Seminario: Urgencias en Oncología

Dra. Pilar Alonso Martínez

aquellas situaciones agudas en las que potencialmente está en

peligro la integridad o la vida del paciente.

directa o indirectamente relacionadas con el tumor o

su tratamiento.
 El Diagnóstico Diferencial debe incluir situaciones no relacionadas
con su diagnóstico oncológico.
Una urgencia oncológica puede ser la primera manifestación de una
neoplasia.
5-10% de los pacientes que acuden a urgencias son pacientes
oncológicos.
Alto porcentaje de ingresos debido al desconocimiento en el servicio
de urgencias de la patología oncológica.

Caso Clínico 1
Mujer, 45 años de edad.
AP: Ca mama intervenido y tratado con adyuvancia QT-RT
en 2006 (estadio IIIC). En 2011 es diagnosticada de
metástasis óseas, comenzando tratamiento hormonal + ácido
zoledrónico. Recibe varias líneas de tratamiento QT
posteriormente por progresión.
Cefalea (mañana
Nausea
y noche)

Vomito Visión borrosa

Trastornos del
Diplopía
equilibrio
Historia Clínica

Exploración física
Edema de papila bilateral Rigidez de la nuca Convulsiones

Hemiparesia Ataxia Dificultad para el calculo,

lenguaje o escritura

Herniación

Cefalea intensa Vomito Parálisis del 3er par

Dilatación pupilar
Bradicardia Hemiparesia coma
unilateral
 Diagnóstico:
Hidrocefalia
Edema vasogénico
Efecto de masa

TC con RM del
contraste encéfalo

NO
RM
Punción
c/gadolinio:
lumbar
Metástasis
Leptomeníngeas

TAC y RMN:
Tratamiento:
Debe iniciarse cuanto antes

1. CORTICOIDES A DOSIS ALTAS:

El cuadro puede revertir en las primeras 48 h

2. ANTICOMICIALES: solo si existen convulsiones

3. TRATAMIENTO ESPECÍFICO (si IK<40%: abstención)

a) CIRUGÍA: 1-4 M1 cerebrales supratentoriales, sin otras metástasis sistémicas con buen
estado general. Se debe seguir de RTE.
b) RADIOTERAPIA: Es el tratamiento de elección
RTE: holocraneal en M1 múltiples y completando a la cirugía y/o radiocirugía.
RADIOCIRUGÍA: 1-3 M1 de <3 cm, supra e infratentoriales, combinada con RTE
holocraneal.
c) Quimioterapia generalmente no indicada por no sobrepasar la barrera hematoencefálica.
d) Si herniación valorar manitol + derivación o válvula.

Evolución
Durante el ingreso sufrió crisis convulsiva autolimitada y sin
repercusión neurológica.
Tratamiento:
Corticoides
Antiepilépticos
Analgésicos
Antieméticos
Radioterapia holocraneal. 3 Gy/s x 10 sesiones

Finalmente, tras control sintomático, es alta a domicilio.

Caso Clínico 2
Varón, 68 años.
AP:
EPOC con oxigenoterapia domiciliaria.
Exfumador.
Ca. no microcítico de pulmón ( epidermoide) estadio IV, en
tratamiento QT actual.

Dolor en hemitórax derecho de 3-4 días de evolución que

no cede con analgesia de primer escalón.
Tos.
Hemoptisis progresiva.
Astenia intensa.
Empeoramiento estado
general.
Historia Clínica
Exploración física

Síntomas:
Taquicardia
TA: 90/70
Afebril
Saturación basal 89%
Palidez piel y mucosas.
Disnea que aumenta con decúbito
Hipofonesis hemitórax derecho
Tos y hemoptisis en aumento
 Objetivos
Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y
oxigenación.
Estabilización hemodinámica.
Instauración de medidas terapéuticas generales para frenar
la hemoptisis.
Localización del sitio de sangrado y determinar si el
paciente es candidato a medidas intervencionistas que incluyan
cirugía.

¡¡ NO OLVIDAR!!: tratamiento con

mayores posibilidades curativas en la
hemoptisis es
 Tratamiento
MEDIDAS GENERALES:
Medidas posturales (reposo cama semisentado, decúbito lateral
sobre el lado afecto).
Sedación suave y alivio de la disnea.
Oxigenoterapia humidificada por mascarilla.
Reposición de la volemia, con sueroterapia IV y transfusión si
precisa.
Corrección de las posibles alteraciones de la coagulación.
Antitusígenos (Codeína 30 mg / 6 h).

Tratamiento:
Fibrobroncoscopia: localiza el sangrado + maniobras locales para el
control del mismo: lavados con suero salino frio, instilaciones de
vasopresina o de coagulantes tópicos. Si la lesión responsable del
sangrado es distal puede realizarse taponamiento bronquial (balón de
Fogarty).También: láser y electrocauterio.
Arteriografía: embolización del punto sangrante.
Radioterapia hemostásica.
Evolución:
Durante estancia en urgencias presenta HEMOPTISIS MASIVA (> 600cc al día
o > 50-75 cc por hora) y síntomas de hipovolemia e insuficiencia respiratoria
aguda.
Se decide:
Informar a la familia.
Sedación ( Midazolam, Morfina).
No dejar solo al paciente
Limpieza de la habitación

Caso Clínico 3
Mujer de 44 años

Astenia y tos.

En Junio 2012 en PET-TC enfermedad diseminada con nódulos

pulmonares, adenopatías mediastínicas múltiples, afectación
ósea y hepática de primario desconocido.

Anatomía patológica: Ca. Epidermoide Pulmón E IV

Edema facial.
Edema MMSS.
Edema Cervical.
Historia Clínica

Exploración física
 Edema Edema de
Disnea facial c/ extremidad
eritema superior

Distensión
Dolor de
Tos venosa
cuello
superior

Si afectación de nervio o tráqueal

Disfonía

Estridor

Disfagia

Dolor de
espalda.
Diagnóstico:
Rx de tórax: Masa para traqueal o mediastínica de lado derecho

TC: Extensión de la enfermedad

AngioTAC/Doppler: Trombosis

Broncoscopia
Aspiración con aguja fina
Histología:
Extirpación-biopsia de un ganglio supraclavicular
Biopsia dirigida por TC

TAC cervico-torácico con contraste IV: adenopatías

mediastínicas paratraqueales, en ventana aortopulmonar,
hiliares derechas y subcarinales de tamaño significativo. Las
adenopatías mediastínicas engloban la vena cava
superior comprimiéndola y obstruyéndola. Además
trombo hipodenso en la unión de la vena subclavia
derecha con la yugular que obstruye la luz vascular aunque
no completamente. Abundante circulación colateral con
marcado aumento de calibre del sistema ácigos-hemiácigos.
 ¡AGOTAR LAS POSIBILIDADES DE AP!

Tratamiento:
1. TRATAMIENTO ESPECÍFICO ANTITUMORAL
RADIOTERAPIA: De elección en el ca.no microcítico de pulmón.
QUIMIOTERAPIA: De elección en ca. microcítico de pulmón, germinomas y
linfomas.

2. ANGIOPLASTIA Y STENT, eficaz en:

CASOS RESISTENTES O DE INTENCIÓN RÁPIDA
CASOS NO TUMORALES (trombosis de la vena cava secundaria a catéteres
centrales, causa no maligna más frecuente de SVCS).
Hay que completar el tratamiento con heparina IV y fibrinolisis (urokinasa,
estreptokinasa y activador del plasminógeno).

3. TRATAMIENTO COADYUVANTE
1. Dieta sin sal. 2. Elevación de la cabecera (45º). 3. Oxigenoterapia. 4. Furosemida 20-
40 MG IV /6-8 h. 5. Dexametasona 4-8 mg/8 horas.
Evolución
Paciente con SVCS y trombosis de subclavia, fue valorada por
Cirugía Vascular que pautan anticoagulación ( HBPM)
descartándose otro tipo de actitud por su parte. Recibió
tratamiento radioterápico, con mejoría parcial.
Ingresó para inicio de QT: neutropenia febril, pancitopenia,
citotóxica, tombopenia...
Mala evolución y síntomas refractarios, progresión de
enfermedad: imposibilidad para tratamiento QT.
Se traslada a la Unidad de Cuidados Paliativos.

Caso Clínico 4
Mujer de 41 años sin antecedentes personales de interés.
Comienza en Julio del 2013 con dolor progresivo en
columna cervical y un nódulo en mama derecha
RMN de mama: nódulo mama derecha BIRADS 6
AP: carcinoma ductal infiltrante grado 2.
Dolor intenso a nivel cervical que no
cede con analgesia de tercer escalón
pautada.

Parestesia MMSS de 12 horas de

evolución.
Historia Clínica

Exploración física
 Pérdida de fuerza y Torpeza motora
Dolor sensibilidad

Parestesias Perdida del control de

esfínteres (Lumbosacro)

MIOTOMOS:
L2 Flexión cadera (m. psoasiliaco)
L3 Extensión rodilla (m. cuadriceps)
L4 Flexión tobillo (m. tibial anterior)
L5 Extensión dedo gordo (m.extensor largo d.g.)
S1 Extensión tobillo (m. triceps sural)
Diagnóstico:
Rx simple de columna

Lesión vertebral blástica o lítica

asociada.

TAC/Gammagrafía/RM
(elección)
para establecer nivel de
compresión medular

Rx. Columna cervical: no se observaban alteraciones.

RMN de columna cervical: masa de características
agresivas centrada en C2 que destruye hueso, compromete
parcialmente la vía aérea y ocasiona estenosis del canal
medular sin datos de mielopatía. Es compatible con
metástasis de cáncer de mama.
RMN

Dexametasona:
Bolo + 4mg/6hr
Tratamiento.

Radioterapia: 90%
casos
Laminectomía
descompresiva.

Control del dolor.

¿Quimioterapia?

DEBE TRATARSE INMEDIATAMENTE

(24-48h)
 Evolución
Intervenida en el Servicio de Neurocirugía realizando
extirpación parcial de la lesión metastásica cervical.

Corticoterapia + 10 sesiones de radioterapia ( 30 Gy)

sobre región cervical.

Control total del dolor y recuperación neurológica.

Tratamiento con hormonoterapia con buena evolución.

Importancia del conocimiento sobre

las urgencias oncológicas:
Todos pasamos por el servicio de urgencias
independientemente de la especialidad elegida.

Ayudan a un diagnostico clínico rápido que repercute en

calidad de vida y pronóstico del paciente.
Pregunta 235 MIR 2011
Paciente de 60 años diagnosticada de neoplasia de mama hace 10 años.
Realizó tratamiento con radioquimioterapia y posteriormente
hormonal durante 5 años. Un estudio con gammagrafía ósea realizado
por dolores óseos politópicos demostró la presencia de óseas.
Actualmente está en tratamiento con opioides menores y AINEs con
buen control del dolor. Acude a consulta por cefalea que no cede con la
actual analgesia realizando una TC cerebral que muestra imágenes
compatibles con metástasis cerebrales. En relación al tratamiento del
dolor indique la CORRECTA:
a)Se debe cambiar a opioides mayores.
b)Se deben administrar las dosis extras de opioides que sean necesarias.
c)Se deben añadir corticoides.
d)Se debe cambiar a un opioide mayor y mantener los AINEs.
e)Se debe ingresar al paciente para tratamiento endovenoso con opioide
mayor.

Pregunta 134 MIR 2012

¿Cuál de las siguientes combinaciones de fármacos
analgésicos INCORRECTA si aplicamos el tratamiento
escalonado de la OMS?:
a)Paracetamol, tramadol y dexametasona.
b)Naproxeno, morfina de liberación retardada y gabapentina.
c) Ketorolaco, morfina y tramadol.
d)Ácido acetilsalicílico, ketorolaco y tramadol.
e)Metadona, dexametasona y paracetamol.
Pregunta 132 MIR 2012
132. Hombre de 60 años acude a urgencias por crisis
comicial. Ex-fumador desde hace 3 años, sin otros
antecedentes de interés. Una TAC evidencia
metástasis múltiples. ¿Cuál es el origen más
probable?
a) Cáncer de cabeza y cuello.
b) Cáncer de pulmón.
c) Cáncer de vejiga urinaria.
d) Cáncer de colon.
e) Cáncer de páncreas.

Pregunta 121 MIR 2012

121. ¿Cuál es el tratamiento de la obstrucción
intestinal por carcinomatosis peritoneal en la fase
terminal de la enfermedad?
a) Sonda nasogástrica, aspiración continua, sueroterapia
intravenosa.
b) Cirugía desobstructiva.
c) Alimentación parenteral total y laxantes.
d) Administración por vía subcutánea de morfina, buscapina,
haloperidol y octreótido.
e) Dieta absoluta y sueros por vía intravenosa o subcutánea