Historia clínica perinatal base

Es un documento de registro y control de la información perinatal, el cual además de garantizar el control de la

evolución del embarazo, a través de un sistema de alertas visuales, le permite al personal de salud, el reconocer
oportunamente los factores de riesgo existentes en cada paciente, para que pueda establecer el diagnóstico
temprano.

Es un documento médico legal.

No obstante, de su existencia desde los inicios de la medicina científica, aun no se ha logrado estandarizar su uso ni
utilizar de manera sistematizada lo amplio y sustancial de su contenido

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El nuevo modelo de Historia presentado se basa en la experiencia obtenida en el uso de la HCPBase y en la

experiencia piloto realizada en el Centro de Salud Tahuantisuyo Bajo, establecimiento que pertenece a la Dirección
de Salud Lima Norte.

La Historia está constituida por cuatro páginas.

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En la primera página se presenta la CABECERA

y dos secciones:

• Filiación y antecedentes

• Datos basales del embarazo actual

Antecedentes obstétricos

Se anotará el número de gestaciones previas a

la gestación actual (la actual no se considera
por no ser antecedente).

Anotar el número de abortos previos; el

número de partos previos y marcar con una
aspa el casillero correspondiente si el número
de gestaciones previas es O, si es más de 3, si
hay el antecedente de un recién nacido con un
peso menor a 2,500 g, si la gestante ha tenido
una o más gestaciones múltiples y/o si ha tenido un parto con un recién nacido menor de 37 semanas.

Anotar el número de partos vaginales y el número de partos por cesárea.

Asimismo anotar el número de nacidos vivos y el número de nacidos muertos,

Antecedentes familiares

Antecedentes personales: Marcar con un aspa el casillero correspondiente a la presencia de alguno de los
antecedentes descritos (uno o más) en la gestante

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DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL

Peso y talla: Anotar en kilogramos (kg) el peso que

la gestante tenía antes de iniciar la gestación
actual, de preferencia los últimos 3 meses previos
a la gestación. Es un dato importante dado que en
base a este se podrá evaluar el incremento de
peso materno.

Vacuna antitetánica:

Previa: Anotar el número de vacunas antitetánicas

que la gestante haya recibido previamente
durante los últimos 10 años.

Dosis: Anotar el mes de gestación en el cual se le está colocando la 1ra. y 2da. dosis de la vacuna antitetánica en la
gestación actual.

Tipo de sangre

Grupo: (Grupo Sanguíneo): Marcar con un aspa el grupo de sangre correspondiente de la gestante

Rh (Factor Rh): Marcar con un aspa el factor Rh. Si es Rh negativo señalar si la gestante está sensibilizada (test de
Coombs indirecto), según sea el caso:

Rh(+) Presencia de factor Rh.

Rh(-) Sen Desc: No factor Rh, sensibilización desconocida.

Rh(-)Sen Desc: No factor Rh, no sensibilizado.

Rh(-) Sen. No factor Rh, sensibilizado.

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F.U.M. (Fecha de Última Menstruación)

Se anotará la fecha del inicio de la última

menstruación considerando el formato año/mes/ día

Ecografía

En caso de que no se cuente con fecha conocida de

FUM o esta sea dudosa se tomará en cuenta el
resultado de la ecografía.

“No aplica” se usará en el caso en que no sea

necesario realizar la ecografía para determinar la
edad gestacional aproximada.

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Hospitalización: Se marcará un aspa en el

casillero "Si", si en algún momento
durante el control de la gestación la
gestante es hospitalizada por algún
motivo diferente a la hospitalización para
el parto.
Serología Luética

Marcar con un aspa el resultado correspondiente a la prueba VDRL ó

RPR, positivo ó negativo, tanto en la primera muestra como en la
segunda (es recomendable que el primer despistaje se realice antes
de la semana 20 para que e' segundo despistaje pueda hacerse en el
tercer trimestre.

Hemoglobina: Anotar la cifra en gramos por ciento g%

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Psicoprofilaxis

Se anotará el número de
sesiones a las que ha
concurrido la gestante durante
su control prenatal

Examenes
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EN LA SEGUNDA PÁGINA se presentan los espacios respectivos para el registro de los Controles Prenatales (hasta un
máximo de nueve). Incluye.

• Un casillero para anotar las observaciones principales en el control prenatal.

• Un casillero para colocar indicaciones importantes específicas en el control prenata:

• Patologías Maternas (CIE1 O), con fechas y diagnósticos de enfermedades o eventos que ocurriesen a la gestante,
siguiendo la codificación CIE1 O.

• Un listado de las principales y más frecuentes patologías relacionadas con la gestación, parto y puerperio

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Patologías Maternas

Se deberán anotar las patologías que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control
prenatal, del parto y del puerperio hasta los 42 días, consignando la fecha del diagnóstico y considerando el formato
año/mes/día