DOCENTE: Dra.

Rejas
REALIZADO POR: Huascar Montevilla Laura
FECHA: 19 de Junio de 2017

ROTE MEDICINAS
GASTROENTEROLOGIA ESTREÑIMIENTO CRONICO
TEMA Nº 35

Hablemos de Estreñimiento crónico, hablaremos sobre todo de constipación funcional

DEFINICION
¿Qué es el Estreñimiento?
Es un Síntoma caracterizado por la disminución de la frecuencia de las deposiciones: MENOS DE
TRES/SEMANA
¿Cual es el habito evacuatorio normal?
Tres veces al dia por tres veces por semana en ese rango se considera normal, si son dos veces
entonces hablamos de estreñimiento, el cual se halla acompañada de:

 Esfuerzo evacuatorio excesivo

 Emision retardada
 Maniobras manuales para extraer las heces

Se ha visto también que estas heces pueden pesar menos de 200 gramos/dia.
CAUSAS DE ESTREÑIMIENTO CRONICO
PRIMARIA O DIOPATICA SINDORME DE INTESTINO SECUNDARIA U ORGANICA
(ECI) IRRITABLE CON
ESTREÑIMIENTO
(SII-E)
Transito Colonico Normal Enfermedades Sistemicas
Enfermedades Digestivas y
Transito Colonico lento
Criterios de Roma IV ano –rectales
Trastorno del tracto de
Medicamentos
Salida

El estreñimiento de causa primaria o idiopática es la que llevaremos ahora y se divide en:

 Transito colonico Normal: Estamos frente a una constipación funcional

 Transito colonico Lento
 Trastorno del tracto de Salida

El Sindrome de Intestino Irritable cuando es su variedad de estreñimiento vamos a ver que esta
relacionado con el transito colonico normal con exámenes de gabinete.
El estreñimiento Secundario, secundario a enfermedades sistémicas, digestivas o algunos
medicamentos.

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Entre las causas secundarias siempre debemos descartar en primer lugar las neoplasias
especialmente cáncer colorectal o la debilidad del suelo pélvico.
Hay otros desordenedes de mas tipo proctológico:

 Neoplasia
 Estenosis intestinales: colitis isquémica, enfermedad inflamatoria intestinal, alteraciones
quirúrgicas (bridas, adherencias)
 Ulcera rectal idiopática
 Intususcepcion rectal
 Prolapso rectal
 Enterocele
 Rectocele
 Estenosis anal
 Debilidad del suelo pelvico

En las alteraciones endocrinas o metabolicas:

 Diabetes mellitus
 Hipotiroidismo
 Insuficiencia renal crónica
 Hipercalcemia
 Hipermagnesemia
 Hiperparatiroidismo
 Hipopotasemia
 Hipomagnesemia
 Neoplasia endocrina multiple
 Deshidratacion
 Intoxicacion por metales pesados
 Panhipopituitarismo
 Enfermedad de Addison
 Feocromocitoma
 Porfiria

Entre ellas la mas importante a descartar hipotiroidismo que se manifiesta con estreñimiento el cual
es uno de sus síntomas.
Causas neurológicas:

 Enfermedad Cerebrovascular
 Neoplasia
 Neuropatia autonomica
 Enfermedad raquídea
 Lesiones medulares
 Enfermedad de Parkinson
 Esclerosis multiple
 Depresion

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Por Trastornos miopaticas / colagenosis – vasculitis, en nuestro medio son muy frecuentes esos
problemas de tipo inmunológico como ser:

 Polimiositis
 Dermatomiositis
 Esclerodermia
 Esclerosis sistémica
 Distrofia miotonica
 LES
 Miopatia visceral familiar
 Amiloidosis

Están también las causas psiquiátricas como ser:

 Depresión, que se acompaña de estreñimiento

 Trastornos de la conducta de la alimentación
 Negación de la defecación

En relación a los medicamentos estos son los mas frecuentes:

 Antidepresivos
 Antiepilepticos
 Antihistaminicos
 Medicacion antiparkinsoniana
 Antipsicoticos
 Antiespasmodicos
 Bloqueadores de los canales de calcio
 Diureticos
 Inhibidores de la monoamino oxidasa
 Opiaceos
 Simpaticomimeticos
 Antidepresivos triciclicos

Automedicacion, medicamentos de venta libre

 Antiacidos (que contengan aluminio, calcio)

 Agentes antidiarreicos
 Suplementos de calcio y de hierro
 Agentes anti inflamatorios no esteroideos

Es prevalente el estreñimiento crónico primario en mujeres con una media de 14 a 30% aumenta a
partir de los 60 años y suele tener una historia de larga evolución, unos diez años. Puede tener
repercusiones personales, sociales, laborales; personas que no quieren viajar siquiera por que les
afecta el estreñimiento, es un impacto físico y mental que les interfiere en su calidad de vida y
bienestar personal.

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FACTORES DE RIESGO

 Nivel educacional y socioeconómico bajo, por que generalmente consumen poca fibra y
actualmente el problema de estreñimiento se encuentra aumentando por el consumo de
harinas refinadas que son baratas. La comida organica suele ser mas cara, en El Alto la
prevalencia de obesidad, dieta inadecuada, exceso de comida chatarra aumentan problemas
en el tubo digestivo.
 Poco liquido, es frecuente en las jovencitas a veces toman 1 vaso en el dia independiente del
desayuno o almuerzo donde consumimos liquido porque tienen miedo de tener que ir al baño
en medio de clases.
 Sobrepeso y obesidad
 Ansiedad, depresión y acontecimientos estresantes

FISIOPATOLOGIA DEL ESTREÑIMIENTO PRIMARIO

Tenemos:
1. Transito colonico lento (inercia colonica): muchas veces se ha visto que son por
alteraciones neuropaticas de la pared colonica difícil de demostrar, se ha visto en unos
estudios que puede haber disminución de las células intersticiales de Cajal y hay una menor
respuesta a la estimulación colinérgica. Entonces si hacemos un examen especial con
marcadores especificos en todo el colon se van a quedanr estos marcadores.
2. Trastornos de la defecación: donde tenemos disminución de la sensibilidad rectal, disinergia
defecatoria o mala coordinación durante la defecación.

HISTORIA CLINICA
Debemos determinar si:
1. Cumplimiento de los criterios diagnósticos + inspección perianal y tacto rectal
2. Determinación de las causas
3. Detección de signos de alarma

ANAMNESIS
En la anamnesis es importante preguntar antecedentes personales y familiares (cáncer colorectal),
habitos dietéticos (poca fibra, poco liquido), estilo de vida porque hay personas tan ocupadas que no
cumplen un horario regular en la alimentación, consumo de fármacos para pode excluir laxantes.
Tambien hay que preguntar si tienen dolor anal durante la defecación, urgencia defecatoria y/o
incontinencia fecal.
Habito deposicional
Debemos preguntar:

 Inicio y tiempo de evolución

 Frecuencia; desde cuando se encuentra estreñido; preguntar cuantas veces por semana
promedio.
 Cambio de ritmo (alternancia Diarrea/Estreñimiento)
 Dolor abdominal
 Dificultad: esfuerzo, sensación de e. incompleta/bloqueo anal/maniobras digitales.

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EXAMEN FISICO
Hacemos la exploración física para buscar signos de alguna enfermedad organica, especialmente
hemorroides, fisuras por las cuales el paciente evita ir al baño; se debe realizar tacto rectal.

La exploración física se realiza para buscar los signos de alguna enfermedad organica y
valorar la presencia de masas, prolapso, hemorroides, fisuras, rectocele, heces en recto,
etc

En la escala de Briston que ya les indique en TFD, las de tipo 1 y 2 corresponden a estreñimiento.
SIGNOS DE ALARMA

 >50 años
 Proctorragia
 Anemia ferropenica
 Historia familiar o personal de Cacer colorectal (CCR)
 Enfermedad inflamatoria intestinal
 Dolor abdominal
 Masapalpable
 Cambio súbito en el ritmo (>6 semanas)
 Perdida de peso

COMPLICACIONES
Por el esfuerzo puede haber:

 Hemorroides
 Fisura anal
 Prolapso rectal
 Ulceras rectales (Raro)
 Fecaloma, acumulación de heces en el colon.
 Presencia de heces impactadas

El fecaloma se observa en la placa simple de abdomen en miga de pan.

EXAMENES DE LABORATORIO
Pedimos lo básico:

 Hemograma
 Glicemia, creatinina
 Calcio
 Hormonas tiroideas
 Sangre oculta en heces

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EXAMENES DE GABINETE
Utilizamos exámenes de gabinete por que nos pueden ayudar pero no en todos los casos, enema por
doble contraste especialmente para ver el tamaño del colon; nosotros en La Paz en gastro realizamos
los exmenes radiológicos y vemos que existe mucho dolicosigma (Sigmoide alargado); en los casos
que creamos otro examen a pedir puede ser la Colonoscopia.
Cuando les hemos dado tratamiento a estos pacientes con medidas básicas y no funciona, estamos
frente a un de estreñimiento crónico funcional de tipo refractario y hacemos un estudio que se llama
TRANSITO COLONICO para ver que patrón tiene; un patrón normal, una distribución de los
marcadores en todo el colon o si se quedan en ampolla rectal. Para este examen se ingieren
capsulas, 24 anillos radio opacos y se toma placa simple de abdomen al 3 y 5 dia. En nuestro
medio no existe estos marcadores, en Gastro nos inventamos catéteres radiopacos que ya han sido
utilizados, se los esteriliza, cortamos 1cm y los introducimos en las capsulas. Eso toman los
pacientes.
Entonces medimos si se han eliminado 80% de los marcadores al 5to dia determinamos que es
un transito colonico normal.
En otras no se eliminan y se quedan en determinada región, puede ser por alteración funcional del
tracto de salida, disfunción del piso pélvico u obstrucción defecatoria distal.
También puede haber acumulación de los marcadores en el colon distal y recto en prolapso rectal
oculto o manifestó megarrecto, rectocele anterior, contracción paradójica del puborectal (piso pélvico
espástico).
INERC IA COLONICA
Patrón de distribución de los marcadores en todo el colon, cuando se quedan as de 5 marcadores.
Podemos dividirlo de la forma siguiente cuando se queda en:

 Colon derecho: Constipación atónica

 Colon Izquierdo: Constipación hipertónica

En causas neurológica (hipogangliosis, hipergangliosis, displasia intestinal neuronal,etc) son raras.

CASOS CON ESTREÑIMIENTO EN IGBJ

 En nuestro medio el Transito colonico normal: 57% vs 70% de la literatura

 Inercia colonica: 7% vs 10%
 Obstrucción del tracto de salida: 14% vs 15%

TRATAMIENTO
Tenemos varias fases y se debe respetar estas fases de tratamiento.

 Fase 1: No farmacológico
 Fase 2: Farmacológico
 Fase 3: Otros recursos
 Fase 4: Quirúrgico

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Debe ser tratamiento estructurado a partir de una buena relación con el paciente. En atención
primaria se debe reeducar al intestino, aceptar el momento para defecar y evitar que las personas se
inhiban y pierdan el reflejo. Establecer horario especifico, generalmente 30 minutos antes del
desayuno, almuerzo y cena. Un lugar tranquilo, posición adecuada y hacer ejercicios también puede
ayudar.
FASE 1 MEDIDIAS GENERALES DIETA
Alimentos
Hay personas que por el temor a estreñirse ya no comen lo cual empeora el problema. Se debe evitar
la ingesta de harinas refinadas, no alimentos grasos, ingesta de líquidos; mínimo 1500 a 2000
mL/día.
La fibra es muy importante por que ayuda en la estimulación del peristaltismo, la fibra en las cascaras
de frutas absorbe agua.
Importancia de la fibra:

 Reblandece las heces

 Aumenta el volumen fecal
 Normaliza el tiempo de transito intestinal
 Sustrato para la fermentación colonica
 Proporciona sensación de saciedad
 Se debe ingerir 20 g de fibra.
 Dosis inicial: 10 a 30 g / dia
 Efectos adversos: El exceso de fibra sin liquido puede producir flatulencia, distensión
abdominal y sensación de plenitud.

FASE 2 – TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Secretores:
Lubiprostona/Linadotida

Procineticos: Prucaloprida

Estimulantes

Emolientes o suaviantes / lubricantes

Osmoticos

Formadores de masa

Medidas Higienico/dieteticas

Algunas personas pueden ayudarse con enemas de limpieza de 1500 mL/H20 en 25 minutos, tienen
presentaciones comerciales de 140 a 250 ML de enemas salinos o minerales.

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Laxantes: formadores de masa

 Plantago ovata: 3,5 -10.5 g/dia

 Metilcelulosa: 3 – 4.5 g /dia
 Uso: Reeducacion del habito, ingerir con abundante agua.
 Contraindicaciones: Megalocolon, cardiópatas, inmovilizados, distensión, obstrucción e
impactacion fecal.
 Interacciones Medicamentosas: Psyllum con salicilatos, nitrofurantoina y digital (Disminuye
su acción)
 Efectos Secundarios: Meteorismo y flatulencia
 Inicio de acción: 12 – 24 horas (Hasta 72 horas)

El plantago ovata viene en diferentes nombres comerciales, se da un sobre diluido en un vaso de

agua, una hora después un vaso de agua tibia pura. Puede ser 10 días, 15 días dependiendo de cada
paciente.
Laxantes osmóticos:
Disacaridos sinteticos no digeribles

 Polietilenglicol: 3 – 9 /dia o 250-500 mL/dia

 Lactulosa: | 15 – 60 mL
 Lactitol: 20 g o 30 mL
 Magnesio
 Se da en: profilaxis de esfuerzo defecatorio, heces duras
 Efectos Colaterales: Flatulencia, colico intestinal
 Precaución: Alteración electrolítica con dosis altas y Vigilar glicemia

Se empieza con 20 o 30 mL dia con el objetivo de tener2 a 3 deposiciones blandas al dia

Laxantes molientes o suavizantes:
Docusato sódico
Aceite de parafina: 5 a 30 mL pm

 Reducen la tensión superficial de las heces

 Facilitan la mezcla de sustancias acuosas y grasas
 Retienen agua en la masa fecal
Agentes tensioactivos anionico
Uso: Prevención de esfuerzo evacuatorio, heces duras.}
Efectos colaterales: Inhiben absorción de vitaminas liposolubles.
Laxantes Estimulantes
Bisacodilo: 5 – 10 mg/dia
Picosulfato sódico: 2,5 10 mg/dia
Difenoles: bisacodilo, picosulfato sódico, fenoftaleina Estimulo direto en plexo mioenterico colonico,
inhiben reabsorción de agua y glucosa.
Uso: Limpieza intestinal

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  Antracenicos (irritantes): Sena, Aloe, cascara sagrada
Hidrolizados por bacterias colonicas,
 Aceite de ricino
forman metabolitos activos que provocan
 Glicerina la acumulación de liquidos y electrolitos
FASE 3 – OTROS RECURSOS
Tecnicas de Biofeedback
En pacientes con disfunción del piso pélvico, cuando hicimos la prueba del transito colonico y los
marcadores se quedaron; hay tecnicas de biofeedback para reeducar la función del Esfintar Anal
Externo (EAE) y la coordinación de los musculos del piso pélvico.
Tiene una efectividad en adultos: >75%
Se pone un catéter al paciente para medir la presión, se les indica contraer el recto y estas personas
observan una grafica hasta donde deben alcanzar y fortalcer esa musculatura.
Se da en: disfunción recto esfinteriana, anismo, incontenencia fecal.
FASE 4 TRATAMIENTO QUIRURGICO
Nunca se justificara cirugía en un paciente que no haya recibido manejo medico estructurado y
asesoría dietética de un profesional.
Se realiza en:

 Mala calidad de vida

 Existencia de complicaciones (Dolicosigma)

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