CIRUGIA II| CÁNCER DE ESÓFAGO Y UNIÓN GASTROESOFÁGICA |DR.

MENDOZA| SEMESTRE X 17/08/21

PATOLOGÍA BENIGNA DE ESÓFAGO
ATRESIA ESOFÁGICA (AE) y FÍSTULAS TRAQUEO ESOFÁGICAS (FTE)

La atresia esofágica en general es la interrupción o la discontinuidad congénita

del esófago, porque no se ha constituido la luz, normalmente el esófago es un
órgano tubular y hueco que comunica la faringe con el estómago, pues bien,
cuando por un defecto congénito no se constituye la luz esofágica.

Por otro lado, tenemos a la fístula traqueo esofágica, una comunicación

anormal entre el esófago y la tráquea.

Tanto la atresia esofágica como la fistula traqueo esofágica constituyen la

malformación de la tráquea más frecuente en los lactantes

También es importante señalar que no es necesario de que una coexista con la otra, quiere decir que
pueden presentarse independientemente

En cuanto a la estadística, la prevalencia de atresia y fístula es de 2.6 a 3 X 10000 habitantes RN, y la

incidencia es de 1 a 1500 por 3000 nacidos vivos.

Etiología:

No se conoce en la actualidad, lo que si se ha visto es que la tercera parte 1/3 de los niños que presentan
AE o FTE presentan un bajo peso al nacer.

2/3 partes presentan otras malformaciones asociadas, por ejemplo en el

10%, se describe esta malformación que tiene el acrónimo de VATER: V
de vertebral, A de ano rectal, T tráquea, E de esofágica y R de renal, osea
malformaciones en todos estos niveles y también como ustedes están
viendo, la L cuando hay de miembros, tiene malformaciones cardíacas y
extremidades inferiores, osea no solamente pueden existir ambas
malformaciones traqueoesofágica sino que también a otros órganos, es
por ello que el examen debe ser integral, no sólo limitarse a los dos
órganos que estamos viendo. Se ha visto también que esta
malformación es ligeramente más frecuente en varones, como el feto no puede ingerir el líquido amniótico
porque tiene atresia, entonces un dato que nos ayuda a sospechar esta malformación es que la paciente, la
madre gestante, tiene polihidramnios, también cuando hay un recién nacido presentase sialorrea, tos o
cuando se le trata de dar la primera alimentación oral, vemos que el recién nacido presenta
atraganmiento, no tolera bien la lactancia. También un procedimiento de rutina en los recién nacidos es
pasar una sonda nasogástrica para aspirar secreciones, de paso verificamos la permeabilidad del esófago,
entonces como no hay luz en el esófago, no se va a poder pasar la sonda nasogástrica. También que se
observa, como el niño está llorando, puede haber comunicación normalmente una fistula
traqueoesofágica, entonces el estómago se distiende, entonces el paciente tiene distensión gástrica Y
como hay una comunicación con el árbol respiratorio, pueden pasar líquidos hacia él. El paciente puede
tener taquipnea, apnea y cianosis.

Variantes de AE (GROSS y VOGHT)

Clasificación de las fístulas traqueo esofágicas:

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Notan que la más frecuente es la tipo III, es decir, atresia proximal y fístula traqueoesofágica distal (la tipo
III).
En las otras imágenes vemos atresia sin fístula (la tipo I), atresia con fístula proximal (la tipo II), atresia con
doble fístula proximal y distal (la tipo IV) y puede haber solo fístula traqueoesofágica sin atresia (la tipo V).
Exámenes auxiliares

- Lo más sencillo es tomar una radiografía

toracoabdominal.
- Ecocardiograma.
- También se puede una ecografía de
columna y renal porque puede haber otras
malformaciones coexistentes.
- Y una broncoscopía ayudará a precisar la
ubicación de la fístula traqueoesofágica.

Tratamiento

Para prevenir el problema de la aspiración, se tiene que

aspirar todas las secreciones, debe mantenerse en
posición erecta o semi echado, también se puede dar
antibióticos.

Entonces como ven, el tratamiento es quirúrgico y lógicamente también

tratamiento anestesiólogo especializado; hay que hacer en una intubación distal
a la fístula traqueoesofágica. Actualmente se puede hacer el abordaje: a) por
cirugía convencional o b) por vía toracoscópica. Si se hace abierto, entonces
puede ser una toracotomía extra pleural en el 4to espacio intercostal. Consiste
en cerrar la fístula y se anastomosa la porción proximal y distal del esófago. Aquí
vemos que por vía toracoscópica, se está cliplando la fístula y con las ventajas
de la cirugía toracoscópica invasiva mínima; una incisión menor, menor dolor
postoperatorio y una recuperación postoperatoria más breve.

Se reporta que el tratamiento quirúrgico tiene una mortalidad, si solamente

tiene esta alteración de la fístula traqueoesofágica y la atresia y no hay
alteraciones cardiacas ni cromosómicas, será del 5-10% .

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE)

Se ha producido simplemente por el reflujo
patológico del contenido gástrico al esófago.

Se calcula que casi un 8% de la población

occidental tiene síntomas de esta patología.
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Entonces, para esbozar el diagnóstico clínico de ERGE, el paciente debe presentar pirosis (que es la
sensación de ardor retroesternal, es una sensación ascendente de quemazón) dos o más veces por
semana. Esto clínicamente nos hace pensar en una ERGE.
¿Qué es esofagitis por reflujo? Ya es un diagnóstico anatomopatológico, o sea, a un paciente le han hecho
la endoscopía, se ha tomado una biopsia, y se encuentran lesiones histopatológicas secundarias al reflujo.
Entonces, no es otra cosa que una metaplasia. Esta esofagitis por reflujo tiene una frecuencia estimada en
la población general del 2%. Como podemos ver, el correlato anatomopatológico es mucho menor que los
pacientes que solo presentan síntomas de manera persistente.
Hay otro concepto que es la Hernia del Hiato, que sea asocia a menudo con el cuadro clínico de la ERGE.
Entre 50 hasta el 90% de pacientes que tienen ERGE, pueden presentar hernia del hiato. Y es importante
aclarar que la presencia de hernia hiatal no es necesaria ni suficiente para establecer el diagnóstico de
ERGE.
Para hacer el diagnóstico correcto de la ERGE, hay 3 conceptos, son 3 pilares para el diagnóstico de la
ERGE:

 Un concepto clínico: por las molestias con la frecuencia de dos a más veces por semana
 Un concepto anatómico que es la hernia del hiato
 Y un concepto anatomopatológico que es la esofagitis por reflujo
¿Por qué se produce este reflujo, este ascenso del contenido gástrico al esófago?
El principal punto se atribuye a que el esfínter esofágico inferior está fallando.

Fisiopatología de ERGE
¿Quiénes constituyen este esfínter esofágico
inferior?

 Se atribuye a la musculatura intrínseca

del esófago distal, ustedes saben que la
capa muscular del esófago es una
circular interna y longitudinal externa.
 Recuerden que el estómago tiene una
capa muscular de fibras oblicuas, eso
contribuye el estómago en esa unión gastroesofágica.
 Y tercero es los pilares del diafragma.
Entonces todos estos factores contribuyen a la funcionalidad del esfínter esofágico inferior.
Entonces, ya hemos dicho que la ERGE es porque falla esta barrera antirreflujo
¿Y cómo es que falla esta barrera antirreflujo?

 Primero, que puede haber

una hipotonía del esfínter
esofágico inferior (EEI), por
diversas etiologías. Baja el
tono del esfínter esofágico,
que normalmente está entre
12 y 30 mmHg.
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 También otros problemas funcionales son las relajaciones espontáneas inadecuadas del esfínter
esofágico inferior. No se relaja adecuadamente.
 Y un factor anatómico que ya hemos mencionado, es la hernia del hiato, que está presente entre el
54 a 90% de pacientes con ERGE.
Entonces tenemos problemas funcionales, ¿no? A falta de acción. Unas relajaciones también coordinadas y
un problema anatómico. Todo esto contribuye a que falle la barrera antirreflujo.

También otro factor es que la unión Gastroesofágica debe estar fijada en la cavidad abdominal, para evitar
que el aumento de la presión Intraabdominal produzca hernia hiatal, el paciente esta haciendo esfuerzos,
es obeso, es otro factor que va a aumentar la presión intraabdominal y de alguna manera, la unión
gastroesofágica va a perder su ángulo.

Y aquí tenemos los tipos de hernia hiatal, aprovecharemos. La tipo 1, la hernia por deslizamiento, o
esófago corto, como ustedes están viendo, el estómago ha ascendido a la cavidad torácica, se ha perdido
este ángulo gastroesofágico y entonces, favorece el reflujo. La hernia de tipo dos, paraesofágica, aquí
tienen ustedes, para (porque esta al lado del esófago), ha subido el fondo gástrico, y bueno
aparentemente se mantiene el ángulo gastroesofágico, pero esta elevación del estómago a un sitio
anormal, también aumenta la presión intragástrica y hace que refluje. Y finalmente tenemos a la hernia
hiatal de tipo 3, y tiene los dos componentes, el estómago corto y el ascenso del estómago. Son los 3 tipos.

Cuadro Clínico

¿Cuáles son los síntomas típicos que nos hacen pensar

en una hernia?, hemos hablado de la pirosis, una
sensación de ardor retroesternal, sobre todo cuando el
paciente adopta la posición de decúbito o se inclina
hacia adelante; la regurgitación que es el ascenso de
los alimentos no digeridos que se produce con el
reflujo acido. También el paciente puede referir
disfagia y odinofagia (dificultad en la deglución o dolor
en la deglución) eso en los síntomas típicos. Pero
también hay otros síntomas atípicos que a veces se
alejan de nuestra sospecha que podría ser una ERGE y
pueden simular otras patologías. Por ejemplo el paciente puede aquejar dolor torácico, síntomas
respiratorios como tos crónica, que nos hacen pensar en un asma o un laringoespasmo, y como hay reflujo
siempre del tubo digestivo al lado respiratorio, la parte alta, por el pasaje de ácido, puede irritar la faringe:
faringitis, laringitis, incluso hasta más arriba, sinusitis, porque el paciente esta echado; incluso caries
entonces como ven, problemas respiratorios , bucofaríngeos; que si no estamos digamos atentos, se os
puede pasar por alto el diagnostico de una ERGE.

Diagnóstico

Entonces, para el diagnóstico de la ERGE, tenemos que tener en

cuenta lo siguiente: el cuadro clínico, la frecuencia de los síntomas
tanto típicos, atípicos. Podemos hacer una Rx de tórax para de paso
descartar otros problemas respiratorios, Una TAC toracoabdominal,
que también nos puede precisar una elevación del estómago, la
atopía del estómago y ya nos mostrara que tipo de hernia que es,
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pero ya el examen importante es la endoscopía, que nos va a determinar las lesiones,
anatomopatológicas, nos va a permitir tomar una biopsia, también nos va a permitir ver qué tipo de hernia
hiatal es, la biopsia entonces que esta de la mano con la endoscopia, otros exámenes son la Ph metría,
porque si encontramos pH acido en el esófago, ya estamos deduciendo que es un problema de reflujo, y
también la manomatría, porque vamos a ver una hipotonía del esfínter esofágico inferior. Todos estos
estudios son complementarios, pero es siempre importante la historia clínica, una rx que puede ser de
tórax y la endoscopía que puede ser con su biopsia.

Clasificación

Aquí tener la clasificación de Savary-Miler, que va desde el grado 1 hasta el grado 5 que es el más severo,
la aplasia intestinal, que es el esófago de Barret.

Vemos las erosiones lineales, que poco a poco se hacen múltiples, se hacen confluentes, hay presencia de
úlceras que van a estenosar incluso, y finalmente el esófago de Barret.

También hay otra clasificación de Los Angeles que

emplea letras (A,B,C y D), entonces van al número de
la extensión de erosiones, si es que ya son mas
profundas, y la circunferencia que afecta.

No se olviden, hay dos clasificaciones, Savary-Miler y

Los Angeles.

Repaso de Los Ángeles A,B,C y D, que es

prácticamente el número de las lesiones y la
circunferencia.

Complicaciones de la ERGE

Hay úlceras, inflamación crónica, entonces, ¿a

que lleva toda inflamación crónica?

- Fibrosis: estenosis esofágica

- Problema inflamatorio: puede lacerar unos
vasos en la mucosa, puede haber una
hemorragia digestiva
- Lesión es más profunda: úlcera esofágica
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- Metaplasia: esófago de Barret
- Metaplasia puede llegar a una displasia de diversos grados (leve, moderada y severa): y
desencadenar un cáncer de esófago.

Debemos poner mucha atención en cuanto al tratamiento.

Historia natural de la ERGE

Tenemos el reflujo patológico, que constituye anatomo

patológicamente a una ERGE, si no hay tratamiento, va a la
metaplasia intestinal, luego pasa a la displasia, y por último llega
al adenocarcinoma.

Tratamiento ERGE

Primero es médico:

- Higiénico dietético: evitar gaseosas, condimentos, bajas de peso.

- IBP: contrarrestar el ácido
- Bloqueantes H2
- Citoprotectores, antiácidos y procinéticos, que traten de aumentar el tono del
EEI para que no haya ERGE.

Tratamiento endoscópico:

- Inyección de biopolímeros: mejorar el EEI

- Sutura endoscópica
- Radiofrecuencia de UGE: para estimular el EEI
- Colocación de válvula en UGE (unión gastroesofágica)

Todos estos tratamientos tienen cierto grado de éxito, pero no está

plenamente comprobado su utilidad. Puede dar alivio momentáneo.

Tratamiento quirúrgico: de elección:

indicaciones:

- Rechazo o falla al tratamiento

médico: a la larga siempre se
observa
- Complicaciones graves de ERGE:
estenosis, úlceras, esófago de
Barret. No es deseable esperar a
que esta enfermedad avance hasta
estos estadios.
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Entonces el tratamiento quirúrgico consiste en la

funduplicatura. Podemos avanzar el fondo del estómago
alrededor del esófago, en 360 grados, que es la funduplicatura
de Nissen; y hay una serie de funduplicaturas que no llegan a
ser 360 grados y por eso la llaman parcial. Tienen varios
nombres (Toupet, Belsey, Mark IV, Hill, Dor)

Funduplicatura total: Nissen

Aquí tenemos la funduplicatura de Nissen que se

hace por vía laparoscópica, con todas las
ventajas:

- Menos dolor postoperatorio

- Menos problemas en la herida operatoria
- Paciente se da de alta mas rápido.

Funduplicatura parcial:

Aquí tienen ustedes ejemplos de las

funduplicaturas parciales. Toupet-Lind-Guarner por ejemplo 270
grados. ¿Por qué se desarrolló esta técnica? Porque en la técnica
de Nissen, el paciente creaba el síndrome de “Bola de gases”, si
no puede eructar después de las comidas. Por eso es que está
totalmente prohibido que vaya a ingerir bebidas gaseosas. Hay
dificultad para la eliminación de gases, entonces para prevenir
eso, se diseñó esta cirugía. Entonces a, no cerrar totalmente, la
zona gastroesofágica, entonces existe un riesgo potencial de que
pueda haber cierto tipo de reflujo.

Técnica de Hill, donde ya no se abraza el estómago alrededor del

esófago, sino se sutura al pilar y se cierra el hiato esofágico, y la sutura es anterior.

En la de Dor es que podría ser como un Toupet pero anterior 270 grados (mientras
señalaba con el cursor eso) pero por delante está suturando el estomago alrededor
del esófago
y la de Belsey es por vía toráxica.
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ESOFAGO DE BARRETT :
Ya hemos visto que es la metaplasia intestinal en la
mucosa del esofago distal. Se calcula que se
presenta en el 10 a 15% de los pacientes con ERGE.
cuál es el problema que estos pacientes con
esófago de barrett tienen un riesgo 40 veces mayor
de tener el cáncer de esofago. la incidencia de
cáncer de esófago en estos pacientes es el 1 %
anual. entonces en qué consiste este cuadro de la
metaplasia del epitelio de barrett. normalmente la
unión del epitelio escamocilíndrico se produce a 2-3
centímetros de la unión esófago gástrica, lo que se
llama la línea Z.

Este epitelio cilíndrico metaplásico puede ser en dos

variedades de segmento largo cuando es mayor o igual a
tres centímetros o de segmento corto cuando es a menos
de 3 centímetros proximal a la unión esófago gástrica
aquí en esta zona. entonces sube el epitelio cilíndrico y
de acuerdo a la extensión se constituye en esofago de
barrett el corto o largo. por aquí se perdió el límite de la
línea z y el epitelio se ha reemplazado de escamoso a
cilindrico.

MANEJO DEL ESOFAGO DE BARRETT:

El manejo del esófago de barrett es un diagnóstico
tiene que ser hecho con biopsia lógicamente a través
de endoscopia alta iniciamos con un tratamiento
médico de 8 a 12 semanas en tres meses y al cabo de
18 meses se observa una remisión en el 63%. si
hacemos una cirugía anti reflujo hay inicialmente una
remisión de los síntomas casi en el 60% o sea lo que se
logra con el tratamiento médico ante año y medio y si
comparamos al año y medio ambos tratamientos
miren ustedes la cirugía muestra una mejoría en el 94 por ciento. entonces pasado este tiempo se
puede repetir la biopsia en este paciente ya ha seguido su tratamiento médico o su tratamiento
quirúrgico. Podemos encontrar lo siguiente si puede ser que no haya displasia como ustedes ven que
en el 94% se reporta la remisión entonces se hace un control endoscópico al año inicialmente y luego
se repite cada dos o tres años. puede ser que la displasia este en bajo grado entonces la endoscopia
ya no se hace al año sino al medio año a fin del primer año y luego cada año es decir la mitad de los
periodos de control cuando no hay displasia.
Si la displasia es de alto grado ya es prácticamente una lesión precancerosa algunos son proclives a
hacer una esofaguectomia transhiatal sin abrir el tórax, reseccion endoscopica de mucosa (REM) es un
tratamiento endoscópico y la otra es esperar todavía otros tres meses más pero tener en cuenta que
hay un riesgo de cáncer en el 40% que quiere decir que si encontramos una displasia de alto grado es
mejor un tratamiento más agresivo a esperar que ya encontremos una neoplasia en el control
después de 3 meses. entonces para resumir lo que podríamos decir es que la cirugía tiene una
remisión mejor que solamente el tratamiento médico igual tenemos que hacer un control biopsico y
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de acuerdo a los hallazgos displasia o no displasia cada año o la mitad de los tiempos cada seis
meses los controles. pero si encontramos una displasia de alto grado es preferible hacer un
tratamiento ya hasta cierto modo preventivo de cáncer una esofaguectomia transhiatal sin abrir el
tórax o una resección endoscopica de mucosa (REM) y luego lógicamente se hace el control.

DIVERTICULOS ESOFAGICOS:
Son evaginaciones, protrusiones saculares de la
pared esofágica, hacia afuera de la luz, son
imágenes de adición como se dice en la radiología.
Existen tres criterios para clasificar los divertículos
de acuerdo a su localización: Tenemos los
hipofaringeos o superiores porque están en la parte
inferior de la faringe ustedes saben que la
continuación de la faringe es el esófago y cual es el
límite el musculo cricofaringeo.
entonces en esta parte superior del esófago están
los divertículos hipofaringeos o superiores.
Luego tenemos los epibronquiales o divertículos medios porque está encima del bronquio izquierdo
sobre todo son divertículos medios.
Finalmente están los divertículos esofágicos inferiores o epifrenicos porque están encima del
diafragma pues esta es la parte inferior del esófago.

Por su mecanismo de producción y son dos mecanismos; Uno es que aumenta la presión
intraesofágica y entonces el divertículo se hernia a través de la mucosa, esos son los divertículos por
pulsión. Y otro mecanismo es que algún proceso inflamatorio vecino (por ejemplo, una adenitis) jala y
tracciona por el proceso inflamatorio, su fibrosis, la pared del esófago y entonces constituye un
divertículo. Entonces por pulsión el origen es intraluminal y por tracción el origen es un proceso
inflamatorio extraluminal o vecino al esófago.

Y el tercer criterio la constitución, es los Falsos y los Verdaderos, esto se refiere a que los Falsos
solamente tienen parte de la pared del esófago (por ejemplo, a través de la mucosa se ha herniado la
muscular, no tiene todas las paredes), en cambio los Verdaderos agarran todas las paredes del
esófago y estos son generalmente los divertículos por tracción.
Los hipofaríngeos y los epibronquiales,
como son zonas de diferente presión,
generalmente son por pulsión.

DIVERTÍCULO DE ZENKER
Es un divertículo faringoesofágico,
entonces es una producción posterior de
la mucosa faríngea, está emergiendo
entre las fibras del músculo constrictor
inferior de la faringe y el cricofaríngeo,
vemos la zona del triángulo de Killian,
que está en la pared posterior, ahí está
el divertículo de Zenker.
Etiopatogenia
El divertículo de Zenker se produce porque hay una discordinación, una hipertensión endofaríngea
porque hay una disfunción muscular cricofaríngea, esto quiere decir que cuando se deglute el
constrictor inferior está empujando el bolo alimenticio y del cricofaríngeo debe haber una relajación,
entonces se contrae arriba y se relaja abajo; pero cuando se pierde esta coordinación, ya sea porque
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no se ha relajado el cricofaríngeo o es que hay una disminución de la elasticidad tisular, entonces esta
falta de relajación produce una hipertensión en la zona, se llama también por eso la acalasia
cricofaríngea. Entonces al aumentar la presión intrafaringoesofágica se produce esta hernia en la zona
de debilidad.

Cuadro clínico
En el cuadro clínico generalmente son pacientes mayores de 60 años que aquejan disfagia,
regurgitación de alimentos, halitosis, tos sialorrea. También puede complicar el árbol respiratorio,
pueden venir con neumonía o incluso absceso pulmonar, porque al ingerir los alimentos, éstos se
quedan en el saco del divertículo, se descomponen y esto genera la halitosis, además como es un saco
que se puede ir llenando, dificulta la deglución normal por el esófago y por eso el paciente tiene
disfagia, porque se está comprimiendo la luz del esófago.
También como en esa zona se encuentra la laringe y la
tráquea, pueden pasar los alimentos ocasionando
problemas infecciosos respiratorios.

Exámenes auxiliares
Abarcando este cuadro clínico podemos hacer uso de la
radiografía contrastada y podemos ver una imagen de
adición, se dibuja una bolsita que está en la parte superior
del esófago. También podemos hacer una endoscopía y ver
como hay una doble luz, la luz del esófago y la del
divertículo.

Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico puede hacerse por vía
convencional haciendo una incisión hacia lo largo del
borde anterior del esternocleidomastoideo, se hace una
diverticulectomía (sacar el divertículo) y para reducir el
tono del cricofaríngeo se hace una miotomía. También
se puede hacer en pacientes de alto riesgo solamente
una diverticulopexia (el divertículo lo suspendemos
digamos a la fascia prevertebral, lo subimos y ya queda
para abajo la luz del divertículo para que ya no se
pueda llenar de alimentos). Y también se puede hacer
el tratamiento por la vía endoscópica, se introduce un
instrumento de sutura lineal que va a cortar la unión
del divertículo y la pared del esófago y va formar una sola cavidad para que ya no se puedan
almacenar los alimentos. Entonces en esta técnica de Dohlman como ustedes ven no hay
diverticulectomía, pero la ventaja es que ya no hay una incisión externa.

Al no haber esta incisión todos los problemas de dolor, posible infección, estéticos también. Pero no
se llega a extirpar el divertículo como si se hace en la Diverticulectomía Convencional.

SÍNDROME DE MALLORY WEISS

Es un desgarro longitudinal de la mucosa y la submucosa
gastroesofágica
Se produce por las náuseas y vómitos persistentes.
Esta laceración puede producir hasta un 15% de los casos de
hemorragia digestiva alta.
Etiopatogenia
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¿Por qué se produce este desgarro?
 Hay un aumento brusco de la presión
intragástrico por las náuseas que no
llegan a producir vómitos, entonces esas
nauseas aumentan la presión
intragástrica
 No hay relajación del cardias, al
aumentar esa presión bruscamente se
produce que el desgarro de la mucosa.
¿Dónde se produce?
 En el estómago proximal, en la parte alta del estómago
 La unión gastroesofágica y finalmente
 El esófago
Entonces es la parte alta del estómago la que sufre.

Cuadro Clínico
 Pacientes permanentemente nauseosos entonces
tienes:
o Alcohólicos, cirróticos, mujeres embarazadas,
pacientes con enfermedad ulcero péptica o una
intoxicación alimentaria.
 Puede haber vómito con contenido gástrico siguen
las náuseas persistentes y luego por el descargo
hay Hematemesis (sangrado digestivo).
 La hemorragia digestiva cede espontáneamente en
el 90% de los casos, como solamente es un
desgarro en la mucosa, no es como una úlcera, con
tratamiento de soporte o incluso espontáneamente
la mayoría de los casos van a cerrar. La mucosa
cicatriza en menos de 72 horas.
 También se ha visto que 2/3 de los pacientes
tienen hernia hiatal, o sea únicamente están
presentando su reflujo, en algún momento entonces
pueden producir una esofagitis y un desgarro de la mucosa con sangrado digestivo como
ustedes están viendo.

Diagnóstico:
 La endoscopia alta: Ahí va a verse el desgarro
longitudinal de la mucosa.
 Angiografía Selectiva, pero en casos más
severos para poder ver el sangrado
radiológicamente.

Tratamiento
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 Hemos visto que el 90% cede
espontáneamente. Solamente
hace medidas generales para
mantener la volemia.
Tratamiento médico
antisecretor.
 La Endoscopia no sólo puede
ser diagnóstica sino también
terapéutica con todo esto:
electrocoagulación,
fotocoagulación con láser
podemos ir instalando
vasoconstrictores e incluso
podemos llegar a una ligadura
o clipaje endoscópico, como es
una sedación superficial
muchas veces solamente basta con una electrocoagulación o una fotocoagulación.
 Un tratamiento clásico es también un Lavado Gástrico con agua helada para producir la
vasoconstricción incluso se puede hacer una inyección de este vasoconstrictor Vasopresina
0.4-0,6 U/minuto EV. Pero esto no es muy frecuente basta con el lavado gástrico con agua
helada.
 Otros tratamientos más agresivos o especializados:
o Una embolización angiográfica o una infusión intraarterial . Esto es muy raro ya que
como se dijo la mayoría cede espontáneamente.
o Mucho más raro va a ser que este hemorragia digestiva sea motivo para tener que
operarlo al paciente, sin embargo se reporta en la literatura que menos del 10%
requieren este rango y como el problema es digamos próximal en el estómago, lo que
se puede hacer es una incisión en el estómago
 Gastrostomía proximal y podemos suturar ese desgarro de la mucosa con ácido
poliglicólico o seda 2 ceros para calmar la hemorragia, como les digo esto es muy
muy excepcional.

ACALASIA:
 A significa -sin. La acalasia es la falta de
relajación del Esfínter Esofágico Inferior
 Secundariamente también se ha
descrito que hay contracciones
anormales en el cuerpo esofágico.
Entonces no se relaja el esfínter
esofágico.
Etiopatogenia
 Se puede encontrar lesiones de
destrucción neuronal del Esfínter Esofágico
Inferior y la Degeneración Neuromuscular del
cuerpo esofágico.
Es decir es un problema neuronal y muscular,
de origen infeccioso o parasitario por ejemplo
el mal de chagas que produce destrucción de
los plexos de Meissner y Auerbach, entonces esa
destrucción lleva a la falta de coordinación y cuando viene la comida debería relajarse, pero como las
neuronas destruidas no hay esta coordinación.
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 Y también el traumatismo que podría destruir esta unión gastroesofágica y alterarla.
 Y el otro gran grupo es que no encontramos la base anatomopatológica, pero si existe esta falta de
relajación funcional, entonces le ponemos el nombre de origen idiopático. Entonces hay una
obstrucción de origen funcional porque no se relaja el esfínter inferior con la deglución. Se ve que
un factor predisponente es el stress y las personas que bajan de peso drásticamente.

Cuadro Clínico:

 Ocurre en todas las edades y en

ambos sexos, en mujeres sobre
todo en jóvenes y en hombres a
mediana edad, aquí tienen ustedes
la incidencia 6/100 000/ año y lo
característico es la disfagia que
ocurre al principio para líquidos y
luego para sólidos es lo que se
llama la disfagia paradójica,
porque van a pensar si hay una
estreches funcional del esfínter
aparentemente como es que el
líquido es más difícil de pasar que el
sólido. Esto se atribuye a que los
alimentos sólidos por su propio
peso vencen esta contractura funcional esto es la DISFAGIA PARADÓJICA, esta disfagia empeora
con el estrés y cuando uno come muy apresuradamente ya que no da tiempo para que se acomode
la musculatura del esófago medio al propulsar los alimentos frente a la falta de relajación del
esfínter esofágico inferior.
 Entonces el paciente refiere disfagia y regurgitación si los alimentos no pasan, no son digeridos
obviamente se devuelven tal y como ingresaron a diferencia de el vómito donde los alimentos si
muestran que están parcialmente digeridos, entonces el paciente prefiere no comer para evitar
estas molestias y baja de peso, puede aquejar dolor retroesternal, pirosis y se puede complicar con
problemas respiratorios por este reflujo, el problema es por la estasis de estos alimentos, se
produce una descomposición y están mucho tiempo en esta luz y se refiere que puede haber hasta
un 8% de cáncer a los 20 años.
Exámenes Auxiliares:

 Rayos X por ejemplo la esofagografía:

donde ustedes ven una estreches distal
y un esófago dilatado proximal es lo
que se describe como un aspecto
sigmoideo y una terminación en pico
de pájaro.
 Es el megaesófago si ustedes han visto
a un paciente con Chagas de repente
han visto imágenes de esto,
igualmente en el colón el megacolon
¿Por qué? Por destrucción de las neuronas, pero también esta imagen a que nos recuerda puede
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ser un cáncer de esófago la radiografía no nos saca de la duda simplemente nos muestra un
esófago dilatado y una estreches distal.
 Entonces para avanzar en el diagnóstico que usamos, la endoscopia porque nos descarta otras
patologías y ¿Cómo? Como es una estreches funcional no impide el pasaje del endoscopio entonces
aparentemente uno mira una estreches, pero mete el endoscopio y pasa a diferencia del cáncer
donde ya existe una rigidez ahí si hay una obstrucción real del cáncer y la endoscopia también nos
va a permitir tomar una biopsia.
 Estamos hablando que es un problema funcional y por ello mencionamos a la manometría y a
diferencia del ERGE donde la presión estaba baja, aquí que vamos a encontrar que el esfínter
esofágico inferior es hipertenso > a 35 mm Hg. Y se funcionalmente con la deglución no se relaja,
deglute, pero no se relaja, entonces los que tienen diagnóstico en la manometría son estos:
o Aumento del tono de esfínter esofágico inferior (EEI)
o Ausencia de relajación o relajación incompleta
o Aperistalsis del esófago
o Alteración de la musculatura del esófago.

Tratamiento

 Tto médico al inicio y consiste con la dilatación de balón de volumen limitado y presión controlada
inicialmente presenta una eficacia del 60% se introduce ahí y se trata de vencer esta contracción o
falta de relajación del esfínter esofágico inferior.
 Pero que se ve que a largo plazo los resultados son inferiores a la cirugía (teóricamente es mas rara)
el problema es que puede complicarse a veces con un riesgo de perforación, sin embargo, lo
reportan como menos del 4%.
 También existen otras drogas para tratar de vencer la falta de relajación como: los nitratos, Uds.
saben que son vasodilatadores, relajación de la musculatura lisa. Los bloqueadores de calcio que se
usan que se usan en otros casos por ejemplo como antihipertensivos, son también relajantes ya
que, al bloquear el calcio, la contractura del musculo se disminuye y la toxina botulínica, esta hay
que inyectarla entonces va a producir una relajación. Como ustedes ven
estos tienen sus problemas: el nitrato con la vasodilatación puede
producir cefalea; los bloqueantes de calcio podrían dar hipotensión; la
toxina botulínica es temporal también a 3 meses en promedio. Como ven
son tratamientos temporales.
Tratamiento quirúrgico
Por eso es que una vez más se prefiere el tratamiento quirúrgico y el tratamiento
clásico es el esofagocardiomiotomia de Heller,
quiere decir que voy a cortar la musculatura del
cardias, y esto también actualmente se puede
hacer por vía laparoscópica con todas las ventajas
ya mencionadas. Entonces llegamos al sitio de la
unión gastroesofágica, estamos en el abdomen
entonces tenemos que cortar serosa, y cortamos la
capa muscular longitudinal externa, luego viene la
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capa circular, de manera que dejamos solamente mucosa y submucosa. Aquí esta la zona y menciona que
debe haber una extensión de 4cm por lo menos.
También se dice que podríamos hacer una cirugía antirreflujo porque al cortar esto podríamos estar
favoreciendo a lo contrario, un reflujo, por eso nos recomiendan complementarla con una cirugía por
ejemplo Toupet o de Dor, no de Nissen, para prevenir que de un extremo nos vayamos al otro.

Mucosa y
submucosa

Indicaciones:

 Fracaso del tratamiento endoscópico

 Elección del paciente: Porque toda su vida va a estar con molestias, va a estar con tratamiento
médico, entonces va a estar con dilataciones y el paciente va a preferir que con un solo acto se
resuelva el problema. Además, que la morbilidad es menor a la que se presenta con dilataciones
repetidas.
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
Generalidades
 Es una URGENCIA QUIRÚRGICA, porque el retraso en diagnóstico y tratamiento dramáticamente
influye en la sobrevida.
 Por ejemplo, el 80 -90% puede sobrevivir si lo tratamos en las primeras 24 horas.
 Pero si pasan las 24 horas la sobrevida baja a la mitad 50%
 En general la mortalidad está en el 20-30%, es decir que la mayoría si se trata en las primeras 24
horas.
 Se produce generalmente en la cara posterior izquierda del esófago inferior. Por encima de la UGE
(unión gastroesofágica).
 Son 5 veces más frecuentes en varones.
Etiología
 Yatrógena: a veces hay procedimientos endoscópicos, donde estamos
viendo las dilataciones y pueden producirse la perforación esofágica. Esas
dilataciones que estamos viendo por el tratamiento de la acalasia, de
esofagitis caustica, entonces todo eso con una complicación puede
presentarse perforación esofagica
 Espontánea (Sindrome de Boerhave ) que se atribuye al 15%, esto quiere
decir que la mayoría fundamentalmente son yatrógenas.
 Cuerpos extraños 14%. Un hueso podría producir una perforación esofágica
 Traumática 10%.
Otros:
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 También contribuye a procesos infecciosos como ven: herpes, candidiasis. Esofagitis cáustica. Y
también el Ca de esófago se puede ulcerar y se puede perforar.
Aquí se puede ver la etiología sistematizada de la perforación esofágica:
Clasificación etiológica
 Roturas espontaneas
 Roturas traumáticas
 Roturas patológicas
 Por distensión brusca del esófago
 Cuerpos extraños
 Esofagoscopia
 Dilataciones
 Prótesis
 Esofagitis caustica grave
 Ca esofágico
Clasificación topográfica
 Cervicales
 Torácicas
 Abdominales
Cuadro clínico
 Depende de localización, vía de
contaminación, y tiempo evolución
 Por ejemplo, el DOLOR (70 90%) puede ser de acuerdo a la localización:
cervical, subesternal o en el abdomen, epigástrico.
 VÓMITOS, HEMATEMESIS, disfagia
 Taquipnea, taquicardia, disnea, febrícula. HIPOTENSIÓN, SHOCK
 ENFISEMA SUBCUTÁNEO cervical (cuello) o toráxico. Hipersonoridad o
Matidez toráxica o incluso abdominal.
 REACCIÓN PERITONEAL, lógicamente será en las perforaciones inferiores.
Entonces tenemos 3 localizaciones: cervical torácica y en el abdomen, de acuerdo al sitio donde se ha
producido
Exámenes auxiliares
Los que tenemos a la mano serían:
 RX TORÁX: 90%. Donde vamos a ver por ejemplo un neumomediastino, puede haber también un
derrame pleural o un hidrotórax o hidroneumotórax, enfisema sc. Ensanchamiento mediastínico,
nivel H-A mediastínico. En este caso estamos viendo un ensanchamiento y un neumomediastino.
 ESOFAGOGRAMA: Falsos (-) 10%, quiere decir que puede estar la perforación y no ver. Se emplea
Bario en tórax y gastrografina en abdomen, es lo que se recomienda. Aquí están viendo como hay
escape del contraste en este esofagograma.
 TAC: Líquido y aire en el lugar de la perforación. Aquí se va a ver la expresión del enfisema, como
el aire esta disecando acá en el cuello, en la parte alta. Mas abajo en el tórax ya hay derrame
pleural. Acá se ve el neumomediastino, entonces la tomografía también nos ayuda.
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 ENDOSCOPÍA, se ve directamente la perforación, el problema es que puede agravarse la
contaminación. Puede realizarse antes de entrar en sala de operaciones, para confirmar la
localización y más rápido acceder a la cirugía.
 También tenemos su EXAMEN DE LABORATORIO: Leucocitosis. Hiperamilasemia o podemos
recuperar Amilasa en líquido pleural.
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Todo esto es el gabinete de estudios para tratar de confirmar el diagnóstico y localizar la zona de la lesión
Tratamiento quirurgico de perforación esofágica
Como hemos dicho es una emergencia quirurgica y tiene que operarse, es lo
recomendado
Objetivos:
 Control de la contaminación. Por ejemplo miren este ya es un cuadro
avanzado, hay fibrina, aquí se ve la perforacion por un cuerpo extraño,
el hueso. Entonces ha pasado tiempo aquí, es un caso severo.
 Drenaje local amplio. Limpiar todo, dejar un buen drenaje toracico.
 Control de la causa
 Acceso a Nutrición Enteral. Logicamente el paciente va a estar en
reposo de la via digestiva, entonces tenemos que tener alta. Podemos
hacer nutricion enteral o parenteral. Osea tiene que estar en reposo el esofago para que pueda
cerrar esto.
Tratamiento

 Entonces de acuerdo a la gravedad del caso:

 Primero hay que estabilizarlo al paciente en UCI
 La cirugía depende de localización, estado del paciente y el tiempo de evolución.
Entonces las alternativas que podemos esquemáticamente mencionar:
1) Reparación primaria y refuerzo muscular, pleural, gástrico.
• En < 24hrs, o inflamación mínima en zona de perforación (no como la
mediastinitis que hemos visto anteriormente). Entonces hacemos la sutura
y podemos poner un refuerzo de pleura o un refuerzo de diafragma.

2) Resección con reconstrucción inmediata o diferida

Resecar si está muy dañado el esófago y la reconstrucción puede ser
generalmente diferida.

 Perforaciones medias o altas.

 PACIENTES ESTABLES
3) Exclusión y derivación: esofagostomía, gastrostomía, yeyunostomía de
alimentación
Si el paciente esta inestable solamente se hace exclusión y derivación. Por
ejemplo, acá una esofagostomía, gastrostomía o una yeyunostomía y después ya
se puede resecar el órgano y en un tercer tiempo tratar de hacer una
reconstrucción.

 PACIENTES INESTABLES
Tienen 3 alternativas: reparación primaria(sutura), reconstrucción y exclusión
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Tratamiento conservador de la perforación esofágica
Se menciona que también puede haber un tratamiento conservador de la perforación esofágica, ósea
requiere una vigilancia permanente a la presencia de una posible contaminación o complicación.
Indicaciones

 Paciente estable, sin sepsis. Perforación reciente < 24h

 No signos de comunicación pleural ni abdominal (Perforación contenida o bloqueada)
 NPO (nada por la boca). Se pone en reposo la vía oral.
 Antibióticos de amplio espectro
 NET (nutrición enteral) Previa endoprótesis
 Control periódico: esofagografía, endoscopía
Sin embargo, este tratamiento es para casos muy contados, como están viendo pequeñas
perforaciones que han sido contenidas, si el paciente está estable y es de poco tiempo de evolución.
En estos casos podría intentarse este tratamiento.
ESOFAGITIS CAÚSTICA
Son lesiones en el esófago producidas por ingesta de sustancias cáusticas,
que son de dos grupos:

 Ácidos
 Álcalis
GRAVEDAD Y LOCALIZACIÓN DEPENDE:

 TIPO de agente
 CANTIDAD
 TIEMPO de exposición
Los ácidos producen una necrosis coagulativa, es decir al coagular las
proteínas tienden a hacer quemaduras en extensión, porque el ácido no va a entrar a la pared va a
deslizarse y va a quemar más en las zonas de estrechez fisiológicas como faringe esofágica, la
epibronquial y a nivel de epifrenico en la zona gastroesofágica. Estas estrecheces fisiológicas son los sitios
donde se va a quemar, pero son en extensión.
En cambio, los álcalis producen necrosis de licuefacción, ósea pulverizan el tejido entonces penetran más
en profundidad, antes que en extensión. Entonces los álcalis son los que tienden más a hacer
perforación esofágica, a comparación de los ácidos.
Cuadro clínico
Depende de 3 fases
FASE AGUDA: de 1 a 4 días. Primera semana

 Sintomatología florida: según localización de lesiones:

 DOLOR oral, hipersialorrea.
 Odinofagia, disfagia
 Estridor laríngeo, afonía y disnea.
 DOLOR torácico y dorsal con enfisema subcutáneo
(que nos hace sospechar que fuera una perforación y por consiguiente si
hay irritación peritoneal)
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 EPIGASTRALGIA y vómito.
 DOLOR abdominal. Irritación peritoneal.
Entonces tenemos que revisar tórax y abdomen a parte de la región bucofaríngea
FASE SUBAGUDA: de 7-21 días: Transcurrida la primera semana hasta las 3 semanas.
En la cual gradualmente van remitiendo los síntomas (remisión de síntomas) y el
paciente se va a estabilizar, pero tenemos que estar atentos porque a partir de la 3
semana se pasa a la fase crónica.
FASE CRÓNICA: de 21 días a más.
En esta fase se van a presentar secuelas. La secuela más temible es la estenosis
esofágica.
Entonces tenemos que tener en cuenta estas 3 fases del cuadro
Manejo inicial

 Historia clínica Tratando de obtener datos del tipo de agente, que cantidad ha sido ingerida.
Generalmente en los niños es una ingesta accidental, pequeñas cantidades. En cambio, cuando se
hace con fines suicidas ahí hay mayor cantidad ingerida, y en la práctica clínica se ve que los
pacientes que toman esta decisión poco afortunada generalmente tienen a ingerir más álcalis
respecto a los ácidos.
 En shock trauma tenemos que mantener al paciente con funciones vitales estables. Estabilización
del paciente.
 Inmediatamente también podemos tomar una radiografía de tórax, y de abdomen.
 Si ya el paciente está estable podemos llevarlo a tomografía (TAC), si no esta estable no lo
movemos de shock trauma.
 Muy importante tener en cuenta que es lo que NO debemos hacer:
 Introducir una sonda nasogástrica SNG, porque podemos hacer una perforación en un esófago
que esta lesionado.
 Menos podemos hacer un lavado gástrico porque nuevamente al hacer remoción de esta
sustancia ingerida, al subir va a producir doble quemadura.
 Por la misma razón tampoco vamos a inducir el vómito (eméticos), porque al salir el caustico
nuevamente va a volver a quemar. Todo esto es lo que no se debe de hacer.
 Sobre la Endoscopía se recomienda que debiera hacerse entre las primeras 12-24 hrs, para
graduar el grado de lesión, pero se debe tener en cuenta que NO se debe hacer en sospecha de
perforación Esofagogástrica, porque puede haber contaminación. Salvo que ya estemos en sala de
operaciones (en S.Op) y hayamos decidido intervenirlo, nos va a facilitar graduar, valorar la
extensión o la posible perforación que pudiera haberse presentado con una complicación.
Escala de Zargar
La endoscopia nos habla de esta escala
Grado de quemadura
I: Es como una quemadura de primer grado hay hiperemia mucosa, edema
II A: hemorragia limitada, exudados, ulceras superficiales, seudomembranas
II B: lesiones circunferenciales
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III A: escaras, áreas de necrosis parcial.
III B: Necrosis extensa. Hemorragia masiva. Ulceraciones profundas. Perforación.

Algoritmo terapéutico

 Aquí están dando prioridad a la esofagoscopia, pero no se olviden con todas las atingencias que
no se hace si hay sospecha de perforación. Si hay sospecha de perforación el manejo es
diferente, está yendo a una exploración de emergencia.
 Si logramos hacer la esofagoscopia hay de primer(eritema), segundo(ulceración) y tercer
grado(necrosis) de Zargar.
 Si hay perforación igual hay que hacer la cirugía. Aquí están considerando, de acuerdo a la
gravedad, una esofagostomia, yeyunostomía por alimentación, o una gastrostomía, se puede
resecar el esófago o estómago.
 Si no hay perforación reposo gástrico, fluidos intravenosos, antibióticos, bloqueantes de la
secreción gástrica y siempre con controles. Si sospechamos la perforación igual también se
realiza cirugía de acuerdo a la gravedad del cuadro
 En los casos leves se recomienda solamente tener en observación de 24 a 48 horas, no se
olviden no sonda nasogástrica no lavado no inducir el vómito, solamente la hidratación,
analgésicos. Entonces depende del cuadro clínico la gravedad.
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Complicaciones
A la larga, hemos dicho que la 3era fase(crónica)
ESTENOSIS: (3 -8 S)
Pasando las 3 semanas incluso refiere que la estenosis puede ser presentarse
recién hasta las 8 semanas.

 Entonces nosotros tenemos que adelantarnos, podemos hacer una

ENDOPRÓTESIS y colocarla precozmente y podemos hacer
DILATACIONES con globo neumático: a las 6 semanas, con régimen
Diario 2-3 S. y luego Interdiario2-3 S. Semanal varios meses.
 Controlando con RX, y endoscópicamente a las 3 semanas, 3 meses, y
6meses
 Inyección local de corticoides
 Pero se ve generalmente que a la larga viene la estenosis.
 Por lo tanto, hay que prepararlo al paciente nutricionalmente y
anímicamente para una CX RECONSTRUCTIVA, la cual se hace de 6
meses a 1 año.
Ósea estos tratamientos de dilataciones, algo ayudan, pero se ha visto que
generalmente al final se terminan con una cirugía de reconstrucción
Otras complicaciones

 Fistulas traqueoesofágicas, ya no congénitas sino adquiridas

 Hernia del hiato, por la destrucción del esfínter esofágico inferior
 ERGE
 Y la más terrible es que haya cáncer esofágico: Hemos visto ca de
esófago en el esófago de Barret, en acalasia, pero en esta
entidad, la esofagitis caustica, la incidencia es 1000 veces >
Población general. Es la complicación mas temida que puede
haber en estos casos.

Reconstrucción esofágica
En la reconstrucción podemos emplear intestino delgado como están
viendo aquí, en una y de roux, estamos empleando el colon, las dos cosas. O solamente puede ser
colon izquierdo o el derecho, entonces hay varias técnicas. Esto es lo que se llama la interposición
esofagocolonogastrico, estamos poniendo un segmento de colon para reconstruir donde estaba el
esófago. Esto obviamente es una cirugía toracoabdominal, como se ve en la imagen hay una vía
subesternal, subcutánea y una transtorácica, son 3 vías, esto depende del cirujano y la facilidad de
entrenamiento que tengan.
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Reconstrucción esofágica post estenosis por esofagitis caustica

Aquí vamos a presentar un caso del hospital, es una mujer joven aproximadamente 20 años que discutió
con su enamorado y no tuvo mejor idea que ingerir un producto de limpieza de baños que tenía álcalis,
buena cantidad. Estuvo en shock trauma se hizo todo el tratamiento de estabilización y tratamiento
médico que hemos visto, nutrición hasta donde se podía y a los 6 meses comenzó el problema de la
estenosis. Entonces esta paciente fue programada para una reconstrucción esofagogastrico, se empleó
colon derecho en el caso de ella y como se ve en la imagen se tiene una incisión torácica y una incisión
abdominal. Esta foto es reciente, 30 años después logramos comunicarnos con la paciente y se vio una
evolución muy favorable, incluso tuvo un cuadro de apendicitis después y también una cesárea. Con
controles endoscópicos y gracias a Dios no ha tenido la complicación más temible, el cáncer de esófago.
Entonces esta es una foto reciente y miren ustedes aquí también tiene la incisión cervical, torácica y
abdominal

Esta también es una foto reciente, miren ustedes como se ven

acá las haustras del esófago, faringe y como aquí está el estómago y con buen adecuado pasaje del
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contraste y miren acá no se ve el colon derecho no tiene colon derecho que es lo que hemos puesto aquí
arriba. Es un caso de la vida real y miren ustedes felizmente ha evolucionado favorablemente.