad. OBJETIVO: mantener el peso ideal con un aporte adecuado de nutrientes y contribuir al control metablico (glucemia, presin arterial y dislipemia), debiendo ser siempre bien aceptada por el paciente.

1. DISTRIBUCIN DE PRINCIPIOS INMEDIATOS.


Hidratos de carbono: 40-60%. Deben ser de absorcin lenta (legumbres, verduras, pasta, fculas). Un 15 % pueden ser de absorcin ms rpida (frutas). Evitar el consumo de uvas, pltanos, cerezas, higos, chirimoyas, nsperos, ciruelas. Se puede utilizar azcar comn siempre y cuando se contabilice como una racin ms. Grasas: 30-35% con la siguiente distribucin: 10-15% de cidos grasos monoinsaturados; puede aumentarse al 20% en no obesos con hipertrigliceridemia y aumento de VLDL <10 % de cidos grados poliinsaturados <10 % de cidos grasos saturados; en pacientes con LDL>100mg/dl debe ser<7% No debe superarse 300 mg de colesterol cada da. Protenas: 10-20 %. Se recomienda 0.8-1g/kg /da; habr que aumentarlas en el anciano, embarazo y la lactancia (1-1.2g/kg/da) y disminuirlas en la nefropata diabtica (0.8gr/kg/da)

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Fibra: Sera conveniente un consumo de 20-35 g/da. Micronutrientes: si la dieta es adecuada no es necesaria su suplementacin Sodio: evitar cantidades excesivas; aproximadamente 1000mg/ 1000kcal; en HTA <2400mg/da y en i.renal <2000mg/da

2. CALORIAS
Se administran las necesarias para mantener un adecuado estado nutricional en funcin de la edad, la valoracin nutricional, la actividad laboral y el ejercicio fsico. En situaciones como el embarazo y lactancia o si existe patologa asociada (infeccin) es necesario aumentar el aporte energtico En general se recomienda: Caloras basales: 20-25 Kcal/kg (peso deseable) Adicin de caloras segn la actividad fsica: sedentaria, moderada o intensa; se deben incrementar en un 30, 50 y 100% respectivamente Ajustes especficos: aadir 300kcal/da durante el embarazo aadir 500kcal/da durante la lactancia aadir 500kcal/da para aumentar 0.5 kg de peso semanal o restarlas para perderlo Se aconseja realizar 5-6 tomas diarias: desayuno, media maana, comida, merienda, cena y antes de dormir.

3. CONSEJOS PRCTICOS.
Los alimentos para diabticos no aportan ninguna ventaja y no deben recomendarse Si un paciente diabtico tratado con inhibidores de la glucosidasa intestinal presenta una hipoglucemia, los nicos refrescos tiles para remontarla seran: la Fanta, tnica Kas y Bitter kas dado su contenido en glcidos que no dependen de las disacaridasas intestinales para su absorcin. Abstencin alcohlica, sobre todo si est en tratamiento con sulfonilureas o insulina, ya que se aumenta el riesgo de hipoglucemia.

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4. EJERCICIO FISICO.
Debe considerarse de forma independiente en ambos tipos de diabetes. DIABETES MELLITUS TIPO 1. Objetivos principales: optimizacin individual del control metablico y mejora de los factores de riesgo cardiovascular Tipo de ejercicio: es ms recomendable el ejercicio aerbico. La frecuencia cardiaca mxima debe ser igual a 220 menos la edad del paciente, y no debe sobrepasarse el 60-70% del mximo. Duracin: 30-40 min. Frecuencia: 3-4 veces/semana Estrategias para evitar hipoglucemias relacionadas con el ejercicio: Medir siempre glucemia previa: si es <100mg/dl tomar suplemento antes de empezar; si es >250mg/dl medir c.cetnicos, si son positivos administrar insulina rpida y suspender el ejercicio; si son negativos retrasar el comienzo. Iniciar el ejercicio 1-2 horas tras las comidas. En caso de no estar prximo a las comidas realizar un aporte extra de 25-30gr de hidratos de carbono. Si la duracin va a ser >30 minutos, debe reducirse la dosis de insulina previa en un tercio o la mitad.En caso de tener implantada una bomba, debe reducirse a la mitad el bolo e interrumpir la insulina basal. Vigilar zona de inyeccin teniendo en cuenta que en brazos y piernas, por el ejercicio, su absorcin es mayor. DIABETES MELLITUS TIPO 2. Beneficios: Disminuye glucemia durante y despus del ejercicio Mejora la sensibilidad a la insulina Mejora HbA1c, perfil lipdico, HTA y la funcin cardiovascular Caractersticas del ejercicio: Tipo: aerbico (en neuropata severa natacin, en caso de retinopata severa no realizar Valsalva) Intensidad: comenzar con 50% de la capacidad aerbica mxima Frecuencia: 4 veces/semana Momento del da: la maana es preferible por menor predisposicin a la hipoglucemia. En pacientes con hiperglucemias postprandiales se recomienda caminar tras las comidas Valoracin inicial: se debe realizar exploracin fsica completa para la deteccin de posibles complicaciones. En los >35 aos se debe realizar siempre prueba de esfuerzo

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TRATAMIENTO: Antidiabticos orales. Martn I., Valero MA.


Los consejos del Consenso Europeo para el tratamiento de la DM tipo 2 recomiendan iniciar tratamiento farmacolgico cuando tras tres meses de correcto tratamiento diettico se mantiene glucemia basal>110mg/dl o HbA1c>6,5%. Clasificacin de los frmacos hipoglucemiantes: Reguladores de la secrecin de insulina Sensibilizadores a la accin de la insulina Retrasan la absorcin intestinal de hidratos de carbono Sulfonilureas Secretagogos de accin rpida Biguanidas Tiazolidindionas Inhibidores de las -glicosidasas

1. FRMACOS REGULADORES DE LA SECRECIN DE INSULINA


Indicados cuando el paciente presenta an buena reserva pancretica y no existe resistencia insulnica como principal caracterstica Existen dos grandes grupos: las SFO y los secretagogos de accin rpida; estos ltimos tienen como principales ventajas: rapidez de accin (actan sobre la fase precoz de secrecin de insulina y por lo tanto son capaces de disminuir el pico hiperglucmico postprandial) y posibilidad de empleo en insuficiencia renal, por su excrecin biliar (repaglinida/nateglinida) En su eleccin debemos valorar: la rapidez de inicio, duracin de accin, su va de metabolizacin y excrecin y sus efectos secundarios

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PRINCIPIO ACTIVO

NOMBRE COMERCIAL

DOSIS INICIAL 2.5-5mg

DOSIS CONTRAINDICACIONES MXIMA ADVERTENCIAS 15 mg Insuficiencia heptica o renal Alergia a sulfamidas Pueden producir hipoglucemia (mayor cuanto + vida media)

Glibenclamida DAONIL EUGLUCON NORGLICEM Glipizida Glicazida MINODIAB GLIBENESE DIAMICRON

2.5mg 40-80mg 1mg 15mg 1.5mg

40mg 240mg 6mg 120mg 16mg Puede emplearse en i.renal leve Accin rpida Puede emplearse en i.renal Menor riesgo de hipoglucemia

Glimepirida(0) AMARYL RONAME Gliquidona GLURENOR Repaglinida(1) NOVONORM

Nateglinida(2)

STARLIX

60mg

180mg

(o) Dosis nica diaria (1) Efecto mximo a los 60min. Desaparece a las 4h. Comenzar con 0.5mg antes de cada comida principal. Si estaba previamente tratado comenzar con 1mg (2) Solamente aprobada en combinacin (pte su aprobacin prxima en monoterapia).Pico de accin a los 45min

2. FRMACOS SENSIBILIZADORES A LA ACCIN DE LA INSULINA.


Existen dos grandes grupos: las biguanidas (metformina), que disminuyen la produccin heptica de glucosa y las tiazolidindionas, que actan a nivel de tejido adiposo y msculo esqueltico favoreciendo su captacin. Indicados si existe resistencia insulnica (pptido C>2.7ng/ml). Las biguanidas son consideradas como primer tratamiento de eleccin en el paciente obeso (Efecto anorexgeno; no se asocian a aumento de peso) No estimulan la secrecin de insulina endgena y por lo tanto no producen hipoglucemias Mejoran perfil lipdico, al inhibir la liplisis a nivel del tejido adiposo (Principalmente la pioglitazona)

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PRINCIPIO ACTIVO Metformina(1)

NOMBRE COMERCIAL

DOSIS INICIAL

DOSIS CONTRAINDICACIONES MXIMA ADVERTENCIAS 2500 mg Contraindicada en i.renal y situaciones agudas (riesgo de acidosis lctica) Intolerancia GI 8 mg 45 mg Reducen resistencia insulnica en tejidos perifricos Contraindicadas en enf. heptica Aumento de peso

DIANBEN 850 850 mg

Rosiglitazona Pioglitazona

AVANDIA ACTOS

4 mg 15 mg

(1) Debe suspenderse 48horas antes y despus de contraste yodados y en intervencin quirrgica + Los efectos metablicos de las tiazoledindionas, por su mecanismo de accin a nivel de receptores intranucleares, tardan en objetivarse entre 3-6 semanas

3. FRMACOS QUE RETRASAN LA ABSORCIN INTESTINAL DE MONOSACRIDOS.


Son los inhibidores de las -glucosidasas, por lo que retrasan la absorcin intestinal de glucosa, siendo discretamente tiles en el control de la hiperglucemia postprandial. Producen importantes efectos secundarios gastrointestinales (flautulencia, dolor abdominal, diarrea). Ocasionalmente: hipertransaminasemia En el caso de presentar hipoglucemia nunca debe corregirse con azcares complejos Comercializados: Glumida, Glucobay, Diastabol

4. FRACASO SECUNDARIO A ADO. Tratamiento combinado.


Denominamos fracaso secundario a hipoglucemiantes orales cuando un paciente no cumple los objetivos glucmicos despus de un ao con dosis mximas de ADO en que s los cumpla. La incidencia es del 7-10 % por ao, y es ms frecuente con debut de DM en la juventud, delgados y los que presentan glucemias y hemoglobinas glicosidadas elevadas, en el momento del diagnstico. A los 10 aos las SU slo son tiles en un 30 % de los pacientes. ACTITUD ANTE FRACASO A SULFUNILUREAS. Si existe hiperglucemia leve de ayuno, podemos mantener la SFO y aadir insulina nocturna. Estara indicado en pacientes >35 aos,

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con <10-15 aos de evolucin, basal <250 mg/dl, peso normal o sobrepeso y buena reserva insulnica. Si existe hiperglucemia postprandial puede suspenderse la SFO e instaurar tratamiento con un secretagogo de accin rpida. Otra opcin, aunque con menor eficacia en el momento actual sera asociar algn inhibidor de las alfa-glucosidasas En pacientes con sobrepeso, aadir metformina o tiazolidindiona Si a pesar de estas modificaciones el paciente continua con HbA1c>7% en dos revisiones debe procederse a la insulinizacin (excepto en pacientes con corta esperanza de vida y asintomticos) Existen diferentes pautas, pero la ms recomendada actualmente es comenzar con dos dosis de insulina bifsica (p.ej: 30:70), administrando 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena. Si la cena se hace tardamente, se adelantar a la merienda la dosis nocturna. FRACASO A BIGUANIDAS. Aadir secretagogo de accin rpida, SU, tiazolidindiona o inhibidor de alfa-glucosidasa Aadir insulina nocturna a dosis inicial de 0.2 UI/Kg o suspender biguanidas administrando insulina. OPCIONES TERAPEUTICAS PARA EL TRATAMIENTO COMBINADO Aprobadas por la FDA: Sulfonilureas +Metformina Sulfonilureas +Acarbosa Sulfonilureas + Tiazolidindionas Repaglinida/Nateglinida +Metformina Tiazolidindionas+Insulina (no autorizada en Europa) Respaldadas por ensayos clnicos: Sulfonilureas o metformina +insulina nocturna Tiazolidindionas+metformina

5. NUEVOS FRMACOS EN DESARROLLO.


GLP-I: es una hormona peptdica gastrointestinal que se libera en respuesta a la hiperglucemia y se comporta como un potente secretagogo de insulina. Necesita administracin subcutanea (corta vida media) y aumenta PA

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Pramlintide:anlogo de amilina que retrasa el vaciamiento gstrico y disminuye la secrecin de glucagon Acipimox Somatomedina y anlogos (octreotide): efecto antagonista sobre hormonas contrareguladoras IGF-I, para situaciones de resistencia insulnica (acelera la progresin de la retinopata y neuropata establecidas.) ALGORITMO TERAPEUTICO EN LA DM TIPO 2

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TRATAMIENTO: Insulina. Martn I., Valero MA.


1. INDICACIONES DEL TRATAMIENTO INSULNICO.
DM tipo 1 Pacientes con DM tipo 2 que a pesar de un correcto cumplimiento diettico y de tratamiento con dosis mxima de HGO, presentan en dos revisiones HbA1c>7%. Cetoacidosis diabtica o descompensacin hiperosmolar Diabetes gestacional, cuando fracasa la dieta.Tambin durante la lactancia. Insuficiencia renal o heptica severa. DM tipo 2 en situaciones de estress: infeccin, traumatismo, ciruga, tto corticoideo Diabetes secundaria a patologa pancretica
TIPOS DE INSULINA. FARMACOCINTICA Insulina Nombre comercial Inicio de accin Pico de accin 5-10 min. 30 min. Duracin Anlogo Novorapid flexpen Aspart,Lispro Humalog Rpida. Intermedia. Ultralenta Actrapid Humulina regular Insulatard (1) Humulina NPH Lantus(glargina) Detemir(2) 30 min - 2 horas. <3 horas. 2-4 horas. <6 horas.

45-60 min. 2-3 horas.

4 - 8 horas. No pico max.

12-14 horas. <36 horas.

(1) Dispositivos comercializados: Flexpen, Innolet. (2) An no comercializado en Espaa

Insulinas bifsicas: existen en el mercado distintos preparados premezclados con porcentajes fijos de: Insulina rpida y NPH: proporciones de 30/70. (Mixtard y Humulina) Insulina lispro y NPL: 25/75 y 50/50 (Humalog Mix 25, 50) Insulina aspart bifasica: 30/70 (NovoMix 30 Flexpen)

2. CLCULO DE LA DOSIS.
En el paso de HGO a insulina se suele comenzar con 0.20.3U/kg/da. En algunos casos se requieren 0.5U/kg/da. Es recomendable, en la mayora de los casos, insulinizar con una insulina bifsica

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Si la pauta es en dos dosis se suele dividir la dosis total en 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena Pautas de insulinoterapia intensiva: PAUTA INTENSIVA EN TRES DOSIS
30 ANTES 30 ANTES 30 ANTES 3 DOSIS DESAYUNO COMIDA CENA R R R+NPH Cuando desayuno, comida y cena estn estn lo suficientemente juntos (<5-6h) para ser cubiertos slo con rpida. Cuando la comida y la cena estn muy separadas. Cuando el desayuno y la comida estn muy separada. Cuando el desayuno, comida y cena estn muy separados.

R R+NPH R+NPH *AoL+NPH *AoL+NPH

R+NPH R R+NPH AoL Ao L+NPH

R+NPH R+NPH R+NPH

A o L+NPH Cuando desayuno, comida y cena estn muy juntos. AoL+NPH Cuando el desayuno y la cena estn muy separadas.

R:Rpida, NPH:Intermedia, A:asprt, L:Lispro, * Las ultrarrpidas deben ser administradas inmediatamente antes de las comidas

Utilizacin de cuatro dosis. Si a pesar de las pautas anteriores existe hiperglucemia basal, pasaremos la insulina intermedia a las 00.00 h (inyeccin en regin gltea). Esta pauta puede evitar tambin la hipoglucemia de las 3.00 h. Antes de modificar la pauta habr que descartar alteraciones dietticas y/o del ejercicio y/o estrs y observar la tendencia (no los datos puntuales). Algunos desajustes se corrigen fcilmente modificando el horario de la inyeccin. No es conveniente modificar en una sla visita la dosis de varias inyecciones. Insulinorresistencia (necesidad > 200 UI o > 1.5 UI/kg/da).

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3. FACTORES QUE MODIFICAN LA ABSORCIN.


Zona anatmica de inyeccin: mxima velocidad de absorcin en el abdomen y mnima en muslo o nalga. Descartar siempre zonas de lipodistrofia Ejercicio en la zona de inyeccin:aumenta la velocidad de absorcin Flujo sanguineo subcutaneo: la absorcin es ms rpida con el masaje, ducha, bao Dosis: absorcin ms lenta cuanto mayor sea el volumen Profundidad de la inyeccin: mayor velocidad a mayor profundidad Anticuerpos antiinsulina ALGORITMOS PRCTICOS DE MANEJO

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4. PROTOCOLO TERAPEUTICO DEL PACIENTE DIABTICO SOMETIDO A CIRUGA


Evaluacin preoperatoria: antes de la intervencin debe valorarse el tipo de diabetes, el grado de control metablico previo, el tratamiento realizado y la existencia de complicaciones tardas PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN CIRUGA MENOR O ANTE TCNICA DIAGNOSTICA INVASIVA: Intervenir por la maana, si es posible, estando en ayunas desde la noche anterior Determinar glucemia capilar antes de la intervencin y cada 2-4 horas No administrar nada por va oral antes de la IQ ni hasta que pruebe tolerancia Pauta de insulinoterapia: Paciente en tratamiento diettico o con HGO: No dar el HGO por la maana (en caso de estar en tratamiento con metformina suspenderla 48 horas antes; si se ha utilizado contraste i.v. no reintroducirla hasta pasadas 48 horas) Si necesitara insulina durante la ciruga hacerlo segn la siguiente pauta:

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Glucemia(mg/dl) <200 200-250 250-300 >300

Insulina rpida Nada 4U 6U Cambiar a pauta i.v.

Paciente en tratamiento insulnico: Administrar la mitad de su dosis habitual de insulina intermedia (NPH) Instaurar una perfusin de suero glucosado al 5% a pasar en 5 horas, realizando control de glucemia capilar cada 2 horas Si glucemia < 80mg/dl: cambiar a suero glucosado al 10% Si glucemia> 250mg/dl: aadir 6 U de insulina rpida en el suero PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN CIRUGA MAYOR Permanecer en ayunas desde la noche anterior a la ciruga, que deber realizarse preferentemente por la maana. El da de la intervencin quirrgica suprimir el HGO o insulina habitual, aunque la intervencin se realice por la tarde. Antes de la ciruga hacer glucemia y potasio en sangre. Durante la ciruga y las primeras horas de postoperatorio el control de glucemia capilar debe realizase cada hora, y posteriormente cada 2-4 horas, hasta estabilizacin de la glucemia. Desde primera hora de la maana, administrar de forma simultanea (en Y) una solucin de 500ml de SS al 0,9% con 50U de insulina rpida y 500ml de SG al 5% (en caso de ser cardipata al 10%), con bomba de infusin, segn el siguiente ritmo:
Glucemia (mg/dl) SS +Insulina <70 71-100 101-150 151-200 201-250 251-300 >300 5 ml/hora 10 15 20 30 40 60 SG al 5% 150 ml/hora 125 100 75 50 SG al 10% 75 ml/hora 50

MANUAL DE ENDOCRINOLOGA Y NUTRICIN 57

Mantener esta pauta hasta que el paciente tolere alimentos. Reanudar entonces el HGO o su insulina s.c. habitual. No suspender la infusin i.v. de insulina hasta 2 horas despus de la primera dosis de insulina s.c.

5. OBJETIVOS DE CONTROL.
HbA1c Glucemia preprandial Glucemia postprandial Presin arterial LDL-colesterol HDL-colesterol (1) Triglicridos (2) < 7% 90-130 mg/dl < 180 mg/dl < 130/80 mmHg < 100 mg/dl > 40 mg/dl < 150 mg/dl

Adaptado de American Diabetes Association (ADA); Diabetes Care 26 (Suppl 1),2003 1. En las mujeres debe incrementarse este objetivo en 10mg/dl 2. NCEP/ATPIII establece que en caso de triglicridos >200mg/dl debe emplearse el HDLcol. El objetivo es<130mg/dl *Estos objetivos deben ser siempre adaptados a la situacin del paciente

CONTROL DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR. Hipertensin arterial: Objetivo: PA< 130/80mmHg Screening: medir siempre la PA en todas las visitas (incluyendo la ortosttica para descartar neuropata autonmica); en caso de ser 130/80mmHg siempre debe confirmarse con una segunda determinacin en un da diferente. Tratamiento: Pacientes con una PAS entre 130-139mmHg o PAD: 8089mmHg deben iniciar tto no farmacolgico durante un periodo de 3 meses. En caso de no alcanzar los objetivos de control deben instaurarse tto farmacolgico. Pacientes con PA 140/90mmHg deben comenzar tto farmacolgico (siempre asociado a modificacin de los hbitos de vida) Puede comenzarse tto con IECAs, -bloqueantes o diurticos. Si los IECAs no son tolerados pueden cambiarse por ARA-II.Especificaciones: En pacientes con DM tipo 1, con/sin HTA, con microalbuminuria, los IECAs frenan la progresin a nefropata.

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En pacientes con DM tipo 2, HTA y microalbuminuria los IECAs y ARAII frenan la progresin a macroalbuminuria. En caso de macroalbuminuria, nefropata o insuficiencia renal los ARAII estn claramente indicados. En pacientes > 55 aos, con/sin HTA, pero con otro factor de riesgo CV, se recomienda el empleo de IECAs, si no existe contraindicacin. En pacientes con IAM la asociacin de -bloqueantes reduce la mortalidad. Monitorizar niveles de potasio y funcin renal en pacientes en tto con IECAs o ARAII. Dislipemia Objetivo: LDL-colesterol <100mg/dl; triglicridos <150mg/dl y HDL-colesterol>40mg/dl (50mg/dl en las mujeres) Tratamiento: Inicialmente: modificacin de los hbitos dietticos (reducir ingesta de grasas saturadas y colesterol) y estilo de vida (prctica de ejercicio fsico regular). En caso de no alcanzar objetivos instaurar tratamiento farmacolgico. Las estatinas son indicadas como primera lnea de tratamiento para reducir el LDL-colesterol El tto con fibratos en pacientes con HDL bajo reduce el nmero de eventos cardiovasculares. Estn indicados como primera lnea de tratamiento en la hipertrigliceridemia Indicaciones de tratamiento con aspirina (75-325mg/da): Adultos con DM y afectacin macrovascular (prevencin secundaria) Prevencin primaria en pacientes40 aos con DM y al menos otro FR cardiovascular (valorar su uso en pacientes entre 30-40 aos) No administrar en <21 aos por riesgo de Sd. de Reye ni en caso de contraindicacin para el empleo de AAS SEGUIMIENTO: Autoanlisis: se aconseja la realizacin de un perfil completo (6 puntos: antes y 2 horas despus de desayuno, comida y cena) al menos una vez al mes. En caso de debut o mal control metablico se aconseja realizarlo semanalmente. Una autodeterminacin debe

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ser realizada siempre que el paciente se encuentre mal para deteccin de hipo/hiperglucemia. En caso de glucemias>360mg/dl deben analizarse cuerpos cetnicos en orina Contenido de las visitas de control. Anamnesis: Antecedentes patolgicos personales (slo preguntar en la 1 revisin). Antecedentes familiares, especialmente factores de riesgo cardiovascular (slo en revisiones anuales). Sntomas de complicaciones crnicas. Sntomas de hipoglucemia, sndrome cardinal, genitourinarias y otras incidencias desde la ltimas revisin. Anlisis del cuaderno de autocontrol. Refuerzo de educacin diabetolgica. Exploracin. En la visita inicial y anualmente: exploracin general, incluyendo peso, BMI y PA. Hay que tener especial atencin en los pies (pulsos, lesiones), ROT y sensibilidad vibratoria, boca, zonas de inyeccin insulnica, auscultacin cardiaca y carotdea y fondo de ojo. En cada revisin evaluaremos el peso, BMI, presin arterial y realizaremos exploracin guiada por la sintomatologa. Exploraciones complementarias. Inicial y anual: Hb A1c, creatinina, glucosa, transaminasas, lipidograma, TSH, aclaramiento de creatinina, microalbuminuria, EKG. Revisiones: Hb A1c, creatinina, glucosa, transaminasas. Perioricidad. DM 1: Trimestralmente si presenta buen control. DM 2: Semestralmente si presenta buen control.

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DIABETES GESTACIONAL Alvarez F., Garca G.


1. CONCEPTO.
La diabetes gestacional complica un 2-5% de las gestaciones. Se define como aquella intolerancia a los hidratos de carbono que es identificada por primera vez durante la gestacin. Normalmente se diagnostica en el segundo trimestre, que es cuando aumenta la resistencia insulnica materna. Los principales factores de riesgo que se han implicado en el desarrollo de diabetes gestacional son: Historia familiar de diabetes. Diabetes gestacional previa. Historia obsttrica con macrosomias fetales, malformaciones fetales, polihidramnios, abortos de repeticin, prematuridad, o mortalidad perinatal previa. Obesidad. Edad superior a 25-30 aos (antes de los 20 aos: prevalencia de 0,5%, entre los 25 y 30 aos: prevalencia del 2% y por encima de los 35 aos alcanza el 4%). HTA. Grupo tnico de alto riesgo: afroamericanas, asiticas, indias americanas. Hbito tabquico. No obstante, un 50% de las diabticas gestacionales no tienen factores de riesgo conocidos.

2. DIAGNOSTICO.
Una de las estrategias diagnsticas ms admitida hasta el presente se basa en las recomendaciones del IV Workshop Internacional sobre Diabetes Gestacional celebrado en 1998. TEST DE SCREENING: TEST DE OSULLIVAN: ADA (2003) y IV International Workshop: Se debe realizar una valoracin del riesgo de desarrollar diabetes gestacional al inicio del embarazo. Realizar SOG 50 gr en el primer trimestre en pacientes de alto riesgo (obesidad, antecedentes de diabetes gestacional, historia familiar de diabetes mellitus, grupo tnico de alto riesgo)

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Se administran 50 g glucosa oral y se determina la glucemia plasmtica a la hora, sin tener en cuenta la existencia de ayuno previo o no. Se considera positivo si dicha glucemia es superior a 140 mg/dl. Si es negativo pero existen factores de riesgo, se repite en el test en la 24-28 semana. En estos pacientes de alto riesgo, se podra omitir el test de despistaje y hacer directamente un test diagnstico en el primer trimestre con una SOG con 75 100 grs. En pacientes con bajo riesgo (edad < 25 aos, IMC normal, no antecedentes de DG ni DM familiar, grupo tnico de bajo riesgo), no es necesario realizar ningn test. En pacientes con riesgo moderado hacer el test entre la 24 y 28 semana. OMS (1998) No se debe realizar test de despistaje en ningn caso. DIAGNSTICO DE DIABETES GESTACIONAL: ADA (2003) Y IV INTERNATIONAL WORKSHOP: Se realiza a toda gestante con un test de screening positivo o en el primer trimestre en pacientes de alto riesgo. Son necesarios 3 das previos de dieta con ms de 150 gramos de carbohidratos y un ayuno previo de 8-14 horas. Se puede realizar mediante SOG de 100 grs de glucosa, considerando positivo el test si 2 o ms valores de glucemia superan los propuestos por Carpenter y Coustan en 1982 (basal 95, 1h: 180, 2h: 155, 3h: 140 mg/dL) o del National Diabetes Data Group en 1979 (basal 105, 1h: 190, 2h: 165, 3h: 145 mg/dL). Tambin se puede realizar con una SOG de 75 grs, considerando positivo el test si 2 o ms valores de glucemia superan: basal: 95, 1h:180 y 2 horas 155 mg/dL. Se diagnostica diabetes gestacional si la glucemia basal es superior a 140 mg/dl, sin necesidad de realizar sobrecarga. Si slo un valor positivo en la sobrecarga, se repite posteriormente en el embarazo. OMS (1998) Se realizar en el primer trimestre de la gestacin en pacientes de alto riesgo (edad elevada, historia previa de intolerancia glucdica, antecedentes de macrosoma, obesidad, antecedentes familiares de DM, tnia de alto riesgo). Si no presentara factores de alto riesgo, se realizar en todas las gestantes entre la 24 y 28 semana. El test diagnstico consiste en la realizacin de una SOG con 75 grs, considerando positivo si glucemia basal 126 o a las 2 horas 200 mg/dL.

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Entre 140-200 mg/dL a las 2 horas se diagnostica de intolerancia a los hidratos de carbono. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DIABETES GESTACIONAL
GESTANTES EXAMINADAS OMS Selectivo: 1er trim Universal 24-28 se. SCREENING DIAGNSTICO

No necesario SOG (75 g): basal > 126. 2h: > 200. Intolerancia si 140-200 a las 2h

IV-WS/ Selectivo. Alto riesgo No necesario SOG (75 g): 95, 180, 155 ADA-2003 1er trim. Medio: 24-28 sem Si bajo reisgo SOG (100 g)1: 95, 180, 155, 140.
1 Criterios de Carpenter y Coustan, que tienen en cuenta la conversin de sangre total a plasma venoso en presencia de un Hto ms bajo como el de la embarazada.

3. COMPLICACIONES.
La principal complicacin de la diabetes gestacional es la macrosoma fetal. Se define como peso al nacer por encima del percentil 90 para el sexo, la raza y la edad gestacional o bien un peso al nacer mayor de 4000 g.Son fetos con aumento de grasa abdominal, organomegalia que afecta fundamentalmente al hgado, bazo y corazn y maduracin sea acelerada. Tienen un riesgo alto de traumatismo en el parto por distocia de hombros, con riesgo de fractura de clavcula, parlisis de Erbs o del plexo braquial, cefalohematoma, hemorragia intracraneal, asfixia, etc.. En la patogenia de la macrosoma se ha implicado el hiperinsulinismo fetal, segn la hiptesis de Pedersen, segn la cual, la glucosa atraviesa la barrera placentaria y estimula la produccin de insulina por el pncreas fetal y la hiperplasia de la clula beta pancretica. La hiperinsulinemia fetal es responsable del excesivo crecimiento fetal, as como de posibles hipoglucemias neonatales debidas al cese del paso placentario de glucosa.

4. TRATAMIENTO.
En los ltimos quince aos se ha demostrado de forma convincente que un estricto control metablico de la gestante con diabetes es de gran importancia para la prevencin de las complicaciones maternas y fetales. Los objetivos propuestos por el IV Workshop Internacional sobre Diabetes Gestacional son: Glucemia preprandial <95 mg/dl. Glucemia 1h postprandial <140 mg/dl.

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Glucemia 2h postprandial <120 mg/dl. HbA1C <6,5%. Cetonuria negativa en ayunas. Para conseguir estos objetivos, es indispensable el autocontrol por parte de la paciente, el tratamiento diettico y en ocasiones farmacolgico. AUTOCONTROL. La madre con diabetes gestacional debe realizar controles de glucemia capilar tanto pre como postprandiales. Si la paciente est en tratamiento insulnico debe realizar alrededor de 4 controles/da (incluir siempre postprandiales).Si la paciente est en tratamiento diettico pueden realizarse los controles a das alternos.Es necesario descartar la existencia de cetonuria a diario, en ayunas por la maana o si glucemia superior a 250 mg/dl. La determinacin de glucosuria es poco til en el embarazo porque se produce un aumento del filtrado glomerular y una disminucin de la reabsorcin tubular mxima de glucosa, por lo que cierto grado de glucosuria es normal. DIETA. El embarazo normalmente plantea unas demandas adicionales de consumo de 300-400 Kcal/da por encima de las necesidades basales. No deben prescribirse dietas encaminadas a la reduccin de peso durante el embarazo por el alto riesgo de provocar cetosis. Debe aconsejarse una dieta pobre en azcares solubles a la gestante diabtica. Las caloras a administrar dependern del peso de la paciente previo a la gestacin: Si IMC < 18.5: 36-40 Kcal/kg/da Si IMC entre 18.5-25: 30 kcal/Kg/da Si IMC entre 25-40: 24 Kcal/Kg/da Si IMC > 40: 12 Kcal/Kg/da La distribucin de las caloras en hidratos de carbono, proteinas y grasas deben ser similares a los de la poblecin general. Se recomienda entre 20-35 grs/da de fibra. Se deben administrar suplementos de hierro (30 mg/da) a partir de la 12 semana y de cido flico (400 mcg/da) preconcepcionalmente y en los 2 primeros meses de gestacin. INSULINA. Son criterios para la insulinizacin en la diabetes gestacional: Glucemias por encima de los objetivos de control en 2 o ms ocasiones en un intervalo de dos semanas. Macrosoma fetal.

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No se recomienda el empleo de anlogos de insulina de accin ultrarrpida, aunque tampoco ha sido demostrado un posible efecto teratognico. Todas las sulfonilureas estn contraindicadas durante el embarazo puesto que pasan la placenta e inducen hipersecrecin de insulina, adems de su posible efecto teratognico, por lo que deben ser retirados antes de la concepcin o tan pronto como se conozca sta. No es segura la utilizacin de biguanidas ni acarbosa dado que no existen estudios que apoyen su empleo.

5. PRONSTICO.
En las pacientes con diabetes gestacional se aconseja hacer SOG con 75 g a los 3 meses del parto. Despus se aconseja hacer SOG bianual. Siguiendo este procedimiento, un 5% de las pacientes son diagnosticadas de diabetes mellitus tipo 2 en el postparto inmediato y 20% se diagnostican de intolerancia oral a carbohidratos. El riesgo anual de conversin a diabetes tipo 2 est entre un 2 y un 10%. Un nuevo embarazo aumenta tres veces el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en el futuro. El riesgo de recurrencia de diabetes gestacional en prximos embarazos supera el 30%. Por todo ello, es necesario dar consejos sobre dieta, ejercicio y control de factores de riesgo cardiovascular para prevenir o retrasar la aparicin de diabetes en esta poblacin de riesgo.

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