Compresin Medular

Caso Clnico

Paciente masculino de 51 aos
Motivo de Ingreso: Paraplejia
Antecedentes: tabaquista 30 paq./year
CA piso de boca, realizo tto.
Oncolgico quimio (cisplatino y fluorouracilo) y
radioterapia a comienzos del 2007.
TAC de cuello y trax: se observa formacin de
densidad de partes blandas con captacin
heterognea de la sustancia de contraste e
invasin locorregional. Imagen ganglonear
parafaringea izq.
Biopsia de masa: carcinoma epidermoide invasor
queratinizante. T3N3M0

Enfermedad Actual: Paciente masculino
de 51 aos, tabaquista con antecedentes
de ca. de piso de boca en tto. que refiere
haber comenzado 1 semana previa al
ingreso con disminucin de la fuerza e
impotencia funcional de mmii.
instalndose a la semana su cuadro de
ingreso con parapleja inferior con nivel
sensitivo motor en D8 aprox. asociado a
disautonoma y dolor en columna a nivel
D5-D6.

Examen fsico:
Neurolgico: vigil, lcido, sin signos
menngeos. Paraplejia en mm inferiores.
Anestesia a partir del dermatoma
correspondiente a D8-D9 aprox.
ROT , Babinsky + bilateral, sucedneos
+, reflejos cutneoabdominales -, sin
reflejo miccional ni defecatorio.
Cabeza y cuello: se palpa masa dolorosa
duro ptrea en piso de boca, disfagia
para slidos, alt. motora de la lengua,
disfona.
Resto del examen fsico normal.
Exmenes complementarios: Laboratorio:
Hemograma: GB: 14.000, HB:11.8 HTO:34.7,
Plaq:317.000
Urea: 38, Creat:1.08, FAL:169, glucemia:123,
TGO:27
EAB (fio21%): pH: 7.44, pCO2:34.9, pO2:87.5,
HCO3:23.4, Sat:97.1
Na: 133, K: 4.8, Cl: 99, TP: 100%, Ca: 8.2, Pi: 2.8

PL: glucorraquia: 58.5, (glucemia 87).
Protenas: 130 mg/dl. Cloruros: 104
1elem x campo. Incoloro, lmpido.
(GB: 14.700)
Evolucin:
15/01 presenta abdomen distendido, dolor no
evaluable, timpnico a la percusin. Catarsis -,
RHA -. Tacto rectal abundante cantidad de
materia fecal blanda. Se indican enemas
evacuantes con catarsis +. Se coloca sonda
rectal. Se niega a colocarse SNG. LAB:
GB 31.600, afebril. Se indica ayuno. Se solicita Rx
de abdomen, IC con ciruga.
16/01 abdomen sin cambios, se coloca SNG con
dbito alimenticio. Rx de abdomen sentado:
neumoperitono, signo del revoque.
IC con ciruga urgente: ID: perforacin intestinal.
Eco: abundante meteorsmo a predominio de
hemiabdomen derecho, lquido laminar
interasas y en Morrison. Derrame pleural
laminar derecho.

17/01: paciente afebril, abdomen sin cambios, livideces en
miembros inferiores con disminucion de GB y aumento de
urea. ID: Sepsis con falla renal y freno medular.
Laparotoma exploradora, se constata perforacin cecal.
Evoluciona estable afebril.
20/01 mala mecnica respiratoria, con tubo en T,
evaluado por UTI que lo conecta al respirador. LAB: pH
7.23; pCO2 55.7; pO2 45.5; HCO3 23; Sat 70.8%
GB: 4.400, HB: 9.5, HTO: 28.3, VCM: 77
Urea: 78.8, Glu: 233, Cl: 103, K: 4.5, Na: 137
Se aspira mejorando la Sat: 86%
Herida Q con secrecin purulenta, olor ftido, se realiza IC
con ciruga; indica igual esquema teraputico.
RxTx: atelectasia izq.
21/01 insuficiencia respiratoria con mala evolucin.
22/01 bito.
Actualizacin de Compresin
Medular en Paciente Oncolgico
Definicin: compresin mecnica de la medula
espinal dentro del canal raqudeo, de etiologa
variada.
Aparece en el 5% de los pacientes con cncer.
es la 2da complicacin despus de mts.
cerebrales. Los ms frecuentes: pulmn,
prstata y mama.
20 % de las mts. vertebrales desarrollan
compresin medular
Ocurre por invasin directa del T primario o por
metstasis. La mayora por va hematgena.
Mama 20%
Pulmn 17
Linfoma 9
Prstata 7
Mieloma 6
Rin 5
Sarcoma 6
otros 27
Clnica
Lesiones extramedulares en el 95% de los casos.
Columna torcica afectada en un 59 a 78%,
lumbar 16 a 33%
cervical 4 a 15%.
ms de un nivel con metstasis en 10 a 38%.
La invasin del espacio epidural 1 a 4% en
lesiones nicas, asociado a T primarios del SNC.
Dolor a nivel de columna 70 a 96% de los
pacientes.
Antecede sem. a meses a la disfuncin neurolgica.
Progresivo, localizado en espalda o en el cuello
segn el nivel.
Empeora con el movimiento y Valsalva. Lasge . Es
radicular, bilateral o unilateral, en la cola de caballo
o raz nerviosa.
Nivel medular Cuerpo vertebral
Cervical alto Igual nivel
Cervical bajo Un nivel mas alto
Dorsal alto Dos niveles
Dorsal bajo Dos a tres niveles
Lumbar Dorsal 10-12
Sacro Dorsal 12- lumbar 1
Coccigeo

Lumbar 1

Claudicacin: 61 a 89%. Aparece gradualmente en
2da etapa. Marcado en musculatura proximal, luego
afecta msculos dstales. Deambulacin muy
comprometida, flacidez y arreflexia reemplazados por
plegja en flexin.
Sntomas sensitivos: Parestesias e hipoestesias de
inicio en pies que van ascendiendo. Lhermiltte +.
Disfuncin autonmica: perdida de la funcin de
esfnteres anal, vesical. (empeoran cuando el
paciente recibe morfina)
Signos de la ltima etapa, excepto en lesiones del cono
medular.
Disfuncin autonmica en 40 a 64% asociado a
debilidad motora.
Sme. Horner en masas paraespinales a nivel cervical y
torcico alto.
Marcha atxica
Diagnstico
RX simple columna frente y perfil: 50% del hueso debe ser
destruido para ver 1 signo en la Rx.
RX vertebral detecta en 72% alt seas: aplastamiento
vertebral, destruccin del pedculo vertebral , cambios
blsticos y lticos
TAC valora la destruccin sea, inestabilidad vertebral
RMN de toda la columna, S: 93%; E: 97 %.
El tumor se visualiza:
T1: seal hipointensa en relacin c/ medula normal.
T2: hiperintensa
Existe una tcnica nueva STIR con mayor sensibilidad.
Mielografa, Centelleografa sea
LCR: Puede haber disociacin albmino citolgica, pero no es
necesaria para el diagnstico de compresin medular

Diagnsticos Diferenciales:
1. Enfermedad musculoesqueltica: Son causas
benignas. Entre ellas: contractura muscular,
enfermedad del disco intervertebral, estenosis
espinal.
2. Absceso epidural: no es frecuente. Debe
sospecharse en pacientes adictos a drogas
EV, osteomielitis vertebral, o por infeccin
hematgena.
A veces son indistinguibles de la compresin
neoplsica en la RMN y puede requerirse
biopsia.
Los patgenos ms frecuentes son Stafilococo
aureus o Mycobacterium Tuberculosis

Mtts intramedular: se asocian con Ca de
pulmn. Pueden comenzar como un sindrome
unilateral y pueden legar a producir un sindrome
medular completo
Mtts leptomeningeas: A menudo produce Sme
cola de caballo con cambios del estado mental,
cefalea y parlisis de nervios craneales.
En la RMN puede verse realce de las meninges.
LCR es diagnstico (presencia de clulas
neoplsicas)
Plexopata maligna: Braquial en T de pulmn o
mama, Lumbosacro en T colorrectal,
ginecolgico, sarcoma y linfoma
A veces se puede hallar masa palpable
homolateral, y tambin pueden coexistir con la
compresin medular
Mielopatia por radiacin: Se produce en
pacientes que han recibido tto con RT
Aparece entre los 9 a 15 meses posteriores a
dicho tto.
Se produce una lesin vascular
Factor de riesgo: dosis de radiacin
Pueden cursar con un hemisindrome cordal o
con Sme Brown Sequard
Otras: Hemangioma, hematoma epiduarl,
meningioma, neurobibroma, hematopoyesis
extramedular por trastornos mieloproliferativos o
mielodisplsicos
COMPRESIVAS NO COMPRESIVAS
Neoplasias epidurales,
intradurales o
intramedulares
Isquemia arterial
Absceso epidural

Mielitis transversa
Hemorragia epidural Esclerosis mltiple
Postraumtica Siringomielia
Hernia discal Degeneracin
combinada subaguda
Espondiloartrosis Mielopatia actnica
Tratamiento: MEDICO y Quirurgico


Inmediato para mejores resultados.
Depende del grado de disf/ y la velocidad
de instauracin.
Individualizado
Depende de la esperanza de vida,
localizacin, n de lesiones, histologa
velocidad de progresin tto previo c/ radio.

Medico: GC + Radio local
Dexametasona: bolo de 10-20mg.
A las 48hs.: 4-8mg/6hs. Ev.
Despus a Vo con pauta descendente.

Radioterapia
Descomprime tejido nervioso.
Disminuye dficit neurolgico 45-60%.
Revierte la paresia.
Controla dolor 70%.
Estabiliza la progresin local neoplsica.
Favorece el colapso vertebral: corss ortopdicos.


Ciruga: Indicaciones:
1.No existe confirmacin histolgica con
empeoramiento clnico.
2. Progresin al tratamiento con radio
3. Pacientes previamente irradiados
4. Existe inestabilidad mecnica
Opciones quirrgicas:
1. Laminectoma descompresiva.
2. Reseccin vertebral.
Embolizacin de vasos nutricios: previo a la
ciruga, en tumores muy vascularizados.
Rehabilitacin

Gracias