RADIOLOGIA Y MEDICINA FISICA ESPECIAL

CURSO 2020-2021

Dr. Ricardo Ruano Pérez

rruano@saludcastillayleon.es
RADIOLOGIA Y MEDICINA FISICA ESPECIAL Curso
2020-2021

S 2: Cirugía radioguiada. Técnica del ganglio centinela, ROLL y SNOLL.

(GI: M 27.10.20 a las 11,30 en A6 / GII: X 4.11.20 a las 12,30 en A6, Dr. Ruano)
 GANGLIO CENTINELA

GANGLIO CENTINELA Definición & Principios

 El ganglio/s que es el primero en recibir drenaje linfático desde el tumor.
 Primer sitio posible de metástasis linfática de la lesión primaria.
 Su estatus histopatológico predice el estatus de los otros ganglios
regionales.
 La ausencia de mtxs implica evitar disecciones ganglionares innecesarias.
Aumenta la tasa de identificación de metástasis linfáticas ocultas
Identifica drenaje linfático no predecible

El estado ganglionar de los tumores sólidos es

factor pronóstico y predictor de recaídas y
supervivencia global.
 BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA

INDICACIONES TECNICA

 Cáncer de mama  Radiotrazador

 Melanoma
 Cáncer cabeza y cuello  Inyección del
 Ca. vulva Radiotrazador
 Ca. cérvix
 Ca. endometrio  Adquisición de imágenes
 Ca. próstata (dinámico / estático, precoz /
 Ca. pene tardío, planar / spect/ spect-tc)
 Ca. colorrectal
 Ca. estómago  Marcaje cutáneo
 Ca. tiroides
 Localización
intraoperatoria
 BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA

RADIOTRAZADOR
 Radiotrazador IDEAL
–Máxima captación en ganglio centinela
–Escasa retención en lugar de inyección
–Mínima distribución a ganglios secundarios

 Nanocoloides de albúmina humana marcados con 99mTc (10-150 micras)

INYECCION DEL
RADIOTRAZADOR
 Depende del tipo de tumor
 Lo mejor es Peritumoral o
Intratumoral

 Melanoma: subdérmico
 BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA

ADQUISICION DE IMAGENES

 Imágenes estáticas a partir 20-30 min. de la inyección.

 Planares y SPECT-TC
 Ejemplo: cáncer de mama
 BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA

ADQUISICION DE IMAGENES
 Melanoma: realizar estudio dinámico, planares y SPECT-TC
 BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA
MARCAJE EN LA PIEL  Marcar en la piel la proyección del GC.

LOCALIZACION
INTRAOPERATORIA
 Localización correcta del GC.
 BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA
LOCALIZACION
INTRAOPERATORIA

GC teñido tras inyección periareolar de

azul isosulfan (técnica combinada 99mTc y
Cáncer de Mama
colorante).
Sonda gammadetectora
 BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA
LOCALIZACION
INTRAOPERATORIA
 BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA

INDICACIONES TECNICA

 Cáncer de mama  Radiotrazador

 Melanoma
 Cáncer cabeza y cuello  Inyección del
 Ca. vulva Radiotrazador
 Ca. cérvix
 Ca. endometrio  Adquisición de imágenes
 Ca. próstata (dinámico / estático, precoz /
 Ca. pene tardío, planar / spect/ spect-tc)
 Ca. colorrectal
 Ca. estómago  Marcaje cutáneo
 Ca. tiroides
 Localización
intraoperatoria
 BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA
MAMA

MAMARIA INTERNA

BILATERAL
 BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA
MAMA

NO DRENAJE
REINYECCION

POST-QTN
 BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA
MELANOMA
 BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA
MELANOMA
 BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA
MELANOMA

H&P: complete
History and
Physical
examination
MELANOMA
CLASIFICACIÓN
TNM

AJCC Cancer Staging Manual

8ª edición 2017
MELANOMA
CLASIFICACIÓN
TNM
MELANOMA
ESTADIFICACION
MELANOMA

INDICACION DE LA BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA

 Estadio I y II
 A partir de tumores T1b con factores de riesgo:
 Indice mitótico >2/mm2 (joven); invasión linfovascular
 Siempre en situaciones N0
MELANOMA

RUTAS DE DRENAJE

 Por lo general las rutas de drenaje se correlacionan con la

ubicación del melanoma:

 Cabeza y Cuello: mismo lado de la lesión

 Extremidades Superiores: codo, axila
 Tronco: axilas y/o ingles
 Extremidades inferiores: rodilla, raiz muslo, ingles

 El GANGLIO CENTINELA será en cada área de drenaje

 En ocasiones aparecen drenajes aberrantes

258190 Varón de 77 años ya intervenido de Melanoma temporal izquierdo. BSGC.
Procedencia: HURH. Cirugía Plástica. Dr. Núñez.
MELANOMA

Ganglio centinela preauricular izquierdo. Ganglio

secundario caudal al anterior. Recomendamos la
exéresis de ambos ganglios marcados.
1670690 Varón de 41 años ya intervenido de Melanoma pie izquierdo. Breslow 3mm.
Ampliación de márgenes y BSGC. Procedencia: HURH. Cirugía Plástica. Dr. Núñez.
MELANOMA

No drenaje rodillas

La gammagrafía muestra un
ganglio centinela inguinal
izquierdo (que se marca con
rotulador en la piel en
proyecciones anterior y lateral
izquierda) y un ganglio inguinal
izquierdo secundario. Se observa
tambien paso
del radiotrazador a estaciones
ganglionares iliaca y aorticas.
1670690 Varón de 41 años ya intervenido de Melanoma pie izquierdo. Breslow 3mm.
Ampliación de márgenes y BSGC. Procedencia: HURH. Cirugía Plástica. Dr. Núñez.
328106 Varón de 57 años ya intervenido de Melanoma en hemitórax dcho. Breslow 1,8mm. Clark IV.
Ampliación de márgenes y BSGC. Procedencia: HURH. Cirugía Plástica.
MELANOMA
328106 Varón de 57 años ya intervenido de Melanoma en hemitórax dcho. Breslow 1,8mm. Clark IV.
Ampliación de márgenes y BSGC. Procedencia: HURH. Cirugía Plástica.
328106 Varón de 57 años ya intervenido de Melanoma en hemitórax dcho. Breslow 1,8mm. Clark IV.
Ampliación de márgenes y BSGC. Procedencia: HURH. Cirugía Plástica.

DESCRIPCION DE LA EXPLORACION
Se explica la prueba al paciente y éste firma el consentimiento informado.
Dosis: 4.5 mCi de 99mTc – NANOCOLOIDE.
Inyección: subcutánea, pericicatricial, en hemitórax derecho.
Imágenes: centradas en tórax.
Estudio gammagráfico dinámico, en proyecciones anterior y posterior,
inmediatamente p.i. Imágenes planares estáticas en proyecciones anterior y lateral derecha a los
20 y 60 min p.i.
Estudio tomográfico SPECT/CT a los 70 min p.i.
Se completa el estudio con imágenes tardias centradas en ingles en proyecciones anterior y
posterior.
HALLAZGOS
La gammagrafía muestra un ganglio centinela axilar derecho (que se marca con rotulador en la piel
en proyecciones anterior y lateral derecha).
No se observan ganglios centinela en otros territorios.
CONCLUSION
Ganglio centinela axilar derecho.
 BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA

MAMA - MELANOMA

 DIGESTIVO: ESOFAGO, GASTRICO, COLON

 ENDOCRINO: TIROIDES
 CABEZA Y CUELLO
 GINECOLOGICO: ENDOMETRIO, CERVIX, VULVA
 UROLOGICO: PROSTATA, RENAL, VEJIGA
 DIGESTIVOS: ESOFAGO
 Alto potencial de malignidad
 Tipos Histológicos: carcinoma escamoso, adenocarcinoma (Barrett)
 Supervivencia a los 5 años tras esofaguectomía según AJJC-2010:
ESCAMOSO: 65% estadío I, 45% estadío II, 20% estadio III, 10%
estadio IV.
ADENOCARCINOMA: 75% estadío I, 40% estadío II, 20% estadio
III, 10% estadio IV.
 Alta incidencia de metástasis ganglionares (45%)
 Drenaje Linfático multidireccional desde la lesión primaria:
desde áreas cervicales hasta abdominales.
 Tratamiento Quirúrgico altamente agresivo: disecciones ganglionares
extensas.
DIGESTIVOS: ESOFAGO – INDICACIONES GC
cT1: invade lámina
propia, muscularis
mucosa o submucosa
cT2: invade
muscularis propia
INYECCION
SUBMUCOSA (endoscopia)
99mTc-tin colloid
150MBq, 2ml
4 cuadrantes alrededor
del tumor
Gammagrafía a las 3-4
horas

Validation Study of Radio-Guided Sentinel Lymph Node Navigation in Esophageal Cancer.

Takeuchi H, Fujii H, Nobutoshi A et al. Annals of Surgery 2009; 249:757-763.
Validation Study of Radio-Guided Sentinel Lymph Node Navigation in Esophageal Cancer.
Takeuchi H, Fujii H, Nobutoshi A et al. Annals of Surgery 2009; 249:757-763.
 SLN - SLN +
NON
38 20
SLN -
NON 4
SLN + 9
(2pT3)

Validation Study of Radio-Guided Sentinel Lymph Node Navigation in Esophageal Cancer.

Takeuchi H, Fujii H, Nobutoshi A et al. Annals of Surgery 2009; 249:757-763.
DIGESTIVOS: GASTRICO- Características-
 90% adenocarcinoma.
 Supervivencia a los 5 años según AJJC 2010:
global 15-20%, 55% si localizado en estómago.
71% estadío IA, 57% estadío IB, 46% estadio IIA, 33% estadio IIB,
20% estadio IIIA, 14% estadío IIIB, 9% estadio IIIC, 4% estadio IV.
 Factores Pronósticos: cirugía, grado invasión pared (T),
metástasis ganglionares.
 Drenaje Linfático: clasificación PTD
DIGESTIVOS: GASTRICO

1- ARTERIA GASTRICA IZQUIERDA l-GA: estaciones 1 y 7, y 2/3 izdos estación 3.

2- ARTERIA GASTRICA DERECHA r-GA: estaciones 5 y 8a, 1/3 dcho estación 3.
3- ARTERIA GASTROEPIPLOICA DCHA r-GEA: estaciones 4 y 6.
4- ARTERIA GASTROEPIPLOICA IZDA l-GEA: estación 4sa y 4sb.
5- ARTERIA GASTRICA POSTERIOR p-GA: estación 11p.

PTD classification: proposal for a new classification of gastric cancer location based on physiological
lymphatic flow.
Kinami S, Fujimura T, Ojima E et al. Int J Clin Oncol 2008; 13:320-329.
DIGESTIVOS: GASTRICO
PTD CLASIFICACION

Zona Proximal (P)

* Línea que une el punto de la
primera rama descendente de la
arteria gástrica izquierda con la
zona entre las arterias
gastroepiploicas dcha e izda.

Zona Transicional (T)

* Arco que dista 8cm del píloro.
Zona Distal (D)

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO RECOMENDADO SEGÚN PTD

sT1N0 > sT2 o sN1
P Gastrectomía Proximal D1 Gastrectomía Proximal D2
T Gastrectomía Transversa D1 Gastrectomía Distal (2/3) D2
D Gastrectomía Distal (1/2) D1 Gastrectomía Distal (1/2) D2

PTD classification: proposal for a new classification of gastric cancer location based on physiological
lymphatic flow.
Kinami S, Fujimura T, Ojima E et al. Int J Clin Oncol 2008; 13:320-329.
DIGESTIVOS: GASTRICO

Cáncer en curvatura mayor- cuerpo Cáncer en curvatura menor- cuerpo

inferior: drenaje a compartimento de la medio: drenaje a compartimento de la
arteria gastroepiploica derecha arteria gástrica izquierda

PTD classification: proposal for a new classification of gastric cancer location based on physiological
lymphatic flow.
Kinami S, Fujimura T, Ojima E et al. Int J Clin Oncol 2008; 13:320-329.
DIGESTIVOS: GASTRICO- indicaciones-técnica-
cT1: invade lámina
propia, muscularis
mucosa o submucosa
cT2: invade
muscularis propia
INYECCION SUBMUCOSA
111MBq 99mTc-nanocoloide
< 80nm (1ml)
111MBq 99mTc-sulfuro
coloidal <50nm
4 cuadrantes alrededor del
tumor
Gammagrafía precoz 15-
30min y tardía 4-24h.
Lymphatic Drainage Routes of the Gastric Cardia visualized by Lymphoscintigraphy
Cense HA, Sloor GW, Klaase JM et al. J Nucl Med 2004;45:247-252
DIGESTIVOS: GASTRICO- indicaciones-técnica-
cT1: invade lámina
propia, muscularis
mucosa o submucosa
cT2: invade
muscularis propia
INYECCION SUBMUCOSA
111MBq 99mTc-nanocoloide
< 80nm (1ml)
111MBq 99mTc-sulfuro
coloidal <50nm
4 cuadrantes alrededor del
tumor
Gammagrafía precoz 15-
30min y tardía 4-24h.
Lymphatic Drainage Routes of the Gastric Cardia visualized by Lymphoscintigraphy
Cense HA, Sloor GW, Klaase JM et al. J Nucl Med 2004;45:247-252
DIGESTIVOS: GASTRICO- resultados-

TÉCNICA COMBINADA:
MEJORES RESULTADOS
Sentinel Lymph Node Biopsy for Gastrointestinal Cancers.
Bembenek A, Gretschel S, Schlag PM J.Surg. Oncol. 2007; 96:342-352.
DIGESTIVOS: COLON-características-
 La estadificación ganglionar del cáncer de colon depende del número de ganglios
extirpados/estudiados. La cirugía (hemicolectomía dcha-izda; sigmoidectomía)
incluye disección de los mesos donde se incluyen los ganglios.
 Existe una amplia proporción de recaídas ganglionares atribuíbles en la
mayoría de los casos a una estadificación incompleta.
 En los estudios publicados en la bibliografía existe una amplia variabilidad en
indicaciones (tamaño tumoral) y en la técnica empleada (isotópica-azul) que hacen
que la Biopsia del Ganglio Centinela se cuestione.
 El objetivo del Ganglio Centinela no es evitar linfadenectomías, sino identificar
aquellos ganglios que precisan un estudio más exhaustivo (IHQ)
DIGESTIVOS: COLON-resultados

Cuestiona la utilidad del GC

Sentinel Lymph Node Biopsy for Gastrointestinal Cancers.

Bembenek A, Gretschel S, Schlag PM J.Surg. Oncol. 2007; 96:342-352.
 DIGESTIVOS: COLON-
Could lymphatic mapping and sentinel node biopsy provide oncological providence for local
resectional techniques for colon cancer? A review of the literature.
BMC Surg. 2008 Sep 24;8:17. Cahill RA, Leroy J, Marescaux J.
Sentinel node mapping does not improve staging of lymph node metastasis in
colonic cancer.
Dis Colon Rectum. 2008 Jun;51:891-6. Faerden AE, Sjo OH, Andersen SN, et al.
Department of Digestive Surgery, Akershus University Hospital, University of Oslo.
Improving staging accuracy in colon and rectal cancer by sentinel lymph node mapping:
a comparative study.
Eur J Surg Oncol. 2009 Oct;35:1065-70. van der Zaag ES, Buskens CJ, Kooij N, et al.

Ultrastaging of sentinel lymph nodes (SLNs) vs. non-SLNs in colorectal cancer--do we

need both?
Am J Surg. 2010;199:354-8.Wiese D, Sirop S, Yestrepsky B, et al.
Department of Surgical Oncology, Michigan State University, Flint, MI, USA.

CONCLUSIONS: The chance of finding additional metastases by ultrastaging of all

non-SLNs is extremely low (<1%) and of little benefit.
ENDOCRINO: TIROIDES-características-
 La cirugía es la terapia más efectiva en pacientes con cáncer de tiroides.
 La estadificación ganglionar se cuestiona las linfadenectomías con vaciamientos
extensos salvo el compartimento central al realizar la tiroidectomía.
 Objetivo de la aplicación del Ganglio Centinela: permitir una mayor exactitud en la
estadificación y en la terapia, facilitando la efectividad del posterior tratamiento con
131Yodo.

Sentinel Node Detection in Patients with Thyroid Carcinoma: A Meta-analysis.

World J Surg 2008;32:1961-7. Raijmakers P, Paul M, Lips P.
ENDOCRINO: TIROIDES-características-
 La cirugía es la terapia más efectiva en pacientes con cáncer de tiroides.
 La estadificación ganglionar se cuestiona las linfadenectomías con vaciamientos
extensos salvo el compartimento central al realizar la tiroidectomía.
LA TECNICA
 Objetivo de la aplicación del GanglioISOTOPICA MEJORuna mayor exactitud en la
Centinela: permitir
QUE EL
estadificación y en la terapia, COLORANTE
facilitando AZUL EN
la efectividad delLA
posterior tratamiento con
131Yodo. DETECCION DEL GANGLIO
CENTINELA
96% VS 83%

Sentinel Node Detection in Patients with Thyroid Carcinoma: A Meta-analysis.

World J Surg 2008;32:1961-7. Raijmakers P, Paul M, Lips P.
ENDOCRINO: TIROIDES-técnica-
INYECCION INTRATUMORAL RESULTADOS
(ecoguiada)
• 1 Ganglio en un 17%
99mTc-nanocoloide
• 2 Ganglios 33%
4-7MBq, 0.1-0.3ml (Cx a 3-4h)
• 3 Ganglios 50 %
120 MBq (Cx día siguiente)
•100% compartimento
Gammagrafía: dinámico e central (nivel VI), 25-
imágenes hasta 90 min. 30% además
laterocervical.

METÁSTASIS EN UN 49% DE LOS

CASOS

99mTc nanocolloid procedure in papillary thyroid carcinoma: our mono-institutional experience on a

large series of patients.
Acta Otorhinolaryngol Ital 2009;29:321-25. Pelizzo MR, Toniato A, Sorgato N et al.
 CABEZA Y CUELLO: características- indicaciones-
 El carcinoma escamoso es el tipo histológico más frecuente en los
tumores de cabeza y cuello. El tabaco es el factor de riesgo más importante.
 Indicación de GC: Tumores T1-T2 (hasta 4cm), SOLO clínica y
radiológicamente (eco, CT, RM, PET) negativos cN0.
 Alto riesgo de extensión ganglionar:

Cavidad Oral: ganglios submentonianos y submandibulares.

Nasofaringe: a ganglios retrofaríngeos, yugular alto, espinal,
bilateral.
Orofaringe: a ganglios yugulares altos y medios, submentonianos
y submandibulares (-frec)
Hipofaringe: parafaríngeos, paratraqueales, yugulares medios y
bajos.
CABEZA Y CUELLO: técnica- resultados-
Alta sensibilidad 92.6% del ganglio centinela.
Mayor exactitud en el estudio SPECT/CT vs planar.
Evita vaciamientos innecesarios: menor morbilidad, mejor
función y mejor calidad de vida.
INYECCION PERITUMORAL
10-60MBq, (Cx mismo día)
50-120 MBq (Cx día siguiente)
Gammagrafía: planar, SPECT-
TAC.

Carcinoma T2 orofaringe
Drenaje ipsilateral

Is there an Additional Value of SPECT/CT over Planar Lymphoscintigraphy for sentinel node
mapping in oral/oropharyngeal squamous cell carcinoma?
Ann Surg Oncol 2009;16:3118-24. Haerle S, Hany TF, Strobel K et al.
 Indicación: T1-T2 clínicamente negativos

Sentinel node detection in head and neck malignancies: innovations in radioguided surgery
J Oncol. 2009;135:1199-1204.Vermeeren L, Klop WM, van der Brekel MW et al.
Sentinel node biopsy for early oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma. (Review)
Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266:787-793.Stoeckli S, Alkureishi L, Ross G.
 La BGC está validada de forma satisfactoria en estudios con
disección ganglionar simultánea, VPN del 94-95%.
El procedimiento permite una estadificación MÁS EXACTA que la
disección selectiva del cuello.
SE INCLUYE LA BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA COMO METODO
DE ESTADIFICACION Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON
CARCINOMA ESCAMOSO OROFARINGEO CLINICAMENTE NEGATIVO.

Sentinel node biopsy for early oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma. (Review)
Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266:787-793.Stoeckli S, Alkureishi L, Ross G.
GINECOLOGICOS: -vulva-
 El cáncer de vulva es poco frecuente 2-3 casos/100.000 mujeres. La cirugía es
la terapia más efectiva, incluye vulvectomía + linfadenectomía inguinal bilateral.
 Se estima que en estadíos iniciales únicamente 20-30% mtxs ganglionares, lo cual
implica 70% linfadenectomías innecesarias.
 estudio multicéntrico GROINSS-V

Indicación del Ganglio Centinela: T1-T2<4cm clínicamente negativos,

inyección peritumoral, uso de lidocaína crema 5% (EMLA).

 403 pacientes, isotópico+azul, linfadenectomía inguinal únicamente si BGC mxts.

 Gammagrafía: drenaje unilateral 183 (45%), bilateral 220 (55%).
 Encontraron mtxs en un 32% de las pacientes.
 En aquellas con BGC NEGATIVA (68%) la recurrencia ganglionar a los 3 años de
seguimiento fue del 3%, equiparable a lo esperable en pacientes a las que se
practica linfadenectomía.
La BGC, realizada por un equipo multidisciplinar experto, debe ser parte del
tratamiento estándar de pacientes con cáncer de vulva en estadios iniciales.
The role of 3D fusion imaging in sentinel lymphadenectomy for vulvar cancer.
Gynecologic Oncology 2008;109:76-80. Beneder C, Fuechsel FG, Krause TH et al.
GINECOLOGICOS: -cérvix-
 El cáncer de cérvix es el cáncer ginecológico más frecuente. El 90% HPV+.
 El tratamiento quirúrgico estándar incluye histerectomía radical + linfadenectomía
pélvica y paraaórtica.
CRITERIOS A FAVOR DEL GANGLIO CENTINELA
 Patrón de drenaje linfático esperable: obturador  hipogástrico (ilíca int)  ilíaca
externa. Y en ocasiones 5-10% via sacra  paraaórticos.
 En estadíos iniciales 1b-2a únicamente 10% mtxs ganglionares, lo cual implica
90% linfadenectomías innecesarias.
 Además 15% de los que se clasifican N0 presenta una recaída ganglionar, siendo
necesario un método más sensible de estadificación.

Sentinel lymph node sampling in gynaecological cancers: techniques and clinical applications.
(Review)
EJSO 2009;35:675-685. Ghobashy AE, Saidi SA.
GINECOLOGICOS: -cérvix-

Indicación: tumores estadío Ib-IIa <4cm clínicamente negativos.

RESULTADOS y CONCLUSIONES

 Es necesaria la técnica combinada para un mejor detección (parametrio).

 Factible también por vía laparoscópica.
 RANGO DE DETECCIÓN: 96% SENSIBILIDAD: 100% VPN : 99.2%
 TECNICA EFICAZ Y SEGURA EN LA ESTADIFICACIÓN GANGLIONAR.

Sentinel lymph node sampling in gynaecological cancers: techniques and clinical applications.
(Review)
EJSO 2009;35:675-685. Ghobashy AE, Saidi SA.
 Revista Española de
Medicina Nuclear
GINECOLOGICOS: -endometrio-
El cáncer de endometrio tiene una incidencia en <40 años de 2/100.000, y en >40
años de 44/100.000 mujeres.
 La extensión ganglionar depende del tamaño tumoral, la existencia de afectación
linfo-vascular y del grado de invasión endometrial.
 El tratamiento quirúrgico estándar incluye la linfadenectomía sólo si tumores de
alto riesgo, no sólo por su dificultad sino por la baja tasa de afectación en estadíos
iniciales.
¿ GANGLIO CENTINELA ?

 Técnica complicada, inyección subendometrial por histeroscopia.

 Estudios con resultados variables, precisan una mayor casuística.
 RANGO DE DETECCIÓN: 82%
 DEBE SEGUIR EN FASE DE INVESTIGACION.
Sentinel lymph node sampling in gynaecological cancers: techniques and clinical applications.
(Review)
EJSO 2009;35:675-685. Ghobashy AE, Saidi SA.
GINECOLOGICOS: -endometrio-
El cáncer de endometrio tiene una incidencia en <40 años de 2/100.000, y en >40
años de 44/100.000 mujeres.
 La extensión ganglionar depende del tamaño tumoral, la existencia de afectación
linfo-vascular y del grado de invasión endometrial.
 El tratamiento quirúrgico estándar incluye la linfadenectomía sólo si tumores de
alto riesgo, no sólo por su dificultad sino por la baja tasa de afectación en estadíos
iniciales.
¿ GANGLIO CENTINELA ?

 Técnica complicada, inyección subendometrial por histeroscopia.

 Estudios con resultados variables, precisan una mayor casuística.
 RANGO DE DETECCIÓN: 82%
 DEBE SEGUIR EN FASE DE INVESTIGACION.
Sentinel lymph node sampling in gynaecological cancers: techniques and clinical applications.
(Review)
EJSO 2009;35:675-685. Ghobashy AE, Saidi SA.
UROLOGICOS: -próstata-renal-vejiga-
 El cáncer de próstata aumenta su incidencia con la edad.
 Presenta diversas opciones de tratamiento: quirúrgico
(prostatectomía radical+linfadenectomía), radioterapia (externa,
braquiterapia), hormonal (bloqueo androgénico completo en
pacientes de edad >75 años).
 La estadificación ganglionar no es suficiente con la
linfadenectomía estándar (iliaca externa-obturatriz) si no que debe
ampliarse hasta la bifurcacion de las ilíacas e incluir ilíaca interna
(linfadenectomía extendida).

3 PROPUESTAS DE GANGLIO CENTINELA EN LA LITERATURA

 La BGC se puede realizar conjuntamente con la prostatectomía radical.

 Como método de estadificación ganglionar previo a la radioterapia.
 Hay quien propone emplear la linfogammagrafía para planificar la
radioterapia en las zonas donde se encuentra drenaje linfático.
 Técnica: Inyección en ambos lóbulos prostáticos, dosis repartida
en 2-3 fracciones, 300 MBq, volumen 1.2 ml. Imágenes 2 horas.

Gleason < 7 : sólo BGC

Gleason 4+3 : BGC+LF
extendida
Gleason > 8 : LF extendida
por mxts en 50-68%, y tasa
falsos negativos del 14%

Indicación: tumores con Gleason hasta 8.

Detección Intraoperatoria: 98% Falso Negativo: 6%

Validation of sentinel lymph node dissection in prostate cancer: experience in more than 2.000 patients.
Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009;36:1377-82. Holl G, Dorn R, Wegenmair H, Weckermann, Sciuk J.
 Indicación: tumores >T2b, PSA >10, Gleason >6, susceptibles de
tratamiento con Radioterapia.

46 pacientes
Técnica: Inyección en ambos lóbulos prostáticos, dosis repartida en 2-
3 fracciones, 218 MBq, volumen 0.1ml+0.7 ml salino. SPECT-CT.

Detección Gammagráfica: 98%.

Drenaje fuera de la linfadenectomía extendida: 35%
 GC en iliaca derecha, GC por
encima y debajo de la bifurcación
aórtica.

GC en iliaca derecha, y en
región presacra izda
Optimized coverage of high-risk adyuvant lymph node areas in prostate cancer using a sentinel node-
based intensity-modulated radiation therapy technique.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:347-355. Ganswindt U, Paulsen F, Corvin S et al.

 La linfogammagrafía SPECT-CT es útil Y FÁCIL de incluir en la planificación

IMRT de RT en cadenas ganglionares.
 Un alto porcentaje de pacientes 48% presentaron drenajes a áreas
presacras que no se hubiesen incluído en la planificación.
Optimized coverage of high-risk adyuvant lymph node areas in prostate cancer using a sentinel node-
based intensity-modulated radiation therapy technique.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:347-355. Ganswindt U, Paulsen F, Corvin S et al.

 La linfogammagrafía SPECT-CT es útil Y FÁCIL de incluir en la planificación

IMRT de RT en cadenas ganglionares.
 Un alto porcentaje de pacientes 48% presentaron drenajes a áreas
presacras que no se hubiesen incluído en la planificación.
CIRUGIA MAMARIA RADIOGUIADA

CIRUGIA RADIOGUIADA DE LESIONES

NO PALPABLES:
TÉCNICAS ROLL-SNOLL.
 CIRUGIA MAMARIA RADIOGUIADA

ROLL - SNOLL
JUSTIFICACIÓN CLÍNICA

 Elevada incidencia lesiones no palpables (30 – 50 %):

• Amplia inclusión en programas screening.
• Mejora en técnicas diagnósticas: RM, Mg Digital, Eco.

 Tendencia cirugía conservadora:

• Tumorectomia + RT : estándar en T1-2.
• Márgenes libres Recurrencia local Supervivencia.

 Cáncer de mama localmente avanzado -- ---- QT-neoadyuvante.

 CIRUGIA MAMARIA RADIOGUIADA

 Arpón Guía: “patrón oro”.

• Limitaciones:
• Invasiva:
• Hematomas / Infección /
Neumotórax.
• Problemas estéticos:
• Entrada arpón no coincide con
incisión ideal.
• Desplazamiento durante
mamografía de confirmación.
• Riesgo seccionar arpón .

• Difícil de colocar en mamas densas.

• Puede dificultar el estudio
histológico.
Elevada incidencia de resecciones incompletas y márgenes afectos: Tasa
excisiones completas 44-60 % (Van der Ploeg IM. Eur J Surg Oncol 2008).
 CIRUGIA MAMARIA RADIOGUIADA

 Ecografía intraoperatoria:
- Tasa detección márgenes libres > 90 % .
- Haid et al (Ann Surg Oncol 2007):
- 567 pac --- 360 NP --- 299 visibles eco (16’9 % no
visibles)
- Márgenes libres 81 % frente 62 % con arpón (61 p.)
- Operador dependiente: experiencia.
– Porcentaje elevado no visibles (15-20 %)

 Otras técnicas (Pleijhuis RG. Ann Surg Oncol 2009):

– Inoculación partículas carbono.
– Criosonda.
– Análisis de cortes congelados/ imprint citology.
– Imagen de fluorescencia con infrarrojos
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Cirugía Mamaria Radioguiada

 Terminología:
• ROLL : localización de lesión oculta radioguiada.
• SNOLL: ROLL + biopsia ganglio centinela.
• A-ROLL: localización lesión oculta AXILAR radioguiada.
 Desarrollo histórico:
• ROLL :
• Luini, Int Eur Oncol Milán (1997): exéresis completa 99’5 %.
• SNOLL (2001):
• Cox E (Florida): 99mTc-SC/colorante + 125I-semillas titanio.
• Tasa detección GC 98 %
• Márgenes afectos 23 %
• Carcoforo (Ferrara): 99mTc-NC intra y peritumorales.
• Tasa detección GC: 97’3 %
• Cuadrantectomia: 5’5 % con márgenes insuficientes.
• En nuestro país anualmente nos encontramos entre 5000-7000
pacientes con lesiones mamarias malignas no palpables, siendo
imprescindible para su supervivencia encontrar una técnica que
permita su extirpación correcta, evitando futuras recurrencias.
CIRUGIA MAMARIA RADIOGUIADA

Fundamento: Técnica de centrado.

OBJETIVO: CONSEGUIR UNA LOCALIZACIÓN PREOPERATORIA

EXACTA QUE FACILITE LA EXCISIÓN COMPLETA CON
MÁRGENES LIBRES Y EVITANDO UNA RETIRADA DE TEJIDO
SANO EXCESIVA.
 CIRUGIA MAMARIA RADIOGUIADA

Indicaciones.
 LESIONES NO PALPABLES – CIRUGÍA CONSERVADORA.

 ROLL :
 Lesiones benignas o probablemente benignas.
 Lesiones malignas: sin indicación GC.
- CDIS bajo grado ó micros circunscritas.
- Afectación axilar.

 SNOLL:
 Lesiones malignas o probablemente malignas SIN afectación
axilar.
– Carcinomas infiltrantes / CDIS alto grado.
– Alta sospecha radiológica.
 CIRUGIA MAMARIA RADIOGUIADA

Indicaciones.

 Limitaciones / Contraindicaciones:
– Microcalcificaciones dispersas / nódulos > 2 cm.
 ¿ROLL contraindicado ?
 ¿Inyección periférica – mayor volumen?
- CMLA tras QT-N:
 ¿No utilizar ROLL? (Van Esser J Surg Oncol 2008).
 ¿Modificar protocolo?.
 CIRUGIA MAMARIA RADIOGUIADA

Metodología.
 1) Localización radiológica.
- Ecografía / Estereotaxia.

 2) Administración del radiofármaco:

– Comprobación y marcaje cutáneo.

 3) Control gammagráfico:
– Marcaje lesión 1ª y/o GC.

 4) Cirugía radioguiada con comprobación de

márgenes de resección.

MULTIDISCIPLINAR: radiología – M.N. – Círugía – A. Patológica.

 CIRUGIA MAMARIA RADIOGUIADA

Metodología.
1) Localización Rx.
 Preferible Ecografía:
tiempo real.
Anestesia
local.
Lidocaína 1%.
Catéter 22 G.

 Marcar punto
abordaje.
 CIRUGIA MAMARIA RADIOGUIADA
Metodología: 2) Administración Radiofármaco
SNOLL Iny. SNOLL Iny.
ROLL
única combinada
99mTc-MAA (10-150 ROLL - SNOLL
99mTc-nanocoloide
99mTc-MAA ±
μm) 99mTc-
Radiofármaco (< 80 nm)
Semillas de nanocoloide
99mTc-dextrano
titanio-I125
Intratumoral +
Intratumoral Intratumoral intradérmica
Inyección centrada (periareolar o en
centrada
proyección cutánea
lesión)

0.1-0.2 mL +
Volumen aire/suero 0.3-0.4 mL 0’2 ml
salino/contraste Rx

Mismo día < 37MBq

Dosis /Tiempo Día previo 111 - Mismo día / 37
Día previo > 37
(10 MBq en quirófano) 150 MBq MBq
MBq
 CIRUGIA MAMARIA RADIOGUIADA
Metodología: 2) Administración Radiofármaco
SNOLL
Autor(año) Nª Tipo Iny. Excisión Tasa detección
Completa GC
pac
De Cicco (2004) 227 “comparación” 95 % 90.3 % *
Monti (2007) 1046 Combinada 92 % 99.9 %
Sarlos D (2009) 100 Combinada 78 % 98.6 %
Feggi (2001) 73 Combinada* 90 % 97’2 % **
Barros (2007) 112 única (dextrano) 90 % 97.4 %
Ricart Selma V(2007) 118 única 100 % 98.4 %
Van Rijks (2007) 368 única 89 % 98 %
Lavoué V (2008) 72 única 85 % 90 %
Van Esser (2008) 40 única 78 % 88 %
CIRUGIA MAMARIA RADIOGUIADA

Metodología: ROLL - SNOLL

2) Administración RF: SNOLL.

• Combinada:
• Limitaciones: 2 inyecciones (más molesta) / ¿interferencias?
• Ventajas: Tasa mayor en localización GC.
• Unica:
• Ventajas: menos molesta.
• Limitaciones: más fallos en visualización GC.
• No existe superioridad clara de inyección única o combinada,
pudiendo optarse por cualquiera en función de la logística de
cada centro.

Inyección única día previo, recurriendo a subdérmica el día de la

intervención si no se visualiza el GC.
 CIRUGIA MAMARIA RADIOGUIADA
Metodología: ROLL - SNOLL
3) Control gammagráfico.
– Imágenes planares:
 AP/Lat. - 5 min. - 256 x 256- LEHR.
 Tiempo flexible.
– Marcadores cutáneos o imagen transmisión.
– Patrón: foco hipercaptante redondeado bien delimitado.

ROLL NORMAL SNOLL NORMAL

 CIRUGIA MAMARIA RADIOGUIADA
Metodología: 3) Control gammagráfico.
ROLL - SNOLL
– “Artefactos”:
 Dispersión/doble foco.
 Reflujo trayecto.
 Actividad sistémica (hígado-MO)
 Raros:
– Contaminación cutánea.
– Inyección intraductal : cirugía imposible.
(De Cicco C - Rampaul RS)

SNOLL : contaminación cutánea

SNOLL : Reflujo Trayecto SNOLL : Activ. Sistémica
 CIRUGIA MAMARIA RADIOGUIADA

Metodología: 4) Localización intraoperatoria.

4.1. Localizar punto cutáneo máxima actividad con sonda:
 Mejora resultados estéticos.

– SNOLL: preferible extirpar GC previo a lesión primaria, excepto en lesiones

cercanas que pueden interferir.
 CIRUGIA MAMARIA RADIOGUIADA

Metodología: 4) Localización intraoperatoria.

4..2. Guía excisión:

 Sonda con umbral de sensibilidad bajo.
 Identificación de bordes.
 CIRUGIA MAMARIA RADIOGUIADA

Metodología: 4) Localización intraoperatoria.

ROLL - SNOLL

4.3. Comprobación lecho quirúrgico.

Identificación pieza para estudio bordes.

 CIRUGIA MAMARIA RADIOGUIADA
ROLL - SNOLL
Metodología: 4) Localización intraoperatoria.
– Tamaño pieza / márgenes seguridad:

 Naturaleza lesión: NO EXISTE

– Ca Invasivo -------------- 10 mm. CONSENSO
– Ca Ductal in situ ------- 5 mm.
– Benignas ----------------- 1 mm.

– Criterios ampliación márgenes: MULTIDISCIPLINAR.

 Cirujano ------ Macroscópico.
 M. Nuclear ---- Actividad residual en lecho quirúrgico.
 Radiológico.
 Microscópico --- anat. Patol. (estudio intraoperatorio
en congelación, o diferido en parafina).
 CIRUGIA MAMARIA RADIOGUIADA

Dosimetria.
G-ósea: 3 mGy
G-pulmón: 1 mGy
 Se limita al tejido extirpado. 0’45 mGy.
TAC tórax: 8 mGy

 Dosis Cirujano:
• 100 intervenciones --- 0.45-1 mGy (Cremonesi et al, Rampaul et al.)

 No se requiere ninguna medida especial

• No dosímetros personales.
• Personal implicado »» no profesionalmente expuestos

 El uso de material radiactivo en áreas quirúrgicas debe estar contemplado en los

reglamentos de funcionamiento interno
 CIRUGIA MAMARIA RADIOGUIADA

VENTAJAS
 Reorientación “constante”:
• Mayor libertad incisión. Mejores
• Mejor centraje --- disminuye volumen resultados
extirpado. estéticos
• Más fácil y rápida.

 Mejor tolerada por los pacientes.

 Localización simultánea GC.

Mayor porcentaje de márgenes libres:

ROLL 69-84 % vs Arpón 44-60 %
( Van der Ploeg – Eur J Surg Oncol 2008)
 CIRUGIA MAMARIA RADIOGUIADA

 La cirugía radioguiada (ROLL – SNOLL) es una

alternativa válida para la localización
intraoperatoria de lesiones mamarias no palpables,
presentando las siguientes ventajas frente al
arpón:

– Mejor tolerada por los pacientes.

– Mejores resultados estéticos.
– Más fácil de realizar.
– MAYOR PORCENTAJE DE MÁRGENES
LIBRES.
 CIRUGIA MAMARIA RADIOGUIADA
Metodología: 2) Administración Radiofármaco
SNOLL Iny. SNOLL Iny.
ROLL
única combinada
99mTc-MAA (10-150 ROLL - SNOLL
99mTc-nanocoloide
99mTc-MAA ±
μm) 99mTc-
Radiofármaco (< 80 nm)
Semillas de nanocoloide
99mTc-dextrano
titanio-I125
Intratumoral +
Intratumoral Intratumoral intradérmica
Inyección centrada (periareolar o en
centrada
proyección cutánea
lesión)

0.1-0.2 mL +
Volumen aire/suero 0.3-0.4 mL 0’2 ml
salino/contraste Rx

Mismo día < 37MBq

Dosis /Tiempo Día previo 111 - Mismo día / 37
Día previo > 37
(10 MBq en quirófano) 150 MBq MBq
MBq
 CIRUGIA RADIOGUIADA
TECNICA ROLL CON SEMILLAS DE 125 - YODO

 El objetivo es conseguir la excisión completa del tumor consiguiendo

márgenes libres evitando una retirada de tejido sano excesiva
 Se emplean semillas de baja actividad de 125 Yodo
 Se colocan bajo control ecográfico
 Con una sonda o una cámara portátil se localiza la semilla y se extirpa el
tumor
 Al final del procedimiento se recupera la semilla (radiactiva)
 Los resultados son mejores que la utilización del arpón
 CIRUGIA RADIOGUIADA
TECNICA ROLL CON SEMILLAS DE 125 - YODO
RESULTADOS
 Los resultados son mejores que la utilización del arpón
 CIRUGIA RADIOGUIADA

ROLL en nódulo pulmonar solitario

 CIRUGIA RADIOGUIADA

ROLL en nódulo pulmonar solitario

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ROLL en lesiones renales

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ROLL en lesiones renales

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Muchas gracias