Leccin 11.

Ciruga de las vas biliares

1. 2. 3. 4. Litiasis vesicular y colecistitis. Coledocolitiasis y sus complicaciones. Complicaciones y secuelas de la ciruga biliar. Colangitis y odditis.

Francisco Galeano Daz S.Ciruga HBP y Trasplante CHU Badajoz

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RECUERDO ANATMICO

1 Budde 2 Calot
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Fig. 34.1. A, Triangle of cholecystectomy limited by the common hepatic duct, right hepatic duct, cystic duct, and liver. B, Calots triangle limited by the common hepatic duct, cystic duct, and cystic artery. 4
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1. LITIASIS VESICULAR
CONCEPTO ETIOPATOGENIA COMPLICACIONES COLECISTITIS LITISICA CRNICA COLECISTITIS LITISICA AGUDA COMPLICACIONES DE COLECISTITIS AGUDA COLECISTITIS ALITISICA
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FACTORES ETIOLGICOS
1. COLESTEROL BILIS
Obesidad Adelgazamiento

2. PIGMENTOS BILIARES EN LA BILIS

Hemlisis Microesferocitosis hereditaria

FACTORES ETIOLGICOS
3. COLOIDES PROTECTORES (fosolpidos, cidos biliares)
Gentica Estrgenos reabsorcin intestinal sales biliares
E. Crohn By-pass gstrico Reseccin intestinal Colestiramina
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FACTORES ETIOLGICOS
4. ALTERACIN VESCULA BILIAR (produccin de moco)
Ayuno prolongado Vagotoma Nutricin parenteral Somatostatina Embarazo

1. LITIASIS VESICULAR
CONCEPTO ETIOPATOGENIA COMPLICACIONES COLECISTITIS LITISICA CRNICA COLECISTITIS LITISICA AGUDA COMPLICACIONES DE COLECISTITIS AGUDA COLECISTITIS ALITISICA ILEO BILIAR
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COMPICACIONES (LITIASIS VESICULAR)

1. 2. 3. 4. 5. COLECISTITIS AGUDA COLEDOCOLITIASIS Y COLANGITIS PANCREATITIS LITISICA ILEO BILIAR CARCINOMA DE VESCULA BILIAR (vescula en porcelana)

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COLECISTITIS LITISICA CRNICA

PATOGENIA: obstruccin recurrente c.csctiofibrosis subepitelial subserosa CLNICA: CLICO BILIAR DIAGNSTICO: DOLOR+ECO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL :
RGE, PANCREATITIS, ULCUS, COLON IRRITABLE

TRATAMIENTO: COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA

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COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA

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COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA

Fig. 35.10. Diagram of the abdomen after the creation of a pneumoperitoneum and the insertion of laparoscopic instruments. 13
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COLECISTITIS LITISICA AGUDA

FISIOPATOLOGA: obstruccin cstico distensin vesicuar edema+inflamacin necrosis pared CLNICA : dolor HD das, nauseas +/-vmitos, fiebre, Murphy +, leucocitosis , BT DIAGNSTICO: ECO pared>4mm TRATAMIENTO: COLECISTECTOMIA LAPAROSCPICA 48h (tasa conversin 20%)
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COMPLICACIONES COLECISTISIS AGUDA

EMPIEMA COLECISTIS ENFISEMATOSA PERFORACIN
Contenida plastrn vesicular +/- absceso perivesicular Abierta a vscera hueca: duodeno, colon, estmago ileo biliar
Via biliar S. Mirizzi

Libre a cavidad peritoneal peritonitis biliar coleperitoneo , colascos

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COLECISTITIS ALITISICIA
FRECUENCIA: 10% todas las colecistitis COPLICACIONES 50%: empiema gangrena y perforacin CLNICA: Pacientes en UCI
Traumantismos,quemaduras, NPT prolongada Ciruga vascular AAA, circulacin extracorprea

Diagnstico: ECO/TC engrosamiento pared vesicular + absceso Tratamiento: colecistectoma abierta urgente(Mortalidad 40%), colecistostoma
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1. LITIASIS VESICULAR
CONCEPTO ETIOPATOGENIA COMPLICACIONES COLECISTITIS LITISICA CRNICA COLECISTITIS LITISICA AGUDA COMPLICACIONES DE COLECISTITIS AGUDA COLECISTITIS ALITISICA ILEO BILIAR
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ILEO BILIAR
COCEPTO-PATOGENIA

Fstula bilioentrica
Colecisto-duodenal Colecisto-clica Colecisto-gstrica Coledoco-duodenal

Obstruccin intestinal
leon distal Colon sigmoides Duodeno (S. Bouveret)

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ILEO BILIAR
CLNICA : obstruccin ID intermitente+dolor HD DIAGNSTICO: aerobilia+ signos de O.intestinal ileon colon sigmoides duodeno TRATAMIENTO 1-Enterolitotoma 2-colecistectoma (colangitis, colecistitis, ca) 3-cierre fistula bilioentrica
Un tiempo Dos tiempos
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INDICACIONES COLECISTECTOMA
1- Colelitiasis sintomtica

2- Colelitiasis asintomtica en pacientes riesgo 3- Colecistitis aguda

Lahtinen Finlandia, nivel I de evidencia colecistectoma temprana (en las primeras 24 a 48 )

4- Plipos de la vescula biliar. 5- Colecistitis alitisica.

6- Vescula biliar en porcelana.

7- Carcinoma de la vescula biliar.
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2. COLEDOCOLITIASIS
PRIMARIA
stasis biliar + infeccin biliar Clculos pigmentarios pardos blandos Estenosis va biliar, papilar, oditis Bacterias productoras glucuronidasa: libera la bilirrubina del a.diglucurnido y se une a Ca

SECUNDARIA
Sincrnica: colecoledocolitiasis Residual: tras colecistectoma <2 aos Recurrente > 2 aos
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RIESGO DE COLEDOCOLITIASIS

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COLEDOCOLITIASIS
CLNICA
10% colecistectomas cursan con coledocolitiasis Obstruccin biliar pasajera Clico biliar, ictericia, hipocolia, coluria Colangitis: FID escalofrios BT> 3mg/dl AST,ALT>100; FA>150

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CLASIFICACIN FISIOPATGICA ICTERICIA OBSTRUCTIVA

COMPLETA
Cncer cabeza pncreas Lesin yatrognica via biliar Colangiocarcinoma Tumor heptico

INCOMPLETA
Congnita Yatrogenica CEP Post-radioterpica Estenosis anastom.biliodigest Pancreatitis crnica Disfuncin Oddi Yatrognica CEP Colangiocarcinoma Hepatolitiasis

INTERMITENTE
Coledocolitiasis Ampuloma Divertculo duodenal Quiste de coldoco Poliquistosis heptica Parsitos intrabiliares Hemobilia

SEGMENTARIA

ICTERICIA OBSTRUCTIVA- diagnstico diferencial

CINICA
Colelitiasis: dolor HD Coledocolitiasis:
Ictericia pasajera Dolor HD Fiebre

LABORATORIO
BT> 15 mg/dl..Carcinoma BT 4-8 mg/dlcoledocolitiasis FA marcador ms sensible obstruccin biliar

Tumor:
Ictericia gradual Indolora Adelgazamiento

Colecistectoma previa
Clculo residual Lesin yatrogenica via biliar

COLEDOCOLITIASIS
DIAGNSTICO
ECO: dilatacin Va Biliar + Clculo:60% CRM: 95% sensibilidad CPRE: extraccin (90% xitos)

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COLEDOCOLITIASIS
TRATAMIENTO CPRE: 0,3% (colangitis, perforacin,
pancreatitis, hemorragia) 8% CIRUGIA: tcnica laparoscpica, abierta
Colecistectoma Colangiografa intraoperatoria , coledocoscopia Maniobra de Kocher Coledocotoma y Extraccin de clculos Tubo en T Kehr, derivacin biliar hepaticoyeyunostoma e y Roux, coledoco-duodenostoma
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COLEDOCOLITIASIS CPRE

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Coledocotoma

Fig. 36.4. Two fine stay sutures of 3-0 polydioxanone suture (PDS) or 3-0 polyglactin 910 (Vicryl) are used to lift and render the CBD tense for an incision about 1 to 2 cm long, depending on the size of the duct and the size of the stones. If the CBD is not made tense, damage can be done to the posterior wall, or an irregular incision can be made. 29
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Extraccin (Fogarty)

Fig. 36.6. A Fogarty catheter is fed into the duct with forceps using the right hand. The operators left hand grasps the mobilized duodenum and allows palpation of the passage of the catheter and of any stones within the intrapancreatic portion of the CBD. 30
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Extraccin (Fogarty)

Fig. 36.8. A, The balloon is withdrawn gently, revealing the stone. B, Long forceps can be used to obstruct the common hepatic duct to prevent the stone from slipping upward. 31
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3- COMPLICACIONES Y SECUELAS DE LA CIRUGA BILIAR

COLECISTOSTOMA COLECISTECTOMA LESIN YATROGNICA DE LA VA BILIAR COLEDOCOLITOTOMA ANASTOMOSIS/DERIVACIN BILIO-DIGESTIVA +/RESECCIN DE LA VA BILIAR
COLEDOCO-DUODENOSTOMA HEPTICO-YEYUNOSTOMA
FUGA ANASTOMTICA ESTENOSIS COLANGITIS
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LESIONES DE LA VIA BILIAR

CLASIFICACIN (Bismuth) PATOGENIA Frecuencia: 1/8001/200 Cirujano: experiencia Factores locales: colecistitis,pancreatitis,colangitis ictericia obstructiva Variaciones anatmicas Errores tcnicos CIO: las lesiones

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LESIONES LAPAROSCOPICAS DE LA VBP Clasificacin de

Strasberg Clasificacin de Stewart-Way

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ERRORES TCNICOS
Traccin excesiva (Efecto tienda campaa) Hemorragia incontrolada Clips incontrolados Quemadura incontrolada Mal uso del electrocauterio Fallo en clip del cstico Lesin por introduccin de cnula de colangiografa
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LESIONES DE LA VIA BILIAR

Clnica:
Dolor,fiebre,BT 2,5mg/dl Ictericia dolor Colangitis cirrosis biliar

Diagnstico
Eco, TC, CRM , CTH

Tratamiento
Drenaje percutaneo CPRE prtesis plstica Reparacin+ tubo T Hepatico-yeyunostoma
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 TREITZ

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4. COLANGITIS AGUDA
Concepto Etiologa
Coledocolitiasis Estenosis benignas Tumores Estenosis anastomosis bilio-digestivas Prtesis Formas leves-sepsis Fiebre+escalofrios
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Triada Charcot: FID Pentada Reynold: FID+hipotensin+obnubilacin E.coli, Klebsiella, enterococo, Bacterioides

Patogenia
presin 20 cm HO Bacteribilia

Clnica

COLANGITIS AGUDA
Diagnstico
Clnico Lab: leuocitosis, BT,BD, FA, AST, ALT Eco,TC,CRM

Descompresn va biliar
CPRE: coledocolitiasis, tumor periampular
Papilotoma Extraccin clculos Prtesis

Tratamiento
Antibiticos (A-Clav, PiperTazo, Imipen-Cilast) UCI: drogas vasoactivas A,NA DESCOMPRESIN URGENTE 24H si no responde al tratamiento

CTH: T Klatskin, estenosis anastom. BD

Quirrgica:extraccin clculos + tubo en T Kehr, nueva derivacin, 39 reseccin tumor

COLANGITIS AGUDA Descompresin tubo en T Kehr

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DISFUNCIN ESFNTER DE ODDI

ESFINTER DE ODDI
E.biliar E.pancretico Septo transampular Septo membranoso Boiden E.comn

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Disfuncin E.Oddi
Patogenia (hiperpresin)
Funcional: disquinesia Estructural: papilitis estenosante

Clnica: clico biliar+>amilasa Diagnstico

Eco+estimulacin
CCK, secretina

CPRE, manometra (>40mm Hg)

Tratamiento
Papilotoma CPRE Esfinteroplastia Derivacin biliar (heptico-yeyuno)
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Transduodenal sphincteroplasty

Fig. 39.2. Transduodenal sphincteroplasty. Transampullary septectomy is shown.

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Gracias por su atencin

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