Radiología y medicina física especial

Cáncer de mama y cáncer de pulmón

Concepto general. Terapéutica general y especial de

Radioterapia: técnicas, indicaciones y resultados

Dra Patricia Diezhandino García

Oncología radioterápica
 Radioterapia

Se basa en el empleo de radiaciones ionizantes, fundamentalmente Rayos

X, gamma y electrones acelerados y su interacción con la materia viva.

COMISION NACIONAL DE LA ESPECIALIDAD: “especialidad médica

dedicada a los aspectos diagnósticos, cuidados clínicos y terapéutica del
enfermo oncológico, primordialmente orientada al empleo de los tratamientos
con radiaciones, así como al uso y valoración relativa de los tratamientos
alternativos o asociados”.
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO

45% fallecen

55% VIVEN
Situación actual: España
Cáncer de mama

• El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en

la mujer.
• Supone casi el 30% de todos los cánceres femeninos en
España y es la primera causa de muerte por cáncer en el
sexo femenino en los paises industrializados.
• Incidencia: 30-45/100000 mujeres/año
• Incidencia aumentada desde los 30 años hasta la
perimenopausia, estabilizándose en los 50-65 años y
volviendo a ser frecuente a los 80 años.
Cáncer de mama: tratamiento

Multidisciplinar:
Cirugía
Radioterapia y/o braquiterapia
Quimioterapia
Hormonoterapia
Anticuerpos monoclonales

Cáncer de mama es una enfermedad crónica

Radioterapia: indicaciones

• Cirugía conservadora
( recidiva local y supervivencia)

• Mastectomía:
• T3N0
• Márgenes afectos o próximos
• Ganglios afectos
• Mamaria interna afecta

Cirugía conservadora + RT es igual de eficaz que la

mastectomía en cuanto a SG y SLE
Radioterapia
Radioterapia

Campos
tangenciales:
base de la
RT sobre la
mama
Radioterapia
Evaluación inicial

Decisión
terapéutica
Localización y
estadificación
locorregional

TC, contorneo Planificación

y planificación radioterápica

dosimétrica
Simulación

Ejecución
terapéutica

Control intra-
tratamiento

Evaluación final

Seguimiento
Radioterapia: técnicas

1. Radioterapia externa: fotones o electrones

1. Técnica 2D-3D
2. IMRT, arcoterapia
3. SBRT
4. RIO

2. Braquiterapia:
1. Intersticial con catéteres
2. Intracavitaria: Mammosite
 Aceleradores lineales

ESTATIVO
GANTRY

CONTROL CABEZAL
DE MANO (MLC)

SISTEMA
IMAGEN
(BeamView)
MESA ZXT
Radioterapia: técnicas

1. Radioterapia externa: fotones o electrones

1. Técnica 2D-3D
2. IMRT, arcoterapia
3. SBRT
4. RIO
Radioterapia: técnicas

1. Radioterapia externa: fotones o electrones

1. Técnica 2D-3D
2. IMRT, arcoterapia
3. SBRT
4. RIO
Radioterapia: técnicas

1. Radioterapia externa: fotones o electrones

1. Técnica 2D-3D
2. IMRT, arcoterapia
3. SBRT
4. RIO

SBRT: Radioterapia Estereotáxica Extracraneal

• Aumenta la dosis por sesión

• Reduce el número de sesiones
• Muy influenciadas por los movimientos respiratorios:

¡controlar la movilización del enfermo!

IGRT: sistema de
imagen guiada
Simulación: TC con Sistemas de inmovilización
Sistemas de Gating, Breath
control
Cámaras control
movimientos respiratorios
Radioterapia externa: OAR

Órganos de riesgo:
Pulmón
Piel
Corazón en mamas izquierdas
Médula espinal en irradiación ganglionar

Dosis:
• Fraccionamientos estándar 1,8-2Gy /sesión
46-50Gy (25sesiones) + Boost 10-16Gy

• Hipofraccionamientos: aumentar dosis por fracción

40Gy en 15 sesiones de 2,66Gy /sesión
30Gy en 5 sesiones de 6 Gy a días alternos
Radioterapia: técnicas

1. Radioterapia externa: fotones o electrones

1. Técnica 2D-3D
2. IMRT, arcoterapia
3. SBRT
4. RIO administración intraoperatoria de
una dosis de radiación en la cavidad
quirúrgica. Electrones.
Radioterapia: técnicas

1. Radioterapia externa: fotones o electrones

1. Técnica 2D-3D
2. IMRT, arcoterapia
3. SBRT
4. RIO

2. Braquiterapia:
1. Intersticial con catéteres
2. Intracavitaria: Mammosite
Braquiterapia o curieterapia

1. Intersticial: las fuentes radiactivas atraviesan el

tejido tumoral. El más frecuente el Iridio 192.

2. Endocavitaria: en este caso, el material radiactivo

se coloca en la proximidad del tumor aprovechando
cavidades y orificios o conductos naturales.

3. Metabólica: consiste en el administración de

compuestos radiactivos que se fijan a un
determinado órgano donde habitualmente se
metaboliza. EJ: I-131 para el cáncer Tiroides o
estroncio 89 para las metástasis óseas.
 Braquiterapia o curieterapia
Según la tasa de dosis del isótopo empleado:

• HDR: administración del tratamiento de una forma más rápida en

el tiempo (> 12 Gy/hora). El número de sesiones suele ser entre
5-7 días, la duración de las mismas es de tan sólo unos minutos,
y generalmente no es necesario el ingreso hospitalario. El
material radiactivo no se deja en el cuerpo y el aplicador puede
quedarse colocado entre las sesiones de tratamiento, o puede ser
colocado antes de cada una de las sesiones.
• Ej: cérvix, mama.

• LDR: se administran dosis entre 0,4-2Gy /hora por lo que los

implantes se realizan durante un periodo de tiempo más
prolongado. Pueden ser implantes temporales y permanentes.
• Ej: melanoma coroideos, próstata.
Braquiterapia: técnicas

Braquiterapia: Tipo HDR

• Intersticial: agujas plásticas

• Intracavitaria:
• Mammosite
• Contura
• Savi
• BT electrónica
Braquiterapia: indicaciones

1. Boost:
• Edad
• Márgenes escasos o afectos
• Extenso componente intraductal (EIC ≥25%)
• Invasión perineural o linfovascular
• Grado 3
• Tamaño tumoral > 3 cm

2. APBI: irradiación parcial acelerada de la mama

Bartelink H, et al. J Clin Oncol. 2007; 25: 3259-3265

Romestaing et al. J Clin Oncol 1997; 15: 963-968
 Braquiterapia: indicaciones

2. APBI: irradicación parcial acelerada de la

mama:

Pacientes seleccionadas de bajo riesgo:

• ≥ 60 años
• T1 pN0
• RE+
• No ILV
• Márgenes negativos (>2 mm)
• Unicéntrico y unifocal

8 sesiones x 400cGy

ASTRO Consensus (2009) , GEC-ESTRO Recommendations (2009)

ABS recommendations (2013), ASTRO Consensus update (2017)
 Resultados

La radioterapia en el tratamiento del cáncer de mama tiene un papel bien

establecido, tanto en términos de control local y de supervivencia.

Mas de 30 años de ensayos aleatorizados nos dicen que la

cirugía conservadora más radioterapia ofrece la misma supervivencia que
con mastectomía, pero con una calidad de vida muy superior en las
pacientes sometidas a tratamiento conservador .

Los nuevos avances tecnológicos en la radioterapia permiten que las

pacientes tengan una calidad de vida excelente debido a la menor
toxicidad y al acortamiento de los días de tratamiento.

Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-
conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med. 2002;347:1227-32
Cáncer de pulmón
• El cáncer de pulmón es actualmente la
neoplasia más frecuente en el mundo y
su incidencia aumenta progresivamente.
• Es la primera causa de muerte en el
varón, en los países industrializados con
una alta letalidad.
• El 70% de los pacientes son
diagnosticados en estadios avanzados.
• 1/13 varones y 1/17 mujeres desarrollarán
un cáncer de pulmón a lo largo de si vida
• Edad: 55 y 65 años
• Globalmente en ambos sexos es el
tercero en frecuencia.
 1,75% /año

Mortalidad por cáncer en ambos sexos

1. Factores ambientales: Tabaco

Existe un incremento del riesgo en función del número de cig /día,

años de duración del hábito, grado de inhalación, contenido de
nicotina y alquitrán y uso de cigarrillos sin filtro:

• El riesgo disminuye al abandonar el hábito

• Varón de 35 años, que fume más de 20 cig/día tiene un 13 % de riesgo

de morir por cáncer de pulmón antes de los 75 años.

• El 80% de las muertes por cáncer de pulmón en hombres y el 75% en

mujeres se atribuyen al tabaco.

• 1 de cada 9 fumadores morirá de Ca. pulmón

2. Factores ocupacionales: La exposición a ciertso carcinógenos
ambientales aumenta el riesgo de padecer cáncer de pulmón.
Asbesto, Radón, Eter, Hidrocarburos aromáticos policíclicos,
cromo, níquel, uranio y compuestos inorgánicos de arsénico.

3. Factores genéticos: en investigación actualmente y de las más

activas.
No se ha demostrado por el momento ninguna alteración genética.
Si se ha visto un riesgo de 1,5-5 veces más en familiares de primer
grado
4. Otros:

Enfermedad pulmonar Previa:

• EPOC
• Fibrosis pulmonar idiopática o secundaria a
enfermedades de tipo profesional: fibrosis intersticial
2ª a Asbesto
• Sarcoidosis, esclerodermia.

Infección VIH: incidencia aumentada en pacientes

VIH. La relación entre VIH y Ca pulmón aun no ha sido
establecida.
Fisiopatología
• Diversas alteraciones:

• Oncogenes (Protooncogenes mutados):

crecimiento y alteración celular
• K-Ras: 30% Adenocarcinomas
• Myc (c-Myc): CPM
• HER2/neu (c-erB)
• EGFR: mutaciones se relacionan con la respuesta a
inhibidores de tirosina quinasa (CPNM).
Adenocarcinomas.
• Genes supresores de tumores: P53 y Rb
• Traslocacion ALK, BRAF, etc
Clasificación anatomopatológica (OMS 2004)

1. Adenocarcinoma: + frecuente (45%)

1. Acinar
2. Papilar
3. Bronquioloalveolar
4. Mucinoso
2. Carcinoma epidermoide: 25-30%
3. Carcinoma de célula grande:10%
1. Células gigantes
2. Células claras
4. Carcinoma de célula pequeña o microcítico
1. Oat cell
2. De células intermedias
3. Combinado
RADIOTERAPIA EN CPNM

Estadios I y II:
• Lobectomía con linfadenectomía mediastínica es el tratamiento de
elección.
• Radioterapia es de segunda elección para pacientes inoperables.
Estadios IIIA:
• Cirugía siempre que se pueda. RT postoperatoria si existen
márgenes o bordes afectos.
• RT + QT en inoperables

Estadio IIIB
• RT + QT: su combinación ha demostrado mejor supervivencia.
• QT de inducción y RT

Estadio IV:
• QT: prolonga la supervivencia y calidad de vida
• Cirugía de metástasis si el tumor primario está controlado y si es
susceptible de resección.
• RT paliativa
RADIOTERAPIA EN CPM

Enfermedad limitada:

Tumor confinado a un hemitórax, con o sin afectación ganglionar hiliar,

mediastínica y /o supraclavicualr, y que se pueda incluir dentro de un
volumen de irradiación.

• Esto incluye las presentaciones con SVCS, derrame pleural ipsilateral,

pericárdico y parálisis recurrencial (I, II y III)
• Ganglios hiliares homolaterales y contralaterales, SPC homolaterales y
mediastino

Enfermedad extensa: es la enfermedad bilateral o a distancia (IV)

RADIOTERAPIA: TÉCNICAS

1. Radioterapia externa: fotones o electrones

1. Técnica 2D-3D
2. IMRT, arcoterapia
3. SBRT/SABR

2. Braquiterapia: tipo HDR

Intracavitaria
SBRT: Radioterapia Estereotáxica Extracraneal

Técnica de irradiación de alta precisión que permite irradiar con

dosis ablativas lesiones localizadas fuera del cráneo.
• Aumenta la dosis por sesión
• Reduce el número de sesiones
• Muy influenciadas por los movimientos respiratorios
• Dosis SBRT:

CPNM: 70Gy (21 fracciones de 3 Gy)

60 Gy (15 fracciones de 4 Gy)
CPM: 60 Gy (15 fracciones de 4 Gy)

OAR: médula, pulmón, corazón, esófago

Aceleradores lineales
Sistemas IGRT
Cyberknife
Simulación: TC con Sistemas de inmovilización

Objetivo:
• Control del movimiento
• Reproductibilidad
• SBRT: dosis altas en cada fracción
Control respiratorio
• ABC (Active Breathing
Coordinator)
• Gating
• Dampening
Simulación: TC para adquisición de imágenes
Planificación
dosimétrica
Braquiterapia: Radical

INDICACIONES:
Como único tratamiento estaría indicada en:
a) tumores in situ endotraqueales o endobronquiales;
b) T1 o T2 endobronquiales no candidatos a cirugía ni a RTE, y
c) recidiva endobronquial de tumores sometidos previamente a cirugía,
quimioterapia y radioterapia.

Braquiterapia: paliativa

En el manejo de la obstrucción bronquial recurrente, muchos de los pacientes

han recibido tratamiento radioterápico previamente y la re-irradiación está muy
limitada.
En estos pacientes, la BQT endobronquial puede ofrecer nuevas posibilidades
en la paliación de síntomas.
Braquiterapia

Dosis: 3-4 sesiones de 7-8Gy

OR: vasos, pulmón, esófago,

miocardio, médula