Tema 16.

Cáncer Génitourinario. Diagnóstico,

clasificación, tratamiento y resultados

Oncología clínica y Medicina paliativa. Curso 2020-2021

Cáncer de próstata
Cáncer de vejiga

1. Epidemiología
2. Etiología
3. Clínica
4. Diagnóstico
5. Clasificación
6. Tratamiento

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 CÁ N C ER DE PRÓ S TATA

• Es el tumor más frecuente en el varón y la tercera causa de

muerte por cáncer después del cáncer de pulmón y CCR
(España)
• Edad media al diagnóstico: 72 años
• <1% en menores de 40 años

Parte periférica

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 E TI O LOGÍA

• Edad: La incidencia estimada <50 años es inferior a 5/100.000

hab/año, mientras que a los 80 años alcanza los 1000/100.000
hab/año
• Raza: la raza negra tiene una mayor incidencia (2 veces más
alta). La explicación de estas diferencias raciales no se conoce.
• Ambiente androgénico: Un exceso en el desarrollo de la
próstata y poca inhibición de sus mecanismos hace que
progrese hacia un tumor.

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E TI O LOGÍA

• Geografía: la incidencia es más alta en paises

Escandinavos y más baja en Asia.
• Historia familiar: los familiares de primer grado de
pacientes con cáncer de próstata tienen el doble de
riesgo de presentar la enfermedad.
• Mutaciones germinales BRCA1 y BRCA2: aumentan
riesgo y con peor pronóstico.
• Otros: dieta grasa, las enfermedades de transmisión
sexual, la promiscuidad y la vasectomía, exposición al
cadmio……

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 A NATOMÍA PATO LÓ GICA

• El 95% de los tumores malignos prostáticos son

ADENOCARCINOMAS
• Carcinomas endometrioides
• Carcinoma de células transicionales
• Carcinoma de células escamosas
• Sarcomas (Son muy poco frecuentes)
• Tumores neuroendocrinos: cromogranina A +, ENA

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A NATOMÍA PATO LÓ GICA

• Existen 2 marcadores inmunohistoquímicos de

tumores prostáticos: la fosfatasa ácida prostática
(FAP) y el antígeno prostático específico (PSA)
• El sistema de gradación histológica más usado es
el de Gleason
• Se basa en el grado de diferenciación glandular y el
patrón de crecimiento tumoral; la suma de los 2 valores
determina el grado histológico definitivo:

2-4 : bien diferenciado

5-7: moderadamente diferenciado
8-10: mal diferenciado
 A NATOMÍA PATO LÓ GICA

International Society of Urological Pathology (ISUP)

considera 5 grupos en función del grado de Gleason:

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HI S TORIA N ATU RAL

El crecimiento tumoral sigue 3 vías importantes:

1. Crecimiento local, con invasión de la cápsula
prostática, vesículas seminales y tejidos periprostáticos
2. Via linfática: afecta secuencialmente desde las
cadenas ganglionares periprostáticas, obturadoras,
iliacas y retroperitoneales
3. Via hematógena: Las metástasis óseas son las más
frecuentes predominando en columna vertebral, pelvis
y costillas. Son de tipo osteoblástico.

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 CLI NI CA

• Fases iniciales: asintomático.

Hallazgo casual en el contexto de una hiperplasia
prostática benigna.
• Fases avanzadas:
• Signos irritativos: polaquiuria, disuria, nicturia, urgencia e
incontinencia.
• Signos obstructivos: disminución de la fuerza y calibre del
chorro, micción con esfuerzo, retraso inicio micción,
intermitencia, sensación vaciado incompleto, goteo
terminal
• Hematuria
• 20-40% debutan con dolor óseo y síndrome
constitucional

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DI A GNÓSTICO

• Tacto rectal
• Determinación de PSA:
Se necesitan 3 elevaciones consecutivas de PSA:0-4ng/ml
Indices:
*Densidad de PSA: cociente entre concentración sérica de
PSA y el volumen prostático por eco.
>0,15 ---cáncer
*Velocidad de PSA: incremento en la concentración de
PSA en relación al tiempo.
• Ecografía transrectal con biopsia
• RMN multiparamétrica

DI A GNÓSTICO

• Ecografía transrectal:
• Cambios en el patrón
ecográfico de la próstata: zonas
hipoecoicas.
• Generalmente se usa para
realizar biopsia prostática
• Indicada ante anormalidades
detectadas por tacto rectal o
elevación del PSA.
DI A GNÓSTICO

Biopsia transrrectal: esencial para

confirmar el diagnóstico
Técnicas:
Biopsia de aguja transrectal: +
frecuente
Biopsia de aguja transperineal:
-biopsia por fusión con
RMN

Imágenes
ecográficas
 RMN
multiparamétrica

LO C A LIZACIÓN

EL 70% se localizan en la zona periférica, un 15 % en la zona central y otro 15%

en la zona transicional.
 CLASIFICACIÓN TNM
T1 Tumor no evidente clínicamente, no palpable ni visible mediante técnicas de
imagen.
• T1a Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensión menor o igual
al 5% del tejido resecado.
• T1b Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensión mayor del 5%
del tejido resecado.
• T1c Tumor identificado mediante punción biópsica (por ejemplo, a
consecuencia de un PSA elevado).
T2 Tumor confinado en la próstata.
• T2a El tumor abarca la mitad de un lóbulo o menos.
• T2b El tumor abarca más de la mitad de un lóbulo pero no ambos lóbulos.
• T2c El tumor abarca ambos lóbulos.
T3 Tumor que se extiende más allá de la cápsula prostática.
• T3a Extensión extracapsular unilateral o bilateral.
• T3b Tumor que invade la/s vesícula/s seminal/es.
T4 Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes distintas de las vesículas
seminales: cuello vesical, esfínter externo, recto, músculos elevadores del ano y/o
pared pélvica.

CLASIFICACIÓN TNM
TRATAMIE NTO

• VIGILANCIA ACTIVA
• Prostatectomía radical
• Radioterapia externa
• Laserterapia
• Crioterapia
• Braquiterapia
• Sola o combinada con RTE
• Hormonoterapia: BAC
• Antiandrógenos de nueva
generación
• Quimioterapia

TRATAMIE NTO:
¡¡¡I N DI VI DUALIZADO!!!

• Tener en cuenta:
• Tamaño tumoral: T
• Grado de Gleason
• Valor del PSA e indices
• Número de cilindros afectos y AP
• Estudio de extensión: NM
• Comorbilidades
• Edad
• Opinión del paciente en función de efectos
secundarios
Clasificaciones pronósticas….

Clasificación de D ‘ Amico
Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo
cT1c-T2a cT2b ó Gleason 7 cT2c-T3
Gleason < 6 ó PSA: 10-20ng/ml Gleason
PSA< 10ng/ml PSA>20ng/ml

D`Amico AV et al. Biochemical outcome afeter radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or intersticial
radiation therapy for clinically localised prostate cáncer. JAMA. 1998;280:969.74.

Clasificación de Zelefsky
Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo
cT1 ó T2 >T2b ó Gleason > 6 >T3
Gleason ó PSA> 10ng/ml Gleason
PSA 10ng/ml PSA>10ng/ml

Zelefsky MJ et al.Dose escalation with three-dimensional conformal radiation therapy affect the outcome in prostate
cáncer. IJROBP 1998;41:491-500.

Clasificaciones pronósticas….
 TRATAMIE NTO

1. Estadios localizados: T1 T2 N0
2. Estadios localmente avanzados: T3, T4 N0/
N1
3. Estadios metastásicos:
• CPHSM1
• CPRC M0/M1

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ESTADIOS LOC ALIZADOS (T1-T2, N0)

• Opciones de tratamiento:
• Prostatectomía radical
• Radioterapia externa
• Braquiterapia
• Asociadas a HT
• Vigilancia activa:
• >70 años
• PSA< 10ng/ml
• Tumor no palpable
• Gleason
• 2 cilindros máximo afectados y <50% de cada uno

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 ESTADIOS LOC ALIZADOS (T1-T2, N0)

• Bajo Riesgo: implican niveles de carga tumoral pequeña y

tumor localizado.

• Riesgo de progresión tumoral y muerte entre 16-25%

• Prostatectomía ó
• RTE ó
• Braquiterapia
• Vigilancia activa: dependiente de dinámica del PSA,
velocidad y densidad
No se realiza estudio de extensión, salvo clínica del paciente

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ESTADIOS LOC ALIZADOS (T1-T2, N0)

• Riesgo intermedio:
• Prostatectomía ó
• Radioterapia Externa + BAC por 6 meses ó
• BT + RTE
• Riesgo Alto: independiente del estadio implica una carga
tumoral importante:
• RTE incluyendo ganglios pélvicos + BAC ×2-3 años
• Prostatectomía: conlleva un alto porcentaje de bordes +:
radioterapia adyuvante

Se realiza estudio de extensión previo a cualquier intervención

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 CÁ N C ER DE PRÓ S TATA LO CA LME NTE
AVA NZADO (T3 b -T4) N 0 Y N 1

La mortalidad superior al 20% a 5 años. Se deben realizar

tratamientos radicales:
Radioterapia externa (RTE) + Hormonoterapia BAC
×2-3 años.

Se realiza estudio de extensión previo a cualquier intervención

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B R A QUITERAPIA P R O STÁT ICA

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 BRAQUITERA PIA PROSTÁTICA

– Alta tasa de dosis (HDR): Ir-192

Implantes temporales

– Baja tasa de dosis (LDR): I-125 y P-103.

Implantes permanentes
No diferencias en resultados con los diferentes
isótopos*

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 CÁNCER DE PRÓSTATA METASTÁSICO (M1)

• Paciente Paliativo: Supervivencias mayores debido a

nuevos fármacos
• Hormonoterapia (BAC): 80% respuesta y SV media de 30
meses
• Nuevos Antiandrógenos: Bloqueantes del Receptor del
andrógeno, inhibidores de CYP17, ra223.
• Quimioterapia
• Medidas paliativas sintomáticas:
• Radioterapia antiágica, descompresiva, hemostática
• Ac Zoledrónico, estroncio 89
• Corticoides, analgesia…

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CÁNCER DE PRÓSTATA RESISTENTE A LA

CASTRACIÓN

Paciente en tratamiento hormonal que presenta:

Tres elevaciones consecutivas de PSA, separadas por al

menos una semana, con dos incrementos del 50% sobre el
nadir y siempre que este incremento de lugar a un PSA
mayor de 2 ng/ml.
- Niveles de testosterona inferiores a 50 ng/dl ó 1.7 nmol/l.
-
progresión de lesiones de tejidos blandos según los
criterios RECIST.

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 Historia natural del cáncer de próstata

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Cáncer de vejiga

1. Epidemiología
2. Etiología
3. Clínica
4. Diagnóstico
5. Clasificación
6. Tratamiento

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 Epidemiología

• Constituye la localización más frecuente de los tumores

Malignos del tracto urinario. El 8% se sitúan en la pelvis renal y
el resto en uréteres y uretra.
• Mundial: noveno tumor; España: quinto en frecuencia (4º en
varones y 5º en mujeres) >>>> varones y con la edad
• Mortalidad:

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Etiología
Carcinógenos:

• Tabaco: 50% de los tumores vesicales

• Carcinógenos industriales: aminas aromáticas, hidrocarburos
aromáticos policíclicos, arsénico.
• Infecciones: ej: Oriente medio y Africa elevada incidencia
por parásito Schistosoma haematobium.
• Otros: Ciclofosfamida..RT
• NO relación familiar genética….ojo en menores de 60 años

Profesiones:
• Industrias químicas, de pinturas y plásticos
• Trabajadores del metal, del caucho, cuero, industrial textil y
combustibles, alquitrán y brea
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 Clínica

• Hematuria: primer síntoma y más

frecuente. Hematuria total 80%
• Sd irritativo: 20%, disuria, polaquiuria,
nicturia, urgencia……..
• Ectasia pielocalicial
• Dolor pélvico

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Diagnóstico

Cistoscopia: con luz blanca o de

fluorescencia. Mas eficaz en tumores
papilares o CIS.

• SI +: RTU vesical, EBA (exploración

bimanual bajo anestesia) +- BAM
(biopsias aleatorias múltiples)

• SI – pero alta sospecha: BAM vesical

y de uretra prostática.

Técnicas de imagen: ecografía ++++

TC y RMN en tumores avanzados

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 Diagnóstico

Clasificación

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 Clasificación y supervivencia

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Tratamiento

• Carcinomas uroteliales Superficiales: limitados a mucosa y

submucosa. Papilares o planos (CIS). Puede ser multifocal y
siempre son de alto grado.

• Carcinomas uroteliales Infiltrantes: infiltran muscular. Alto

grado. Existen clasificaciones moleculares ….
• Cirugía
• Quimioterapia
• Radioterapia

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 Tratamiento

• Estadio II: T2a-bN0M0

• Tratamiento trimodal, preservación vesical:
• RTU máxima + RT y QT
• QT neoadyuvante y posterior Cirugía
• Estadio III: T3a-b/T4a N0M0
• QT neoadyuvante y posterior Cirugía
• Casos muy seleccionados T3a tratamiento trimodal

• Estadio IV: T4bN0M0 o cualquier T, N1-3 M0 M1

• Individualizar, QT paliativa
• QT y posterior cirugía ó RT casos seleccionados: COMITE

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Ejemplo: T2
Ejemplo: T2

Caso clínico
Varón de 71 años

AP: no alergias, DM, HTA. IAM 2 stent coronarios. Tratamiento: Adiro

100mg/24horas. Fumador.

Antecedentes familiares: padre fallecido por carcinoma de próstata

Historia oncológica: paciente en seguimiento por oncología
radioterápica por adenocarcinoma de próstata tratado con
Braquiterapia en 2005 (145Gy). EN 2017 recidiva ganglionar, tratada
con Radioterapia externa con buena repuesta y control del PSA.

09/04/2021: Acude a consulta a revisión con PSA: 0,1ng/ml. Nos

comenta que ha tenido un episodio de hematuria franca.
Urgencias: ingreso para cistoscopia.

Pte de Citología: ?¿?¿?¿?¿?¿?¿?¿?¿?¿?¿?¿?¿?¿