laparoscopia avanzada de alta complejidad

masas anexiales por laparoscopia y cancer de ovario

Dr. Juán Carlos Cantón Romero

Ginecología Oncológica Laparoscopica
Dpto. Ginecología Oncológica CMNO, IMSS, UMAE
Guadalajara, México.
 ¿Cirugía
Cuál de
es Invasión
el nombre ?
Mínima

Tecnología

Disminución del trauma

fisiológico y somático

Ampliar nuestra visión y

extender nuestras manos
 El porqué
La cirugía en el siglo XXI

Tecnología + Innovación
Diagnóstico

Etapificación Resección
“ Bio inteligencia”

Reconstrucción
Laparoscopiayytumor
Laparoscopia tumoranexial
anexialen
enpaciente
pacientejoven
joven
EDAD
TUMOR %
(0 – 20 AÑOS)
NO NEOPLÁSICO 335 64
NEOPLÁSICO 186 36
Benigno 144 28
Maligno 42 8
Germinal 17 3
Estromal 9 2
Epitelial 14 3
Gonadoblastoma 2 1
Van Winter y cols. Am J Obstet Gynecol 170:
1780, 1994
 Laparoscopia en tumor anexial

DX LPC N QUISTE BENIGNO LBGM CÁNCER

FUNCIONAL 213 180 33 0 0

BENIGNO 1197 57 1140 - -
SOSPECHO
SO 162 4 116 31 11
CÁNCER 28 1 3 3 21
Total 1600 242 1292 34 32
Canis 1980-1996
 Laparoscopia en tumor anexial

Valoración Preoperatoria

■ HISTORIA CLINICA
■ ECOGRAFIA DIAGNOSTICA
■ MARCADORES TUMORALES
Criterios para evaluación oncológica de la
paciente con tumor anexial

PACIENTE E.F. US G MARCADOR

Tumor > 8
Tumor con Elevación de B-
Premenárquicas cm
ecos mixtos gCH, AFP, DHL
sospechoso
Historia familiar
o personal de Ascitis Tumor sólido Elevación CA 125
cáncer

Menopáusica
Papilas en la
con datos de Implantes
superficie
sospecha
 CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DE PACIENTES CON TUMOR
ANEXIAL CANDIDATAS A CIRUGIA LAPAROSCOPICA

AB CG OC G
S
• Tumor <<10 8 cm
cmquístico, unilateral
• USG
USG:Doppler
borde definido,sin
sin incremento partes
de sólidas
flujo
• Sin 125
CA ascitis
normal
• CA 125
Sin AHFnormal
de Ca
• Sin AHF de Ca
Extirpación completa
de ovario del tumor
MARCADORES TUMORALES

POR SU NATURALEZA:
MARCADORES DE NATURALEZA PROTEICA
MARCADORES GENETICOS
ESPECIFICOS: PROTEINAS ASOCIADAS A UN
PROCESO MALIGNO (ONCOGENES)
INESPECIFICOS: INCLUYEN PROTEINAS
ONCOFETALES (AFP)
MARCADORES TUMORALES

TUMORES DE OVARIO EPITELIALES

Ag Ca 125
(OVX1 / M-CSF)
Sensibilidad etapa I – 50%
Especificidad ?
11% mujeres sanas +
51% patologia benigna +

T Meyer, BJ of Cancer,2000 82/9, 1535-1538

MARCADORES TUMORALES

EPITELIAL: CA125, CA72-4, M-CSFG,

GCHu, OVX1, OCAF, Inhibina.
GERMINAL: CA125, DHL, HGC-beta,
AFP, Enolasa neurona-específica.
ESTROMAL: Inhibina, Estrogenos,
Activina.

Kauppila A. Act Obstet Gynecol. Scand 1999; 78 (10): 833-837

MARCADORES TUMORALES
TUMORES GERMINALES DE OVARIO
AFP HGC DHL CA125 ENE
DISGERMINOMA + + + +
SEN. ENDODERM. + +
T. INMADURO + f.beta +
MIXTO + + +
CORIOCARCINOMA +
EMBRIONARIO + +

Dr. Juan Carlos Cantón.

MARCADORES TUMORALES
MARCADORES GENETICOS
10% Asociados con predisposición
genética hereditaria: BRCA 1 (Cr 17),
BRCA 2 (Cr 13), ¿BRCA 3?
BRCA 1: Solo se aprecia mutación en el
0.1 a 0.2 % de la población general
RIESGO DE CANCER: 23 a 29 % (< 50
años), 50 a 63 % (> 70 años)

SGO, 31st Ann Meeting SGO, 2000, Genetic Aspects of Ovarian Cancer.
SFC, Bull Cancer 1999, Supp. 2 : 5 – 23.
MARCADORES TUMORALES

MARCADORES MOLECULARES
* HER/2 neu
* EGF
* VEGF
* PROTEINA p53

SFC, Bull Cancer 1999 ; supp 2 : 5 - 23

MARCADORES TUMORALES
CONCLUSIONES

* LA COMBINACION DE MARCADORES ELEVA

LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
* LA VIGILANCIA POSTERIOR A Tx ES
SUPERIOR
* SIRVEN PARA EVALUAR LA PRESENCIA DE
ENF. METASTASICA
* UTILES PARA REALIZAR INDICES DE
PRONOSTICO

Dr. Juan Carlos Cantón.

 LAPAROSCOPIA Y TUMOR ANEXIAL

• Beneficios indiscutibles en pacientes

mayores de 60 años con tumor benigno de
ovario
• - 3 % de las pacientes sometidas a cirugía
por tumor anexial que cumplan los criterios de
benignidad tendrán un tumor maligno
• Am J Obstet Gynecol 2005 Oct; 193 (4):1364-8
AAGL ( 1990 )
 LAPAROSCOPIA Y TUMOR ANEXIAL

INDICACIONES DE OFORECTOMIA

• NO PUEDE SALVARSE EL OVARIO

• LA NATURALEZA DE LA LESION PRECISA SU
EXTIRPACION
• CUALQUIER LESION DE OVARIO EN LA
POSTMENOPAUSIA (INCLUYENDO EL OVARIO
CONTRALATERAL)
• PACIENTE CON CANCER DE MAMA DEPENDIENTE DE
ESTROGENOS
 TUMOR OVÁRICO EN LA MUJER
MENOPÁUSICA

• Ovadia y Goldman, U. Tel Aviv , 1992

n= 380 en un periodo de nueve años

78.2 % BENIGNOS, 21.8% MALIGNOS

• La probabilidad de malignidad se incrementó con el
tamaño de la lesión
• A mayor edad mayor probabilidad de malignidad

Int J Gynecol Obstet 92, 39: 35-39

Laparoscopia en tumor anexial

PROCEDIMIENTOS PARA LAS LESIONES

QUISTICAS BENIGNAS

 ASPIRACION
 CISTOSCOPIA
 RESECCION
Contraindicaciones para evaluación inicial
por Laparoscopía

• Lesiones con alta posibilidad

de un proceso maligno
……… ???
Contraindicaciones para evaluación inicial
por Laparoscopía

• Y el tratamiento conservador
……… ???

• Y los tumores germinales

……… ???
 CANCER EPITELIAL INVASOR DE OVARIO 2000 – ENSAYO EORTC 55971
ETAPAS AVANZADAS (III-IV) : OVARIO, SALPINGE, PERITONEO

Biopsia tumoral : por laparatomía , laparoscopía ó percutanea + el tumor extraovarico

> de 2 cm de diametro

Randomisación

Cirugía inmediata Quimioterapia

Carbo – Taxol 3 ciclos

Cirugía óptima Cirugía no óptima

Evaluación clínica, sacnner, CA 125
Quimioterapia
Carbo – Taxol 3 ciclos Respuesta Estabilización
ó progresión
Cirugía máxima secundaria

Quimioterapia Quimioterapia
Carbo – Taxol 3 ciclos de segunda linea
 RUTINA DE OVARIO

 HISTERECTOMIA
(EXTRA.MANIPULADOR UTERINO)
CON SO CONTRALATERAL

 OMENTECTOMIA INFRACOLICA /
INFRAGASTRICA
 RUTINA DE OVARIO
 HISTERECTOMIA (EXTRA.MANIPULADOR
UTERINO) CON SO CONTRALATERAL

 OMENTECTOMIA INFRACOLICA /
INFRAGASTRICA

 BIOPSIA DE PERITONEO PARIETOCOLICO Y

SUBDIAFRAGMATICO

 LINFADENECTOMIA PELVICA

 APENDICECTOMIA (OPCIONAL)
ANATOMIA GENERAL

Area avascular

Vasos Gastroepiploicos

Ligamento Gastrocolico
LINFATICOS DEL EPIPLON
 Tecnica

• Posicion
(5 mm)

5 mm 5 mm

10-12 mm
 2 variantes
• Infracolica
–Preservacion de la rama
gastrocolica y de los vasos gastricos
• Infragastrica (omentectomia total)
–Con reseccion de los vasos
gastricos izquierdos
 Consideraciones para la cirugía
laparoscopica

 Aspiración del contenido del quiste:

modificación de etapa, probabilidad de
recurrencia

 ETO de contenido quístico:

elevado índice de falsos negativos

 Ante áreas de sospecha: ETO

 Interrogantes

Si existe ruptura
¿ se afecta la sobrevida ?

Ante confirmación de tumor maligno

¿ todo el tumor podrá ser resecado ?

¿ es posible una etapificación adecuada ?

 PORCENTAJE DE S.V. A 5 AÑOS

ETAPA FIGO FIGO Hogeberg Nguyen

I 80 88

a 72 87 92
b 62 80 85
c
57 76 82

II 63 57

a 52 66 67
b 37 63 56
c 37 62 51
 PORCENTAJE DE S.V. A 5 AÑOS

ETAPA FIGO FIGO Hogeberg Nguyen

III 11 17 23

a 50 39
b 13 25
c 15 17

IV 5 17 12
¿ Realmente existe un pronóstico diferente ?

• Svelda P., Universidad de Viena (1989)

estudio retrospectivo y comparativo de 60
casos
• Dembo 1990, 519 pacientes...

Supervivencia actuarial 5 años: 76 %

• Svelda P y cols. Gynecol Oncol 1989: 35, 321 - 322
• Dembo AJ y cols. Obstet Gynecol 1990;75: 263-73
 Las series que demuestra que sí...

• Sainz de la Cuesta 1994 (MGH) n= 79

RR 6.5
• Vergote 2001, 6 instituciones, n= 1545
RR 2.65
“ La ruptura transoperatoria disminuye la
probabilidad de sobrevida”
• Sainz de la Cuesta y cols. Obstet Gynecol 1994;84(1):1-7
• Vergote y cols. Lancet 2001;357, 176-82
 Factores pronósticos y Supervivencia libre
de enfermedad

Variable RR p
Poco 8.89
0.0001
diferenciados (4.96 – 15.9)
2.65
Rupt pre Qx 0.0005
(1.53 – 4.56)
1.64
Rup trans Qx 0.022
(1.07 – 2.51)

Modificado de Vergote I. Prognostic importance of degree of differentiation and cyst rupture in stage I invasive EOC. Lancet 2001;357:176-182
Manejo laparoscópico de tumores limítrofes
de ovario

 Laparo conversión de 28 %
 Mayor frecuencia de ruptura del tumor
 Mayor porcentaje de etapificación no completa (21
%)
 Sin diferencia en el rango de recurrencia
 Mayor frecuencia de recurrencia en tratamiento
conservador (ambos grupos)

• Ann Oncol 2005 Mar; 16 (3):403-10

SEGUIMIENTO LAPAROSCOPICO
EN CANCER EPITELIAL DE OVARIO

REEXPLORACION – “ SECOND LOOK”

 OWEN WANGENSTEIN --- 1940

CANCER DE COLON CON ALTO
RIESGO DE RECIDIVA

 MD. ANDERSON CANCER CENTER

CANCER DE OVARIO

Wangenstein OH , et al. Lancet 1951; 71: 303

Smith JP, et al Cancer 1976; 38: 1438
SEGUIMIENTO LAPAROSCOPICO
EN CANCER EPITELIAL DE OVARIO

INDICACIONES – “ SECOND LOOK”

 EVALUAR EL EFECTO DE LA QT
COMUN O EXPERIMENTAL
 EVALUAR A LA PACIENTE SIN
EVIDENCIA CLINICA DE ENFERMEDAD
DESPUES DE QT ---- CURACION

DiSaia / Creasman, 3a. Edición, 1991: 288

SEGUIMIENTO LAPAROSCOPICO
EN CANCER EPITELIAL DE OVARIO

“ SECOND LOOK ” NEGATIVA

 ETAPA DE LA ENFERMEDAD

 GRADO TUMORAL

 CITORREDUCCION SUBOPTIMA
ORIGINAL

Rubin SR, Lewis JLJ Second look surgery

in ovarian carcinoma Crit Rev Oncol Hemat 1988; 8: 75
SEGUIMIENTO LAPAROSCOPICO
EN CANCER EPITELIAL DE OVARIO

“ SECOND LOOK ” POSITIVA

 53.9 % SE DETECTARA ENFERMEDAD

RESIDUAL ETAPAS III – IV
GRADO II - III

Rubin SR, Lewis JLJ Second look surgery

in ovarian carcinoma Crit Rev Oncol Hemat 1988; 8: 75
SEGUIMIENTO LAPAROSCOPICO
EN CANCER EPITELIAL DE OVARIO

“ SECOND LOOK ” COMPLICACIONES

 19 % - MENORES …….

 INFECCION DE LA INSICION
 INFECCION DEL TRACTO URINARIO
 INFECCION PULMONAR
SEGUIMIENTO LAPAROSCOPICO
EN CANCER EPITELIAL DE OVARIO

“ SECOND LOOK ” RECURRENCIA

 15 – 20 % POSTERIOR A UNA
OPERACIÓN DE SEGUNDA VISTA
NEGATIVA

Negativa ??
evidencia clínica de enfermedad ?
SEGUIMIENTO LAPAROSCOPICO
EN CANCER EPITELIAL DE OVARIO

“ SECOND LOOK ” Pasos a seguir:

 Laparoscopia abierta (Canton)

 Lavados citológicos de varias áreas del abdomen y de la pelvis
 Visualización de todas las superficies peritoneales
 Biopsias de las áreas sospechosas
 Adherenciolisis con EHP
 Inspección de los organos pelvicos y abdominales
 Inspección del retroperitoneo para realizar biopsias
seleccionadas

DiSaia / Creasman 1991: 288

SEGUIMIENTO LAPAROSCOPICO
EN CANCER EPITELIAL DE OVARIO

Laparoscopia como segundo

momento quirúrgico

 PACIENTES EN RESPUESTA CLINICA

COMPLETA CON ESTADIFICACION Y
EXCERESIS ADECUADA EN LA PRIMER
CIRUGIA

Veronesi, Cirugía Oncológica, 1991: 564

SEGUIMIENTO LAPAROSCOPICO
EN CANCER EPITELIAL DE OVARIO

Laparoscopia como segundo

momento quirúrgico

 PACIENTES EN RESPUESTA CLINICA

PARCIAL PARA VALORAR
RESECABILIDAD Y EVITAR UNA
CIRUGIA MAYOR INOPERABLE

Veronesi, Cirugía Oncológica, 1991: 564

SEGUIMIENTO LAPAROSCOPICO
EN CANCER EPITELIAL DE OVARIO
PACIENTES CON CANCER EPITELIAL DE OVARIO
SOMETIDAS A LAPAROSCOPIA DE SEGUNDA MIRADA
UMAE HGO, IMSS, GUADALAJARA, MX.

CITORREDUCCION SUBOPTIMA = INCOMPLETA =

n=5
1 - 58 a ECIIIC QT ago/05 -TAC/Ca125 NEG LPCoct/05 POSITIVA - QT - may/07 TAC/Ca125 NEG

2 – 32 a ECIIIC QT ene/07 - TAC LESION QUISTICA /Ca 125 NEG LPCmar/07 POSITIVA – QT

3 – 46 a ECIIA – QT sep/04 - TAC/Ca125 NEG nov/05 I PESO LPCdic/05 NEGATIVA - LAPAROTOMIA

nov/06 POSITIVA - qt (3er.ciclo – may/07)

4 – 56 a ECIIIC – QT oct/05 - TAC NEG Ca125 DIF dic/05 – LPCdic/05 POSITIVA - QT –

LAPAROTOMIAjul/06 NEGATIVA TAC POS/Ca 125 I feb/07 – QTmay/07

5 – 63 a ECIV – QToct/02 - TAC/Ca 125 POSIT.oct/05 – LPCdic/05 POSITIVA -- VIGILANCIA

Canton UMAE, OG
SEGUIMIENTO LAPAROSCOPICO
EN CANCER EPITELIAL DE OVARIO
PACIENTES CON CANCER EPITELIAL DE OVARIO
SOMETIDAS A LAPAROSCOPIA DE SEGUNDA MIRADA
UMAE HGO, IMSS, GUADALAJARA, MX.

CITORREDUCCION OPTIMA = COMPLETA =

n=3

1 - 49 a ECIB QT ago/05 -TAC LESION QUISTICA/Ca125 LPCfeb/07 NEGATIVA

ADHERENCIAS

2 – 48 a ECIIIC QT abr/06 - TAC/Ca 125 NEG LPCmar/07 NEGATIVA

3 – 28 a BORDERLINE – - TAC/ LESION QUISTICA/Ca125 NEG sep/06

LPCnov/06 POSITIVA

Canton UMAE, OG
GRACIAS POR SU ATENCION